Raccolta olive - assegnazione/rinnovo temporanea/o di terreno

AL COMUNE DI ROSIGNANO M.MO
Un i tà O r g.v a P atr i m on i o
V ia de i L av or a t or i 21
57 0 16 R os i gn a no Mar i tt i mo( L I)
PEC: [email protected]
OGGETTO: RICHIESTA ASSEGNAZIONE/RINNOVO TEMPORANEA/O DI TERRENO PER LA RACCOLTA
DELLE OLIVE.
Il sottoscritto_____________________________________________________________________________
nato/a ______________________________________________ (_______) il _________________________
residente in _____________________________ via/piazza ________________________________ n._____
tel. ___________________________; fax. ___________________; cell. _____________________________
CHIEDE
l’assegnazione/rinnovo di una porzione di terreno di proprietà comunale per la raccolta delle olive, posta
in _______________________________________________loc. ________________________________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge nel caso di dichiarazioni
non veritiere, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
Di essere nella situazione lavorativa di :_______________________________________________________
Dichiara inoltre,
□
di saper condurre il tipo di coltura e si impegna, in caso di rilascio dell’assegnazione (durata 3 anni con
possibilità di rinnovo), alla perfetta tenuta del terreno, a non istallare recinzioni e manufatti di alcun genere
e a non fare alcuna forma di sub-concessione, pena la revoca dell’assegnazione.
□
di essere pensionato e non svolgere alcuna attività lavorativa retributiva, di non avere a disposizione alcun
altro terreno da coltivare o per la raccolta delle olive né pubblico né privato e di essere in grado di
provvedere direttamente alla coltivazione o alla raccolta delle olive.
La richiesta è presentata contestualmente al sig. _______________________________________________
nato/a ______________________________________________(_______) il _________________________
residente in _____________________________ via/piazza ________________________________ n._____
tel. ___________________________; fax. ___________________; cell. _____________________________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge nel caso di dichiarazioni
non veritiere, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
Di essere nella situazione lavorativa di :_______________________________________________________
IL RICHIEDENTE
Rev. n. 6 del 25/08/2015
EVENTUALE ALTRO RICHIEDENTE
PER IL RICHIEDENTE
Vista la presente richiesta, il sottoscritto ____________________________________________________
Presta il proprio consenso
Non Presta il proprio consenso
che le comunicazioni e le eventuali richieste di integrazioni relative alla presente istanza siano trasmesse in
via telematica al/ai seguente/i indirizzo/i:
e-mail ________________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
______________________Lì,___________
RICHIEDENTE
_________________________
EVENTUALE ALTRO RICHIEDENTE
Vista la presente richiesta, il sottoscritto ____________________________________________________
Presta il proprio consenso
Non Presta il proprio consenso
che le comunicazioni e le eventuali richieste di integrazioni relative alla presente istanza siano trasmesse in
via telematica al/ai seguente/i indirizzo/i:
e-mail _________________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________________________
______________________Lì, ___________
ALTRO RICHIEDENTE
____________________________
Rev. n. 6 del 25/08/2015
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13, DEL DECRETO LEGISLATIVO DEL 30 GIUGNO 2003, N. 196
Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento di dati strettamente necessari per le operazioni e gli
adempimenti connessi con i procedimenti ed i provvedimenti relativi all'espletamento della procedura.
II trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune di Rosignano
Marittimo, mentre per le procedure che qui interessano, non saranno trattati dati "sensibili" (sono considerati sensibili i dati
relativi, ad es., al Suo stato di salute, alle Sue opinioni politiche e sindacali e alle Sue convinzioni religiose -artt. 4 e 22,
D.Lgs.vo n. 196/2003).
I dati forniti, nel rispetto dei principi costituzionali della trasparenza e del buon andamento, sono utilizzati osservando le
modalità e le procedure strettamente necessarie per condurre l'istruttoria finalizzata all'emanazione del provvedimento
finale di cui la S.V. è interessata.
Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dall'art. 4 del D.Lgs.vo 196/2003 con l'ausilio di strumenti
informatici ed è svolto da personale comunale.
Il conferimento dei dati da parte Sua è reso obbligatorio da disposizioni normative (leggi e regolamenti) ed è necessario
per completare il procedimento istruttorio ed ottenere il provvedimento finale. Qualora non conferisca i dati o non
acconsenta a trattarli, la sua condotta determina l'eventuale impossibilità di dare corso al provvedimento finale
Si informa, infine, che il titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Comunale di Rosignano Marittimo.
Si decide di rilasciare il proprio consenso al Comune di Rosignano Marittimo al trattamento dei dati identificativi del
soggetto concorrente ai fini dell'espletamento delle attività istituzionali sopra evidenziate.
______________________Lì, ___________________
IL RICHIEDENTE
Rev. n. 6 del 25/08/2015
EVENTUALE ALTRO RICHIEDENTE