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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE “A. AVOGADRO” Dipartimento di Medicina Traslazionale in collaborazione con Università Cattolica del Sacro Cuore e Università di Milano Bicocca MASTER IN SCIENZE DELLA PREVENZIONE MSP-ASPP ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION Alcol e giovani tra legge e cultura: può la normativa prevenire l’abuso di alcol in Italia? Alcune riflessioni evidence-based Silvia Caristia Anno accademico 2013-2014 2 Indice Abstract .......................................................................................................................................................................... 4 1. Introduzione ........................................................................................................................................................... 5 1.1. Il consumo di alcol tra i giovani: le conoscenze scientifiche sui determinanti ................................................... 5 1.2. Alcuni dati sui consumi italiani ........................................................................................................................... 6 1.3. La cultura “alcolica” italiana ............................................................................................................................... 9 1.4. Il contesto economico ....................................................................................................................................... 11 1.5. La normativa italiana sull’alcol ......................................................................................................................... 13 2. Obiettivo della ricerca e note metodologiche ...................................................................................................... 14 2.1. Materiali e metodi ............................................................................................................................................. 15 3. Risultati................................................................................................................................................................ 18 3.1 Regolare l’accessibilità all’alcol ........................................................................................................................ 18 3.2. Regolare l’accessibilità economica ................................................................................................................... 20 3.3. “Regolare” l’accettabilità culturale ................................................................................................................... 21 3.4. Guida e alcol ..................................................................................................................................................... 22 3.5. Interventi normativi in programmi multicomponenti ........................................................................................ 23 3.6. L’implementazione di alcune norme: sanzione amministrativa o pena? ........................................................... 23 3.7. La valutazione dell’efficacia economica ........................................................................................................... 25 4. Discussione .......................................................................................................................................................... 26 Bibliografia .................................................................................................................................................................. 34 Appendice .................................................................................................................................................................... 43 Note sui determinanti del bere rischioso .................................................................................................................. 44 Fig. 1. Modello teorico di comprensione del bere rischioso .................................................................................... 49 Tab. 1. La normativa italiana sull’alcol: uno sguardo ai giovani ............................................................................. 50 Tab. 2. Regolare l’accessibilità all’alcol: caratteristiche degli studi selezionati ...................................................... 55 Tab. 3. Regolare l’accessibilità economica: caratteristiche degli studi selezionati .................................................. 73 Tab. 4. Regolare l’accettabilità culturale: caratteristiche degli studi selezionati ..................................................... 80 Tab. 5. Regolare alcol e guida: caratteristiche degli studi selezionati ...................................................................... 88 Tab. 6. Interventi normativi in programmi multicomponenti: caratteristiche degli studi selezionati ....................... 92 Tab. 7. Implementazione delle norme: caratteristiche degli studi selezionati .......................................................... 95 Tab. 8. La valutazione dell’efficacia economica: caratteristiche degli studi selezionati ........................................ 115 3 Abstract Introduzione. In Italia, l’alcol è il primo fattore di rischio per mortalità accidentale e violenta (1014 anni) e anche per malattie (15-29 anni). Studi riportano che l’uso moderato all’interno di uno stile alimentare del bere è fattore protettivo verso malattie cardiache, mentre la socializzazione al bere all’interno della cultura bagnata dell’alcol sembra essere protettiva verso pratiche di abuso nell’adolescenza e nell’età giovane. Nonostante la diffusione di altre pratiche del bere, in Italia l’abuso di alcol nella forma del BD o del consumo (eccessivo) fuori pasto coinvolge una percentuale bassa di adolescenti e giovani rispetto alla media europea e si presenta sotto forme di pratiche fortemente radicate nella cultura “alcolica” italiana, seppur con una loro specificità e autonomia generazionale. Obiettivo. Si è indagato l’utilità e l’efficacia preventiva della legislazione nel scoraggiare l’abuso occasionale di alcol da parte dei più giovani, nonché l’adeguatezza dell’attuale normativa italiana ai livelli di abuso presenti, a supportare il controllo sociale informale nel regolamentare i comportamenti del bere e la sua adeguatezza al ruolo economico che ha l’alcol in Italia. Materiali e metodi. Sono stati selezionati studi secondari sull’evidenza di efficacia (anche economica) delle forme di regolamentazione formale dell’accessibilità economica, pratica e culturale all’alcol, della guida in stato di ebbrezza, dell’implementazione e di norme inserite in interventi multicomponenti. Il quadro teorico che ha guidato la ricerca è basato sui concetti di accessibilità pratica, economica e culturale all’alcol come mediatori sui quali agire attraverso un’eventuale normativa. Risultati. Vi è una forte evidenza di efficacia nel ridurre i consumi e diversi effetti avversi per il MLDA, la regolamentazione delle licenze, il monopolio fiscale, il BAC alla guida di 0,5 g/l per tutti e 0,2 g/l per i minori di 21 anni e neopatentati, interventi normativi in programmi multicomponenti che prevedono anche interventi educativi e di comunità. La politica dei prezzi è efficace solo sull’abuso, mentre non vi sono sufficienti prove d’efficacia per la regolamentazione del marketing o dei messaggi mediatici. Inoltre risulta essere efficace implementare le norme attraverso: i. controlli universali e casuali; ii. sanzioni certe che combinino più elementi. Sono costo-efficaci: i. il limite di BAC alla guida, soprattutto la “Tolleranza zero” per i minori di 21 anni; ii. la politica dei prezzi lo è solo dove vi sono alti tassi di abuso; iii. la censura della pubblicità è l’intervento più economico anche per i paesi con tassi di abuso bassi. Discussione. L’Italia non ha livelli di abuso di alcol allarmanti tra i giovani. Tuttavia, l’alcol è il primo fattore di rischio fino ai 30 anni e le pratiche de bere dei più giovani cominciano a mostrare segni di cambiamento culturale da non sottovalutare. Dalla ricerca emerge la non trasferibilità di gran parte dell’evidenza di efficacia delle norme proprio per la peculiarità che assume il consumo (eccessivo) di alcol tra i giovani italiani. L’attuale impianto legislativo sembra essere compatibile con i livelli di rischio del paese e con l’importanza delle regole informali nel controllare l’abuso. Tuttavia, questo dovrebbe essere rinforzato attraverso una regolamentazione del marketing e dei messaggi mediatici più restrittiva che sia di supporto al controllo sociale attivato dalla cultura dell’alcol tradizionale. Sul lato della ricerca, emerge una grande assenza nella comunità scientifica italiana ed europea, relativa alla mancanza di studi orientati alla ridefinizione del concetto di consumo a rischio per il bere nei paesi mediterranei e studi di valutazione dell’efficacia (anche economica) degli interventi normativi attualmente vigenti e delle strategie politiche (anche con programmi multicomponenti) più efficaci nel nostro contesto economico, culturale e normativo. 4 1. Introduzione In Europa l’alcol è il primo fattore di rischio per le morti premature per tumori, cirrosi epatica e incidenti [1] che colpiscono la popolazione tra i 15 e i 49 anni, con più di 14,57 decessi ogni 100.000 morti, ovvero il 15% dei morti totali nella stessa fascia d’età (28.562,11 morti) [2]. Nel 2006 l’Europa era la regione mondiale con il consumo di alcol “pesante” 1 più diffuso tra la popolazione adulta: in media un adulto europeo consumava un livello di alcol puro due volte e mezzo superiore alla media mondiale, mentre l’abuso era un evento settimanale dichiarato da quasi un quarto dei più giovani (15-24 anni) [3]. Non sorprende che l’UE a 15 sia la regione mondiale con la più elevata percentuale di anni di vita persi per disabilità o morte prematura a causa dell’alcol [4]. In Italia, considerando la popolazione tra i 10 e i 34 anni, l’alcol è il primo fattore di rischio per la mortalità accidentale e violenta (10-14 anni) e anche per malattie (15-29 anni). Dal 1990, la situazione non è cambiata se non per la classe d’età sopra i 30 anni dove, da primo fattore di rischio, l’alcol è passato al secondo posto dopo la dieta alimentare [2]. Tra la popolazione giovanile italiana (15-34 anni) le prime tre cause di morte alcol-correlate sono gli incidenti stradali seguiti dalla violenza e dalla mortalità accidentale, anche se queste hanno avuto incidenza diversa a seconda delle classi d’età giovanili. Tra i meno giovani (30-34 anni) la cirrosi epatica è tra le prime tre cause di morte alcol-correlate, mentre infezioni varie, malattie sessualmente trasmissibili e altre malattie dell’apparato digestivo mantengono un peso esiguo per tutte le classi d’età dagli 11 ai 34 anni (dati 2010) [2]. L’incidenza dell’alcol sulle morti totali tende ad aumentare con il crescere dell’età ed è ampiamente superiore, posizionandosi tra i primi tre i fattori di rischio per YLLs e DALYs per i giovani maschi. Per le giovani donne l’alcol diventa meno determinante con il crescere dell’età, cedendo il posto ad altri fattori [2]. Dagli studi epidemiologici emerge da una parte come l’uso moderato di alcol2 sia essere un fattore protettivo nei confronti di alcune patologie cardiache; dall’altra parte come l’uso quotidiano anche moderato causi nel lungo periodo tumori, mentre il suo abuso quotidiano o occasionale è fattore di rischio per altre malattie, disabilità e morte. Considerando i più giovani, l’uso eccessivo quotidiano o occasionale è riconosciuto essere causa di malattie e morti per eventi accidentali, violenza, incidenti stradali, suicidi, omicidi, rapporti sessuali non protetti, promiscuità sessuale, disturbo alla quiete pubblica, danni alle proprietà, scontri con le forze dell’ordine, assenteismo, peggioramento della performance lavorativa/scolastica, nonché per la probabilità di sviluppare abitudini del bere rischioso anche nell’età adulta o di sviluppare malattie come la cirrosi epatica (soprattutto per chi ha tra i 25-34 anni). Quando si parla di giovani, gli effetti avversi di breve periodo per l’abuso di alcol chiamano in gioco per lo più aspetti sociali – danni alle interazioni sociali e al capitale umano – ed economici. 1.1. Il consumo di alcol tra i giovani: le conoscenze scientifiche sui determinanti Gli studi epidemiologici identificano come fattori di rischio e fattori protettivi per il consumo e l’abuso di alcol della popolazione più giovane un’ampia gamma di variabili. In questa sede si affronteranno brevemente quelle ritenute più utili per l’obiettivo di ricerca. Si rimanda alle “Note” in Appendice (p. 44) per un maggiore approfondimento sui determinanti e sul loro funzionamento. 1 L’OMS [93] intende per abuso di alcol un consumo medio superiore a 20 e a 40 g/giorno di alcol rispettivamente per le donne e per gli uomini. 2 Quantità giornaliere pari o al di sotto della soglia di 40 g di alcol per gli uomini e 20 g per le donne. 5 I fattori di rischio si presentano come caratteristiche individuali, sempre determinate socialmente, e come caratteristiche ambientali (strutturali e non) della società più ampia che influiscono più o meno direttamente sull’azione, ovvero sulle pratiche del bere giovanile. Le caratteristiche individuali riportate dagli studi sono l’età del consumo, e soprattutto l’età di iniziazione, il genere, la classe sociale di appartenenza, lo status di studente o lavoratore, l’approccio allo studio o al lavoro, aspettative scolastiche e lavorative future, aspettative sull’alcol e i suoi effetti, l’organizzazione del tempo libero, il tipo di luoghi del divertimento e di consumo frequentati abitualmente, altre pratiche rischiose o devianti come la guida in stato di ebbrezza. Recentemente, studi italiani ipotizzano anche il tipo di cultura dell’alcol prevalentemente in una determinata società, distinguendo tra cultura bagnata, considerata protettiva, e cultura asciutta, considerata fattore di rischio per comportamenti di abuso. In merito, risultano essere importanti le risorse veicolate nelle cerchie sociali quotidiane attraverso il capitale sociale del giovane (famiglia, comunità, pari), quindi credenze, rappresentazioni, modelli comportamentali, regole e norme sociali, aspettative, valori e tutto ciò che legittima e sostiene l’azione. Infine, vi sono tutte quelle variabili macro che strutturano il mercato dell’alcol o che contribuiscono a diffondere la cultura del bere. Si ricorda la densità territoriale dei punti vendita e somministrazione, l’estensione oraria o giornaliera degli orari di apertura, tutte le attività di marketing dell’industria dell’alcol (pubblicità, sponsorizzazioni di eventi, promozioni, packaging), il prezzo delle bevande alcoliche e, infine, i modelli del bere diffusi attraverso film, fiction, telefilm, video musicali, videoclip, video giochi, reality e internet. Nello studio dei determinanti emergono evidenze contrastanti sul ruolo di questi fattori rispetto alla loro capacità di predire piuttosto che di proteggere adolescenti e giovani dall’attivare pratiche del bere rischioso, connesse anche ai contesti di osservazione. In particolare gli studi riportano risultati discordanti per l’età di iniziazione all’alcol [5]–[16], la classe sociale di appartenenza della famiglia di origine [11], [17]–[21], i luoghi in cui si consuma [11], [22], [23], la guida dopo aver bevuto [24], [25], il capitale sociale in cui l’adolescente/giovane è inserito, o meglio le risorse veicolate attraverso reti familiari/parentali [16], [26]–[32], comunitarie [11], [33] e dei pari [11], [22], [23], [34]–[43] che connotano la socializzazione all’alcol già dall’infanzia. Sembrano essere fattori protettivi: un processo di socializzazione e iniziazione all’alcol guidato e controllato dalla famiglia all’interno di un modello del bere alimentare [15], [16], l’essere una giovane e donna (vs. adolescente e maschio), avere la madre con un alto titolo di studio e avere meno denaro a disposizione [17], [21], entrare prima nel mercato del lavoro e acquisire i ruoli sociali dell’adulto [11], [14], [44], [45], un orientamento positivo verso lo studio e la scuola come luogo di socializzazione con pari e adulti [16], aspettative scolastiche e lavorative e progetti futuri ambiziosi [16], [27], il tempo libero abbastanza organizzato e strutturato anche attorno a luoghi formali/istituzionali [11], [16], il bere al ristorante e pizzeria vs. il bere in locali notturni o al pub [46], il controllo sociale informale [26], [27], una bassa densità territoriale di locali notturni, bar e pub [46]–[48] e un alto prezzo dei prodotti alcolici. 1.2. Alcuni dati sui consumi italiani Nel triennio 2010-2013 il 17% degli italiani tra i 18-69 anni di chi ha dichiarato di aver consumato almeno un’unità alcolica (UA)3 negli ultimi 30 giorni, mostra pratiche del bere rischioso4. Più della 3 Passi definisce unità alcolica 330ml di bevande di 4,5° o 125ml per quelle di 12° o 40ml per quelle di 40° [49]. 6 metà dei bevitori a rischio (57%) sono maggiorenni con meno di 34 anni, con una buona prevalenza di chi ha meno di 24 anni (34%) [49]. Le percentuali scendono per chi ne ha meno di 16 [50]. Il bere rischioso, così inteso, è soprattutto diffuso nel nord, nel centro Italia, in Molise e in Sardegna dove le percentuali superano la media nazionale, mentre queste sono inferiori nel sud, ad eccezione della Campania [49]. Cosa bevono i giovani italiani? Secondo il rapporto ISTISAN relativo l’anno 2010, emergono differenze sui consumi in base alla fascia d’età e al sesso. In generale, tra gli 11 e i 20 anni si beve di più aperitivi alcolici, birra e vino. Il vino e superalcolici sono preferiti sopra i 16 anni. Per i 1115enni non emergono differenze di genere significative, invece visibili tra i 16-20enni e soprattutto le differenze nei gusti e nelle scelte delle bevande tra i 21-25enni [50]. Le differenze di genere sono assenti nei comportamenti del bere tra i più giovani, mentre queste sono ben visibili successivamente: con il crescere dell’età diminuiscono le giovani che attivano comportamenti del bere rischioso (pari all’8% delle 16-20enni e al 10,2% delle 21-25enni) mentre aumentano quelli dei maschi (18,1% dei 16-20enni e 26,5% dei 21-25enni) [50]. La probabilità di aver bevuto una bevanda alcolica nell’ultimo anno è direttamente proporzionale all’età [50]: aumentano soprattutto i consumi settimanali (pari al 4,1% per gli 11enni, 9,6% per i 13enni e 25,6% per i 15enni), ma anche quelli quotidiani, mensili e occasionali [51]. Inoltre, diminuisce l’età al primo consumo con le nuove generazioni: l’età è più bassa per i più giovani (12 anni per i 13-15enni), e cresce al crescere dell’età (14 anni per i 16-19enni e 15 anni per i 20-24enni) [52]. Rispetto al tipo di bevanda consumata cambiano i contesti sociali in cui si beve la prima volta. Coerentemente con la teoria della cultura bagnata, gli adolescenti italiani sono iniziati al vino soprattutto in famiglia con i genitori (54%), consumato per lo più in casa durante i pasti (61%), ma anche con altri parenti (20%) e coetanei (18%). La birra invece è per lo più conosciuta con i pari (41%), anche se più di un terzo dichiara di esser stato iniziato a questa bevanda in famiglia (35%). Anche per questa bevanda prevale il contesto domestico (32%), sebbene l’iniziazione al bar (22%) o in pizzeria (21%) sembra essere diffusa. Per tutti gli altri alcolici invece emerge il ruolo preponderante dei pari e dei più grandi, consumata per lo più al bar (39%) e al ristorante o in pizzeria (28%) [52]. Sulle quantità consumate, in Italia si registra una diminuzione di quelle dichiarate da entrambi i sessi, anche se dalla metà degli anni ‘90 al 2011 la situazione non sembra essere cambiata molto. Secondo l’ultimo rapporto ESPAD infatti vi è un trend oscillante dei consumi [53], [54], che si stabilizza nel 2011 intorno al 70% per i maschi e al 53% per le femmine. Durante i pasti nei giorni feriali, solo il 12% dei giovani italiani dichiara di consumare vino (dati 2007) o birra [52], mentre bevono prevalentemente fuori pasto 16-25enni con delle differenze di genere che aumentano con l’età (27%M e 21%F tra i 16-17 anni, 49%M e 35%F tra i 18-24 anni). Queste appaiono minime, e non significative, nella popolazione 11-15 anni. In particolare, dopo i 21 4 Non vi è in letteratura una definizione condivisa del bere rischioso o di soglia protettiva universale, essendo il rischio associato a diverse variabili anche soggettive [50]. In Passi, la soglia del consumo moderato è pari a 2 UA per gli uomini e 1 UA per le donne, mentre il bere rischioso è inteso come il bere abitualmente alcol in quantità superiori e/o persone che consumano alcol per lo più fuori pasto e/o persone che consumano eccessivamente alcol in un’unica occasione (binge drinking, consumo in una singola occasione 5 o più UA, per gli uomini, o 4 o più UA per le donne) [49]. L’ISS definisce il consumo a rischio in base alla soglia del consumo moderato dell’OMS, superiore a 40 g al giorno per gli uomini e a 20 g per le donne; consumi superiori a 1 UA per gli anziani e i 16-18enni-; astinenza per i minori di 16 anni, mentre la pratica del binge drinking è sconsigliata a qualsiasi età [50]. 