modulo richiesta anno 2017 legge 52-84 aggiornato

Al sig.
Presidente
della Provincia di Padova
Casella Postale Aperta
35122 PADOVA
Oggetto: ISTANZA DI CONTRIBUTO L.R. 11/2001 ART. 147 - EX L.R. 52/84 – Esercizio 2017
Il sottoscritto ………………………………………………….…………………….……………………
nato il……………………………………………….a …………………………………………………..
legale rappresentante di …………………………………………………………………………………
con sede in via ……………………………..c.a.p.…………..comune…………………………………...
tel. …………………….fax……………………e-mail………….………………………………………..
codice fiscale……………………………………………………………………………………….…......
CHIEDE
di beneficiare per l’esercizio finanziario 2017 dei contributi previsti per la promozione e diffusione di
attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui all’art. 147 lett. A) della L.R. 11/2001 (ex
art. 5,7,9 della L.R. 52/84).
Allo scopo allega:
• scheda informativa del soggetto richiedente (allegato A);
• scheda descrittiva relativa alle attività per le quali è richiesto il contributo, corredata di
preventivo di spese, risorse finanziarie disponibili per la realizzazione dell’iniziativa, comprese
le possibili contribuzioni da parte di altri soggetti pubblici e privati e le risorse ricavabili dalle
attività a pagamento (allegato B);
• copia dell’atto costitutivo o autocertificazione (allegato C) - non necessario per gli Enti locali
• copia dello statuto vigente o autocertificazione (allegato C) - non necessario per gli Enti locali
Il sottoscritto dichiara che il soggetto legalmente rappresentato dispone dei requisiti richiesti dalla
legge (titoli per effettuare la richiesta e rispetto della normativa in materia previdenziale e
assistenziale).
Firma del legale rappresentante
……………………………………………..
Data………………………..
ALLEGATO A
SCHEDA INFORMATIVA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE
DENOMINAZIONE …………………………………………………………………………………...
DATA DI COSTITUZIONE ……………………………..NATURA GIURIDICA …………………...
SEDE (INDIRIZZO COMPLETO) ………………………………………………………………..……
N. TEL. ……………………………PEC ........................................ E – MAIL ………………………..
CODICE FISCALE ………………………………PARTITA I.V.A. (eventuale)………………………
BANCA D’APPOGGIO ………………………………………………………………………………...
COORDINATE BANCARIE (ABI) ……………(CAB) ……………(CIN)…………………………...
(C/C)…………………………...................................................................................................................
IBAN:…………………………………………………………………………………………………….
LEGALE RAPPRESENTANTE …………………………………………………………………….
LUOGO E DATA DI NASCITA …………………………………………………………………..........
INDIRIZZO ……………………………………………………………………………………………
N. TEL. ………………................................……… N. FAX ...................................................................
C. F. .........................................................................................................................................................
RILASCIO IL CONSENSO AL TRATTEMENTO DEI DATI
ai sensi della Decreto Legislativo 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali"
Firma del legale rappresentante
……………………………………………..
Data………………………..
Ai sensi dell’art. 11 del D. lgs. 196/2003, si precisa che il trattamento dei dati personali sarà improntato a
liceità e correttezza nella piena tutela dei diritti dei richiedenti e della loro riservatezza; il trattamento dei dati
ha la finalità di consentire l’istruttoria relativa alla procedura di concessione dei contributi provinciali previsti
per la promozione e diffusione di attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui alla L.R.11/2001
Art. 147 ex L.R. 52/84. Titolare dei dati personali è la Provincia di Padova.
ALLEGATO B
RICHIEDENTE :
Il sottoscritto ………………………………………………….…………………….……………………
nato il……………………………………………….a …………………………………………………..
legale rappresentante di …………………………………………………………………………………
con sede a…………………………………………………………………..……………………………..
CHIEDE
di beneficiare per l’esercizio finanziario 2017 dei contributi previsti per la promozione e diffusione di
attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui all’art. 147 lett. A) della L.R. 11/2001 (ex
art. 5,7,9 della L.R. 52/84).
PER L’AMBITO D’INTERVENTO:
( specificare se trattasi di attività musicale, teatrale o cinematografica):
…………………………………………..………………………………………………………………
DICHIARO CHE
1.
LE
ATTIVITA’
PROGRAMMATE
PER
L’ANNO
2017
SONO
(descrizione):
…………….…………………………………………………………………………………………………………………...
………….………………………………………………………..…………………………………………………………...
………….………………………………………………………..…………………………………………………………...
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………….………………………………………………………..…………………………………………………………...
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………….………………………………………………………..…………………………………………………………...
…………….…………………………………………………………………………………………………………………...
………….………………………………………………………..…………………………………………………………...
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………….………………………………………………………..…………………………………………………………...
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………….………………………………………………………..…………………………………………………………...
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2. IL PREVENTIVO DI SPESA E DI ENTRATA PER LA REALIZZAZIONE DELLE
SUDDETTE ATTIVITA’ SI DETTAGLIA COME SEGUE:
VOCI DI SPESA
DESCRIZIONE
IMPORTO
DESCRIZIONE
IMPORTO
TOTALE
ENTRATE PREVISTE
AUTOFINANZIAMENTO
INCASSI PREVISTI
CONTRIBUTI DA SPONSOR PRIVATI (indicare il nominativo)
CONTRIBUTI DA ENTI PUBBLICI (indicare il nominativo)
ALTRO (specificare)
TOTALE
IMPORTO
DISAVANZO
Il legale rappresentante
……………………………………………..
Data………………………..
ALLEGATO C
Il sottoscritto ………………………………………………….…………………….……………………
nato il……………………………………………….a …………………………………………………..
legale rappresentante di …………………………………………………………………………………
con sede a…………………………………………………………………..……………………………..
DICHIARA
in relazione alla richiesta di contributo, per l’esercizio finanziario 2017, per la promozione e diffusione
di attività artistiche, musicali, teatrali e cinematografiche di cui all’art. 147 lett. A) della L.R. 11/2001
(ex art. 5,7,9 della L.R. 52/84);
CHE
(barrare le voci d’interesse)
•
la
Provincia
di
Padova
è
già
in
possesso
della
copia
dell’atto
costitutivo
dell’Ente/Associazione che rappresento e che lo stesso non ha subito modifiche;
•
la
Provincia
di
Padova
è
già
in
possesso
della
copia
dello
statuto
vigente
dell’Ente/Associazione che rappresento e che lo stesso non ha subito modifiche.
SPECIFICA CHE
presenterà la suddetta nel caso in cui non fosse presente agli atti della Provincia di Padova.
Il legale rappresentante
……………………………………………..
Data………………………..