Articolo integrale

CLINICAL REASONING & DECISION MAKING
Estratto da Il Fisioterapista 4-2015
Epicondilalgia laterale di gomito
Valentina Toscano
Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Ancona
L’
origine del dolore laterale
all’epicondilo del gomito (figura
1) può essere ascrivibile a tendinopatia del muscolo estensore
comune delle dita, a instabilità
laterale, a sindrome da intrappolamento del nervo interosseo
posteriore e ad artropatia.
La prima evenienza rappresenta il disturbo riscontrato più comunemente, con una prevalenza nella popolazione generale
del 3%; il possibile meccanismo
patofisiologico, secondo recenti studi, non sarebbe di origine
infiammatoria, perché mancano
riscontri di marker tipici in studi
condotti sia su cadavere sia su
pazienti trattati chirurgicamente,
ma, altresì, da correlare a overuse e a presenza di fenomeni degenerativi del tessuto connettivo
del tendine del muscolo comune degli estensori delle dita1-3.
Sembrerebbe esservi associata,
inoltre, un’alterazione nella percezione del dolore, con coinvolgimento del sistema nocicettivo,
nonché una sensibilizzazione
centrale, essendo presenti iperalgesia meccanica e riduzione
della pressure pain threshold1-3.
Il termine epicondilite, che sot-
tointende un processo infiammatorio, andrebbe perciò abbandonato in favore di definizioni
più appropriate, come tendinosi
o tendinopatia epicondilare o,
più in generale, epicondilalgia
laterale. Anche il termine tennis
elbow risulta non adeguato, in
quanto i dati epidemiologici ricavati nei Paesi occidentali hanno
messo in luce come la prevalenza (35-64% di tutti i casi) risulta in
realtà essere maggiore in occupazioni lavorative che richiedono
compiti manuali ripetitivi, come
l’industria manifatturiera, e soprattutto in soggetti tra 35 e 55
anni di età1-3.
Sebbene l’evoluzione spontanea di questa problematica sia
positiva e la maggior parte dei
pazienti raggiunga la guarigione
entro un anno, la sintomatologia
può perdurare fino a 24 mesi e
ripresentarsi molto spesso1-3.
Il segno fisico cardinale è dato
dal dolore alla palpazione diretta a livello dell’epicondilo laterale del gomito; altri reperti
significativi sono esacerbazione
del dolore e debolezza nella forza di presa (grip strenght) e nelle
contrazioni resistite dei muscoli
M. brachiale
Epicondilo
laterale
Epicondilo
mediale
Testa del radio
M. supinatore
M. flessore
profondo
delle dita
M. flessore
lungo
del pollice
Figura 1 Epicondilo laterale (lato
destro, visione anteriore): sono evidenti i collegamenti con gli altri elementi anatomici.
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Il Fisioterapista
“Il ragionamento clinico è quel processo che ha lo scopo di organizzare in maniera significativa
un insieme di dati confusi e di situazioni che si verificano in un preciso contesto clinico e conseguentemente di prendere delle decisioni in relazione alla loro interpretazione” (Higgs, 1996).
Questa rubrica, dedicata proprio al ragionamento clinico in ambito riabilitativo dei disordini
neuromuscoloscheletrici, si prefigge di guidare il fisioterapista attraverso l’impegnativo processo di valutazione funzionale, punto imprescindibile di partenza per le decisioni che si dovranno prendere successivamente al fine di scegliere le più appropriate strategie riabilitative disponibili e di prendere decisioni in
condizioni di minore incertezza riducendo al minimo l’errore e l’inefficacia.
In seguito all’esposizione delle conoscenze fondamentali di background, utili per l’organizzazione di un
modello contestuale di riferimento, vengono presentati casi clinici con l’intento di promuovere un processo sistematico di analisi e sintesi dei dati rilevanti e di costruzione del progetto terapeutico in base alle
informazioni ottenute e alle più recenti evidenze scientifiche.
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Epicondilalgia laterale di gomito
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estensori del carpo, in particolare del muscolo estensore radiale
breve del carpo.
Per confermare la diagnosi non
sono necessarie normalmente le
indagini strumentali, ma queste
possono essere impiegate per
escludere un’origine artrogenica
del dolore1-3.
tura non esiste consensus unanime, né una strategia terapeutica
significativamente migliore delle
altre. Gi approcci utilizzati spaziano dalla terapia fisica a quella manuale, dal trattamento con onde
d’urto alla terapia con platelet
rich plasma (PRP), dall’adozione
di ortesi all’esercizio terapeutico ma, a causa del basso potere
inferenziale dei singoli studi e
dell’eterogeneità dei campioni,
risulta difficile effettuare un’analisi comparativa4-8.