7 anni aumentano i maschi che consumano fuori pasto (+14,9 punti percentuali), mentre le femmine restano costanti [50]. Altro comportamento rischioso è quello conosciuto come binge drinking (BD). Questa pratica sembra diffusa tra il 14% dei 18-24enni, tra i maschi (13% vs. 4% delle femmine), tra chi ha un titolo di studio superiore e chi non ha problemi economici [49]. La prevalenza è minima tra chi ha meno di 15 anni (appena sopra l’1%), cresce invece Il BD in Italia è per lo più diffuso nel nordest, soprattutto a Bolzano, in Friuli rapidamente nelle classi d’età successive fino ai 25 Venezia-Giulia, Trento e in Veneto; meno anni, per poi ritornare a valori minimi con il nel nord-ovest, dove primeggiano la Lombardia e l’Emilia-Romagna, se si crescere dell’età. La prevalenza della pratica tra la considerano solo i maggiorenni. Tra i popolazione maschile è di molto superiore rispetto minori sopra gli 11 anni, è la Valle d’Aosta ad avere la prevalenza maggiore, seguita da a quella femminile, ad esclusione per gli 11-15enni Piemonte, Lombardia, Liguria ed Emilia per i quali le differenze di genere sono nulle o non Romagna, già con valori inferiori alla media o minimi. Tutte le regioni del centro hanno significative [50]. Secondo i dati Espad per l’anno valori vicino alla media italiana (intorno 2012, più della metà dei binger 15-19enni (60%) l’8%) per i minori di 19 anni, eccetto per la Basilicata, la Sardegna e il Lazio [49], [50], riferisce di praticarlo 1 o 2 volte al mese, e oltre un [55]. quinto da 3 a 5 volte [55]. Secondo dati HBSC del 2010, più della metà dei 15enni della Valle d’Aosta, Bolzano, Basilicata, Molise e Sardegna dichiarano di aver praticato il BD almeno una volta, mentre le giovani 15enni che praticano più questa pratica sono della provincia di Bolzano. Tra i 13enni è diffuso più al sud che al nord, eccetto per Bolzano. Per i più piccoli, di nuovo sono le regioni del sud con le prevalenze superiori alla media nazionale per entrambi i sessi, eccetto per le calabresi e per le sarde, e al nord la Valle d’Aosta e la Lombardia. Bolzano riporta i valori più bassi per gli 11enni [51]. Per quanto riguarda infine l’ubriachezza è evento dichiarato dal 21% dei 13-24enni e dal 31% dei 2534enni. Le percentuali diminuiscono all’aumentare della frequenza dell’evento negli ultimi 3 mesi, fino ad arrivare rispettivamente al 2% e al 5% di chi dichiara di averlo fatto più di 3 volte [52]. Il trend rispecchia quello medio europeo, anche se sempre inferiore di 4/5 punti percentuali. Tale pratica è più diffusa tra i maschi, con una prevalenza simile alla media dei coetanei europei, rispetto quanto avvenga per le connazionali. Anche loro seguono lo stesso trend, ma con 10 punti percentuali in meno della media europea femminile [54]. Come mostrano diversi studi, anche tra i giovani italiani di 13-24 anni i consumi di alcol sono per lo più concentrati il fine settimana, dove tra venerdì e domenica usano alcol il 68% dei 20-24enni, il 60% dei 16-19enni e il 25,8% dei 13-15enni (dati 2007) [52]. Inoltre, come succede in altri contesti occidentali, nella serata tendono ad aumentare il numero di drink consumati in un’ora e il numero di bevitori. In merito alcuni parlano di una fase preparatoria nella quale i giovani bevono in luoghi privati (casa) o pubblici (parchi, locali dell’aperitivo) prima di recarsi in discoteca, ad una festa o in un locale notturno [56]– [59]. Concludendo, le prevalenze nei consumi per gli adolescenti italiani sono inferiori alla media dei paesi 8 L’intossicazione acuta di alcol. Secondo i dati HBSC nell’anno 2010, le maggiori differenze territoriali per entrambi i sessi su chi si è ubriacato almeno due volte nella vita emergono tra i 15enni. Minime tra gli 11enni, cominciano ad essere visibili per i 13enni per la provincia di Bolzano, Piemonte e le regioni del sud dove le prevalenze dell’ubriachezza sono superiori alla media nazionale (4% M e 2% F) per entrambi i sessi, Valle d’Aosta, Puglia e Sardegna solo per i maschi e Campania solo per le femmine; inoltre, sono marcate per i 15enni, con la Valle d’Aosta, Bolzano, Molise, Basilicata, Sardegna che presentano prevalenze molto superiori alla media nazionale, mentre Puglia, Campania e Lazio hanno prevalenze [51]. europei, mentre la differenza tra maschi e femmine in Italia è molto più ampia [53], [54]. Nonostante la convergenza dei comportamenti e degli stili di vita tra i generi delle nuove generazioni, le differenze di genere hanno ancora un ruolo nel determinare i comportamenti del bere soprattutto tra i meno giovani, in corrispondenza dell’acquisizione dei ruoli sociali del mondo adulto. 1.3. La cultura “alcolica” italiana L’alcol è stata una sostanza dai significati e valori ambigui fin dal passato, quando questo era il mezzo per rapportarsi al soprannaturale, era gioia e fonte di vita, era trasgressione e devianza. Mitologia e religione riconoscono qualità magico - sacrali all’alcol prescrivendo forme di regolamentazione del consumo e stabilendo precise regole di sobrietà e astinenza in determinate situazioni. Fin dall’antichità l’uso di alcol è stato incoraggiato nel nostro paese mentre il suo abuso condannato per lo più attraverso meccanismi di approvazione e disapprovazione sociale basati su criteri sanzionatori e norme sociali informali tramandate tra le generazioni [14], [16]. Come tutte le sostanze stupefacenti, la storia dell’alcol è iscritta nei processi culturali e religiosi delle società, sostanza celebrata o condannata a seconda dei contesti sociali, dei periodi storici e dei consumi di altre società dalle quali ci si è differenziati nel processo storico di costruzione dell’identità collettiva. Come altre sostanze per altri popoli o altri tempi, l’alcol è diventato con il Cristianesimo la bevanda sacra che permetteva la comunicazione con gli spiriti, sostituendo l’uso della canapa e dell’oppio molto celebrati dagli antichi Romani [60]. L’OMS definisce l’alcol una droga, ovvero “(…) composti naturali e di sintesi dotati d’effetti mentali piacevoli, desiderabili e talvolta utili, ma associati a rischi di abuso, di tossicodipendenza, di tolleranza e d’altre conseguenze negative sul piano individuale e sociale (…)” (cit. p. 211) [61]. Sebbene quando assunto al fine di raggiungere stati alterati di coscienza o per motivi di assuefazione psico-fisica l’alcol può essere una droga, questo assume significati complessi nella società italiana [14]. Gli studiosi parlano di approcci culturali all’alcol diversi sulla base dell’essersi sviluppati o meno in paesi produttori di vino. La letteratura distingue la cultura bagnata dalla cultura asciutta [14], [16], [62], fino ad arrivare all’ipotesi della presenza di culture umide nate dalla “mescolanza attiva” di culture diverse [16]. Oggi in Italia sono molti che parlano di uno “stile nordico del bere giovanile”, usando termini presi in prestito dall’estero per definire pratiche del bere che tuttavia sono peculiari della cultura giovanile italiana e che rimandano più ad una cultura ibrida, anziché alla dicotomia asciutta/bagnata. Pertanto, una cultura che nasce dall’intreccio di modalità del bere mediterraneo (anche non specificamente italiane) e quelle del bere anglosassone/nordico con peculiari preferenze, gusti, stili e significati associati al bere [22]. Il modo che più rappresenta l’intrecciarsi della cultura italiana con quella del bere inglese è l’happy hour. Pratica importata e reinterpretata nella società italiana, dove inizia più tardi rispetto quanto avvenga in Gran Bretagna, è sinonimo di aperitivo5 non essendoci una diminuzione dei prezzi ma un’offerta di antipasti. Inoltre, coinvolge anche bevande tipiche della nostra cultura, come il vino, e altre entrate nella nostra tradizione più o meno recentemente come la birra, lo spritz, i cocktails, gli alcolpops. Il botellon, ovvero il bere in piazza da bottiglioni di due litri riempiti di alcolici acquistati al super mercato prima di entrare nei locali, nasce invece in Spagna e rappresenta un intreccio diverso, tra culture bagnate entrambe mescolate con quelle nordiche. Una pratica legittimata da 5 L’aperitivo è il bere alcolici di bassa/media gradazione prima di cena spesso accompagnato da “assaggi” di cibo. Chi lo fa nascere a fine ‘800 presso i caffè delle grandi città italiane, chi invece a fine ‘700 a Torino dall’inventore del vermouth, l’aperitivo nella sua versione moderna risale agli anni Venti nella città di Milano [63]. 9 motivi economici, essendo meno costoso l’alcol acquistato al supermercato di quello somministrato nei locali, e da motivi legati ad aspetti legali. Infatti, in questo modo l’alcol diventa accessibile anche i minori a cui è vietata la vendita e somministrazione [63]. Infine, il binge drinking (BD)6 che oggi sembra essere un modo di bere comune a tutte le culture del bere giovanile italiano [63] e a volte posto dai media all’attenzione dell’opinione pubblica con toni allarmistici. Studi qualitativi mostrano che il BD non si configura come un vero è proprio stile del bere ma si esprime in modo diverso a seconda del contesto, della motivazione e dei limiti della singola situazione, comprendendo un gran numero di bevitori che si distinguono per momento del consumo, quantità e tipo di bevande assunte, presenza o meno di cibo [22], [63]. Si tratta di una pratica diffusa lontano dal tempo di lavoro per gestire meglio il post-sbornia, come i fine settimana, anche se quando vi sono favorevoli condizioni personali e sociali, come la giusta compagnia o l’occasione, è praticata anche in settimana ed è finalizzata a raggiungere lo “sballo”. Per questo è stata definita “pratica razionale rispetto allo scopo”, in quanto chi la attua sceglierebbe lo strumento adeguato per raggiungere lo “sballo” (precisi stati emotivi, di eccitazione e divertimento) attraverso una valutazione razionale della situazione in termini di favorevoli condizioni sociali e personali [58], [64]. Il termine significa letteralmente “abbuffata alcolica” e l’intossicazione acuta si ottiene tanto più velocemente quanto e più ravvicinato il tempo in cui è assunta l’elevata quantità di alcol [16]. Tuttavia, per i giovani italiani “sballo” non equivale all’intossicazione acuta. Infatti, gli studiosi sottolineano che per loro non è una pratica orientata a raggiungere necessariamente l’ubriachezza, né come intento né come effetto, ma al raggiungimento di quegli effetti dell’alcol sull’umore e sulle capacità relazionali/sociali sufficienti a stare bene in compagnia e divertirsi. In Italia si presenta come una pratica edonistica espressa in termini collettivi, dal momento che l’ubriachezza è vista anche come fonte di problemi relazionali [22]. Anche se c’è chi distingue tra il BD compulsivo e il BD strategico [63], in generale si presenta come un comportamento pianificato e pensato, non accidentale, al fine di raggiungere precisi stati emotivi, di eccitazione e divertimento che avviene per lo più in un contesto pubblico (bar, locali, discoteche, pub, sagre, feste e altri eventi) [58], [64]. Questi studi mostrano che dietro a tale pratica rischiosa vi sono aspettative positive circa gli effetti e le ragioni del bere legate allo stare in compagnia e al festeggiamento, motivi che da secoli caratterizzano chi appartiene alla cultura bagnata dell’alcol [65]. Non è un processo di normalizzazione della pratica BD che impedisce ai giovani di percepire l’abuso e i suoi effetti, ma un modo di bere tollerato quando non sconfina negli eccessi, quando rimane nei limiti dell’allegria che facilita il divertimento e la socializzazione, sebbene tra chi è più giovane e appartiene ad una classe sociale bassa è probabile che ci sia anche chi lo fa per motivi terapeutici [22]. Infine, indipendentemente dall’attivazione di pratiche del bere non tradizionali, tra adolescenti e giovani prevale una socializzazione alla sostanza tipica del bere mediterraneo e un significato del bere (anche eccessivo) come pratica rituale istituzionale o di status. Infatti, ancora oggi i giovani raccontano di un’iniziazione graduale e controllata nel contesto familiare o dei pari (amici e partner) tipico della cultura bagnata dell’alcol, mentre le prime bevute vere e proprie avvengono tra i pari. Per una minoranza, i primi assaggi avvenuti tra pari corrispondono anche alla prima ubriacatura 6 Il concetto di BD, nato nel mondo USA e introdotto nel dibattito pubblico, mediatico e scientifico italiano con il nuovo secolo, assume qui il significato di consumo di elevate quantità alcoliche in un’occasione o in breve tempo che (può) implica(-re) varie conseguenze sanitarie, sociali e individuali negative. Vi sono diverse interpretazioni del concetto che variano anche in base al contesto culturale dell’alcol [22]. 10 [22]. Inoltre, il bere per i giovani si presenta come una pratica rituale con funzione di differenziazione (innalzando confini di status, genere, appartenenza, identità) e d’integrazione sociale [63], a differenza di quanto avviene nella cultura asciutta dove assume più la forma di rituale di passaggio [14]. Tra i giovani italiani è possibile individuare ancora un insieme valoriale specifico parte della più ampia cultura italiana del bere, visibile fin dagli anni ‘80 quando si cominciò a registrare un cambiamento degli stili di consumo, seppur mantenendo specificità locali, e una crescita degli episodi di ubriacatura, della rilevanza del bere per socializzare - rispetto a quello alimentare - o per affrontare determinate situazioni, anche problematiche. Infatti, nonostante la presenza di stili del bere giovanili che richiamano aspetti innovativi - stile socializzante e stile rituale del bere - sono visibili nelle pratiche alcoliche dei più giovani sia elementi tradizionali – ancora diffuso è lo stile alimentare – sia elementi peculiari dell’età sociale (adolescenza e giovinezza) che vivono – stile trasgressivo, sperimentale e rituale [16]. 1.4. Il contesto economico L’Europa mediterranea è formata da paesi nei quali la produzione di vino è parte importante delle economie nazionali, così come il bere vino è parte della vita quotidiana. Nei primi anni del nuovo secolo, Italia, Francia e Spagna ancora rappresentano insieme il 50% della produzione mondiale di vino e l’85% di quella europea [66]. Nel 2013, vino, mosti e aceti rappresentano più del 20% delle esportazioni totali di prodotti alimentari in Italia, per un valore pari a 5.461,6 milioni di euro [67]. Con l’industrializzazione di parte dell’Italia, l’urbanizzazione e i flussi migratori, a partire dagli anni ‘70 si avvia un cambiamento delle pratiche del bere che coinvolge tutti i paesi dell’Europa del sud. Gli effetti della trasformazione della società italiana hanno un impatto anche sulla produzione di vino: tra il 1970 e il 2005 il consumo di vino diminuisce del 50%, mentre aumenta quello della birra e di altre bevande alcoliche non italiane [62], [68], [69]7. Il trend decrescente sembra essere il risultato di andamenti differenti dei consumi delle diverse bevande alcoliche: la bevanda toccata dalla diminuzione dei consumi è il vino, mentre la birra cresce e i super alcolici mantengono un andamento oscillante, con un saldo finale negativo [62], [70]. La diminuzione dei consumi di alcol è spiegabile da diversi fattori legati a strategie di marketing, alla comparsa sul mercato di nuove bevande, alla crescente consapevolezza dell’opinione pubblica sui rischi e una maggiore sensibilità verso il tema della salute [71], al cambiamento dell’organizzazione della forza lavoro ma anche degli stili di consumo dell’alcol. Infatti si registra in quegli anni una diminuzione dei consumatori pesanti della classe medio - alta maschile e una crescita dei consumatori giovani, più istruiti, di classi sociali urbane e delle donne. Infine, non meno importanti anche le politiche dell’Unione Europea che, insieme ad una diffusione delle conoscenze sugli effetti dell’alcol, hanno sensibilizzato l’opinione pubblica sulla pericolosità di questa sostanza [62], [70]. Nonostante ciò, agli albori del nuovo secolo il vino è ancora la bevanda più consumata in Italia, rappresentando il 70% dell’alcol totale consumato nel nostro paese nel 2000 (era l’85% nel 1965). La riduzione dei consumi negli ultimi 30 anni, che ha coinvolto l’uso del vino a casa durante i pasti, è in parte compensata dalla crescita della domanda verso i vini di alta qualità e più costosi. 7 In realtà, gli studiosi evidenziano un processo di convergenza delle bevande consumate in Europa, con la crescita del consumo di birra nei paesi del vino e una crescita dei consumi di vino nei paesi della birra [62], [68], [69]. 11 La riduzione dello stile alimentare del bere [72], che tocca per lo più il vino, è accompagnata da una crescita cominciata tra gli anni ‘70 e ‘80 del consumo di birra, soprattutto tra i giovani che la consumano a casa durante i pasti, in pizzeria o alla sera con gli amici. Come nella cultura tradizionale e rurale si offriva il vino agli ospiti, oggi si offrono altre bevande alcoliche (birra, liquori, aperitivi vari) e non alcoliche per una maggiore offerta, e scelta, sul mercato. E come nel passato, l’alcol continua ancora oggi ad accompagnare le cerimonie sociali e le riunioni familiari [62]. Lo sviluppo industriale del nord Italia cominciato nel secondo dopoguerra ha avviato un processo in cui progressivamente il settore agricolo ha perso importanza [62], [71]. Tuttavia, a metà degli anni ‘90 il bilancio nazionale registra una forte perdita eccetto per pochi settori, tra cui quello dell’esportazione di vino [73]: nel 1995 il volume globale degli affari legati alla produzione e vendita di alcol è stato pari al 13% del PIL. Cinque anni dopo, si registra una diminuzione della terra usata per la viticoltura in generale (dal 9% nel 1995 al 5,4% nel 2000 delle terre coltivate) e una sua trasformazione verso la coltivazione per la produzione di vini DOC. Nel 1980 la produzione di vino è stata pari a 87 milioni di hl annui, scendendo a 54 milioni circa vent’anni dopo (circa il 65% della produzione del 1980), quando la Francia superò l’Italia diventando il primo produttore mondiale di vino. È il 1999, l’anno dopo l’Italia ha prodotto 51,6 milioni di hl. Parallelamente alla diminuzione della produzione di vino, vi è una crescita di quella di birra e una riduzione di quella dei superalcolici [62], [67]. In vent’anni, a causa della diminuzione della produzione di vino e superalcolici vi è stata una riduzione delle terre coltivate a vite del 50% che ha portato ad un abbandono di questa coltura da parte della metà delle aziende agricole o fattorie [62]. Nonostante ciò, nel 2013 l’industria del vino incide per il 7,7% sul totale dell’industria alimentare, con un fatturato pari 10.120 milioni di euro (+0,4% rispetto al 2012), subito dopo quella lattierocaseario e l’industria dolciaria, mentre quella della birra incide per il 2%, con un fatturato pari a 2.700 milioni di euro (-1,8% rispetto il 2012) [67]. La riduzione della produzione ha avuto effetti negativi soprattutto per le piccole aziende, che tuttavia producevano anche altre colture, e per quelle aree del paese che sopravvivevano economicamente proprio grazie alla viticoltura, portando al collasso molte economie periferiche del paese. Nel 1990 si registra una perdita di 100mila posti di lavoro legati alle vigne [62]. Dall’altra parte, negli ultimi decenni, vi è stata una ristrutturazione stilistica dell’industria del divertimento nella quale l’alcol ha avuto un ruolo centrale, come a Torino e Roma dove sono comparse nuove forme di consumo, una crescente attenzione al design dei locali e dei prodotti alcolici, alla creatività delle forme promozionali delle bevande, alla liberalizzazione dei punti vendita e all’ampliamento degli orari [22]. Da uno studio sulle economie e diseconomie dell’alcol in Italia del 2005 [62], risulta che l’economia dell’alcol produce una ricchezza maggiore e corrispondente all’1,3% del PIL nazionale, mentre i costi legati all’abuso sarebbero pari allo 0,6%: il saldo finale tra economia e diseconomia dell’alcol è positivo [62]. Ma quanto entra nelle casse dello Stato? In Italia fino al 1996, le uniche produzioni tassate erano quelle di alcolici superiori ai 12°. Dal 2004 vi è stato un aumento delle accise ed è stata tassata per la prima volta anche la produzione di birra. Attualmente l’accisa sulla birra in Italia è una delle più alte dell’UE mentre quelle sui prodotti intermedi e sui superalcolici sono in media a quelle degli altri paesi. Tuttavia se si tiene conto della crescita dell’inflazione (+298% 1980-2004), il valore reale dell’accisa sulla birra è rimasto lo stesso fino agli ‘90 ed è diminuito successivamente, mentre quello dei superalcolici nel 2000 è stato la metà del valore reale di quello degli anni ‘70 [62]. 12 1.5. La normativa italiana sull’alcol In Italia le pratiche del bere sono state per molto tempo regolate da norme sociali informali trasmesse tra le generazioni all’interno di una cultura dell’alcol centrata prevalentemente sul vino come bevanda che accompagna i pasti quotidiani [14], [16]. Come in altri paesi dell’Europa mediterranea, l’interesse istituzionale per i problemi alcol-correlati nasce alla fine degli anni ‘70: fino a quel momento infatti gli alcolisti erano internati negli ospedali psichiatrici [62]. Nonostante la poca importanza delle regole formali, l’alcol è sentito come problema già nel lontano 1863 quando nasce a Torino La società di temperanza, e nel 1889 è promulgato il Codice Zanardelli, nel quale comparve la prima risoluzione contro l’ubriachezza in pubblico considerata offensiva e pericolosa per la sicurezza pubblica. Qualche anno dopo (1892) nasce la Lega Italiana di Temperanza interessata al bere del proletariato urbano, alle conseguenze negative per la salute e al rischio di criminalità [74]. Nonostante le richieste dei proibizionisti, si arrivò ad una condanna penale dell’ubriachezza solo in epoca fascista con il Codice Rocco del 1931 che condanna l’ubriachezza in pubblico e i reati commessi in stato di ebbrezza. Inoltre, per la prima volta viene posta l’età minima di 16 anni per l’acquisto di alcol e il divieto di somministrazione di alcol a minori di 18 anni nel luogo pubblico (art. 188 T.U. 773/1931 sulle Leggi sulla pubblica sicurezza) [74]. Ed è sempre in epoca fascista che si ha la più grande produzione di leggi per il controllo dell’alcol, che limitano la produzione e distribuzione delle bevande alcoliche, come la Legge del 1931 che pose restrizioni alla densità delle taverne delle classi popolare [62]. Con la fine del fascismo, l’alcol torna ad essere poco regolamentato attraverso limitate e passive politiche di prevenzione e di controllo almeno fino agli anni ‘80, quando il tema torna nel dibattito politico e mediatico. Nel 1974 viene abolita la disposizione che poneva limiti alla densità territoriale dei punti vendita e somministrazione di alcolici. Le politiche in questo caso rispecchiavano il modo in cui i professionisti della salute interpretavano l’abuso di alcol, ma anche gli interessi degli industriali dell’alcol che dal 1970 erano divisi su due posizioni: l’industria della birra e dei superalcolici che stava investendo grandi quantità di capitali sulle pubblicità su giornali, radio e TV supportando le evidenze scientifiche sugli effetti positivi dell’alcol; i produttori di vino che, invece, prendevano posizione per un consumo moderato [62]. Un contributo nel sensibilizzare l’opinione pubblica ai danni sociali e sanitari dell’abuso di alcol arriva proprio dagli Alcolisti Anonimi e dal CAT, nati nell’ultimo ventennio dello scorso secolo, confermando che anche qui vi erano problemi connessi all’abuso. Questo permise di rompere il tabù su questo tema e promuovere la trasformazione dell’immagine dell’alcolista da criminale/vizioso a malato da trattare. Gli anni ‘80-‘90 sono caratterizzati da una crescente attenzione mediatica all’abuso di alcol da parte dei giovani rappresentati dalla TV in modo drammatico, che probabilmente ha richiamato l’attenzione di politici e amministratori locali su questo fenomeno. Questi, anche su pressione dell’UE, hanno cominciato a regolarizzare il consumo di alcol, soprattutto per alcune categorie come i minori, e ad attivare e promuovere politiche di prevenzione contro l’abuso [62]. Dalla fine degli anni ‘80, vi sono norme che disciplinano la presentazione del prodotto (il D.M. 438/1988), le licenze di alcolici (L. 287/1991, D.M. 425/1991), le pubblicità in televisione o di programmi televisivi (L. 223/1990, D.M. 425/1991, D. Lgs. 74/1992, L. 125/2001, Codice di Regolamentazione del 2002), guida e alcol (il D.M. del 10/8/1988, Legge quadro sull’alcol del 2001, Legge 214/2003, Legge 120/2010), leggi in materia di condanne per crimini di alcolisti (L. 162/1990, L. 165/1998), restrizioni e liberalizzazioni degli orari di somministrazione e vendita (L. 13 120/2010, L. 214/2012), restrizioni nella vendita di alcol a minori di 18 anni (D.L. 158/2012, Risoluzione 18512/2013 del Ministero dello Sviluppo Economico) (Tab. 1 in Appendice). A livello regionale, Toscana e Lombardia, seguite successivamente da Friuli Venezia-Giulia, Veneto e Piemonte, avviano un processo di riorganizzazione dei servizi per il trattamento delle dipendenze e per la prevenzione. Intanto, nel 1993 il Ministero della Salute presenta delle raccomandazioni o linee guida alle Regioni per la prevenzione e il trattamento dell’alcolismo, affinché anche la dipendenza dall’alcol sia trattata dai servizi e il consumo di alcol diventi tema della promozione della salute e della prevenzione. Nel settore della produzione di alcolici e del marketing, storicamente non esiste un intervento restrittivo da parte dello Stato, ma piuttosto forme di auto-regolamentazione delle industrie. Nel lontano 1964 le agenzie mediatiche, la TV e i produttori di alcol hanno sottoscritto un codice di auto-regolamentazione sulle pubblicità che con il tempo diventerà sempre più restrittivo, anche se pur sempre un codice al quale le agenzie aderiscono su base volontaria [16], [62], [75]. Nel 1996 tocca all’industria dell’alcol che tuttavia segue la logica del regolare la pubblicità affinché questa non raggiri il consumatore per vendere, anziché una logica basata sul limitare il consumo o sponsorizzare un consumo moderato. Ad ogni modo, è reso esplicito l’obbligo di non incoraggiare l’abuso di alcol o presentarlo con qualità positive. Infine, sempre nello stesso anno, la Società Italiana auto-strade proibisce la vendita di alcolici con più di 21° dalle 22.00 alle 6.00 presso le aree di servizio. Il Piano Nazionale sulla Salute (PNS) 1998-2000 si è posto l’obiettivo di ridurre del 20-30% il numero di bevitori a rischio, riconfermato nel successivo PNS 2000-2003 con il quale lo Stato lascia più autonomia alle Regioni anche per l’implementazione di programmi d’azione e strategie alternative. Al fine di raggiungerli, nel 2001 il Parlamento approva la cosiddetta “Legge Quadro sull’alcol”, su proposta di Rocco Caccavari, con l’obiettivo di assicurare a tutti famiglie, comunità e luoghi di lavoro sicuri e protetti dalle conseguenze dell’abuso di alcol, promuovere l’accesso ai servizi, promuovere educazione ai danni, promuovere la ricerca e la preparazione di professionisti sul tema, supportare qualsiasi ente che lavori nella prevenzione e ristrutturare i servizi per l’azione preventiva. 