abc TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DI

TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
DI ANEURISMI E DISSEZIONI DELL’AORTA
TORACICA
Jean Marc Alsac, Frank R. Arko, Cristhopher K. Zarins
INTRODUZIONE
b
a
Fig. 9.42a-b-c
a - L’angio-RM mostra l’occlusione
della branca sinistra in un paziente
con endoprotesi aortica.
b - L’espianto della protesi evidenzia
l’occlusione completa della branca
iliaca sinistra e multiple lesioni del
materiale di rivestimento.
c - L’esame rx mostra fratture multiple dell’endoscheletro (frecce).
c
Il trattamento endovascolare dell’aorta toracica discendente
mediante stent-grafting sta ricevendo sempre più attenzione, dato che è un
metodo promettente, meno invasivo rispetto all’alternativa della chirurgia
classica aperta. Dalla introduzione in campo clinico nel 1990, gli endografts aortici sono stati utilizzati per l’esclusione di aneurismi dell’aorta
addominale ed, in seguito, anche per aneurismi veri o falsi dell’aorta toracica. Questi endografts sono stati utilizzati sempre più frequentemente per
trattare aneurismi, dissezioni, e rotture traumatiche dell’aorta discendente
con buoni risultati a breve e medio termine.
Gli aneurismi dell’aorta toracica e le dissezioni aortiche rappresentano le due patologie più comuni da trattare, e la loro prevalenza è chiaramente più alta di quanto si pensasse. Ogni anno, 6 persone per 100,000
individui della popolazione generale hanno una diagnosi di aneurisma dell’aorta toracica, e l’aorta discendente è coinvolta in circa il 40 % dei casi.
Nella maggior parte dei pazienti la diagnosi viene fatta per caso in quanto
sono asintomatici. La diagnosi di un grande aneurisma dell’aorta toracica,
non trattato, implica, nel paziente che ne è portatore, una mortalità superiore al 70% entro due anni, nella maggior parte dei casi per rottura dell’aneurisma stesso. La dissezione aortica acuta è una delle patologie più
catastrofiche che possano colpire l’aorta. Viene diagnosticata in circa 1-2
persone per 100.000 individui della popolazione generale l’anno; se la condizione non viene trattata, il 36- 72% dei pazienti muoiono entro 48 ore
dalla diagnosi, e il 62-91% muoiono entro una settimana.
Entrambe le condizioni patologiche possono essere trattate utilizzando la tecnica endovascolare; tale metodica è resa ancora più convincente dal fatto che il trattamento chirurgico classico comporta spesso
un’alta mortalità perioperatoria, con gravi complicanze, che includono la
paraplegia, l’insufficienza renale e l’ictus cerebrale e la necessità di una
ventilazione polmonare assistita per lunghi periodi di tempo Sulla base
di questi risultati, c’è una certa riluttanza da parte del chirurgo a trattare
molti, se non la maggior parte, di questi pazienti.
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GLI ENDOGRAFTS TORACICI
Al momento attuale, in Europa ed Australia, sono disponibili
commercialmente tre tipi di stent per endografting dell’aorta toracica. In
questo periodo, essi sono utilizzati in trias clinici per essere approvati dalla
FDA (Food &Drugs Administration - l’Ente che deve dare il permesso, in
base all’analisi dei risultati clinici, di introdurre sul mercato USA qualsiasi
prodotto farmaceutico): l’endoprotesi per l’aorta toracica Talent (AVE/
Medtronic Inc, Santa Rosa,California); la Gore TAG (WL Gore & Ass.,
Flagstaff, Arizona) e la Zenith TX2 (Cook, Bloomington, Indiana); ognuna
di esse è stata impiantata in oltre 500 pazienti con aneurisma dell’aorta
toracica in tutto il mondo. Tutte e tre rappresentano un miglioramento
notevole in confronto ai precedenti tipi di endoprotesi, in genere fabbricate in ogni singolo ospedale, in termini di facilità ad essere impiantate,
affidabilità e resistenza.
