HCC: IL TRATTAMENTO

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA
GENERALE, CORSO 2010/2013.
“I TUMORI DEL FEGATO”
HCC: IL TRATTAMENTO
Elisabetta Ascari
Fabio Bassi
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
CLASSIFICAZIONE BCLC
(Barcelona Clinic Liver Cancer)
• Sistema prognostico di stadiazione che tiene conto
di 3 fattori:
– Stadio del tumore
– Stadio della malattia epatica (segni diretti ed indiretti
di ipertensione portale; Child)
– Performance globale del paziente
• Lo stadio del paziente è poi correlato alle opzioni
terapeutiche
• Il BCLC è stato approvato da EASL, AASLD ed è
stato validato da studi di coorte europei ed
americani
Bruix, Hepatol 2005;42:1208; Torzilli, Hepatol 1999; 30:889;
Grieco, Gut 2005; 54:411; Marrero, Hepatol 2005: 41:707
Llovet JM et al. Semin Liver Dis 1999;3:329-338.
Llovet JM et al. Semin Liver Dis 2005; 25: 181-200
Scala di performance status WHO
Valore
Descrizione
0
Attività normale
1
Presenza di sintomi minori,
incapace di svolgere attività
lavorativa, ma in grado di
svolgere attività leggere
2
Necessità di rimanere a letto meno
del 50% del tempo della giornata
3
Necessità di rimanere a letto
superiore al 50% del tempo della
giornata
4
Allettato
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’HCC
Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’HCC
Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698
EARLY HCC (STADIO 0-A)
• LE 3 PRINCIPALI OPZIONI TERAPEUTICHE
CURATIVE (RESEZIONE, OLT,
TRATTAMENTI PERCUTANEI) SONO IN
COMPETIZIONE COME TRATTAMENTO DI
PRIMA LINEA DELL’HCC STADIO 0-A
• SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 50-70%
• APPLICABILI SOLO NEL 20-30% DEI
PAZIENTI CON HCC
PM Lopez. Alim Pharmacol Ther 2006; 23: 1535-1547; Llovet, Lancet
2003: 362, 1907-1917; Cabrera, Alim Pharm Ther 2010; 31:461-476
CHIRURGIA: CANDIDATO
IDEALE ALLA RESEZIONE
• NODULO SINGOLO
• ASSENZA DI CIRROSI (RARO)
• SE CIRROSI ASSENZA DI IPERTENSIONE
PORTALE SIGNIFICATIVA (HPVG < 10 mm
Hg o più grossolanamente assenza di
splenomegalia, di varici esofagee, di piastrine <
100.000 mmc, bilirubina nella norma): se
ipertensione portale e bili > 1 mg% sopravvivenza
a 5 anni > 30% vs 70%)
(Llovet, Hepatology 199; 30: 1434; Ishizawa, Gastroenterol 2008; 134:
1908)
TERAPIA CHIRURGICA:
RESEZIONE
Quando sono rispettati i criteri favorevoli:
- Mortalità perioperatoria 5%
- Sopravvivenza a 5 anni 60-70%
- Recidiva a 5 anni 70%
TERAPIE ABLATIVE: PEI E RF
• Trattamento di scelta per HCC stadio
iniziale quando non proponibili resezione o
OLT
• Parametro predittivo principale della
efficacia del trattamento è la dimensione del
nodulo: cut-off circa 3 cm (per PEI 2 cm)
TERAPIE ABLATIVE: PEI E RF
• L’efficacia della terapia dipende da diversi
fattori: selezione pazienti, volume tumore,
esperienza operatori, completezza ablazione
• Per tumori < 3 cm con RF e ≤ 2 cm con PEI
si ottengono ablazioni complete per singola
sessione del 90-100%.
• Sopravvivenza a 5 anni per noduli < 3 cm
60-80%; tra 3-5 cm 50%
Clark, Tech Vasc Interv Rad 2007; 10:58-63
Livraghi, Hepatol 2008; 47:82-89; Cabrera, Alim Pharm Ther 2010; 31:461-476
Liver Transplantation for HCC:
Milan Criteria
Single tumor, not > 5 cm
Up to 3 tumors, none > 3 cm
+
Absence of macroscopic vascular invasion,
absence of extrahepatic spread
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334:693-699.
OLT
• In Italia ormai il 50% dei trapianti avviene in
pazienti con HCC
• Vantaggio: nello stesso tempo terapia del tumore
+ terapia della malattia epatica
• Trattamento di scelta per pazienti con HCC
multinodulari (criteri Milano: 1 nodulo ≤ 5 cm, tre
noduli con Ø massimo ≤ 3 cm; criteri UCSF: 1
nodulo ≤ 6.5 cm o 2-3 lesioni tutte < 4.5 cm e con
Ø cumulativo ≤ 8 cm ): sopravvivenza a 5 anni
del 70% con recidiva intorno al 15%
LE RECIDIVE
• Il problema attuale della terapia dell’HCC
non è la efficacia delle terapie ablative e
della resezione ma piuttosto come prevenire
le recidive
TIPIZZAZIONE GENOMICA
DEL TUMORE
TERAPIE MOLECOLARI
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’HCC
Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698
HCC STADIO INTERMEDIO
IL TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON:
– TUMORI DI DIMENSIONI MAGGIORI (3-5 CM),
– TUMORI MULTIPLI
– CON MALATTIA EPATICA AVANZATA (CHILD ≥
B)
E’ RAGIONEVOLE SIA VALUTATO CASO PER CASO
STADIO B: TACE
Marelli, L Cardiovasc Intervent Radiol (2007) 30:6–25
TACE
• Sopravvivenza a 3 anni:
- dal 10 al 40-50%
• Sopravvivenza media:
- da 16 a 20 mesi
Lo, Hepatol 2002; 35:1164-71; Llovet, Lancet 2002; 359: 1734-9;
Llovet Hepatol 2003; 37:429
STADIO C: SORAFENIB
• Terapia molecolare (inibitore multikinasi)
• Sopravvivenza da 7.9 mesi a 10.7 mesi
(Studio SHARP)
• Child B?
• Effetti collaterali
• Ruolo futuro nelle terapie combinate
TERAPIE COMBINATE: TERAPIE ABLATIVE E TACE ASSOCIATE
A TERAPIE MOLECOLARI
Dufour,Journal of Hepatology 2010 vol. 52 296–304
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