2. Obiettivo della ricerca e note metodologiche In questa sede l’obiettivo è di individuare l’utilità e l’efficacia della legislazione italiana nel prevenire l’abuso di alcol tra adolescenti e giovani. Nonostante i dati mostrino prevalenze di consumi rischiosi non allarmanti rispetto quanto avvenga nel resto dell’Europa, è visibile una tendenza al consumo eccessivo nelle generazioni più giovani connesso ai luoghi e ai momenti del divertimento, per lo più notturno. Tenendo conto del contesto culturale del bere in Italia e delle evidenze sui fattori di rischio e sui fattori protettivi legati all’abuso di alcol, il tentativo è di verificare, in base alle prove di efficacia di alcune forme di regolamentazione, l’adeguatezza o meno dell’attuale normativa italiana in materia ed eventualmente presentare alcuni suggerimenti utili all’individuazione di interventi legislativi di supporto, anziché di puro controllo, alla cultura - norme e regole del bere - mediterranea dell’alcol del nostro paese basata sul bere “alimentare” di vino o birra. L’intento non è di scoraggiare l’uso di alcol appoggiando il proibizionismo o politiche restrittive orientate a condannarne il consumo, ma di scoraggiare l’abuso e altre pratiche rischiose attivate dai giovani e dagli adolescenti al fine di limitare i danni connessi a queste pratiche. La prevenzione in questo caso dovrebbe contrastare la diffusione del bere “nordico” e rinforzare il bere mediterraneo attraverso una legislazione che, nel 14 rispetto delle libertà individuali, possa agire da supporto al controllo sociale informale tradizionale, plasmando l’accessibilità all’alcol per i più giovani in modo compatibile alle forme di controllo sociale virtuose generate dalla cultura tradizionale. Nell’ottica di individuare se e in che modo la legislazione potrebbe essere strumento utile per prevenire il bere rischioso giovanile, si è posta l’attenzione sulle forme e modalità del bere rischioso prevalente in Italia tra i più giovani, ovvero quelle connesse al tempo dello svago e del divertimento e a contesti di socializzazione tra pari. Pertanto, si cercherà da una parte di tenere conto che gli studi mostrano che il bere mediterraneo, o meglio lo stile alimentare del bere, è un fattore protettivo per alcune patologie e nei confronti degli eccessi regolari e occasionali, oltre che fonte economica e di ricchezza per il nostro paese; dall’altro lato, che le diseconomie dell’alcol per i giovani sono legate a pratiche alcoliche dannose fortemente contestualizzate nel tempo (momenti ed età dello “sballo”) e nello spazio (contesti di socializzazione tra pari). Ed è in questi contesti spazio-temporali che la normativa italiana dovrebbe essere di supporto a quelle norme sociali informali che, stigmatizzando l’eccesso, ancora oggi hanno un ruolo nel controllare l’intossicazione acuta, o ubriachezza, in molti contesti quotidiani ma non sempre scoraggiano la ricerca dello “sballo” come una delle forme del divertimento, e il consumo eccessivo come una delle forme espressive dello stare insieme dei giovani. 2.1. Materiali e metodi La scelta di prevenire l’abuso occasionale è legata in primo luogo alla sua compatibilità con l’approccio della salute pubblica che riconosce esplicitamente che molti problemi alcol-correlati non sono legati ad un abuso cronico di alcol, ma a forme di consumo eccessivo episodiche [76]. Questo sembra essere vero soprattutto per adolescenti e giovani, per i quali gli studi mostrano una maggiore diffusione di pratiche rischiose del bere occasionale: la prevalente o esclusiva frequenza dell’uso di alcol fuori pasto [50] nei giovani è intrecciata con il bere eccessivo episodico, o BD [50], e con l’ubriachezza [51], [54]. Inoltre, perché le evidenze mostrano che l’abuso cronico o l’alcolismo è un problema diffuso per lo più tra gli adulti ed è spesso connesso a pratiche di abuso occasionale nell’età giovanile. Pertanto, una normativa che voglia prevenire l’abuso occasionale di alcol regolando e controllando formalmente l’accessibilità a questa sostanza da parte di adolescenti e giovani, dovrà avere anche effetti sul loro rischio di sviluppare dipendenza o abuso cronico legato al bere, una volta adulti. Infine, perché le evidenze scientifiche mostrano che l’abuso di alcol è particolarmente rischioso per la salute fino ai 16-18 anni e per la salute mentale fino ai 30 anni [77]. La scelta dei giovani con meno di 30 anni risponde invece al bisogno di prevenire conseguenze avverse di breve periodo, essendo l’alcol il primo fattore di rischio per morte e disabilità/malattia (soprattutto per i minori di 24 anni), e nel lungo periodo l’insorgenza di malattie o pratiche del bere rischioso e problematico nell’età adulta. La categoria sociale del giovane nasce con l’industrializzazione per identificare quello stato di passaggio dall’infanzia all’età adulta, quindi dalla famiglia di origine alla società con le sue istituzioni. L’interesse per l’adolescenza nelle scienze sociali nasce a inizio ‘900 con M. Mead [78] che evidenziò come la maturità fisiologica sia interdipendente a condizioni culturali e sociali, e come siano tali condizioni a determinare l’estensione temporale della crescita (durata) e la modalità con cui avviene il cambiamento (la 15 forma)8. Da qui, l’adolescenza identifica quel periodo della vita in cui la società non considera più l’individuo come bambino senza tuttavia conferirgli ancora status, ruoli e funzioni degli adulti. L’adolescenza è un fenomeno situato socialmente e culturalmente. Pertanto, il limite superiore di 30 anni è stato scelto come soglia arbitraria che marca il passaggio dall’età giovane a quella adulta in una società come quella italiana dove l’elevata disoccupazione giovanile, la presenza (quasi) esclusiva di forme contrattuali precarie nel mercato del lavoro, la crescita dei livelli di istruzione, l’allungamento dei percorsi scolastici/formativi, la difficoltà a costruire una vita indipendente e autonoma dalla famiglia di origine sono solo alcuni dei fattori che oggi dilatano il periodo adolescenziale/giovanile, allontanando l’entrata nel mondo adulto (indipendenza economica, responsabilità, lavoro, famiglia propria) e, come si è presentato sopra, l’abbandono di comportamenti a rischio “tipici della giovinezza”. Regolamentare il bere: un modello per la ricerca e l’analisi. Avendo come obiettivo l’individuazione di interventi normativi per ridurre l’abuso e il consumo rischioso di alcol da parte della popolazione giovanile, questo lavoro pone l’attenzione su i macro-determinanti del consumo di alcol, ovvero su fattori per lo più socio-strutturali per capire come una “buona pratica” legislativa potrebbe regolamentare il consumo di alcol da parte dei giovani. Per questo, si propone il modello teorico mutuato da Martineau e colleghi [79], presentato in figura 1 in Appendice. Questo modello mette in relazione circolare, e in influenza reciproca, i determinanti macro, l’accesso all’alcol, il processo attraverso cui si determina la quantità e la frequenza del bere, il contesto fisico e sociale del bere e, infine, le conseguenze individuali, comunitarie (famiglia, pari, quartiere di residenza, etc.) e sociali dell’abuso [79]. È utile in quanto pone come determinanti, in reciproca relazione tra di loro, la struttura economica e sociale, la struttura politico-legislativa e la struttura del mercato. A loro volta, condizionano l’atto pratico dell’accesso all’alcol (availability), l’accessibilità economica (affordability) e l’accettabilità culturale/sociale del bere (acceptability), influenzati reciprocamente dal processo attraverso cui prendono forma i modi del bere (quantità e frequenza del consumo) e dal contesto fisico e sociale del bere che agisce direttamente sulle conseguenze individuali, comunitarie e sociali dell’uso/abuso. Tenendo conto di questo modello, il tentativo non è criminalizzare le imprese, produttori, venditori di alcolici o giovani consumatori, ma riflettere sul funzionamento dell’attuale legislazione italiana e sulla possibilità di scoraggiare l’abuso dei giovani senza creare diseconomie legate a politiche troppo restrittive o effetti collaterali avversi. Perciò, si è proceduto alla ricerca delle evidenze di “buone pratiche” legislative efficaci che regolamentano e controllano l’accesso all’alcol più o meno direttamente, nelle tre forme attraverso le quali è possibile comprendere e spiegare il comportamento del bere e le sue conseguenze (availability, affordability e acceptability). Inoltre, si è cercato di individuare dalla letteratura esistente anche la sostenibilità economica delle varie norme in materia, nonché il modo più efficace, ed eventualmente meno costoso, per implementarle. La ricerca delle evidenze di efficacia. È stata fatta una raccolta delle evidenze di efficacia degli interventi normativi attraverso pubblicazioni secondarie, quali revisioni sistematiche, meta-analisi, revisioni della letteratura e linee guida sulle buone pratiche preventive. Le revisioni e meta-analisi sono state cercate su database quali PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, 8 Il ruolo di Mead fu quello di aver evidenziato per la prima volta l’importanza della cultura e della società nella determinazione della durata e della forma del periodo adolescenziale, contribuendo a sviluppare gli studi su questo periodo evolutivo dell’individuo anche nelle scienze sociali quali antropologia e sociologia. 16 HTA, The Campbel Library, DoPHER, Health Evidence; le linee guida sono state cercate su database del NICE-HS, US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), New Zealand Guidelines Group, Australian National Health and Medical Research Council, Scottish Intercollegiate Guidelines Network e Task Force on Community Preventive Services. Inoltre, si è consultato anche il database dell’OECD, per la ricerca di evidenze di efficacia economica, nonché il sito dell’OMS per la ricerca di ulteriori raccomandazioni di agenzie internazionali. Le parole chiave usate nella ricerca, in diverse combinazioni, sono: alcohol, alcohol use, alcohol abuse, alcohol misuse, alcohol drinking, drinking-behavior, adolescent, teen, youth, minor, legislation, law, law enforcement, MLDA, age drinking, minor drinking, BAC level, drive-drinking, alcohol retail density, alcohol retail restriction, alcohol retail, alcohol license, hours restriction, advertising, alcohol advertising, advertising ban, promotion, promotion ban, alcohol advise, alcohol warning, alcohol price, alcohol taxes, price, tax, market regulation, market control, prevention and control, penalty, fine, administrative fine, license suspension, driving license suspension. I criteri di selezione degli articoli riguardano: l’oggetto di studio, ovvero la valutazione di efficacia di una norma o dell’applicazione di una norma; la lingua della pubblicazione (inglese e italiana); l’accessibilità libera all’articolo; le caratteristiche dell’input, ovvero dell’intervento normativo di prevenzione; le caratteristiche dell’indicatore usato per misurare l’outcomes (specifico, misurabile, pertinente). Sono stati esclusi 3 articoli perché in lingua non inglese o italiana [80]–[82]. Sono state selezionate 47 pubblicazioni di studi che hanno cercato di sintetizzare l’evidenza esistente sulle valutazioni d’efficacia delle norme che regolano l’accesso all’alcol o ne vietano/limitano l’uso in alcune circostanze (la guida) o hanno valutato l’efficacia di alcune forme di implementazione delle norme stesse. Tutte quante rispondono ai criteri di selezione. Inoltre, sono state individuate due linee guida sull’alcol, quelle del governo australiano [83] e le linee guida NICE [145]. In particolare, 27 sintetizzano i risultati delle valutazioni d’efficacia delle norme che limitano o regolano l’accessibilità pratica all’alcol. L’accessibilità economica è trattata da 9 revisioni sistematiche e una meta-analisi che si sono focalizzate sulla regolamentazione del mercato dell’alcol attraverso politiche di prezzo, fiscali o attraverso entrambe. Quella culturale da 9 revisioni che hanno osservato l’impatto della regolamentazione del mercato dell’alcol disciplinandone il marketing. Nessuna revisione sistematica ha posto l’attenzione sull’efficacia della regolamentazione di altre forme di “normalizzazione” dell’alcol, disciplinando ad esempio i messaggi veicolati nei film, telefilm, video-giochi, web, video musicali. Le norme che limitano l’uso di alcol alla guida di veicoli a motore, regolando indirettamente l’accessibilità pratica e l’accettabilità culturale, sono state trattate da 6 revisioni che hanno osservato l’efficacia dell’introduzione o dell’abbassamento di limiti di BAC durante la guida, delle quali 4 hanno focalizzato l’attenzione ai giovani. Sono 17 le revisioni che hanno osservato il modo più efficace di implementare una legge, ponendo l’attenzione sul divieto di guida dopo aver bevuto (14), sulla responsabilità del somministratore di alcolici (1), sul controllo del mercato nero (1) e sul divieto della vendita e somministrazione di alcolici a minori o intossicati (1). Per ultime, 3 revisioni hanno osservato l’efficacia di alcune norme all’interno di programmi multicomponenti, come l’inasprimento della legge sulle licenze, la regolamentazione delle licenze di vendita (densità), l’età minima di accesso all’alcol e la sobrietà ai posti di blocco. Per quanto riguarda la popolazione target degli studi, vi è un’attenzione solo o anche su adolescenti e giovani in 12 revisioni che valutano le norme che regolano l’accessibilità pratica all’alcol, di cui la metà sulla popolazione adolescente con meno di 21 anni; 4 studi sono sulle norme che regolano 17 l’accessibilità economica; 8 si sono focalizzati sulla disciplina del marketing; 4 su alcol e guida e 2 su programmi multicomponenti. Infine, l’efficacia economica per la quale sono state individuate 6 revisioni che offrono anche valutazioni costo-efficacia della legge che pone un’età minima per bere, del limite di BAC alla guida e di alcune forme di controllo, della restrizione dell’accesso ai punti vendita (densità e limiti di orari di apertura), della censura della pubblicità e della politica fiscale o dei prezzi. Sono state svolte anche analisi costi-benefici e costo-utilità. Gran parte degli studi revisionati sono stati svolti negli Stati Uniti, Australia, Nuova Zelanda ed Europa del Nord o continentale (23 revisioni hanno incluso studi dell’Europa del Nord), quindi studi svolti su popolazioni caratterizzati da uno stile del bere nordico, con elevata prevalenza di forme del bere rischioso e dei problemi sanitari e sociali connessi. Sono appena 4 le revisioni che hanno incluso studi svolti anche in alcuni paesi dell’Europa mediterranea (soprattutto Francia, ma anche Italia). Queste hanno osservato l’impatto delle politiche del prezzo/fiscali e delle forme di implementazione di alcune norme, come l’alcol-test a conducenti di veicoli a motore, e l’efficacia di norme che regolano l’accessibilità pratica all’alcol con attenzione ai giovani. 3. Risultati Le linee guida per ridurre i rischi sanitari del bere del governo australiano [83] dichiarano che per i bambini e i giovani l’astinenza è l’opzione salutare e sicura. Chiunque si prenda cura di loro deve sapere che bere al di sotto dei 15 anni è molto rischioso per le conseguenze avverse, e per questa popolazione non bere è molto importante. Per i 15-17enni l’opzione migliore è ritardare l’iniziazione all’alcol il più possibile. Se gli adolescenti accedono all’alcol, è bene che questo avvenga in modo controllato: l’ambiente del bere deve essere supervisionato da adulti che possano evitare l’intossicazione, estremamente pericolosa in quell’età. Somministrare alcolici a minori di 18 anni da parte di genitori o altri adulti deve essere soggetto alla legislazione. La supervisione dell’accesso all’alcol da parte dei minori deve essere regolata a livello locale. 3.1 Regolare l’accessibilità all’alcol Età minima di accesso all’alcol (MLDA). Le nove revisioni che hanno osservato l’impatto del MLDA hanno valutato l’efficacia del suo innalzamento o l’impatto del suo abbassamento, o della sua introduzione. Alcune hanno valutato il divieto di acquisto/vendita, altre anche il divieto di consumo, rispetto alle normative dei paesi in cui questo è stato valutato. Tutte hanno stimato l’impatto sui consumi di alcol, sugli incidenti stradali che coinvolgono i giovani e sui tassi di vendita ai minori (Tab. 2 in Appendice). Da quasi tutti gli studi emergono associazioni statisticamente significative negative tra MLDA e consumi, incidenti stradali e vendite a minori di età, dichiarando sufficiente evidenza che porre un’età minima al consumo di alcolici è una politica efficace per prevenire incidenti stradali alcol-correlati [84], [85], ma anche associazioni tra consumi, dipendenze da altre droghe nell’età adulta, suicidi, omicidi, outcomes della nascita negativa (nell’età adulta) e l’età minima di 21 anni [86]. Tuttavia, non tutte le revisioni concludono nello stesso modo. Infatti, Jackson [59] dichiara che vi è evidenza non conclusiva sulla relazione negativa tra MLDA e consumo e tra MLDA e problemi sociali, mentre un’altra revisione sistematica [87] riporta l’assenza di una relazione significativa tra l’età minima per bere e i consumi, sottolineando come l’accesso a fonti commerciali non sia il canale privilegiato dai minori di età rispetto all’uso di altri canali, come le fonti sociali o altri canali commerciali come quelli via web. 18 Regolamentazione delle licenze di vendita e somministrazione di alcolici. In questo ambito rientrano quelle revisioni che hanno posto l’attenzione (anche) sulle forme restrittive che disciplinano le licenze di vendita e somministrazione di alcolici, basate sul principio di limitare l’accesso pratico all’alcol attraverso la regolamentazione di quando e dove si può vendere o somministrare alcolici. In particolare, sono state individuate sei revisioni sistematiche che hanno posto l’attenzione sull’impatto delle restrizioni della densità territoriale dei punti vendita e/o somministrazione delle bevande alcoliche, di cui tre osservano l’impatto sui consumi o altri outcomes relativi alla popolazione adolescenziale e giovanile (Tab. 2 in Appendice). In generale dagli studi emerge una chiara evidenza dell’associazione tra densità e consumi [59], [88]–[92], anche per i giovani [59], nonché tra densità e morte/malattie alcol-correlate, violenza interpersonale, guida dopo aver bevuto, incidenti stradali e abuso su minori. Tale evidenza è denunciata anche dall’OMS [93]. Tuttavia, qualcuno avverte sull’importanza della comunità in cui è inserito l’individuo come mediatore della relazione tra densità territoriale dei punti vendita e/o somministrazione di alcolici e il consumo: la risposta alla maggiore facilità di accesso all’alcol per un’elevata presenza di punti vendita sul territorio dipende anche dal tipo di orientamento all'alcol diffuso nelle reti sociali individuali e nell'ambiente di vita locale [59]. Sono sette quelli che hanno sintetizzato anche l’evidenza sull’efficacia delle restrizioni che agiscono su orari e giorni di vendita e/o somministrazione, in senso estensivo (deregolamentazione) o restrittivo (regolamentazione). Questa strategia sembra avere effetti non sempre prevedibili in modo certo. Cinque studi hanno trovato sufficiente evidenza per dichiarare la presenza di un’associazione positiva tra orari e giorni di vendita e somministrazione e consumi. In particolare emerge che questi aumentano soprattutto con la liberalizzazione e l’apertura nei giorni festivi come la domenica [94], [95], mentre i problemi alcol-correlati aumenterebbero soprattutto se l’espansione dei momenti di vendita avvenisse per i locali nei quali è possibile consumare l’alcol, e solo per un aumento di almeno due ore [95], [96]. Per quanto riguarda gli incidenti stradali, vi è evidenza che questi si spostino nel tempo, ma non diminuiscono in caso di riduzione delle ore di apertura dei locali che somministrano alcolici, avvenendo semplicemente in un altro momento della sera [95], [96]. Infine, non emerge una relazione significativa con i consumi degli adolescenti nel caso in cui l’estensione oraria sia aumentata in occasione di eventi straordinari, come eventi musicali e culturali. L’evidenza sugli effetti dell’espansione dei momenti di vendita/somministrazione è confermata anche dall’OMS [93]. Solo da una revisione [59] l’impatto di restrizioni o deregolamentazioni non è chiaro. La responsabilità del venditore e del somministratore di alcolici. In USA vige una norma che conferisce responsabilità (legale) al venditore e somministratore di alcolici per i danni creati dal o al cliente che ha acquisito alcol attraverso loro (conosciuta come “dram shop liability”). La pratica del vendere e somministrare alcol è considerata illegale se rivolta a individui intossicati e/o a minori che per legge non possono accedervi [97]. Una revisione sistematica che ha valutato l’impatto di questo principio [98], mostra che vi è una forte evidenza sulla sua efficacia nella riduzione dei danni alcol-correlati, come gli incidenti stradali (riduzione mediana -6,4%), anche quando gli studi hanno posto l’attenzione solo sui minori e i giovani in generale. Dall’altra parte, non vi è sufficiente evidenza sull’impatto sull’abuso occasionale o BD. Monopolio o liberalizzazione della vendita? La liberalizzazione è una strategia di azione con possibili effetti nella restrizione o estensione dell’accessibilità pratica (riflettendosi su fattori quali 19 densità e gestione oraria dei punti vendita oltre che sulla quantità di beni offerti sul mercato in un determinato momento) e di quella economica (attraverso manovre fiscali e dei prezzi). Quattro revisioni, di cui tre sistematiche, hanno posto anche l’attenzione all’efficacia della liberalizzazione della vendita di alcol da una situazione monopolistica statale. Gli studi osservano solo l’effetto della privatizzazione o liberalizzazione di alcolici o di alcune bevande sui consumi [91], sulle vendite di alcolici [99]–[101], su incidenti stradali fatali e non, suicidi, violenza, crimini, aggressioni varie [88]. La revisione della letteratura evidenzia non solo gli effetti della liberalizzazione ma anche di un mancato controllo o regolamentazione del mercato dell’alcol, soprattutto nella fase della vendita al dettaglio [102]. Tutte mostrano un’associazione tra liberalizzazione delle vendite e crescita dei consumi pro-capite [88] o delle vendite (aumento mediano paria + 44,4%) [99]–[101], mentre il monopolio è associato con il declino di fenomeni quali alcolismo, intossicazione alcolica e psicosi alcoliche nei giovanissimi (10-19enni) e delle aggressioni tra i 20-39enni [88]. 