SELEZIONE DEI PAZIENTI
Per determinare se è possibile il trattamento endovascolare di una
lesione dell’aorta toracica, bisogna stabilire con precisione, tramite lo
studio preoperatorio combinato delle immagini della TAC dinamica con
iniezione endovenosa di mezzo di contrasto e di quelle derivate dall’esame
angiografico, le caratteristiche anatomiche della lesione.
Un trattamento di esclusione del segmento arterioso coinvolto
mediante endograft, per avere successo, necessita di un vaso con caratteristiche accettabili per introdurre tutto l’apparato endovascolare e di un
segmento di aorta non-aneurismatica, sia prossimalmente sia distalmente
alla lesione, più lungo di 15 mm. Questi ultimi due tratti sani costituiscono
le zone di adesione (“landing zone” zona di atterraggio) di aorta cilindrica
e non-aneurismatica su cui fissare la protesi endovascolare.
Sfortunatamente, un numero significativo di lesioni, che potrebbero beneficiare del trattamento con stent, coinvolgono la porzione più
craniale dell’aorta toracica discendente o la parte distale dell’arco dell’aorta.
Inoltre, l’arco stesso può essere la sede del processo patologico o rappresentare la zona dove far aderire l’endograft. In entrambe le evenienze, il
posizionamento dell’endograft è reso difficile dalla presenza dell’origine
dell’arteria succlavia sinistra o di altri rami dell’arco dell’aorta, precludendo
la possibilità di avere quella zona di adesione più lunga di 15 mm, necessaria per fissare l’endoprotesi.
In tali situazioni, si possono utilizzare delle tecniche chirurgiche
aggiuntive di by-pass o trasposizione, con lo scopo di “allungare” la zona
di aorta toracica a disposizione (senza rami) per permettere il fissaggio
della protesi endovascolare: con tali accorgimenti chirurgici, anche la zona
di origine delle arterie succlavia e carotide di sinistra può essere utilizzata.
A tale proposito, vi sono varie possibilità, tra cui:
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- Semplicemente coprire l’ostio di origine dell’arteria succlavia sinistra con
l’endograft, senza rivascolarizzazione. C’è la possibilità che l’occlusione
dell’arteria succlavia all’origine implichi solo un modesto rischio di ischemia dell’arto superiore o nel territorio vertebrale (data la ricca rete di
circoli collaterali). Se, nell’immediato post-operatorio, si dovesse verificare una condizione di ischemia dell’arto superiore, questo può essere
rivascolarizzato in seconda istanza con un by-pass carotido-succlavio o
con la trasposizione della succlavia sulla carotide comune sinistra.
- Coprire intenzionalmente l’origine della succlavia sinistra con un endograft
“scoperto” o meglio “fenestrato” (Talent) che permette simultaneamente
una zona di fissaggio più ampia e il passaggio del flusso arterioso all’arteria succlavia attraverso i suoi fori.
- Con il fine di evitare un endoleak di tipo I prossimale, dovuto alla continuazione del flusso arterioso tra endograft e parete interna dell’aneurisma sia per una adesione non ottimale della protesi alla parete aortica
sia per un eventuale flusso retrogrado attraverso la succlavia sinistra, preventivamente, prima di inserire l’endograft, si può occludere o disinserire quest’ultima: la tecnica di preparazione della arteria succlavia sinistra
attraverso l’approccio sopraclavicolare offre diverse possibilità per chiudere l’arteria stessa prima dell’origine della vertebrale rivascolarizzando
il territorio distale o attraverso la trasposizione della succlavia sulla carotide comune sinistra o attraverso un by-pass. Ogni chirurgo vascolare
conosce bene la tecnica del by-pass carotido succlavio, ma noi preferiamo, ove possibile, la trasposizione, che permette di ottenere entrambi
gli scopi, cioè l’occlusione dell’arteria all’origine e la rivascolarizzazione
distale, con una anastomosi diretta senza l’utilizzo di una protesi.