TRATTAMENTO
Per quanto riguarda la gestione
di questa problematica in lettera-
CASO CLINICO
10
i
ion
az
nd
ma
o
cc
Alcune evidenze preliminari
sembrerebbero indicare l’ef ficacia di tecniche manuali di mobilizzazione con movimento
(MWM, mobilization with movement, Mulligan), di taping funzionale, di esercizi eccentrici e di
mobilizzazione a livello cervicale, rispetto al placebo e ad altre
modalità, in realzione a pain-free
grip strength (PFGS) e pressure
pain threshold, sebbene non sia
chiaro l’outcome nel lungo periodo4-8.
ra
AS, uomo di 50 anni, agente immobiliare,
che da cinque mesi ha ripreso a praticare il
tennis, giunge alla nostra attenzione per un
dolore laterale al gomito destro, presente
da circa un mese e mezzo.
no ricondurre a epicondilalgia laterale di
gomito, sindrome radicolare o da intrappolamento periferico o problematica intrarticolare.
Esame obiettivo
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Anamnesi
Il dolore viene descritto dal paziente come
puntuale e superficiale, localizzato in sede
laterale nel gomito, a livello dell’epicondilo
e nella parte prossimale della zona di inserzione del tendine del muscolo comune degli estensori, senza altri sintomi di accompagnamento.
Il soggetto riporta un’insorgenza graduale
del dolore, senza eventi traumatici; inizialmente esso era presente solo in seguito
all’attività fisica, mentre nelle ultime due
settimane è esacerbato anche nello svolgere gesti quotidiani, come lavarsi i denti,
spostare una sedia e aprire un barattolo
(VAS 7/10), con una sensazione di debolezza generale in tutto l’arto. In precedenza ha
sofferto del medesimo problema, sempre
in relazione alla pratica del tennis, nonché
di cervicalgie di breve durata e autolimitanti; non emerge altro di rilevante in merito alle comorbidità.
Non ha eseguito né esami strumentali né
visite specialistiche. La sua richiesta è di riuscire a controllare i sintomi continuando a
giocare a tennis.
Ipotesi diagnostiche funzionali
Dai reperti anamnestici non emerge la
presenza di red flag; le ipotesi si posso-
In ortostatismo non si osservano particolari
atteggiamenti anomali degli arti, ma si nota
un’anteposizione di capo e spalle sul piano
sagittale. La mobilità attiva e quella passiva
di spalla, gomito e polso appaiono complete, mentre si riscontra una leggera limitazione non dolorosa alla rotazione cervicale
destra e all’estensione.
Ai test di stabilità per il gomito, per sindrome da intrappolamento nervoso periferico,
e al cluster per la sindrome radicolare cervicale non si evidenzia positività. Il dolore
tipico del paziente emerge alla palpazione
diretta sull’epicondilo laterale (figura 2a),
allo stretch dei muscoli estensori del carpo,
alla flessione dorsale di polso resistita (figura 2b) e alla presa di forza, con evidente debolezza associata.
Non si apprezzano deficit focali ai test resistiti al gomito.
Profilo prognostico
In base alle informazioni ottenute dall’esame fisico e dall’indagine anamnestica, si
può ragionevolmente pensare che il soggetto abbia sviluppato una tendinopatia
inserzionale a livello dell’epicondilo laterale
a seguito di un sovraccarico causato dalla
ripresa dello sport (tennis) dopo un periodo
di inattività e in relazione a probabili fattori
segu
se
guee
segue
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Epicondilalgia laterale di gomito
a
Figura 2
po (b).
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b
Palpazione dell’epicondilo laterale del gomito (a); test resistito per i muscoli estensori del car-
predisponenti, ipotizzabili a causa dei precedenti episodi.
Dal momento che non emergono fattori di
rischio lavorativi e che il soggetto svolge
un’attività sportiva non a livello agonistico,
ma ricreativo, è necessario renderlo consapevole dell’opportunità di modulare i
carichi. Parallelamente si può proporre un
trattamento multimodale, eventualmente
comprensivo di terapia manuale (figura 3),
che avrà come obiettivo principale quello
di aumentare la tolleranza agli stress dovuti
alle attività in grip, nella fattispecie il rovescio nel tennis.
Ovviamente per fare ciò occorre impostare un programma di esercizi terapeutici,
basato sulla condizione attuale e poi sugli
eventuali progressi, inizialmente con lavoro
eccentrico e in ultima fase con la gestualità
sport-specifica.
Figura 3 Esempio di tecnica manuale di mobilization with movement: glide laterale sostenuto
omero-ulnare mentre il paziente esegue un gesto comparabile (in questo caso stringere un pugno) al di sotto della soglia del dolore.
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