3.2. Regolare l’accessibilità economica Le politiche che controllano e agiscono sul prezzo attraverso un aumento delle tasse o ponendo un prezzo unitario minimo per le bevande alcoliche, regolano l’accessibilità di questi prodotti con l’obiettivo di scoraggiare il consumo rendendolo costoso soprattutto economicamente. Queste politiche si basano su quanto generalmente riscontrato dagli studi, ovvero su una relazione inversamente proporzionale tra il prezzo dell’alcol e il consumo di alcolici e danni correlati. Nel complesso sono nove le revisione sistematiche individuate che hanno posto l’attenzione anche o unicamente sulle politiche fiscali e/o del prezzo, più una meta-analisi. Tutte le revisioni concludono che vi una forte evidenza di efficacia di queste nella riduzione della domanda di alcol e delle vendite [59], [91], [103], [104], dei consumi e degli abusi [103]–[107], di malattie correlate, eventi accidentali, violenza, omicidi, incidenti stradali, malattie sessualmente trasmissibili, uso di altre droghe e del micro-crimine in generale [91], [105], [107], [108] (Tab. 3 in Appendice). L’effetto maggiore emerge su mortalità e malattie croniche alcol-correlate, l’impatto è medio per gli incidenti stradali e basso per violenza, crimini e malattie sessualmente trasmissibili [108]. Ovviamente l’impatto della crescita dei prezzi sui consumi è proporzionale al peso dell’imposizione fiscale o a quanto cresce il prezzo del prodotto finale. Da alcune revisioni [103], [105], [107] emerge un forte impatto positivo sull’abuso e sull’alcolismo, sia nella popolazione in generale sia tra i giovani, nonché sui danni alcol-correlati che coinvolgono chi ha meno di trent’anni. L’impatto della crescita delle tasse e del prezzo dell’alcol sembra essere positivo anche per i giovanissimi tra i 10-20 anni [92]. In generale emerge che l’elasticità della domanda alle variazioni di prezzo è più alta tra chi ha un problema di dipendenza e chi, anche se solo occasionalmente, tende ad abusare in un’unica occasione. Lo studio TFCPS che ha osservato anche l’effetto su adolescenti e giovani in diversi paesi tra cui l’Italia, mostra un impatto positivo significativo sulle pratiche BD tra chi ha meno di 25 anni, più forte per le giovani donne rispetto ai coetanei maschi (-3,54 vs. -0,95), mentre non vi è nessuna riduzione significativa di questa pratica tra i meno giovani (29-33 anni) [103]. L’elasticità della domanda rispetto al prezzo varia in base alle bevande e al periodo temporale in cui si misurano gli effetti. La domanda di alcol è molto più elastica nel lungo periodo (-0,82) rispetto al breve periodo (-0,52) [91], motivo spiegato dalla capacità dell’alcol di creare dipendenza. L’elasticità della domanda varia anche in base al valore della bevanda sul mercato e, in parte, alle preferenze del consumatore. Jackson e colleghi [59] dichiarano, sulla base dei risultati di una metaregressione che ha coinvolto anche dati italiani, che sono le bevande popolari ad avere maggiore 20 elasticità della domanda rispetto al prezzo. Tassare ad esempio le bevande preferite dalla popolazione giovanile, come la birra, sembra avere un impatto positivo sugli incidenti stradali mortali che coinvolgono la popolazione tra i 15 e i 24 anni [103]. Solo la meta-analisi [109], le cui stime sono state corrette per il publication bias, riporta valori contrari con un’elasticità della domanda rispetto al prezzo delle bevande di 28-29 punti percentuali in meno rispetto alle stime di altri studi e portando gli autori a dichiarare che la domanda di alcol non è così elastica e le politiche del prezzo non sono così efficaci. In generale emerge che se la politica del prezzo ha un basso impatto sui consumi moderati o leggeri, per cui un bevitore moderato non diminuirà la sua domanda in modo sensibile al cambiamento del prezzo, questa sembra essere efficace invece sulla riduzione della domanda per i gruppi caratterizzati da un bere rischioso regolare e occasionale, con effetti soprattutto sul lungo periodo. La forte evidenza di efficacia nel ridurre i consumi rischiosi è dichiarata anche dall’OMS [93], che sottolinea che i trattati economici europei che eliminano i confini doganali per le merci hanno avuto un impatto negativo abbassando i prezzi degli alcolici in tutti i paesi membri. 3.3. “Regolare” l’accettabilità culturale L’accettabilità culturale del bere può essere in parte plasmata attraverso il controllo dei messaggi, oggi per lo più mediatici, che giungono ad adolescenti e giovani su stili di vita, modi di passare il tempo libero, modi di ottenere riconoscimento sociale tra i pari e forme del divertimento giovanile. La cultura del bere veicolata dai mass media raggiunge i più giovani attraverso le pubblicità delle bevande alcoliche, film, telefilm, fiction, reality, video trasmessi sul web. Sono nove le revisioni sistematiche e una della letteratura (Tab. 4 in Appendice) che hanno revisionato gli studi di valutazione dell’efficacia di varie forme di regolamentazione della pubblicità e del marketing dell’alcol sui consumi di adolescenti e giovani, nonché sulla produzione di pubblicità mirate ad un pubblico giovanile [59], [87], [92], [105], [110]–[112]. Cinque revisioni trattano l’impatto dell’auto-regolamentazione delle imprese pubblicitarie e produttrici di alcolici sui consumi di giovani e adolescenti o sulla produzione di pubblicità di bevande dirette a questo target [110], [111], la censura delle pubblicità di alcolici [59], [105] o altre forme di restrizioni [92] sui consumi di alcol della popolazione giovane. Le ultime tre revisioni comprendono studi avvenuti in paesi dell’Europa del nord o continentale. Le revisioni che hanno posto l’attenzione sull’auto-regolamentazione raggiungono simili conclusioni rispetto l’inefficacia di tali forme di controllo della produzione pubblicitaria, non essendo utile nel prevenire la produzione di pubblicità e forme di sponsorizzazione non dannose per adolescenti e giovani [110], [111]. La censura della pubblicità delle bevande alcoliche è una delle cinque policy chiave proposte da Anderson e colleghi [111]. Tuttavia, le revisioni di Booth [105] e di Jackson [59] riportano un’evidenza non conclusiva per dichiarare l’efficacia della censura sulla riduzione del consumo a causa dell’elevata eterogeneità dei risultati dei diversi studi inclusi per fattori contestuali e ad analisi metodologicamente differenti nel controllo dei confondenti [105]. Altri studi mostrano come la censura abbia un effetto cumulato se accompagnata da altre misure restrittive [105]. Solo una revisione [92], che raccoglie studi statunitensi e tedeschi, evidenzia l’efficacia delle restrizioni governative sulle pubblicità delle bevande alcoliche nella popolazione adolescenziale al di sotto dei 20 anni. 21 Bryden e colleghi [87] hanno invece posto l’attenzione su specifiche forme pubblicitarie, mostrando come non vi sia evidenza sufficiente per dichiarare l’efficacia di norme intese a creare spazi pubblici (spazi pubblici intorno alle scuole, forme di promozione nei punti vendita e somministrazione, ecc.) liberi da pubblicità sulle bevande alcoliche, nella riduzione dei consumi di alcol dei più giovani. Un’altra revisione sistematica evidenzia invece l’efficacia delle etichette di avvertenze sulle bevande alcoliche nell’accrescere la conoscenza sul rischio legato all'uso di alcol tra gli adolescenti sotto i 20 anni, senza tuttavia modificare i comportamenti del bere e le credenze sui rischi associati [113]. Dalle revisioni e dagli studi emerge come negli ultimi 50 anni il marketing dell'alcol si sia ampliato molto grazie anche alla globalizzazione. Tuttavia, rimane incerto l'impatto sulle popolazioni soprattutto su adolescenti e giovani. Casswel e colleghi [112], osservando la situazione attuale caratterizzata da pochi paesi virtuosi con una politica restrittiva del marketing degli alcolici e dall’assenza di una risposta internazionale che oltrepassi i confini nazionali, suggeriscono di usare il Framework Convention on Tobacco Control come modello esemplare per una governance globale di controllo del marketing dell'alcol [112]. 3.4. Guida e alcol Sei revisioni, di cui cinque sistematiche, hanno osservato l’efficacia di norme che pongono un limite di BAC alla guida. Tutte quelle che hanno osservato l’impatto dell’abbassamento del limite, mostrano effetti positivi con riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati, fatali e non, e che hanno coinvolto guidatori in stato di ebbrezza o dopo aver bevuto. Gli studi mostrano un’evidenza sufficientemente forte dell’efficacia dell’abbassamento del limite di BAC alla guida a 0,8 g/l e a 0,5 g/l [84], [91], [114]–[118] sulla riduzione di incidenti fatali alcol-correlati, incidenti notturni gravi alcol-correlati, incidenti con conducenti con BAC superiore al limite di legge. Secondo quanto emerso dagli studi europei, l’effetto dell'abbassamento a 0,5 g/l è emerso dopo 2 anni, con un trend crescente nel tempo e con un impatto maggiore tra i 3 e i 7 anni successivi [118]. Quando l’attenzione è spostata sulla popolazione con meno di 21 anni, riduzioni significative degli indicatori dell’incidentalità si registrano per i giovanissimi anche con BAC molto bassi, inferiori a 0,2 g/l o pari a zero [115], [117], rispetto quanto avvenga là dove non vi sono tali limiti o questi sono più alti per gli adolescenti e neo-patentati [115]. Una revisione avverte che le associazioni non sono significative quando controllate per l’effetto di altre politiche che regolano l'accesso all'alcol di adolescenti e giovani, come il MLDA [118]. L’impatto dell’abbassamento è differenziato in base all’età, con un effetto maggiore tra chi ha meno di 21 anni [155]. Tra questi, la “tolleranza zero” accompagnata da un percorso graduale di acquisizione della patente, porterebbe a una riduzione dell’abuso occasionale, del 9-24% degli incidenti stradali, del 24,4% dei morti per guida in stato di ebbrezza e del 23% dei giovani conducenti che guidano dopo aver bevuto 5 o più bicchieri di bevanda alcolica [76]. Vi è evidenza sufficientemente forte che la legge sulla "Tolleranza zero alcol" per i giovani conducenti e sull'accesso graduato alla licenza di guida possa aiutare a ridurre gli incidenti stradali alcol-correlati e le conseguenze connesse, in termini di mortalità, disabilità e consumo, con un impatto sull’abuso. Tuttavia, abbassare il limite legale di BAC sembra avere un impatto importante se la legge è ampiamente conosciuta, compresa dalla cittadinanza e applicata. Sembra che l'effetto dipenda da una particolare combinazione di misure (inclusi controlli e sanzioni) rivolte per lo più a specifici gruppi a rischio che tendono a guidare molto più spesso dopo aver consumato alcolici [118]. 22 3.5. Interventi normativi in programmi multicomponenti Lo studio di Jones e colleghi (Tab. 6 in Appendice), che pone attenzione anche agli effetti sui comportamenti rischiosi di adolescenti e giovani, evidenzia come gli interventi integrati che combinano interventi di comunità, formazione del personale dei locali dove si beve e regolamentazione delle licenze di vendita/somministrazione siano efficaci nel ridurre le aggressioni, gli incidenti stradali alcol-correlati, le vendite di alcol a minori, nonché i conseguenti costi legati alla sanità, al sistema giudiziario e penitenziario e ai servizi socio-assistenziali. Inoltre, il rafforzamento del controllo e delle leggi sulle vendite risultano inefficaci se discontinue e deboli in quanto rischiano solo di aumentare il crimine registrato [119]. Brennan e colleghi a proposito evidenziano effetti su outcomes diversi dei vari componenti. Ad esempio, mentre la regolamentazione delle licenze sembra prevenire i disordini ma non le intossicazioni, la formazione del personale dei locali previene la violenza, anche se in merito vi è bisogno di più evidenza [120]. La revisione della TFCPS unicamente dedicata ad adolescenti e giovani [121] invece riporta associazioni tra interventi multicomponenti (restrizione densità punti vendita, MLDA, sobrietà ai posti di blocco, formazione dei somministratori, educazione pubblica e sostegno mediatico) e la riduzione degli incidenti stradali fatali che coinvolgono i giovani in un range che varia dal 9 al 42%, di quelli con feriti del 10% mentre quelli notturni e del fine settimana non riportano cambiamenti. Gli autori evidenziano che vi è una forte evidenza che una pianificazione con programmi multicomponenti insieme alla mobilitazione e all’appoggio della comunità, siano interventi efficaci ed efficienti nella riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati tra i giovani [121]. 3.6. L’implementazione di alcune norme: sanzione amministrativa o pena? Guida «alcohol free». Quattordici studi hanno osservato (anche) l’alcol-test ai conducenti di veicoli a motore come modalità di controllo e implementazione della norma che limita il BAC alla guida (Tab. 7 in Appendice). Tutte le revisioni hanno riportato risultati in diminuzione per incidenti stradali in generale, notturni, alcol-correlati, fatali e con feriti, con conducenti ubriachi (o supposti tali) o che avevano bevuto e morti per incidenti nella popolazione in generale. Solo uno studio ha osservato gli effetti anche sui giovani [118], mostrando come diminuiscano immediatamente gli incidenti stradali e i morti per incidente con la presenza di pattuglie delle forze dell’ordine sulle strade che controllano i conducenti [122]. Tutti gli autori delle revisioni selezionate dichiarano l’efficacia dell’alcol-test nella riduzione degli incidenti stradali e danni correlati, con un maggior impatto di quello somministrato in modo universale e casuale anziché selettivo [91], [118], [123], [124], nei contesti con un alto tasso di guidatori in stato di ebbrezza e dove il controllo è supportato dalla pubblicità trasmessa attraverso canali mediatici a pagamento [125]. In merito alla pubblicità dell’alcol-test, c’è chi dichiara la presenza di evidenza forte del suo ruolo nell’accrescere l’efficacia della legge [118]. Una volta effettuato il controllo e individuato il reo, quale forma di punizione è più efficace nel prevenire nuove violazioni della legge e gli incidenti stradali? E inoltre, come controllare e prevenire il comportamento recidivo e, nel caso fosse previsto, il ri-arresto per lo stesso reato? Diversi studi hanno confrontato l’impatto di varie forme di punizione e riportano anche effetti contrastanti per lo stesso tipo di sanzione. C’è chi riporta che la sospensione della patente aumenta la conformità alla legge soprattutto tra le donne, gli anziani e quando il conducente è accompagnato da un passeggero [118], la pena amministrativa è associata ad una riduzione del 21% di incidenti stradali alcol-correlati e del 27% della guida spericolata sotto effetto di alcol [126], l’arresto riduce di circa un terzo i nuovi arresti rispetto alla pena amministrativa, mentre riduce del 34% gli 23 incidenti stradali se confrontato con il semplice controllo dell’alcol-test [126]. Tuttavia, un altro studio mostra come l’effetto più grosso sulla riduzione degli incidenti stradali fatali con conducente con BAC elevato, sia associato con la multa e non con la detenzione del reo [127]. L’unico studio che concentra l’attenzione anche sui giovani mostra come la “Tolleranza zero alcol” alla guida, con la revoca amministrativa della patente in caso di violazione, è associato ad una riduzione del 4,5% degli incidenti stradali fatali che coinvolgono questa popolazione [118]. In generale, gli interventi con un impatto positivo maggiore sono l’alcol-test casuale, la sospensione della patente di guida e il mantenere un limite di BAC alla guida molto basso, prossimo a zero, per i giovani. Meno efficace ma con effetti positivi sembra essere anche l’ottenimento graduale della patente [118]. Altra forma di controllo efficace nella riduzione e controllo degli incidenti stradali alcol-correlati sembra essere l’installazione dell’Alcohol Ignition Interlock. Tutti gli studi mostrano l’efficacia di questo strumento nella riduzione degli incidenti, ma anche nel ridurre la guida in stato di intossicazione, le infrazioni più o meno gravi del codice della strada legate all’alcol e soprattutto la probabilità di essere ri-arrestati per comportamento recidivo. Tuttavia, tutte le revisioni selezionate che hanno osservato l’effetto di tale dispositivo, evidenziano che è efficace nel prevenire il comportamento recidivo solo nel periodo in cui questo è installato. Una volta rimosso, gli outcomes tornano ai livelli del gruppo di controllo o antecedenti l’installazione [91], [128]–[131]. Nel prevenire il comportamento recidivo e il ri-arresto sembrano essere efficaci: l’obbligo di partecipare ad un programma di trattamento rispetto alla non detenzione, le multe rispetto le restrizioni sulla patente, l’obbligo di partecipare ad un programma educativo, il trattamento e restrizioni sulla patente rispetto l’arresto, il trattamento (30 mesi) rispetto le restrizioni alla patente, condanne tra i 4-6 mesi o più di 12 mesi rispetto condanne più brevi e più lunghe [130]. Invece sembrano non avere molta efficacia o i risultati sono ambigui per il monitoraggio elettronico, essere giudicato da una corte specifica per i problemi di alcol (Driving Under Influence of alcohol Court), la terapia cognitivo-comportamentale e la partecipazione del reo ai panels sull’impatto sulle vittime [130]. Altri autori che hanno revisionato gli studi sull’efficacia delle sanzioni sostengono che gli studi sono troppo eterogenei per essere revisionati e per aver misure di sintesi indicative dell’evidenza [132], mentre Wells-Parker e colleghi sottolineano che l’effetto più grande emerge quando misure quali interventi educative, psicoterapie, counselling, libertà vigilata, obbligo di partecipare agli alcolisti anonimi o obbligo di trattamento farmacologico (Antabuse), sono combinate con qualche forma di sanzione sulla patente [130], [133]. Divieto di vendita e somministrazione di alcol ai minori e intossicati. Sono due le revisioni che hanno trattato l’efficacia del modo di implementare questa legge. Dagli studi selezionati emerge che l’efficacia del controllo è variabile. Infatti, sebbene la revisione del TFCPS mostri una riduzione mediana del 42% delle vendite ai minori con un rafforzamento dei controlli, da una parte non è chiara l’associazione tra i vari gradi di implementazione della legge e il comportamento effettivo [134], dall’altra i controlli aumentano la conformità alla legge ma non diminuiscono gli arresti di minori che hanno bevuto (negli Stati Uniti) o la vendita di alcol ai minori (nel Regno Unito) [59]. Rispetto al semplice controllo, la sospensione della licenza di vendita per 30 giorni sembra avere un impatto positivo maggiore sulla riduzione delle vendite, che tuttavia diminuisce nel tempo. L’esperienza inglese mostra invece che quando la legge è applicata con i coinvolgimento degli stakeholders locali è molto più efficace nel ridurre le vendite a minori e i danni correlati, mentre quella scozzese evidenzia l’efficacia dell’uso del test “acquisti sotto copertura” e la verifica dell’età all’acquisto attraverso tessere identificative per i minori [59]. 24 La responsabilità del somministratore/venditore di alcolici (dram shop liability) nei confronti dei minori o soggetti intossicati. Una revisione del TFCPS [98] ha valutato l’efficacia dell’inasprimento e del controllo della conformità a questa legge, mostrando come sia efficace nella riduzione o contenimento dei consumi e danni correlati se la sanzione o pena in caso di violazione è percepita dai soggetti come una certezza, se questa è applicata immediatamente ed è percepita come severa. Dall’altra parte non emerge una chiara evidenza sull’efficacia dell’inasprimento del controllo e delle sanzioni amministrative (multe, revoche della licenza o penalità nella licenza) nella riduzione della vendita a soggetti intossicati. Gli autori concludono che la conformità alla legge dipende da come il controllo è pianificato e messo in atto, anche attraverso la partecipazione e la cooperazione di gestori e venditori, camerieri, vigilanti privati e forze dell’ordine che devono essere formati nel riconoscere un individuo ubriaco o un’identità falsa [98]. Il controllo del mercato nero. La revisione di Lachenmeier e colleghi ha osservato l’impatto dell’implementazione di forme di controllo e riduzione del mercato nero dell’alcol attraverso forme di incentivi alla registrazione della produzione, controllo di qualità e sistemi elettronici di sorveglianza [106]. Nonostante dagli studi revisionati emerga che il sistema elettronico sia associato ad una diminuzione dei consumi nel mercato illegale e gli incentivi alla registrazione e il controllo qualità siano associati all’aumento dei produttori registrati, gli autori concludono che non vi è sufficiente evidenza per dichiarare quale sia l’intervento più efficace ed efficiente, anche perché intervengono fattori fortemente contestuali legati ai consumi, alla tradizione nella produzione e alla cultura dell’alcol di un paese [106]. 