Se l’assenza di un tratto adeguato al di sopra del colletto dell’aneurisma, per fissare l’endograft, può essere in qualche modo, ma non sempre,
risolta mediante le tecniche sopradescritte, va ricordato che ci deve essere
un tratto di aorta sano anche distalmente all’aneurisma, sopra l’origine del
tronco celiaco. Un coinvolgimento da parte dell’aneurisma dei vasi viscerali escluderebbe il paziente dal trattamento endovascolare.
Anche la presenza di una notevole deposizione di materiale trombotico o di calcificazioni severe prossimalmente e distalmente all’aneurisma, nella zona di fissaggio dell’endoprotesi, va considerata una controindicazione al trattamento endovascolare, dato che in entrambe le situazioni
l’ancoraggio e l’adesione dell’endograft non sarebbero ottimali, predisponendo alla migrazione distale dell’endoprotesi o ad un endoleak.
Una notevole tortuosità con angolazioni serrate o lesioni stenosanti del sistema iliaco possono essere considerate delle controindicazioni
relative, dato che l’introduzione dell’endograft per l’aorta toracica richiede
un accesso periferico abbastanza largo. Tuttavia, il problema di un sistema
arterioso iliaco con caratteristiche non ideali può essere superato utilizzando una protesi in Dacron per l’accesso dell’endograft.
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SCELTA DELL’ENDOGRAFT
In una attenta analisi dei vantaggi relativi di ogni tipo di protesi,
è importante notare che ogni tipo di endograft a disposizione ha avuto
risultati di successo ben dimostrati a livello sia tecnico che clinico. Tuttavia, in determinati casi, le peculiarità patologiche ed anatomiche possono
far preferire un tipo di endograft rispetto ad un altro. In caso di aneurisma
dell’aorta toracica, con un colletto prossimale corto (meno di 15 mm) o
nelle dissezioni aortiche in cui il foro di entrata della dissezione stessa è
molto vicino all’origine della arteria succlavia sinistra, può essere preferito
l’apparato Talent perché gran parte dello stent è scoperto, cioè è una rete
con fori.
La lunghezza massima per un endograft Gore TAG è di 20 cm, in
confronto ai 13 cm di una protesi Talent. Questo fatto, combinato al più
semplice e diretto meccanismo di espansione della protesi Gore, la rende
più efficace nel trattamento di pazienti con un aneurisma toracico lungo.
In alcune applicazioni cliniche, come le dissezioni aortiche, va considerata anche la forza radiale esercitata sulla parete aortica dalla protesi
stessa. In condizioni acute, la minore forza di espansione della protesi
Gore TAG può permettere una adeguata esclusione del punto di entrata
della dissezione, senza causare ulteriori fori secondari iatrogeni nel flap di
dissezione, fragile ed esile. D’altra parte, la forza radiale più alta, esercitata
dalla espansione della protesi Talent, può essere utile, in caso di dissezione
cronica, per spostare perifericamente un setto di dissezione spesso e resistente, aumentando in questo modo il diametro del lume vero.
L’endograft Zenith TX2 è stato utilizzato in applicazioni particolari quando si devono aggiungere alla protesi delle branche laterali; questa
protesi può anche aiutare a superare il problema di condizioni sfavorevoli
o non ottimali dell’anatomia dei colletti prossimale e distale dell’aneurisma, in modo da aumentare il numero di pazienti che possono usufruire
del trattamento endovascolare.
ACCESSO ILIACO PER L’ INSERZIONE DELL’ENDOGRAFT
La maggior parte delle procedure endovascolari, vengono, in
genere, eseguite nella sala operatoria, con il paziente preparato completamente per una eventuale conversione ad una operazione convenzionale a
cielo aperto. Viene somministrata, prima dell’incisione cutanea, come profilassi antibiotica, una cefalosporina di I generazione. Quasi sempre, viene
utilizzato un condotto di accesso iliaco per il trattamento endovascolare
degli aneurismi dell’aorta toracica, perché il sistema per introdurre l’endograft toracico è più voluminoso (24-25 French) di quello per aneurismi
addominali.
