domanda di concessione edilizia

COMUNE DI SCANDIANO
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(agg. 1.1.2003)
Provincia di Reggio Emilia
3° Settore “Uso ed assetto del Territorio”
DAI
10.09.03
S
Bollo
Riservato all’Ufficio
Winedil doc.
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE
DI INSEGNA PUBBLICITARIA SU FABBRICATI E
RELATIVE AREE DI PERTINENZA
A.I. n.
Prot. n.
Il sottoscritto _________________________________________________,
nato a _____________________________________, il _______________,
residente in ____________________, Via ______________________n.__,
tel. ________________, C.F. ___________________________________,
avente titolo alla richiesta in qualità di 1_____________________________,
U.T.
del fabbricato sito in Comune di Scandiano, via __________________ n. __
CHIEDE
Il rilascio di Autorizzazione ad installare n. _____ insegn__ pubblicitari__
avent__ le caratteristiche sottoriportate :
n. ___ insegn___ delle dimensioni di cm. ______ x cm. ______ recante la seguente scritta
______________________________________________________________________________________,
tipo2_________________________, da installare3______________________________________________,
n. ___ insegn___ delle dimensioni di cm. ______ x cm. ______ recante la seguente scritta
______________________________________________________________________________________,
2
3
tipo _________________________, da installare ____________________________________________,
Il sottoscritto richiedente, unitamente al proprietario, dichiara e sottoscrive :
¾
che i lavori non recheranno danno o pregiudizio a terzi, esonerando l’Amministrazione comunale da ogni
responsabilità a riguardo ;
¾
(se trattasi di insegna luminosa) che l’impianto elettrico verrà realizzato a perfetta regola d’arte, nel
pieno rispetto delle vigenti norme in materia ;
¾
(se trattasi di insegna su palo) che il palo, il basamento di fondazione relativo, gli ancoraggi e fissaggi
necessari saranno dimensionati, sotto il profilo statico, da un tecnico professionista abilitato, che
verificherà anche la corretta esecuzione dei lavori medesimi, assumendosi ogni responsabilità al
riguardo ;
¾
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
1
2
3
Proprietario, Comproprietario, Locatario, Legale rappresentante, ecc.
Specificare il tipo: luminosa, monofacciale, bifacciale, ecc.
Specificare il tipo di installazione: a muro, a bandiera, su palo, su tenda da sole, vetrofania, ecc.
ALLEGATI ALLA DOMANDA:
04EMC Estratto aggiornato della mappa catastale con individuazione degli immobili interessati.
12PRG Estratto planimetrico del P.R.G. con individuazione degli immobili interessati.
36FOT Documentazione fotografica .
28DIS
Particolare quotato dell’insegna con indicazione dei colori .
PER INSEGNE DA INSTALLARE SU FABBRICATI :
Prospetto stato attuale.
Prospetto stato di progetto.
PER INSEGNE DA INSTALLARE SU PALO :
Disegno planimetrico con posizione dell’insegna in progetto.
PER INSEGNE DA INSTALLARE IN ADIACENZA A STRADE ( sia su fabbricato che su palo):
NULLA OSTA dell’Ente proprietario della strada, ai sensi del vigente Codice della Strada.
Ogni comunicazione relativa alla presente domanda deve essere indirizzata a :
Sig. ____________________________________, residente a ____________________________________,
in via ____________________________________________, n. _____, tel. _________________________,
Scandiano, li __________________
IL RICHIEDENDE
_____________________
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE (se diverso dal richiedente)
Il sottoscritto ___________________________ proprietario dell’immobile sito a _____________________,
in via ________________________________________, n. _____,
AUTORIZZA
la presentazione della presente istanza a codesta spettabile Amministrazione senza riserva alcuna.
IL PROPRIETARIO
_____________________
PARERE DELL’UFFICIO COMUNALE
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Scandiano, li ___________________
Il Tecnico _____________________