3.7. La valutazione dell’efficacia economica Sono sei le revisioni selezionate che hanno valutato l’efficacia economica, offrendo valutazioni di costo-efficacia, costo-utilità e costo-benefici (Tab. 8 in Appendice). Sia le analisi costo-efficacia sia quelle costi-benefici evidenziano che gli interventi più economici sono la censura completa delle pubblicità, le restrizioni negli orari di apertura dei punti vendita/somministrazione e le politiche fiscali [91], [135], mentre quelli che hanno un costo maggiore sono i programmi multicomponenti, gli interventi per ridurre la guida in stato di ebbrezza e la combinazione delle politiche fiscali (accise) con la censura della pubblicità [135]. Sebbene la censura completa della pubblicità sembri avere un costo annuo pro-capite minimo, il costo di questo intervento per DALY risparmiato è invece massimo, mentre questo valore è minimo per gli interventi fiscali che implicano una crescita delle accise del 20% e del 50% [91]. Altri evidenziano un alto costo degli interventi che hanno l’obiettivo di aumentare la conformità alla legge che prevede la sobrietà ai posti di blocco sulla strada per ridurre gli incidenti stradali, [84], [123], tra i quali l’alcol-test universale e casuale e l’Alcohol Ignition Interlock risultano gli interventi con un alto rapporto costo-benefici, mentre il programma che conferisce la patente gradualmente ai giovanissimi sembra avere il miglior rapporto costo-efficacia, insieme al BAC prossimo a zero per i giovani [118]. Dalle revisioni emerge che le politiche che regolamentano il BAC alla guida e obbligano la sobrietà ai posti di blocco, implementate attraverso il controllo con alcol-test causale, sono costo-efficaci soprattutto nei paesi ricchi [91], le restrizioni all’accesso all’alcol attraverso limiti di apertura dei punti vendita e somministrazione sono costo-efficaci se pienamente applicate [91], le tasse sono costo-efficaci solo nei paesi con elevati problemi di abuso e alcolismo [91], [135], la lotta al mercato nero è molto più costosa delle politiche fiscali. Quindi dove il mercato nero è poco sviluppato, è più costo-efficace accrescere direttamente i prezzi al consumo anziché le tasse [91]. Infine, i diversi interventi sono più costo-efficaci se implementati in combinazione strategica [91], 25 [135]. Ad esempio, Shults e colleghi hanno più recentemente riportato i risultati di tre studi su programmi multicomponenti che combinano norme sulla restrizione dell’accesso all’alcol (limiti di densità dei punti vendita, MLDA, sobrietà ai posti di blocco) con interventi formativi e di supporto ai gestori dei locali, educative, interventi mediatici e comunitari [121]. Secondo questi studi, per ogni dollaro investito nel programma, vi è un risparmio che varia da 6,56$ a 15,72$, permettendo agli autori di considerare tali programmi economicamente accattivanti. 4. Discussione L’Italia non è classificata tra quei paesi europei con elevata prevalenza di giovani che consumano alcol, anche in modo rischioso, avendo valori ben al di sotto della media europea. Il fenomeno non sembra allarmante, nonostante le alte prevalenze di alcuni casi regionali e locali del paese. Tuttavia, i dati sui consumi disponibili sono di difficile interpretazione perché riflettono informazioni eterogenee. Infatti, vi sono differenze su come è stato definito e operazionalizzato il concetto di consumo a rischio, articolato nelle diverse forme che questo può assumere (BD, consumo eccessivo fuori pasto o nel pasto). La non concordanza su come è stato costruito il dato riflette l’assenza di una definizione condivisa del concetto di consumo a rischio che sia differente per popolazioni, come quella italiana, il cui consumo di alcol si iscrive all’interno di pratiche, significati e rappresentazioni del bere diversi da quelli prevalenti nei paesi da cui provengono la quasi totalità degli studi di efficacia sul controllo dell’alcol, nonché la legislazione tradizionale del suo controllo. Quindi paesi anglosassoni, scandinavi e anglofoni ovvero paesi con alti tassi di abuso e consumatori a rischio inseriti in una cultura asciutta dell’alcol, dove le pratiche di abuso occasionale dei giovani assumono significati e ruoli diversi. Pertanto, è anche possibile che i dati sui consumi disponibili siano distorti nel rappresentare il fenomeno dell’abuso di alcol da parte dei giovani italiani, sovra-rappresentando il fenomeno del consumo a rischio, poiché sottostimano il ruolo della cultura dell’alcol [136] già nella fase di definizione del concetto stesso di rischio, nonché nella costruzione delle variabili che dovrebbero rappresentarlo. Definizioni dei modelli del bere, dei loro effetti e delle unità di misura usate sono strettamente connesse alle culture del bere, riflettendo significati e quantità differenti. Perciò, il numero di persone considerate a rischio potrebbe variare considerevolmente [137] anche perché all’interno della categoria binge drinker, ad esempio, ricadono pratiche e significati del bere molto diversi [22]. Infatti, in Italia le norme sociali che regolano il bere, le credenze e le rappresentazioni dell’alcol diffuse tra le generazioni si presentano come fattori protettivi nei confronti dell’attivazione di comportamenti del bere rischioso, mantenendo basse le prevalenze di abuso occasionale dei giovani e connotando il loro bere “rischioso” come forma di socialità tra pari, identificazione e di divertimento connessa a una particolare fase della vita, appunto quella adolescenziale e giovanile [14], [16], [22], [63], [136]. I dati stessi presentati mostrano infatti come la prevalenza di queste pratiche rischiose tenda a decrescere con l’aumento dell’età, sopra i 25 anni, e in corrispondenza dell’acquisizione progressiva di ruoli, funzioni, responsabilità dell’età adulta (lavoro, famiglia). I risultati di ricerca qui presentati mostrano problemi analoghi ai dati sui consumi. In primo luogo, vi sono problemi di selection bias degli studi, che potrebbe aver portato a sottostimare i risultati sulle evidenze di efficacia delle politiche del controllo dell’alcol nei paesi del sud Europa. Infatti, non avendo incluso studi primari ma solo revisioni o altri studi secondari, è possibile che siano stati esclusi studi su paesi dell’Europa mediterranea caratterizzati da un basso tasso di astemi e di abuso, che avrebbero aiutato a raggiungere più facilmente e correttamente gli obiettivi di ricerca. Inoltre, 26 ciò potrebbe anche incidere sulla distribuzione asimmetrica dell’evidenza per i diversi interventi normativi, con una netta preponderanza degli studi di efficacia di norme (abbastanza) restrittive e che tendono a penalizzare non solo la produzione e la vendita ma anche il consumo (eccessivo), tipiche di paesi in cui problemi legati all’alcol sono storicamente presenti. Un altro problema è legato alla qualità degli studi esistenti. Sebbene tra le revisioni selezionate ve ne siano di buona e alta qualità, vi sono problemi relativi al disegno degli studi primari da loro inclusi (pochi studi sperimentali), agli errori di campionamento e a quelli di analisi evidenziati dagli autori. In particolare, si ricorda la mancanza del controllo dei fattori contestuali e dei confondenti in molti studi longitudinali e di coorte; la difficoltà di fare dichiarazioni forti di causalità per molti studi; i limiti degli studi sperimentali nel misurare gli outcomes e nel campionamento; l’enorme eterogeneità nelle definizioni del concetto di consumo a rischio e delle categorie adolescenti, giovani e giovani adulti; la grossa variabilità degli outcomes usati e delle popolazioni osservate. In relazione a queste, molti studi non differenziano l’efficacia per età ma osservano l’impatto su tutta la popolazione, rendendo difficile comprendere ad esempio se l’intervento funzioni per sottopopolazioni come gli adolescenti e i giovani. Un ultimo limite è invece l’assenza di studi dell’impatto economico di questi interventi in paesi dell’Europa del sud con una tradizione vinicola che non tocca solo il bere ma anche la produzione e la distribuzione di alcol. Infine, la generalizzazione dei risultati. La quasi totalità degli studi revisionati hanno valutato l’impatto del controllo dell’alcol attraverso la normativa in paesi anglofoni, scandinavi e dell’Europa del nord e continentale più in generale. Non vi sono studi svolti in paesi dell’Europa del sud o con una cultura bagnata dell’alcol, eccetto che per la valutazione dell’efficacia del controllo dell’accessibilità economica attraverso la politica dei prezzi e per gli studi che hanno osservato l’implementazione delle norme che disciplinano alcol e guida. Tuttavia, anche per queste politiche l’evidenza proveniente da questi paesi è abbastanza limitata: due revisioni sull’evidenza di efficacia delle politiche dei prezzi che hanno coinvolto anche l’Italia [109], [138], e altre due [125], [139] sull’efficacia dell’implementazione delle norme alcol e guida attraverso l’uso dell’alcol-test sui conducenti. Proprio per l’assenza di prove di efficacia in paesi mediterranei, l’evidenza della quasi totalità delle norme in questo campo sembra essere non trasferibile al contesto dei giovani italiani per la peculiarità e diversità dei significati e pratiche del bere, nonché per la presenza di norme sociali informali che agiscono da fattori protettivi. Infatti, sebbene i contesti spazio-temporali del bere giovanile italiano non sempre siano caratterizzati da forme di controllo informale - il bere può avvenire tra pari che condividono le stesse norme sociali del bere e del divertimento, spesso in contesti che esistono proprio in virtù del “bere nordico”, come quei locali diffusi con la night economy in alcune città del nostro paese (si pensi a San Salvario in Torino) e il cui lucro è esclusivamente basato sulla somministrazione di alcol senza cibo –, emerge tuttavia come il bere in Italia rifletta credenze e rappresentazioni tradizionali che condannano l’eccesso e l’intossicazione (l’ubriacatura), favorendo forme di controllo sociale anche tra i giovani. Anche tra loro, socializzati al vino fin dall’infanzia in quanto presente quotidianamente nella cultura culinaria e nelle cerimonie sociali, il consumo percepito come normale è quello inserito all’interno del pasto (aperitivo, pranzi e cene), quello praticato in compagnia e l’abuso in specifici luoghi (discoteche o vacanze) e momenti con connotazioni generazionali [140]. Gli stessi associano il consumo di alcol, oltre che al cibo, a situazioni di compagnia e allegria mentre condannano e 27 stigmatizzano le pratiche del bere che implicano l’ubriacatura in solitudine, il consumo durante la giornata e fuori pasto, il bere come automedicazione o per raggiungere l’ubriacatura [140]. Le immagini e le rappresentazioni sociali dell’alcol apprese nella socializzazione primaria emergono anche nelle narrazioni di quei giovani che attivano pratiche di abuso occasionale, durante e fuori pasto, e per i quali il consumo non è fenomeno semplice da spiegare in quanto riflette aspetti tradizionali e innovativi [16], [22], [63], [136]: emerge una rappresentazione del ruolo dell’alcol e del significato del bere costante nel tempo e tra le generazioni che, riflettendo la cultura più ampia dell’alcol nella società italiana, mostra come la cultura del bere non solo sia “conservativa” [15], continuando ad agire da fattore protettivo verso l’abuso, ma anche che la maggior parte dei giovani che “trasgrediscono” attivando pratiche del bere tradizionalmente condannate, non sono portatori di una cultura altra [141]. I giovani “devianti” sono parte della società che li etichetta come tali: condividono norme, valori e atteggiamenti dell’ordine sociale dominante e né le pratiche del bere né le quantità di alcol assunte fa di loro degli “stranieri” della società “alcolica” dominante, piuttosto riflettono una sua specifica interpretazione generazionale. Data l’importanza delle forme di controllo informali nella protezione da pratiche quotidiane non rischiose o meno rischiose9, emerge l’inutilità e l’inefficacia potenziale di quasi tutte le politiche restrittive e di controllo dell’alcol orientate alla riduzione dell’accesso per ridurre i danni sanitari e sociali connessi. Il nostro paese non ha bisogno di restringere l’accesso all’alcol da parte dei giovani attraverso leggi restrittive perché questo è in parte ostacolato dalla cultura stessa a cui adolescenti e giovani sono stati socializzati e che agisce da fattore protettivo10. Il rischio in caso di politiche di questo tipo sarebbe quello di generare un processo di delegittimazione della cultura dell’alcol italiana che appare protettiva nei confronti dell’abuso. Infatti, presentare queste politiche come necessarie per proteggere i più giovani attraverso una legislazione che, nel controllare e limitare l’accesso all’alcol, rischia di condannarne l’uso moderato agli occhi di tutta la popolazione italiana, implica delegittimare formalmente ciò che attualmente già è efficace, ovvero la socializzazione a questo entro le pratiche e norme della cultura bagnata dell’alcol. Osservando la normativa italiana sull’alcol, alcuni studiosi classificano l’Italia tra quei paesi con le politiche di controllo dell’alcol meno restrittive in Europa, insieme agli altri paesi mediterranei e alcuni dell’Europa dell’est [142], [143]. Perciò, la legislazione italiana in materia sembra essere abbastanza conforme ai bassi tassi di abuso di alcol, così come consigliano alcune evidenze di efficacia, e alla presenza di forme di controllo sociale informale. Tuttavia, essendo il bere rischioso nell’età adolescenziale e giovanile un fattore di rischio per diversi outcomes di salute, anche nell’età adulta, è bene non sottovalutare queste nuove forme del bere e i loro potenziali effetti avversi sia nel breve, sia nel lungo periodo. Infatti, nel breve periodo potrebbero esserci “micro-mondi” sociali in cui il controllo informale è più debole nel regolare le “interazioni alcoliche” [63] dei più giovani, tra i quali potrebbero prevalere immagini dell’alcol strumentali allo “sballo” e dove l’alcol è una delle sostanze psicotrope usate per divertirsi, i cui effetti avversi sono visibili nei dati sulle cause di mortalità e disabilità. Sul lungo periodo, vi è anche la possibilità che queste forme ibride del bere giovanile possano prevalere sulle forme del bere moderato anche nell’età adulta in virtù del fatto che sebbene 9 Sebbene sia stato riconosciuto il ruolo di protezione delle bevande alcoliche da fermentazione nella riduzione del rischio di malattie cardiache, il consumo chiamato moderato è tuttavia associato a forme tumorali dalla IARC. 10 Ringrazio la Dott.ssa Franca Beccaria e la Prof. Sara Rolando per aver attirato la mia attenzione su questo aspetto. 28 “conservatrice”11, come tutte le culture anche quella del bere è in continua (lenta) evoluzione proprio per gli scambi di idee, credenze, modelli di preferenze, gusti, modelli d’interazione, norme che avvengono tra i paesi, società e generazioni. Questo possibile cambiamento che, partendo dai più giovani, potrebbe col tempo toccare la futura popolazione adulta, non implica un processo di assimilazione passiva della cultura asciutta: così come emerge dagli studi del bere giovanile, potrebbe trattarsi più di un’ibridazione dai caratteri ed effetti da indagare. I risultati di ricerca qui presentati permettono di fare alcune riflessioni sui risvolti per la pratica della prevenzione e per la ricerca scientifica. Dal punto di vista pratico, si consiglia un impianto legislativo che non sia restrittivo nel regolamentare l’accesso all’alcol ma che sia di sostegno alle norme sociali informali che già agiscono da controllo sociale nelle interazioni “alcoliche” quotidiane. Sulla base dell’attuale normativa vigente si consiglia di agire regolamentando quella che gli studiosi chiamano accessibilità pratica attraverso: restrizioni e limiti nel conferimento delle licenze sulla base del controllo della densità territoriale dei locali notturni di intrattenimento e divertimento giovanile al fine di impedire la formazione di spazi urbani “domini” della night economy; una pianificazione strategica nel conferimento delle licenze che ostacoli la diffusione e concentrazione di esercizi commerciali finalizzati alla sola somministrazione di alcolici, senza nessuna forma di intrattenimento o senza accompagnamento di cibo; restrizioni sugli orari di apertura di discoteche per quanto riguarda le feste “after-hours”, in particolare nei contesti di maggiore attrazione turistica12 [144]. In merito, si rimanda alle raccomandazioni delle linee guida NICE sulla pianificazione della regolamentazione attraverso la costruzione di una mappa dei problemi, l’analisi del mercato e delle caratteristiche socio-demografiche della popolazione prima di conferire le licenze a locali notturni, la collaborazione e partecipazione degli stakeholders (gestori dei locali e somministratori, autorità di polizia locale, controllori) al fine pianificare interventi che siano fattibili per chi li dovrà implementare, non dannosi, accettati e condivisi [145]. Il coinvolgimento degli operatori dell’industria del divertimento notturno nella pianificazione e nella ricerca delle soluzioni, attraverso la sensibilizzazione al problema, è raccomandata [144]. Infine, si consiglia il costante monitoraggio dell’impatto economico di questo intervento, oltre che l’efficacia sugli outcomes di salute, facendo attenzione a possibili effetti iatrogeni come la crescita della guida in stato di ebbrezza e del rischio di incidentalità nelle ore notturne per il passaggio da un locale ad un altro. Come emerge dall’evidenza, la regolamentazione dell’accessibilità economica è una politica sconsigliata per i paesi con bassi tassi di abuso per le caratteristiche dell’elasticità della domanda, elevata in chi è alcolista o in chi abusa occasionalmente. Una politica fiscale o dei prezzi non ha nessun impatto sul consumatore moderato, perciò nel nostro paese sarebbe inefficace (l’impatto sarebbe minimo) e non sostenibile economicamente, data l’importanza che l’industria dell’alcol ha nell’economia nazionale – in termini di produzione di ricchezza (capitale economico e culturale) e di posti di lavoro. Tuttavia, nel tentativo di contenere l’abuso occasionale di alcol nei luoghi del divertimento giovanile e sulla base di alcune evidenze che hanno osservato l’impatto di politiche dei prezzi mirate su bevande alcoliche o sui luoghi dell’ “abuso” [103], potrebbe essere utile vietare forme promozionali o riduzioni del prezzo in base a quantità crescenti di alcol o bevande alcoliche 11 Visibile anche nella diminuzione del consumo di alcol durante i pasti e dall’aumento di quello fuori pasto [189]. L’attenzione dello studio non è posta sulla prevenzione nei contesti della night economy di attrazione turistica giovanile. In merito sono interessanti alcune raccomandazioni presentate nella pubblicazione del progetto Daphne sui paesi dell’Europa mediterranea [144] e quelle del manuale per gli operatori del progetto Agorà [190]. 12 29 consumate nei locali notturni o in eventi e manifestazioni culturali, musicali o enogastronomiche. Inoltre, far sì che l’acqua sia gratuita nelle discoteche o nei locali notturni, e le bevande analcoliche più economiche di quelle alcoliche [144]. Anche in questo caso, si consiglia come strategia per la pianificazione e implementazione: la partecipazione degli stakeholders (gestori dei locali e somministratori, amministratori, controllori), l’uso del test “acquisti sotto copertura” [145] e di un sistema di sanzioni progressive in base al numero di volte in cui è stata violata la norma in un’unità di tempo dai somministratori/gestori dei locali. Nel cercare di aumentare “buone pratiche” preventive da parte degli operatori dell’industria del divertimento, si potrebbero sperimentare incentivi quali ricompense sotto forma di sponsor ai locali che attivano buone pratiche nella prevenzione dei comportamenti a rischio [144]. La regolamentazione del marketing dell’alcol e delle bevande alcoliche come strumento preventivo al fine di controllare i messaggi veicolati sembra essere la dimensione più delicata e sulla quale vi sono risultati contraddittori e inconcludenti provenienti dalla ricerca, a causa di vari limiti metodologici e di eterogeneità degli studi esistenti (Tab. 4 in Appendice). Tuttavia, l’evidenza sull’associazione tra esposizione al messaggio pubblicitario o promozionale e i consumi (iniziazione e prevalenza) sembra essere forte. Il marketing delle bevande alcoliche, anche se in modo minoritario rispetto alla famiglia e ai pari, veicola significati e stili di consumo che vanno a rinforzare/modificare in parte il sistema culturale di appartenenza del giovane [16], proponendo stili di vita dinamici e in sintonia con le culture giovanili: l’alcol diventa parte integrante del divertimento, del tempo libero, del sex appeal e del successo [14]. Ricordando l’evidenza che mostra come la censura della pubblicità sia la politica più efficace in contesti con basse prevalenze di abuso [105], nonché quella meno costosa [111], [135], è consigliabile il divieto delle pubblicità di bevande alcoliche che non siano state autorizzate, che tocchi tutti i canali mediatici tradizionali (televisione, radio, stampa, cinema), il web (attraverso il divieto di pubblicazioni di messaggi pubblicitari, promozionali o che incoraggino l’uso di alcol), i luoghi pubblici di transito o non strettamente destinati ad un pubblico adulto, eventi e manifestazioni. Sul modello della legge francese [16], il divieto può essere derogato per le occasioni strettamente connesse alla cultura bagnata dell’alcol, come manifestazioni o eventi enogastronomici. In questi casi i messaggi dovrebbero presentare esclusivamente il prodotto, avvertire sui rischi connessi all’uso e all’abuso, eventualmente trasmettere messaggi pubblicitari che associno l’uso di alcol al cibo e alla nostra cultura culinaria. Data l’importanza di altre attività legate al marketing degli alcolici, sempre sul modello francese si potrebbe estendere il divieto di sponsor da parte di produttori di bevande alcoliche non solo ai programmi radiotelevisivi (Legge 223/1990) ma anche ad eventi culturali, sportivi, musicali e d’intrattenimento. Si dovrebbe individuare una regolamentazione più stringente dei contenuti delle pubblicità alcoliche, inserendo divieti di rappresentare il consumo di alcol in contesti giovanili o di messaggi che richiamano il divertimento, lo svago, modelli di divertimento tra pari o che richiamano forme di svago e divertimento che potrebbero essere attrattive per i giovani. In