Sulla base del risultato dell’arteriografia pre-operatoria, in anestesia
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locale, loco-regionale o generale secondo le circostanze particolari, attraverso una incisione inguinale vengono preparate ed isolate l’arteria femorale comune e l’arteria iliaca esterna nella parte distale. Se la femorale è
troppo piccola o se l’iliaca esterna presenta notevole tortuosità e stenosi, le
conseguenti difficoltà nell’accesso possono essere in parte superate preparando l’arteria iliaca esterna distale circonferenzialmente e raddrizzandone
l’eventuale tortuosità attraendola in basso. Altrimenti, l’incisione cutanea
viene estesa in alto e lateralmente ed il sistema iliaco è esposto extra-peritonealmente fino a livello dell’arteria iliaca comune.
A questo punto, viene scelto un tratto di arteria su cui anastomizzare latero-terminalmente una protesi in Dacron per il condotto di accesso.
Previa eparinizzazione per via generale, viene anastomizzata una protesi
in Dacron di 10 mm di diametro che è sufficiente per un catetere di 24-25
French di diametro. Tale condotto di accesso permette l’introduzione del
voluminoso sistema endovascolare in modo meno traumatico.
Il condotto di accesso permette anche l’introduzione, per puntura,
di un catetere 6 French per eseguire i controlli angiografici. Alternativamente, quest’ultimo può essere introdotto dalla arteria femorale controlaterale. Questo catetere a pig-tail viene posizionato a livello dell’aorta toracica prossimalmente.
Si esegue quindi una angiografia, con possibilità di immagini digitalizzate, usando il fluoroscopio con il braccio a “C”. In questo modo si
localizza esattamente l’origine della arteria succlavia sinistra. Qualche volta,
un altro catetere per angiografia viene inserito percutaneamente attraverso
l’arteria brachiale sinistra per aiutare ad identificare l’arteria succlavia sinistra.
TECNICA DI INSERZIONE E DI RILASCIO DELL’ENDOGRAFT
Il catetere a pig tail, posto prossimalmente a livello dell’arco aortico, serve ad eseguire controlli angiografici e a localizzare inizialmente
l’origine della succlavia sinistra. Dopo che un esame angiografico preliminare ha permesso di evidenziare la zona più idonea, sia prossimalmente
sia distalmente, dove fissare lo stent graft (“landing zone”), la protesi
endovascolare viene fatta avanzare sopra una guida rigida, fino alla posizione desiderata, introducendo tutto l’apparato attraverso l’accesso iliaco.
L’apparato endovascolare, sulla base della guida, è portato fino alle zone
preselezionate in modo che, una volta espanso, possa estendersi in modo
preciso dal colletto aneurismatico prossimale a quello distale. In ogni caso
ci deve essere un colletto di aorta sano sia prossimalmente che distalmente
di almeno 15-20 mm per assicurare una corretta fissazione dell’endograft
con una stretta adesione circonferenziale alla parete aortica. Il catetere
guida utilizzato per far avanzare l’endoprotesi ha una punta conica flessibile. Posto subito dietro la punta, vi è un palloncino, che può essere
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gonfiato dall’esterno, che servirà ad espandere ulteriormente, rendendolo
uniforme, l’endograft, dopo che questo si è autoespanso.
Inizialmente l’endoprotesi è ripiegata su se stessa a livello del
segmento più distale del catetere e mantenuta in questa forma “collassata” da un involucro trasparente postole sopra. Subito prossimalmente
alla endoprotesi vi è un fermo metallico arrotondato che serve a mantenere l’endoprotesi in posizione man mano che l’involucro esterno viene
rimosso verso il basso permettendo alla endoprotesi di autoespandersi.
Una volta che la protesi ancora “collassata” è nella giusta posizione, in
genere 1-3 cm al di sopra della zona di fissazione prescelta, (in modo da
compensare l’eventuale migrazione verso il basso che può verificarsi nel
corso dell’espansione) si rimuove verso il basso l’involucro che la ricopre.
Mentre lo stent graft, ora scoperto, si espande gradualmente, esso viene
delicatamente retratto fino a che non viene a trovarsi nella esatta posizione
desiderata. Una volta che l’autoespansione è completa, il palloncino viene
gonfiato con la introduzione di aria da una siringa posta all’esterno, ad
espandere completamente le parti prossimale e distale della endoprotesi,
così che essa aderisca strettamente alla parete. Viene quindi controllato
angiograficamente, e in genere mediante ecografia transesofagea, che non
vi siano difetti di fissazione prossimalmente e distalmente e che non vi sia
persistenza di flusso arterioso all’interno dell’aneurisma; se tutto è a posto
l’intervento è terminato.
Tuttavia, se l’endoprotesi non è posizionata bene o non espansa
completamente, o c’è un flusso intorno alla endoprotesi (endoleak), vanno
eseguite delle manovre aggiuntive per risolvere il problema, come per esempio inserire uno stent addizionale o dilatare ulteriormente la protesi con
un palloncino. Va sempre eseguita, dopo queste eventuali manovre aggiuntive, una arteriografia di controllo. Al termine, dopo l’adeguata esclusione
dell’aneurisma toracico o della fenestrazione aortica, tutte le guide ed i
cateteri vengono rimossi, il sistema di accesso iliaco viene occluso con una
legatura ma lasciato in situ. Esso potrebbe servire in seguito, nell’eventualità di ulteriori procedure endovascolari, come l’introduzione di un altro
endograft o la embolizzazione con spirali per la presenza di un endoleak.
sopravvivenza globale è stata dell’85% a 4 anni. In questa casistica di 47
pazienti non si è verificato alcun caso di paraplegia o stroke.
Nella serie di 84 pazienti riportati da Ellozy et al., trattati sia con l’endoprotesi Talent sia con la Gore TAG, la mortalità operatoria è stata del 6%,
con una sopravvivenza globale del 74% a 40 mesi, ed una incidenza di
paraplegia solo del 2%.
Tuttavia, la percentuale di problemi con conseguente fallimento
di esclusione dell’aneurisma verificatasi sia a breve che lungo termine,
evidenzia i limiti attuali. Miglioramenti nel meccanismo per la fissazione
prossimale e distale della endoprotesi, e della tecnologia relativa al sistema
di inserzione e rilascio, ai materiali e in particolare al problema delle branche laterali, sono necessari per realizzare a pieno le potenzialità di questo
promettente tipo di terapia.
CONCLUSIONI
L’efficacia e la ridotta incidenza di complicanze, mortali e non, del
trattamento endovascolare, utilizzando tutti e tre i tipi di protesi, hanno
fatto sì che questa metodica rappresenti una alternativa al trattamento chirurgico classico aperto di pazienti con aneurisma e dissezioni dell’aorta
toracica.
La prossima sfida che deve affrontare il chirurgo vascolare è quella
di chiarire in modo obiettivo i benefici, i rischi, e le complicanze della
tecnica dell’endografting toracico attraverso studi rigorosi controllati e
prospettici per ogni possibile applicazione. Solo dopo che questa attenta
analisi scientifica sarà stata eseguita, i medici potranno con sicurezza consigliare i loro pazienti dando accurate informazioni sulle diverse opzioni
terapeutiche.
RISULTATI
L’esperienza, svolta nell’arco di 4 anni, da FJ Criado nella tecnica dell’endografting dell’aorta toracica discendente, utilizzando la protesi Talent, conferma che il trattamento endovascolare degli aneurismi
dell’aorta toracica e delle dissezioni aortiche tipo B (cioè distali rispetto
all’origine della arteria succlavia sinistra) è possibile e si può avere un successo tecnico nel 98% dei pazienti. Le complicanze operatorie (17%) e la
mortalità perioperatoria (2%) fanno sì che i risultati si comparino favorevolmente con i risultati storici della chirurgia classica a cielo aperto. La
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803
Fig. 9.45
Tecnica per la formazione di un condotto
di accesso; in genere si anastomizza una
protesi in Dacron di 10 mm di diametro
a livello della iliaca comune, preparata per
via extraperitoneale.