merito, incentivare una pubblicità che associ il bere alla cultura bagnata, all’alimentazione e alle pratiche sociali del cibo e del bere moderato. Affinché la normativa possa funzionare, tutti gli studiosi ricordano l’importanza del come è implementata in termini di controllo e sanzione o pena. Si consiglia pertanto di pianificare un sistema di controllo sistematico e regolare di tutti i canali mediatici nuovi e tradizionali prima che i messaggi siano trasmessi al pubblico, con organi competenti deputati al controllo [16]; pianificare 30 un sistema di controllo dei contenuti pubblicati sul web, e soprattutto su social network e siti con utenza prevalentemente adolescenziale. Infine, progettare un sistema di valutazione dell’impatto della censura selettiva della pubblicità di alcolici, osservando sia gli effetti sui consumi (eccessivi) sia sull’industria della pubblicità al fine di intervenire con politiche alternative che riducano i danni economici. Nonostante l’assenza di evidenza di efficacia, ma data l’evidenza sull’associazione tra esposizione a scene di alcol e consumo rischioso, si potrebbe eventualmente sperimentare con adeguata valutazione d’impatto dell’intervento, il divieto di proiezione nelle fasce orarie protette e il divieto di visione ai minori di 14 anni di spettacoli cinematografici e televisivi che riproducono tali modelli connotandoli con valenza positiva o senza contestualizzarli come eventi caratterizzanti di una trama o messaggi finalizzata/i a promuovere comportamenti non a rischio. Ovviamente, gli spettacoli dovrebbero essere valutati ex-ante da un organo competente in merito al fine di stabilire quando possono essere proiettati e l’età al di sotto della quale sono sconsigliati. Sulla guida in stato di ebbrezza la Legge italiana, anche su pressione dell’UE, rispetta le indicazioni proveniente dalla ricerca. Si consiglia di mantenere la “Tolleranza zero alcol” per i giovani con meno di 21 anni e per i neopatentati. In base alle evidenze, si ricorda che dovrebbe essere implementata attraverso un regolare e sistematico controllo con l’uso di alcol-test universali e casuali. Questi infatti sono molto efficaci anche se costosi [84], [118], [123], [135], soprattutto se effettuati in modo regolare e sistematico affinché sia elevata la probabilità di essere scoperti e sanzionati in caso di violazione. Inoltre, dovrebbe essere previsto un sistema che implichi la combinazione di più sanzioni, quali sospensione della patente e obbligo a partecipare a qualche tipo di intervento socio-educativo, trattamento o intervento breve a seconda delle situazioni e necessità [118], [130], [133]. Ad esempio, per chi non ha problemi di dipendenza è sconsigliato la psicoterapia, preferibile invece l’intervento educativo [133]. In merito potrebbe essere utile sperimentare a livello regionale l’uso del servizio socialmente utile per chi ha meno di 30 anni, come occasione educativa e percorso di responsabilizzazione. Si esclude la detenzione come possibile pena, non solo per i risultati contradditori degli studi, ma anche per l’insostenibilità (etica) ed economica di questa opzione per il nostro paese. Una scelta di questo tipo peserebbe eccessivamente sul sistema penitenziario, giudiziario e sull’assistenza sociale, aumentando la spesa pubblica. Inoltre, alcuni studi statunitensi in merito mostrano un aumento del comportamento recidivo in seguito alla detenzione, accrescendo i problemi sociali e sanitari connessi. Sebbene gli studi mostrino l’efficacia universale della legge MLDA, è ragionevole pensare che questa possa non essere efficace in contesti con una cultura anti-alcolica o che inserisce il bere all’interno di un sistema di credenze, rappresentazioni e norme sociali in grado di controllare e moderare l’accesso all’alcol e alle quali si è socializzati fin dall’infanzia. Data l’importanza della tradizionale socializzazione all’alcol della nostra cultura come fattore protettivo nei confronti di stili del bere rischiosi, una legge che tenti di accrescere l’età anche solo di acquisto come consigliato dall’evidenza statunitense e anglofona potrebbe generare confusione, come già prima accennato, senza gli effetti ricercati, o avere addirittura un effetto iatrogeno. Infatti, il MLDA agisce sul fattore di rischio “età al primo consumo”, in contesti del bere dove il primo accesso all’alcol corrisponde alla prima ubriacatura con gli amici e quindi all’eccesso [15]. In Italia, in virtù dell’effetto protettivo della socializzazione graduale e controllata all’alcol fin da bambini, il primo consumo o accesso all’alcol corrisponde a piccoli assaggi di vino all’interno dei pasti sotto la diretta supervisione degli adulti della famiglia. In questo caso, non avrebbe senso agire 31 sull’età al primo consumo attraverso una legge che accresca il MLDA, piuttosto si consiglia di implementare quella attualmente esistente e monitorarne l’impatto attraverso adeguati studi di valutazione. Inoltre, si consiglia di rinforzare il fattore protettivo della socializzazione all’alcol attraverso messaggi, campagne di sensibilizzazione o politiche educative in generale dirette a minori e giovani, famiglie e comunità. In merito, si potrebbe sperimentare l’inserimento di due materie nei programmi scolastici ministeriali per le scuole dell’obbligo che, agendo nell’ottica di promozione della salute, potrebbero facilitare la promozione di comportamenti sani in più ambiti, tra i quali anche quello del bere: educazione alimentare, in cui il consumo moderato di alcol sia presentato come normale cibo all’interno della nostra cultura culinaria; educazione ai media e alle nuove tecnologie, al fine di imparare ad usare criticamente i nuovi mezzi di comunicazione e i messaggi ai cui si accede tramite questi. Anche questo tipo di intervento deve essere adeguatamente valutato. Sulla base delle indicazioni presentate e dei risultati relativi l’efficacia degli interventi integrati, si consiglia di costruire un impianto normativo di controllo dell’accesso all’alcol per i più giovani all’interno di una strategia preventiva e di promozione della salute più ampia. È importante agire anche e soprattutto attraverso politiche che intervengano direttamente sulla popolazione a rischio, sulle famiglie e sulle comunità, individuando quelle strategie utili a rinforzare la nostra cultura tradizionale del bere attraverso, ad esempio, l’uso efficiente di efficaci interventi educativi e di riduzione del danno nei contesti del bere rischioso. Inoltre, ricordando quanto le diseguaglianze sociali siano connesse ai differenziali di salute, è bene non dimenticare che qualsiasi politica preventiva debba inserirsi all’interno di una strategia che riconosce le diseguaglianze socioeconomiche (in termini di reddito, accesso a opportunità, risorse e informazioni) e quelle di genere13 come fattori di rischio per comportamenti quali l’abuso di alcol, anche occasionale. Non si può pensare di intervenire in un’ottica preventiva dell’abuso di alcol tra adolescenti e giovani senza dare il giusto spazio ai ruoli che assumono le differenze strutturate secondo la classe e il genere, essendo la pratica del bere una pratica anche identitaria, soprattutto per i giovani. Su alcol e guida, è bene ricordare che gli studi sull’incidentalità veicolare mostrano come la scelta del mezzo di trasporto sia strettamente connessa alla politica dei trasporti pubblici di una società. Pertanto, gli interventi normativi restrittivi sulla guida in stato di ebbrezza non possono non essere accompagnati da adeguate politiche dei trasporti (anche pubblici) che permettano un equo accesso al sistema dei trasporti stesso, partendo dal presupposto che questi siano fondamentali per accedere a beni, servizi, istruzione, occupazione, attività del tempo libero e permettendo, pertanto, il raggiungimento di equità sociale e sanitaria. Le biciclette e i trasporti pubblici risultano, in questo caso, essere fondamentali mezzi di trasporto per l’indipendenza nei movimenti spaziali di diverse categorie come adolescenti e studenti [146]. Per quanto riguarda i possibili effetti di sostituzione che una politica di questo tipo potrebbe generare, si consiglia il monitoraggio costante dell’impatto di tali interventi sui consumi e su altri outcomes legati al bere rischioso, nonché sui cambiamenti dei luoghi e dei canali di accesso all’alcol. Controllare soprattutto la possibile sostituzione dello “sballo” raggiunto solo o in parte con l’alcol o dei luoghi del divertimento, con altre sostanze psicotrope illegali o con luoghi privati, 13 Si ricorda infatti come il bere rischioso sia iscritto all’interno delle relazioni di potere e dei ruoli sociali iscritti nella cultura di una società e prodotti e riprodotti nelle interazioni quotidiane. Anche se in questa sede non verrà approfondito in quanto necessiterebbe di uno studio a sé, la dimensione di genere è visibile anche nelle pratiche del bere rischioso attivate dalle adolescenti e giovani, riflettendo ruoli di genere e diseguaglianze vissute quotidianamente. 32 entrambi meno controllabili. Pertanto, è necessaria una politica parallela efficace di lotta e prevenzione all’uso di sostanze, che combini in modo strategico ed efficace interventi educativi per adolescenti e giovani, campagne mediatiche di supporto, la diffusione di modelli del divertimento alternativi, interventi di riduzione del danno nei luoghi di consumo e del divertimento o tutto ciò che l’evidenza mostra essere efficace. Questi interventi dovrebbero essere pensati in modo coerente e integrato all’interno di una narrazione condivisa a livello nazionale sul “ruolo sociale” delle droghe legali e illegali e sui rischi connessi al loro uso e abuso. Per ultimo, questi risultati dovrebbero stimolare la comunità scientifica che lavora nell’ambito della prevenzione e promozione della salute a riflettere sull’eventuale necessità di individuare un concetto di consumo a rischio per comportamenti del bere che sia più adatto alla cultura dell’alcol italiana, di monitorare i comportamenti “alcolici”, di monitorare e controllare l’impatto degli interventi legislativi inseriti all’interno di politiche di promozione della salute e di prevenzione del rischio. L’individuazione di un nuovo concetto teorico riconosciuto e condiviso dalla comunità scientifica nazionale ed europea, permetterebbe di costruire indicatori del rischio più adatti al contesto “alcolico” mediterraneo e quindi più abili a rappresentare la realtà italiana. In questo modo, sarà possibile attivare politiche efficaci per il nostro territorio e i nostri problemi di salute. Sul monitoraggio dei comportamenti, la ricerca epidemiologica e quella quantitativa dovrebbero raccogliere più informazioni su adolescenti e giovani che attivano pratiche rischiose che permettano di identificare i fattori di rischio e per far emergere eventuali differenze, come quelle di classe e negli stili di vita, tra i giovani a rischio. Inoltre, la ricerca dovrebbe accompagnare i dati quantitativi sui consumi a informazioni qualitative che permettono, attraverso l’osservazione delle pratiche nei luoghi di consumo, di comprendere e monitorare i cambiamenti dei significati associati all’alcol e delle norme sociali che ne regolano l’uso, di individuare eventuali specificità territoriali/locali piuttosto che confermare la trasversalità di alcuni comportamenti rischiosi rispetto i diversi stili di vita e pratiche identitarie giovanili [63]. In questo caso è bene differenziare il più possibile i “micromondi” sociali giovanili oggetto di osservazione al fine di tenere sotto controllo i cambiamenti ma anche le specificità locali e strutturali del bere rischioso. Infine, affinché si possa progettare una prevenzione più efficace, è necessario cominciare a valutare l’impatto delle attuali norme tenendo conto dei fattori contestuali e di altre politiche preventive al fine di isolare gli effetti e individuare ciò che davvero è efficace nel nostro paese, nonché valutare l’efficacia di qualsiasi cambiamento legislativo e nelle politiche che si intende attivare in futuro. In merito agli studi sull’impatto degli interventi, sarebbe davvero importante cominciare a raccogliere una serie di dati sulle produzioni, vendite, occupati nell’industria dell’alcol e ricchezza prodotta, affinché si possano monitorare anche gli effetti sull’economia di interventi preventivi come quelli qui in osservazione. 33 Bibliografia [1] WHO Regional Office for Europe, “Status Report on Alcohol and Health in 35 European Countries 2013,” Copenhagen, 2013. [2] IHME - Institute for Health Metrics and Evaluation, “Global Burden of Disease,” 2010. [Online]. Available: http://www.healthdata.org/gbd. [Accessed: 23-Jun-2014]. [3] P. Anderson and B. Baumberg, “Alcohol in Europe. A public health perspective. A report for the European Commission,” London, 2006. [4] J. Rehm, C. Mathers, S. Popova, M. Thavorncharoensap, Y. Teerawattananon, and J. 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L’età adolescenziale è presentata da molti come un determinante del bere rischioso per le conseguenze fisiche, psicologiche e sociali di breve e di lungo periodo legate all’abuso. Il rischio è strutturato sulla base delle diverse età del giovane consumatore, o meglio per i diversi cambiamenti (biologici, psicologici e sociali) vissuti crescendo e che si riflettono in capacità diverse anche nel controllare l’effetto della sostanza assunta. I contrasti più evidenti sono quelli degli studi che osservano il ruolo dell’età di iniziazione all’alcol in quanto fattore di rischio o fattore protettivo verso “comportamenti alcolici” rischiosi: alcuni studi di prevalenza [5]–[7]14 e di coorte [8]–[10], [147] mostrano alto rischio di sviluppare dipendenza per chi ha iniziato molto presto; altri invece considerano il consumo rischioso in questa età come caratterizzante il percorso culturale dell’adolescenza non determinante le carriere future e l’approccio all’alcol [12]–[14]15; altri ancora evidenziano differenze nei processi e contesti di socializzazione all’alcol, e di iniziazione, a seconda delle culture del bere mostrando come una socializzazione graduale e controllata dalla famiglia, attraverso piccoli assaggi di bevande alcoliche già dall’infanzia, sia un fattore di protezione nei confronti di pratiche di abuso [15], [16]. Genere. Sebbene le ricerche più recenti mostrino un avvicinamento delle pratiche del bere tra i generi, tuttavia vi sono ancora delle differenze a parità di età in termini di modalità di reperimento, quantità di alcol assunto in una sola occasione, tipo di bevande consumate e relativi rischi [11], [148]–[150]. Il rischio di abuso varia tra i sessi a causa per lo più di fattori sociali e culturali che costruiscono e normalizzano pratiche “adatte” ad un sesso e all’altro, determinando differenze di genere [17], [24], [26], [34]. Una ricerca etnografica italiana, parlando del bere per i giovani in termini di rituale istituzionale o di status, riporta come l’identità e i rapporti di genere tra adolescenti e giovani siano definiti anche attraverso il come e il cosa si beve. Ad esempio, in alcuni gruppi giovanili osservati emerge come per una donna il farsi offrire da bere è direttamente proporzionale al suo valore sociale [63]. Classe sociale. Altro fattore riconosciuto in cui gli studi mostrano evidenze opposte. Alcuni riportano come i comportamenti rischiosi siano più diffusi tra i giovani delle classi meno abbienti [18], con probabilità doppia di abusare rispetto quelli che stanno all’estremo opposto della scala sociale [19]. Altri non individuano associazioni significative per i minori di 15 anni [20], mentre altri ancora evidenziano come il reddito familiare elevato sembri essere fattore di rischio mentre il titolo di studio alto della madre fattore protettivo [11], [17], [21]. Il bere sembra essere più comune tra chi ha un reddito familiare elevato per la maggiore facilità di accesso all’alcol perché più presente negli ambienti domestici delle classi alte e per la maggiore disponibilità di denaro per acquistarlo [11]. Inoltre, emerge una relazione tra classe sociale e frequentazione dei locali: chi ha uno status elevato (nelle origini familiari) tende a frequentare un numero maggiore di locali nella settimana e il fine settimana [11]. Orientamento e impegno nella scuola e progettualità future. Le evidenze mostrano come basse prestazioni scolastiche, mancanza di impegno e di interesse nello studio, scarse aspettative nei confronti della scuola come luogo di socializzazione e formazione, tendenza a fare molte assenze ingiustificate, difficile relazione con insegnanti, e relativo loro scarso supporto, siano variabili determinanti di comportamenti nocivi del bere. Dall’altra parte, una buona relazione con gli insegnanti, un costante supporto ricevuto da figure adulte “positive” anche nella scuola, come gli insegnanti che veicolano modelli comportamentali e norme sociali accettate come normali (comprese quelle del bere) e infine, elevati interessi e motivazioni nei 14 Le note bibliografiche si riferiscono alla Bibliografia a pag. 34. Differenze infatti emergono per chi ha terminato la scuola dell’obbligo, tra chi continua la carriera formativa accedendo a percorsi scolastici superiori e chi invece entra (o tenta di entrare) nel mercato del lavoro. Dall’evidenza statunitense [45] e italiana emerge che i giovani che frequentano i primi anni universitari sono più spesso forti bevitori e binge drinker, riportando comportanti di abuso di alcol più frequenti rispetto ai più vecchi [11]: l’entrare nel mercato del lavoro in modo stabile e assumere i ruoli sociali del mondo degli “adulti” (sposarsi o convivere stabilmente, acquisire indipendenza economica e quotidiana dalla famiglia di origine e diventare genitori) riduce il rischio di abuso di alcol in una singola occasione [14], [44]. 15 44 confronti dello studio e della scuola, nonché la partecipazione a programmi di promozione della salute all’interno dell’orario scolastico sono considerati dagli studi fattori protettivi [16]. Infine, aspettative e progetti futuri dei giovani possono influenzare le pratiche devianti e rischiose: infatti, emerge un’associazione tra le due per cui chi valorizza la scuola e ha aspirazioni formative/ lavorative ambiziose tende a non deviare per non penalizzare le proprie carriere scolastiche e lavorative [16], [27]. L’organizzazione del tempo libero. Ci sono studi che evidenziano come il tempo libero poco organizzato e molto centrato sullo svago nei luoghi del divertimento giovanile o luoghi pubblici informali (piazze, bar, sale giochi,...), possa predire in modo significativo pratiche del bere rischioso, mentre sono fattori protettivi la partecipazione quotidiana (o quasi) ad attività extra-curriculari nel tempo libero (sport, volontariato, associazionismo, corsi di musica, ecc.) [11], [16]. Pertanto, le scelte relative il modo di passare il tempo libero e i luoghi sociali in cui passarlo possono essere fattori di rischio o protettivi verso pratiche rischiose. Per un adolescente, frequentare uno spazio formale e strutturato riduce la probabilità di abuso frequente di alcol in via del controllo sociale attivato sia per la presenza di adulti che condannano l’abuso e l’uso di alcol in determinati contesti e situazioni, sia per la presenza di norme che regolano l’uso di alcol da parte dei pari che frequentano lo stesso spazio e che limitano il consumo. Questo sembra essere vero soprattutto per adolescenti e giovani delle classi sociali basse e che vivono in contesti sociali urbani degradati, dove l’attività strutturata extrascolastica/extralavorativa gratuita si presenta un’alternativa importante alla “strada” e alle sue pratiche “rischiose”. Luoghi frequentati e contesti del consumo: le feste private in casa possono essere spazi per le sperimentazioni alcoliche dei più giovani [22], mentre il consumo in luoghi pubblici può essere meno problematico per il controllo (anche informale) che si attua tra pari, giovani adulti e adulti compresenti nello stesso spazio [23]. Tuttavia, vi sono luoghi pubblici scelti perché il consumo è più facilmente accessibile in quanto economico, come spiagge, parchi urbani e piazze [22], mentre tra i locali (giovanili) ve ne sono alcuni che sembrano essere importanti sia per l’iniziazione all’alcol sia per il successivo uso e abuso [11]. Altri comportamenti devianti. Vi sono associazioni tra pratiche del bere rischioso e altri comportamenti, come il fumo di tabacco [151], [152] o della cannabis [22], la guida in stato di ebbrezza [25] piuttosto che altri comportamenti anche criminali [25]. Tuttavia, c’è anche chi riporta una minore probabilità di trovare un BAC elevato in chi torna a casa guidando rispetto a chi torna come passeggero o a piedi [24]. Aspettative. L’evidenza su questo determinante è eterogenea: alcuni studi riportano un legame positivo tra aspettative sull’alcol degli adolescenti e i loro consumi [153], individuando una relazione tra aspettative positive sugli effetti e frequenza e quantità del bere: più sono le aspettative positive più è probabile che il giovane consumi frequentemente più unità alcoliche in un’occasione. Altri, come alcuni studi di coorte, riportano un’associazione moderata [154], [155], che a volte sembra essere legata all’iniziazione all’alcol dei giovani [156]. In altri casi non emergono effetti significativi sui consumi [157]. Le aspettative individuali possono operare in modo diverso sull’attitudine al bere in base alle diverse situazioni sociali. Uno studio sperimentale olandese [34], che ha osservato le pratiche alcoliche di 30 gruppi di giovani tra i 18 e i 28 anni, riporta che le aspettative positive e sugli effetti eccitanti dell’alcol sono significativamente legati ai livelli di consumo individuali di alcol, pertanto possono essere usati come (predittori) delle pratiche alcoliche nei contesti di aggregazione tra pari. Qui, invece, non agiscono le aspettative negative che, anche quando presenti, non influenzano i consumi sociali dei giovani [34]. Famiglia o meglio le risorse e la cultura veicolata attraverso i legami familiari, è presentata sia come determinante il consumo problematico dei giovani, come di altre pratiche devianti giovanili, sia come protettiva verso l’abuso. Secondo una revisione sui fattori di rischio che spiegano la devianza e quella sui fattori che spiegano il bere problematico dei giovani [35], i legami familiari sono uno dei fattori più significativi individuati dagli studi stessi. La famiglia è presentata sia come determinante il consumo a rischio dei giovani sia come protettivo verso l’abuso. Le evidenze scientifiche mostrano impatti diversi a seconda delle specificità familiari (nei percorsi 45 di socializzazione all’alcol) e della cultura del bere, mostrando sia associazioni tra abusi di alcol in famiglia e pratica rischiosa del bere adolescenziale [16], [28] sia legami virtuosi tra l’attaccamento alla famiglia e il bere moderato [27]. Alcuni studi statunitensi mettono in luce la maggiore probabilità di essere un