Fig. 9.43a-b-c
I tre tipi di endograft presenti in commercio.
a - Gore TAG.
b - Talent.
c - Zenith TX2.
a
b
c
b
b
a
a
Fig. 9.44a-b
Metodiche utilizzate per la rivascolarizzazione della arteria succlavia
sinistra quando, in mancanza di un adeguato colletto prossimale,
l’endograft deve ricoprirne l’origine.
a - Bypass carotido-succlavio.
b - Trasposizione della succlavia sulla carotide.
Fig. 9.46a-b
dopo avere introdotto un catetere pig-tail per i controlli angiografici,
il sistema contenente l’endograft viene fatto avanzare su una guida
rigida
l’estremità craniale del sistema viene portata fino ad 1-3 cm a monte
della zona di adesione prefissata, per ovviare allo spostamento in
basso durante l’espansione
Fig. 9.46f
f-il posizionamento dell’endograft è stato
completato.
c
d
f
Fig. 9.46c-d
c-d- progressiva autoespansione dell’endograft.
e
Fig. 9.46e
e-uso del pallone per completare l’espansione dell’endograft a garantire la perfetta
adesione alla parete aortica.
Fig. 9.47
TAC a tre dimensioni di una paziente in
cui l’aneurisma aortico toracico è stato
escluso grazie al posizionamento di un
endograft.
T
TRATTAMENTO COMBINATO
ENDOVASCOLARE E CHIRURGICO
F
Roberto Chiesa, Germano Melissano, Enrico Maria Marone,
Efrem Civilini, Luca Bertoglio, Laura Dordoni,
Francesco Setacci, Yamume Tshomba
1
TRATTAMENTO COMBINATO IN CASO DI ANEURISMI
COMPLESSI
Pre-op
Post-op
Fig. 9.48
Angiografia di un paziente con una dissezione aortica acuta tipo B prima e dopo trattamento con endografting.
T - (True Lumen-Lume Vero)
F - (False Lumen- Lume Falso)
La chirurgia tradizionale per il trattamento di patologie complesse
a carico dell’aorta toracica è tuttora gravata da tassi di mortalità e morbilità
rilevanti, in particolare in pazienti anziani o portatori di comorbidità significative.
La terapia endovascolare, introdotta nella pratica clinica ormai da
più di un decennio, ha consentito di trattare con efficacia numerose condizioni patologiche, eliminando le problematiche associate all’accesso chirurgico, al clampaggio aortico prossimale ed alle complicanze emodinamiche,
metaboliche e da ischemia d’organo. L’impiego di endoprotesi tubulari
attualmente in uso risulta tuttavia limitato dalla presenza dei vasi epiaortici
e dei vasi viscerali. La chirurgia ibrida consente un approccio che presenta
una ridotta invasività, propria dell’intervento endovascolare, superandone
gli attuali limiti grazie ad un intervento chirurgico tradizionale associato.
Arco aortico
a
b
Fig. 9.49a-b
TAC prima e dopo trattamento con endografting di una dissezione tipo B dell’aorta toracica.
Un’interessante classificazione degli aneurismi a questo livello è
stata proposta da Ishimaru in base al differente coinvolgimento dei tronchi sovraaortici (TSA) dall’aneurisma: in relazione alle “zone” di arco aortico da coprire con l’endoprotesi si renderà necessario un intervento di
chirurgia tradizionale di rivascolarizzazione dei TSA.
Viene illustrato un caso di approccio ibrido per aneurisma dell’arco aortico con coinvolgimento di tutti i vasi epiaortici (Zona “0”).
L’esclusione endovascolare può essere eseguita solo dopo aver realizzato
un completo “debranching” dell’arco mediante legatura dei TSA e bypass
dall’aorta ascendente all’arteria carotide comune di sinistra e al tronco anonimo. Mediante sternotomia o ministernotomia si procede all’isolamento
dell’aorta ascendente e dei TSA all’origine. Successivamente si procede
a clampaggio tangenziale a cuore battente dell’aorta ascendente e confezione dell’anastomosi prossimale termino-laterale cou un graft a “Y”.
Terminata l’anastomosi prossimale si procede al confezionamento delle
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