bevitore occasionale e meno a rischio quando l’adolescente reperisce alcol attraverso canali familiari (genitori e fratelli) [26], [27]. La famiglia si presenta qui come spazio di socializzazione a un consumo moderato con un ruolo protettivo nei confronti dei rischi che coinvolgono i figli adolescenti e giovani [27]. Secondo alcuni studi italiani, questo avviene quando norme, valori, rappresentazioni della bevanda, credenze, modelli comportamentali e aspettative16 su questa sono veicolate inizialmente nei contesti familiari all’interno di un processo di socializzazione all’alcol controllato dal mondo adulto e connotato da messaggi impliciti che, normalizzando il bere moderato (come ad esempio il bere alimentare), ne regolano il consumo stabilendo quando e come è possibile farlo [16]. Tuttavia, la famiglia può presentarsi anche come uno spazio sociale in cui si “apprende” un approccio problematico alla bevanda alcolica, pertanto le relazioni familiari non sempre sono fonte di controllo sociale [28]–[32]. Reti comunitarie. Non solo le relazioni familiari, ma anche lo spazio sociale informale vissuto, ovvero le relazioni sociali altre in cui il giovane è inserito e attraverso le quali prendono forma ruoli sociali e pratiche quotidiane. Questo spazio può essere rappresentato da un quartiere e la sua cultura del bere, ad esempio, come mostra uno studio [33] che riporta un’associazione tra norme permissive e l’uso individuale di alcol [33], soprattutto quando queste prendono la forma del “bere nordico”. I pari si presentano come “ottimi” fattori protettivi o di rischio per molte pratiche devianti come l’abuso di alcol [35]–[42], oltre che il privilegiato canale d’accesso all’alcol tra gli adolescenti [26], [27]. Chi frequenta pari con modalità problematiche del bere, quali la tendenza all’abuso anche solo occasionale, sarà più a rischio nell’attivare tali pratiche [11], [43]. La ricerca della prossimità degli stili di vita, compresa quella delle pratiche del bere, è spiegata attraverso l’effetto di selezione tipico dei processi di formazione dei gruppi, soprattutto giovanili, per cui chi beve tanto tende a scegliere compagnie che hanno elevati consumi [34], [158]. Ma non solo, emerge anche un effetto di imitazione e di influenza: non è necessario che tutti siano orientati al bere la stessa quantità in un preciso momento, ma è sufficiente che un membro influenzi le pratiche degli altri semplicemente offrendo e ordinando nuove bevande. L’alta densità territoriale dei punti vendita e di somministrazione di bevande alcoliche è associata ad alti tassi di consumo di alcol tra i giovani e a molti effetti quali crescita dei comportamenti aggressivi, omicidi, suicidi e comportamenti auto-lesionisti, abuso di minori e negligenza, incidenti stradali [102], [159], [160]. Tuttavia, la densità non agisce indipendentemente dal tipo di esercizio commerciale. Ad esempio, uno studio riporta che la violenza alcol-correlata, come le risse, è più elevata nelle zone con elevata densità di bar rispetto a quelle con elevata densità di ristoranti [46], luoghi del bere più associati alla guida in stato di ebbrezza [47] anche quando sono coinvolti i giovani tra i 16-20 anni [48]. Giorni e orari di vendita/somministrazione. L’evidenza mostra un’associazione significativa tra l’estensione oraria della vendita/somministrazione di alcolici e alcune conseguenze nefaste legate all’abuso di alcol. Ad esempio, in Australia occidentale, l’estensione oraria dalle 24.00 all’1.00 di notte è associata ad 16 Emerge dagli studi un legame significativo tra aspettative sull’alcol, su come questo debba essere consumato, sui suoi effetti e le pratiche del bere [191], anche se l’evidenza è eterogenea. Alcuni individuano sia tra i “bevitori normali” sia tra i “bevitori problematici” la presenza di aspettative negative come fattori protettivi [192] e aspettative positive come fattori di rischio [153]. Altri ancora presentano un’associazione moderata [154], [155], che a volte sembra essere legata all’iniziazione all’alcol dei giovani più che alla frequenza del comportamento [156]. In altri casi non emergono effetti significativi sui consumi [157] oppure emergono differenze in base alle diverse situazioni sociali: da uno studio sperimentale olandese [34] emerge come le aspettative positive e sugli effetti eccitanti dell’alcol siano significativamente legati ai livelli di consumo nei contesti di aggregazione giovanile, dove invece non agiscono le aspettative negative. 46 una crescita dei guidatori con BAC elevato e del 70% degli incidenti stradali che avvengono nella nottata [161], mentre vi un aumento del 15% degli incidenti stradali alcol-correlati con la dilatazione dell’orario di somministrazione di alcolici nei pub, spostando l’orario di chiusura dalle 18.00 alle 22.00 [162]. Il marketing delle bevande alcoliche. Fondamentali nel diffondere modelli del bere e del divertimento sono tutte le attività che rientrano nel marketing dell’alcol, ovvero quell’insieme di attività finalizzate a collocare un bene in un determinato mercato con il massimo profitto [163]. L’alcol, come tutti i beni prodotti nelle società industriali, oggi è ampiamente pubblicizzato attraverso i media tradizionali, le nuove tecnologie, forme promozionali e, indirettamente, attraverso eventi sportivi, ricreativi e culturali sponsorizzati da marche di prodotti alcolici. Nonostante nel 2003 l’International Center for Alcohol Policy avesse dichiarato la mancanza di un’evidenza convincente sul legame tra pubblicità e consumi di alcolici da parte dei giovani, ci sono molti studi che affermano il contrario [59]. La pubblicità si presenta come uno dei fattori principali che influenzano i consumi di alcol dei giovani, anche se questa non è l’unica forma sotto cui questi prodotti sono resi visibili e attraenti al consumatore. L’evidenza mostra l’impatto delle varie forme sotto cui si presenta il marketing delle bevande alcoliche sull’iniziazione al consumo di alcol dei giovani fino ai 25 anni [111], sul suo mantenimento [164]–[167], sulle intenzioni al bere [168] e sui rischi correlati [93], [169]. Ad esempio, trovano un’associazione tra il tempo di esposizione a immagini/scene di alcol e l’inizio del consumo ad insaputa dei genitori, così come il BD17. L’associazione è valida anche con l’esposizione a promozioni nei punti vendita [105], [169], alla pubblicità esterna, di giornali e riviste [105], [169]. La capacità di attrarre al consumo delle pubblicità è legata alla presenza di elementi caratteristici delle stesse che, nel sponsorizzare la bevanda alcolica, propongono un legame tra bevanda e stati d’umore, eventi ricreativi, divertenti o “cool” (come feste), veicolando credenze, modelli, stili di vita e sviluppando aspettative positive sul bere [59], [170]–[172]. I giovani risultano essere più influenzabili dalle pubblicità dell’alcol [170]–[172]18 e secondo le indagini di mercato, tendono a consumare prodotti identificati con la marca, che veicolano valori e simboli della cultura giovanile e immagini dell’alcol come “facilitatore” delle relazioni sociali [75]. Il prezzo di mercato delle bevande alcoliche è altro determinante dei consumi: come tutti i beni di consumo, la domanda di alcol segue gli andamenti del costo economico necessario per accedere a quel bene, con un trend inversamente proporzionale al prezzo di mercato. In generale, al crescere del prezzo diminuisce la domanda, tenendo altri fattori costanti. Inoltre, i consumatori tendono a consumare bevande alcoliche più care quando i prezzi di tutte le bevande sono tendenzialmente bassi. Quando questi aumentano, i consumi si spostano su quelle meno care. Ma con quale velocità varia il consumo di alcol rispetto al cambiamento del suo prezzo di mercato? Gli studi hanno evidenziato elasticità diverse della domanda rispetto al prezzo in base al tipo di bevanda alcolica, alle culture dell’alcol, alle sue pratiche di consumo e alla sua capacità d’acquisto. L’elasticità risulta essere bassa per le bevande preferite in un determinato mercato/società rispetto a quelle meno preferite [173], per le bevande tradizionali (come il vino per i paesi mediterranei) e per i consumatori moderati, mentre è inversamente proporzionale al reddito [174]. La maggior parte degli studi evidenziano un effetto cumulato nel tempo del prezzo sulla domanda, con variazioni dei consumi che aumentano sul lungo periodo superando quelle avvenute nel breve, anche perché l’alcol crea assuefazione e dipendenza [175]. 17 Tuttavia, gli effetti degli studi sono sottostimati perché le pubblicità non sono gli unici modi per rendere visibile l’alcol ai giovani consumatori [111] e per la possibilità che questi risultati siano alterati da variabili confondenti non ancora conosciute [193]. 18 Da uno studio italiano sul mercato degli alcolpops come il loro consumo sia legato ad una moda alimentata dalla pubblicità, inizialmente molto diffusa attraverso i media, veicolando messaggi che trasmettono valori quali divertimento, libertà, edonismo, trasgressione, anticonformismo e accettazione sociale; mentre i contesti riproducono locali underground, con dettagli trasgressivi, innovativi e/o erotici, oppure spaccati di vita di giovani in situazioni tipiche della vita adulta in cui il giovane sogna o immagini situazioni di “evasione” in contrapposizione alla vita adulta presentata come seria, formale e noiosa [75]. 47 I media. Non solo la pubblicità di alcolici, ma anche immagini che ritraggono il bere o alcolici diffuse in film, fiction, telefilm, video musicali, videoclip, video giochi, internet sembrano avere una responsabilità nel diffondere modelli comportamentali rischiosi, come l’abuso di alcol tra i giovani. Diversi studi mostrano infatti una relazione tra ore di esposizione e quantità di immagini viste o ricordate relative a bevande alcoliche/consumo di alcol e l’inizio al consumo [176]–[184], anche se vi è qualcuno che non ha trovato legami [185]. Ad esempio, uno studio svolto in sei paesi europei mostra un’associazione significativa tra esposizione a scene di alcol nei film e almeno una pratica di BD nel corso di vita di adolescenti con età media di 13,4 anni (coefficiente β 0,12, 95% IC: 0.10-0.14; P <.001), indipendentemente dal contesto culturale [184]. 48 Fig. 1. Modello teorico di comprensione del bere rischioso Fonte: Martineau et al. 2013 [79]19 19 Le note bibliografiche si riferiscono alla Bibliografia a pag. 34. 49 Tab. 1. La normativa italiana sull’alcol: uno sguardo ai giovani Ambito Norma Contenuto Ubriachezza Art. 688 C.P. Ammenda (da €51 a €309) a chiunque sia colto in stato di ubriachezza manifesta in luogo pubblico o aperto al pubblico. La pena è aumentata se l’ubriachezza è abituale. Crimine in stato di ubriachezza Art. 94 C.P. Lo stato di ubriachezza abituale è aggravante in caso di reato. Legge162/1990 o Iervolino-Vassalli in materia Stabilisce che i tossicodipendenti implicati in di tossicodipendenze reati con una condanna di massimo quattro anni possono scegliere la riabilitazione in alternativa alla detenzione. Legge 165/1998 (modificante la Legge Chi commette un crimine in stato di ebbrezza 162/1990) deve essere punito per il crimine e non per lo stato alterato dall’alcol (per l’abuso di alcol) e riduce a 3 anni il limite massimo della pena per poter scegliere il trattamento in alternativa alla prigione. Somministrazione a minori o infermi di Art. 689 C.P. Divieto per un esercente di locale pubblico di mente somministrare alcol a minori di 16 anni o a persone che appaiono in condizioni mentali tali da pregiudicare le loro capacità di intendere e di volere. La violazione di tale norma è punita con la pena pecuniaria da €516,00 a €2.582,00 o con la pena della permanenza domiciliare da 15 a 45 giorni o quella del lavoro di pubblica utilità da 20 giorni a 6 mesi; la pena è aumentata se dal fatto deriva ubriachezza. La condanna comporta inoltre la sospensione dell'esercizio. Art. 188 T.U.18 giugno 1931, n. 773 delle I minori di 18 anni non possano essere adibiti Leggi di pubblica sicurezza (R.D. 1940 n. alla somministrazione di bevande alcoliche 635). negli esercizi pubblici. Art. 7 D.L. 158/2012 (decreto salute) Divieto di vendita di bevande alcoliche ai minori di anni 18, sanzionato però amministrativamente con la pena pecuniaria da €250 a €1.000. Risoluzione 18512/13 del Ministero dello Vietato sia vendere che somministrare sul Sviluppo Economico posto bevande alcoliche a minori di anni 18; nel caso di vendita di bevande alcoliche a minori, si applica la sanzione amministrativa pecuniaria da €250 a €1.000; nel caso di 50 somministrazione di bevande alcoliche a minori di anni 16, la sanzione è l’arresto fino a un anno; nel caso di somministrazione di bevande alcoliche a minori di anni 18, ma maggiori di anni 16, si applica la sanzione amministrativa pecuniaria da €250 a €1.000. Determinazione in altri dello stato di Art. 690 C.P. E' punibile (pena pecuniaria da €258 a ubriachezza €2.582) chiunque provochi ad altri, in luogo pubblico o aperto al pubblico, uno stato di ubriachezza somministrando bevande alcoliche. Somministrazione di alcol a persone in Art. 691 C.P. La norma prevede la punibilità (pena stato di manifesta ubriachezza pecuniaria da €516 a €2.582 o la pena della permanenza domiciliare da 15 a 45 giorni o quella del lavoro di pubblica utilità da 20 giorni a 6 mesi) di chiunque somministra bevande alcoliche ad una persona in stato di ubriachezza; se il colpevole è un esercente di un locale pubblico è prevista la sospensione dell'esercizio. Alcol e guida (modifiche e integrazioni al Legge 125/2001 “Legge Quadro sull’alcol” Codice della Strada) Riduzione del livello accettato di BAC a 0,5 g/l, con obbligo di esame medico per riabilitazione della patente. Obbliga gli insegnanti di scuola guida a formarsi sulle conseguenze dell’alcol. Educazione all’alcol in programmi per acquisire la patente. Vieta la vendita di alcol nelle aree di servizio (pena tra i €2.500 e i €5.000). Art. 6-bis, Legge 214/ 2003, che converte in Vieta la somministrazione di bevande legge il D.L. 151/2003; modificata nel 2007 superalcoliche (superiori a 21°) negli esercizi commerciali con accesso sulle autostrade. Art. 186 e 186-bis Legge 214/2003 Stabilisce il valore limite legale di BAC pari a 0,5g/l durante la guida, pena amministrativa, sospensione patente o revoca dei punti (-10 punti), fermo amministrativo del veicolo, visita medica (variabilità della pena è legata a quanto è elevato il superamento del limite). Legge 120/2010 (Codice della strada) Neopatentati e minori di 21 anni devono avere un BAC alla guida inferiore a 0,1 g/l. Sanzione prevista: multa da €155 a €624 e meno 5 punti della patente. 51 Art. 54: nei locali notturni che somministrano alcol dopo le 24.00 vi è l’obbligo di disporre all’uscita un apparecchio per misurare il livello di alcol nel sangue e le tabelle che presentano i sintomi legati ai diversi livelli, le corrispondenti quantità in unità alcoliche. In caso di violazione: sanzione amministrativa da €300 a €1.200. Etichette D.M. 438/1988 Impone l’indicazione del contenuto alcolico sulle etichette delle bevande. Pubblicità Legge 223/1990 che disciplina il sistema Impone alcune disposizioni che limitano la radiotelevisivo pubblico e privato sponsorizzazione dei programmi da parte di persone o società produzione/vendita di impegnate tabacco, nella alcol e medicinali (art. 8). D.M. 425/1991 Per la prima volta in Italia, limita le pubblicità delle bevande alcoliche per tutelare i minori, stabilendo che queste non devono rivolgersi espressamente ai minori o presentare questi in pratiche del bere, legare l’alcol a prestazioni fisiche, al successo sociale o sessuale, indurre a pensare che l’alcol abbia capacità terapeutiche di tipo psicologico, presentare in modo negativo l’astinenza e la sobrietà, incoraggiare l’abuso, legare la qualità a gradi alcolici elevati (art. 2). D.Lgs. 74/1992 applicante la Direttiva Definisce e proibisce le pubblicità ingannevoli, 450/1984/ECC ovvero quelle che presentano prodotti potenzialmente pericolosi senza nessun tipo di avvertenze e che quindi potrebbero indurre il consumatore a trascurare il controllo e la sicurezza. Legge 125/2001 “Legge Quadro sull’alcol” Per quanto riguarda la regolamentazione della pubblicità di bevande alcoliche il legislatore nazionale ha definito i principi a cui deve attenersi ogni forma di comunicazione pubblicitaria (art. 13). I limiti più stringenti riguardano la pubblicità sui mezzi radio e TV di bevande alcoliche superiori a 21°, per le quali sono definite delle fasce orarie (fra le 16.00 e le 19.00) nelle quali non è consentita la pubblicità. Per tutte le bevande alcoliche è altresì vietata la 52 diffusione di pubblicità all’interno di programmi televisivi destinati principalmente ai minori, ovvero nei 15 minuti precedenti o antecedenti la messa in onda dei suddetti programmi. Analogo divieto esiste per quanto concerne la pubblicità nelle sale cinematografiche in occasione di film indirizzati ad un pubblico minorenne. Inoltre, è vietato l’uso di pubblicità diretta e indiretta di bevande alcoliche nei luoghi frequentati prevalentemente da minori di 18 anni. Per tutte le bevande alcoliche la legge prevede inoltre limiti di rappresentazione dei contenuti degli spot che riguardano essenzialmente: Il divieto di rivolgersi espressamente a minori o rappresenti questi intenti al consumo Il divieto di indurre ad un uso eccessivo o abuso Il divieto di rappresentare in termini negativi l’astinenza dal consumo di alcol L’associazione del consumo di alcolici con prodezze fisiche, guida, successo sociale o sessuale Indurre a credere che le bevande alcoliche abbiano proprietà terapeutiche L’insistenza sull’alta gradazione quale aspetto positivo. Pena prevista per la violazione da €2,500 a €10.000. Il codice di Regolamentazione sulle pubblicità Conferma le disposizioni della Legge Quadro del 2002, revisionato l’anno successivo nell’ottica che le pubblicità non debbano mai incoraggiare l’abuso, mostrare l’alcolismo, essere indirizzate a minori e adolescenti, legare alcol alla guida o all’efficienza psichica/mentale o mettere l’accento sul contesto dell’alcol e del bere affinché non si suggeriscano dei possibili legami tra il bere e determinati contesti/situazioni. Licenze Legge 287/1991 Tre tipi di licenze rispetto ai luoghi di vendita/somministrazione, distinguendo tra ristoranti e negozi alimentari (A), bar e pub 53 (B), licenze per la vendita presso luoghi in intrattenimento (C). Modifica la precedente Legge 524/1974 che prevedeva due tipi di licenza, una per la vendita di birra e vino e una per i superalcolici, unificando le licenze in una licenza. I Comuni sono responsabili delle licenze. D.M. 425/1991 Licenza temporanea per i venditori di alcol presso manifestazioni ed eventi musicali, culturali e sportivi presso i quali non è possibile vendere alcol con una gradazione superiore a 21°. Restrizioni orari di vendita e Legge 120/2010 (Codice della strada) somministrazione di alcolici Art. 53 (modifica art. 14 Legge 30/2001): vietata la vendita dalle 22.00 alle 6.00 e somministrazione di alcol dalle 2.00 alle 6.00 nelle autostrade. In caso di violazione, è prevista una sanzione amministrativa pari rispettivamente a €2.5007.000 e €3.500-10.500. In caso di violazione ripetuta nell’arco di un biennio è prevista una sospensione della licenza per trenta giorni. Art. 54, modifica in parte la Legge 160/2007: vieta la vendita di alcol nei locali notturni dalle 3.00 alle 6.00; vieta la vendita di alcol negli esercizi commerciali di vicinato e nelle medie e grandi strutture di vendita dalle 24.00 alle 6.00. Questi divieti non si applicano tra il 31 dicembre e il 1 gennaio, il 15 e il 16 agosto; lascia la possibilità di vendere alcolici negli "happy hours” presso gli stabilimenti balneari dalle ore 17.00 alle ore 20.00. In caso di violazione: sanzione amministrativa del pagamento di una somma da €5.000 a €20.000; se contestate, nel corso del biennio, due distinte violazioni è disposta la sospensione della licenza o dell'autorizzazione all'esercizio dell'attività per un periodo da sette fino a trenta giorni, secondo la valutazione dell'autorità competente. Liberalizzazione Legge 214/2012 Liberalizzazione orari di vendita esercizi commerciali in genere. 54 Tab. 2. Regolare l’accessibilità all’alcol: caratteristiche degli studi selezionati Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Altri danni alcolcorrelati Un MLDA per l’accesso all’alcol pari a 18 anni o 21 anni è efficace nella riduzione dei consumi e dei danni correlati nella popolazione con un’età inferiore all’età minima per bere. Livello di evidenza: più di una revisione sistematica. Età minima di accesso e/o per acquisto di alcol (MLDA) Anderson et al. 2009 [91]20 MLDA: Innalzamento Paesi anglofoni e scandinavi < 18 anni < 21 anni Consumo Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. In generale le politiche che regolamentano l’ambiente di vendita e acquisto di alcol sono efficaci (regolamentazione del mercato). Bryden et al. 2012 [87] MLDA: Disponibilità alla vendita a minori Nuova Zelanda, USA < 21 anni Abuso occasionale Consumo La disponibilità alla vendita/somministrazione di alcol a minori non mostra una relazione significativa con i consumi, mentre mostra una relazione significativa positiva con l’abuso occasionale. L'accesso a fonti commerciali non sembra essere il fattore rilevante per il consumo di alcol per i minori, di fronte alle fonti comunitarie (sociali) o altre fonti commerciali, come internet. Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe essere spiegata in differenti modi);per la bassa qualità degli studi before and after studies (spesso infatti queste analisi non sono aggiustate per i possibili confondenti); per la presenza di selection bias o l’assenza di informazioni sul processo di campionamento; per l’enorme variabilità delle misure di esposizione e outcomes usati; per l’enorme differenza delle popolazioni oggetto di studio. Infine, molti falliscono nel riportare l’intervallo di confidenza o il p-value. Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA. 20 Le note bibliografiche si riferiscono alla Bibliografia a pag. 34. 55 Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli studi, questa revisione ha identificato gli quelli più rilevanti offrendo i principali risultati che emergono, anche se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi longitudinali e qualitativi. De Jong and Blanchette 2014 [86] MLDA: USA < 21 anni Mantenimento limite a 21 anni Incidenti stradali alcolcorrelati Consumo Alcolismo nell’età adulta Dipendenze da altre droghe nell’età adulta Outcomes della nascita negativi (nell’età adulta) Suicidi Omicidi Jackson et al. 2010 [59] MLDA: Innalzamento Abbassamento Australia, Canada, Finlandia, Islanda, Nuova Zelanda, Regno Unito, Svezia, USA < 18 anni < 21 anni Altri danni alcolcorrelati Consumo Incidenti stradali Tutti gli outcomes mostrano riduzioni. Mantenere il MLDA a 21 anni ha avuto effetti positivi nella riduzione degli incidenti stradali e dei consumi dei giovani e agisce come fattore protettivo di lungo termine nei confronti di problemi quali l'alcolismo e la dipendenza da altre sostanze nell'età adulta, così come sugli outcomes delle nascite e sui comportamenti violenti quali suicidi e omicidi. Di fronte la campagna della ong Choose Rensponsability sull'abbassamento del MLDA da 21 a 18 anni, gli autori della revisione concludono che la legge attuale (minimo 21 anni) ha salvato molte vite ed è per questo improbabile il suo superamento. EVIDENCE STATEMENTS 2.1: evidenza suggestiva non conclusiva sulla relazione negativa tra MLDA e consumo di alcol; APPLICABILITA': USA e Canada, Australia, Nuova Zelanda, Svizzera e Norvegia. EVIDENCE STATEMENTS 2.2: evidenza suggestiva non conclusiva sulla relazione negativa tra MLDA e problemi sociali; APPLICABILITA': USA e Canada, Australia, Nuova Zelanda, Svizzera e Norvegia. EVIDENCE STATEMENTS 2.3: vi è evidenza che in presenza di altre limitazioni, come un'alta tassa della birra, l'impatto del MLDA potrebbe essere moderato; 56 Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione APPLICABILITA': USA. Korczak et al. 2011 [92] MLDA: Germania, USA < 21 anni Innalzamento Consumo di alcol rischioso Efficace. Intossicazione alcolica Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una definizione poco chiara dei parametri. Inoltre, ogni studio identifica in modo differente le categorie adolescenti, bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che identifica il cambiamento dei modi del bere, da moderato a rischioso. Infine la valutazione di efficacia negli studi non sperimentali è fatta con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di controllo. Spoth et al. 2008 [186] MLDA: Innalzamento USA < 18 anni < 21 anni Arresti per guida in stato d’intossicazione BAC alla guida Consumo (quantità e frequenza) Guida in stato di ebbrezza Incidenti con conducenti ubriachi Incidenti stradali alcolcorrelati (fatali e non) Minori che bevono Peggioramento della guida Tutti gli outcomes registrano una riduzione significativa: continua decrescita del tasso di acquisto di alcol tra i 16-17enni e tra i 19enni; riduzione del consumo di alcol dichiarato tra i minori del MLDA; riduzione della metà delle dichiarazioni di peggioramento della guida tra i 19-20enni; riduzione (max -78%) degli incidenti stradali alcol-correlati di chi ha < 21 anni; riduzione dei singoli veicoli incidentati fatalmente nella notte tra i 15-18enni e i 19-20enni; riduzione del livello medio di BAC alla guida; riduzione degli arresti per guida in stato di ebbrezza per i 18enni; riduzione del tasso di chi dichiara di bere e guidare tra i 18enni. Rimangono costanti i minori che abusano. 57 Gli autori sottolineano tuttavia che gli effetti preventivi derivanti da questi studi sono inconsistenti perché eterogenei e perché non è chiaro se le riduzioni siano connesse effettivamente alla norma o a cambiamenti negli stili di consumo. Altro limite è la scarsa presenza di studi longitudinali. Di quelli presenti, vi sono risultati misti derivanti da outcomes multipli estratti da una serie di dati o da multiple serie di dati. In questo caso è necessario una maggiore esplicitazione della logica dell’intervento e differenziazione degli obiettivi e metodi individuati per raggiungerli. Necessaria anche una maggiore specificazione dei consumi, differenziando gli usi (frequenza e quantità) tra le diverse sostanze e non parlare solo di abuso generale di droghe. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Prevalenza di chi abusa Sono pochi gli studi replicabili che offrono le informazioni necessarie per farlo. Sono pochi gli studi che esplicitano o analizzano l’efficacia dei componenti degli interventi, soprattutto di quegli interventi che coprono più di un dominio (es. famiglia, scuola e comunità) o che fanno una analisi dei mediatori. Sono pochi gli studi che fanno anche un’analisi economica (costo-efficacia e costi-benefici). Singoli veicoli incidentati fatalmente (nella notte) Tasso di vendita e di acquisto di alcol Task Force on Community Preventive Services 2000 [84], [187] MLDA: Innalzamento Australia, Canada, USA 18-20 anni Altri incidenti Incidenti fatali Abbassamento Incidenti non fatali Soprattutto per gli interventi universali, pochi studi controllano le variabili che moderano l’effetto finale dell’intervento. Diversi studi hanno piccoli campioni o si concentrano su singole comunità o poche comunità a confronto. Vi è forte evidenza dell'efficacia dell’introduzione o innalzamento a 21 anni del MLDA per accedere all'alcol, con impatto positivo nella riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati e relativi danni nella popolazione 18-20 anni. Alcuni studi mostrano che se i minori bevono ugualmente nonostante il MLDA ma non hanno un’esperienza al bere, il rischio di essere implicato in un incidente per loro aumenta drammaticamente a causa inesperienza, compensando parzialmente o completamente i benefici della legge stessa. L’esperienza al bere sembra essere un confondente nella relazione tra MLDA e gli incidenti stradali tra i 1820enni. Toumbourou et al. 2007 [107] MLDA: Innalzamento Australia, Europa, Nord America < 18 anni Consumo < 21 anni Incidenti stradali Violenza Qualità della revisione L’intervento è efficace, soprattutto se vi è il controllo della conformità alla legge (usando finti minori che cercano di acquistare alcol) e il possesso di alcol tra i minori è punito legalmente. 58 Validità interna: 6 studi time-series con controllo, 4 timeseries senza controllo, 1 CT non randomizzato. Validità esterna: Tutti gli interventi riguardano policy statali o locali in USA, Canada e Australia. La generalizzazione dei risultati ad altri paesi potrebbe essere limitata da differenze nei modelli di consumo e di guida sotto effetto di alcol tra i 18-20enni. Validità interna: L’evidenza di efficacia arriva da studi osservazionali (non sperimentali). Validità esterna: Intervento universale. Sono studi effettuati su paesi ad alto reddito. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Barrire e risorse: lo sviluppo e l’implementazione di questa legge dipendono dal supporto sociale e politico, così come la disponibilità di dati per valutare l’impatto è legata al contesto e alla cultura del paese. Health Evidence:1 [=Weak] Wagenaar and Toomey 2002 [85] MLDA: Introduzione Australia, Canada, USA Adolescenti Altri danni alcolcorrelati Consumo MLDA alto vs. MLDA basso Incidenti stradali Il 33% degli studi mostrano un’associazione positiva tra MLDA e consumi (1 studio ha trovato l’opposto), il 58% mostra un’associazione tra incremento del MLDA e riduzione degli incidenti stradali, nessuno studio ha trovato l’opposto. Positivi gli effetti anche su altri danni alcol-correlati, mentre nessuna associazione è stata trovata dagli studi che hanno osservato unicamente la studenti delle scuole superiori. La quasi totalità degli studi hanno un disegno del campione di buona ed elevate qualità; gran parte sono studi con un disegno di ricerca adeguato (studi longitudinali, before and after studies e time-series analisys), un quinto sono studi di prevalenza; pochi studi non hanno un controllo adeguato. Health Evidence:6 [=Moderate]. Martineau et al. 2013: 8 [=Medium]. L'evidenza mostra in modo preponderante che vi è una relazione statisticamente significativa tra MLDA e i consumi di alcol e incidenti stradali tra i giovanissimi. Rimane dubbia l’efficacia tra gli studenti. Licenze Anderson et al. 2009 [91] Licenze: Restrizioni/esten sione di orario o dei giorni di vendita/sommini strazione alcolici Paesi anglofoni e scandinavi Popolazione in generale Altri danni alcolcorrelati Consumo Relazione positiva tra cambiamenti (restrizioni o estensioni) negli orari/giorni di apertura/vendita di alcol e consumi e altri danni alcol-correlati in genere. Un sistema di licenze orientato a ridurre le occasioni di acquisto di alcol è efficace per la riduzione dei consumi e danni correlati. In generale le politiche che regolamentano l’ambiente di vendita e acquisto di alcol sono efficaci (regolamentazione del mercato). 59 Livello di evidenza: due o più RCT. Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Anderson et al. 2009 [91] Licenze: Paesi anglofoni e scandinavi Popolazione in generale Altri danni ad altri Tutti gli outcomes registrano una riduzione. Livello di evidenza: una revisione sistematica. Incidenti stradali fatali alcol-correlati Vi è evidenza consistente sull’efficacia della politica che intende regolamentare il sistema delle licenze di vendita di alcol regolando la densità territoriale dei punti vendita. Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Bryden et al. 2012 [87] Riduzione della densità territoriale della somministrazion e/vendita al dettaglio Licenze: Restrizioni/esten sioni di orario o dei giorni di vendita/sommini strazione alcolici Violenza In generale le politiche che regolamentano l’ambiente di vendita e acquisto di alcol sono efficaci (regolamentazione del mercato). Australia, USA Adolescenti Consumo L’estensione delle ore di vendita di alcol durante eventi sportivi non ha una relazione significativa con i consumi. Restringere orari/giorni di vendita o somministrazione come politica ordinaria ha un impatto positivo sui consumi: riduzione significativa su tutta la popolazione (giovane e adulta). Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe essere spiegata in differenti modi); per la bassa qualità dei before and after studies (spesso infatti queste analisi non sono aggiustate per i possibili confondenti); per la presenza di selection bias o l’assenza di informazioni sul processo di campionamento; per l’enorme variabilità delle misure di esposizione e outcomes usati; per l’enorme differenza delle popolazioni oggetto di studio. Molti falliscono nel riportare l’intervallo di confidenza o il p-value. Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA. Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi longitudinali e qualitativi. Martineau et al. 2013: 9 [High]. 60 Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Bryden et al. 2012 [87] Licenze: Densità territoriale della somministrazion e/vendita al dettaglio (locali in cui si consuma e in cui non si consuma direttamente alcol) Australia, Canada, Nuova Zelanda, Olanda, Svizzera, USA < 30 anni Abuso L’evidenza riporta risultati non sufficienti e troppo eterogenei per dichiarare la presenza di un'associazione significativa tra l'accessibilità commerciale all'alcol in termini di densità dei punti vendita e somministrazione e il suo consumo a livello comunitario. Tuttavia, vi sono evidenze che mostrano la relazione tra densità dei punti vendita/somministrazione e alti livelli di consumo di alcol. Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe essere spiegata in differenti modi); per la bassa qualità dei before and after studies (spesso infatti queste analisi non sono aggiustate per i possibili confondenti); per la presenza di selection bias o l’assenza di informazioni sul processo di campionamento; per l’enorme variabilità delle misure di esposizione e outcomes usati; per l’enorme differenza delle popolazioni oggetto di studio. Molti falliscono nel riportare l’intervallo di confidenza o il p-value. Consumo (quantità e frequenza) Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA. Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi longitudinali e qualitativi. Martineau et al. 2013: 9 [High]. Jackson et al. 2010 [59] Licenze: Libertà di scelta orari o giorni di vendita/sommini strazione alcolici Regno Unito Popolazione in generale Consumo Crimini Crimini violenti Vendite di alcol EVIDENCE STATEMENTS 2.14: il livello di consumo e del crimine alcol-correlato è rimasto stabile dopo l'UK Licensing Act 2003. Studi: valutazioni o studi crosssectional. STATEMENTS 2.16: L'UK Licensing Act 2003 potrebbe aver spostato nel tempo quando si verificano gli incidenti (nelle prime ore del mattino). Studi: valutazioni e before and after studies. STATEMENTS 2.20: in Australia estendere le ore di 61 Martineau et al. 2013: 7 [=Medium]. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione vendita/somministrazione è associato con un aumento della violenza e dell'incidentalità, mentre restrizioni locali hanno mostrato moderati effetti nella diminuzione della violenza e del consumo. Anche in Islanda, l'eliminazione delle restrizioni ha aumentato il lavoro della polizia, le ammissioni ospedaliere per emergenze gravi del "sabato sera", la crescita della guida in stato di ebbrezza e delle persone per strada nelle prime ore del mattino. In Svezia, questo non ha portato a grossi cambiamenti. APPLICABILITA': USA, Australia, nord Europa. Studi: time series analysis, controlled or not before and after studies, revisioni della letteratura. Jackson et al. 2010 [59] Licenze: Densità territoriale della somministrazion e/vendita al dettaglio (locali in cui si consuma e in cui non si consuma direttamente alcol) Regno Unito Giovani Consumo Adulti Crimini Crimini violenti Vendite di alcol EVIDENCE STATEMENTS 2.21: una chiara e positiva associazione tra alti livelli di densità e il consumo di alcol tra la popolazione adulta è dimostrata da diversi studi. Uno solo non ha trovato un'associazione significativa tra densità e abuso di alcol. APPLICABILITA' USA e Canada. Studi: cross-sectional time series analysis, time series analysis. EVIDENCE STATEMENTS 2.22: una chiara e positiva associazione tra alti livelli di densità e il consumo di alcol tra la popolazione giovane è dimostrata da diversi studi. APPLICABILITA' USA, Svizzera, Nuova Zelanda e Australia. Studi: analisi di regressione e della correlazione, modelli multilivello. EVIDENCE STATEMENTS 2.23: non emergono associazioni tra densità e consumo differenziate in base al tipo di licenza. APPLICABILITA' Svizzera. Studi: modelli multilivello. EVIDENCE STATEMENTS 2.24: diversi studi mostrano associazioni significative tra il cambiamento nella densità territoriale e i consumi e altri effetti alcol- 62 Martineau et al. 2013: 7 [=Medium]. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione correlati: la crescita della densità è associata ad un aumento dell'uso e della mortalità e morbilità correlata (Scandinavia); la privatizzazione della vendita è associata alla crescita della densità territoriale, delle ore/giorni di somministrazione e vendita, dei cambiamenti del prezzo e delle promozioni con conseguente crescita dei consumi (in USA, Canada e Scandinavia). Studi: analisi longitudinale di dati ecologici, revisione della letterata. EVIDENCE STATEMENTS 2.25: l'evidenza mostra un'associazione positiva tra la densità e outcomes quali il tasso della violenza, la guida in stato di ebbrezza, incidenti stradali e maltrattamenti di minori. APPLICABILITA' USA. Studi: revisione della letteratura. EVIDENCE STATEMENTS 2.26: l'evidenza mostra che l'associazione tra densità territoriale dei punti vendita e il consumo (quantità e modalità) è mediata dalla comunità, ovvero dal tipo di orientamento all'alcol diffuso nelle reti sociali individuali e nell'ambiente di vita, locale. APPLICABILITA' USA. Studi: analisi multilivello. Korczak et al. 2011 [92] Licenze: Germania, USA 10-20 anni Consumo Efficace. Restrizioni di orario o dei giorni di vendita/sommini strazione alcolici 63 Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una definizione poco chiara dei parametri. Inoltre, ogni studio identifica in modo differente le categorie adolescenti, bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che identifica il cambiamento dei modi del bere. La valutazione Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione di efficacia negli studi non sperimentali è fatta con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di controllo. Korczak et al. 2011 [92] Licenze: Popova et al. 2009 [90] Licenze: Popova et al. 2009 [90] Germania, USA 10-20 anni Consumo Efficace. Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una definizione poco chiara dei parametri. Inoltre, ogni studio identifica in modo differente le categorie adolescenti, bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che identifica il cambiamento dei modi del bere. La valutazione di efficacia negli studi non sperimentali è fatta con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di controllo. Australia, Brasile, Canada, Islanda, Svezia, Regno Unito e USA Popolazione in generale Consumo L’aumento delle ore/giorni di apertura è associato positivamente con i consumi, incidenti stradali, ospedalizzazione per problemi acuti o cronici legati all’alcol. Validità interna: cross-sectional, studi longitudinali e before and after studies. Gli studi cross-sectional offrono risultati notevoli relativi l’associazione tra le variabili chiave senza tuttavia offrire informazioni sul legame causale e sulla direzione causale. Inoltre, molti studi si focalizzano solo su una variabile indipendente non tenendo conto della presenza di diverse variabili (altri interventi anche normativi) che accompagnano la gestione del mercato dell’alcol nella realtà. Riduzione della densità territoriale della somministrazion e/vendita al dettaglio Estensione di orario o dei giorni di vendita/sommini strazione alcolici Licenze: Aumento della densità Australia, Brasile, Canada, Incidenti stradali Ospedalizzazione per intossicazione acuta Ospedalizzazione per problemi cronici Popolazione in generale Consumo Incidenti stradali Gli autori riportano tre raccomandazioni affinché questo intervento sia efficace, di fronte la flessibilità dei modi di ridurre i consumi rischiosi e relativi danni: non vi devono essere iniziative che aumentano l’accesso all’alcol, opposte alla regolamentazione restrittiva della vendita; gli interventi più efficaci devono essere implementati, rinforzati e valutati; gli esperti della salute devono essere coinvolti nel processo decisionale di gestione dell’alcol e dei suoi effetti. L'aumento della densità ha effetti sui consumi e sui relativi problemi, che registrano un aumento. Gli autori riportano tre raccomandazioni affinché 64 Martineau et al. 2013: 7 [=Medium]. Validità interna: cross-sectional, studi longitudinali e before and after studies. Gli studi cross-sectional offrono risultati notevoli relativi l’associazione tra le variabili chiave senza Autore Intervento normativo Dove territoriale della somministrazion e/vendita al dettaglio Islanda, Svezia, Regno Unito e USA Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Ospedalizzazione per intossicazione acuta questo intervento sia efficace, di fronte la flessibilità dei modi di ridurre i consumi rischiosi e relativi danni: non vi devono essere iniziative che aumentano l’accesso all’alcol, opposte alla regolamentazione restrittiva della vendita; gli interventi più efficaci devono essere implementati, rinforzati e valutati; gli esperti della salute devono essere coinvolti nel processo decisionale di gestione dell’alcol e dei suoi effetti. tuttavia offrire informazioni sul legame causale e sulla direzione causale. Infatti, i tassi elevati di consumo di alcol registrati in aree con un’elevata densità dei punti vendita e somministrazione potrebbero non essere effetto della crescita della densità, ma la causa della crescita della densità stessa. La dinamica della domanda e dell’offerta, e quindi l’ordine cronologico tra queste due, avviene in diversi anni. Inoltre, molti studi si focalizzano solo su una variabile indipendente non tenendo conto della presenza di diverse variabili (altri interventi anche normativi) che accompagnano la gestione del mercato dell’alcol nella realtà. Ospedalizzazione per problemi cronici Martineau et al. 2013: 7 [=Medium]. The Task Force on Community Preventive Services 2007 [88] Licenze: Densità territoriale della somministrazion e/vendita al dettaglio (locali in cui si consuma e in cui non si consuma direttamente alcol) Canada, Finlandia, Islanda, Norvegia, Nuova Zelanda, Regno Unito, Svezia, USA 10-24 anni Consumo Popolazione in generale Incidenti stradali fatali e non Suicidi Violenza interpersonale Crimini violenti Ospedalizzazione per aggressione Elasticità aggressioni alcol-correlate 7 su 9 studi trovano associazioni positive tra il cambiamento della densità e il consumo di alcol e danni correlati, in particolare con la violenza interpersonale. Validità interna: studi con buona o media validità con qualsiasi disegno (studi prospettici con controllo, retrospettivi o before and after studies senza controllo, cross-sectional). Tuttavia, l'efficacia è anche legata alla disponibilità/accessibilità di alcol sul territorio più ampio: l'efficacia aumenta se le decisioni locali sono sostenute da una politica implementata a livello regionale o nazionale. Barriere e risorse: per gli interventi efficaci gli autori hanno valutato le barriere all’implementazione, come l’opposizione degli interessi commerciali del settore produttivo, distributivo e di vendita dell’alcol. Storicamente l’industria dell’alcol ha sostenuto le politiche espansive. Le leggi di prelazione possono minare gli sforzi dello stato di regolamentare il mercato dell’alcol, pertanto dovrebbero essere eliminate per assicurarne l’efficacia. Vi è sufficiente evidenza che mostra l'efficacia di una regolamentazione e limitazione della densità dei punti vendita/somministrazione attraverso la regolamentazione delle licenze o leggi urbanistiche. Gli studi mostrano infatti che le procedure per ottenere la licenza di vendita/somministrazione più permissive sono associate con la crescita della densità dei locali, e pertanto dei consumi soprattutto per chi abusa, ma anche un aumento del bere tra chi al baseline aveva dichiarato di non bere in un dato momento. 65 Validità esterna: per gli interventi efficaci hanno valutato anche la trasferibilità in altri contesti, popolazioni o circostanze. Gli studi sull’associazione tra densità dei locali e consumi sono per lo più nord americani e scandinavi. Probabilmente gli effetti sono legati anche alle caratteristiche demografiche della popolazione, ad esempio gli effetti della densità sulla violenza, aggressioni, risse Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Questioni aperte: potrebbero cambiare in base alla prevalenza di giovani uomini e uomini. pochi studi sull’impatto della riduzione della densità; l’associazione tra densità di locali (on e off-premises) e attività illecite, quali prostituzione e abuso di droghe; Martineau et al. 2013: 4 [Low]. usare modelli econometrici con diversi tipi di otucomes che mostrino la curva che assume la domanda associata alla densità (alcuni autori hanno mostrato una crescita differenziata degli outcomes a seconda del livello di densità di partenza). The Task Force on Community Preventive Services 2008 [94] Licenze: Estensione di orario o dei giorni di vendita/sommini strazione alcolici (apertura la domenica) Australia, Norvegia, Scozia, Svezia, USA Popolazione in generale Abuso Arresti per incidenti stradali Arresti per ubriachezza Consumo eccessivo Incidenti stradali Interventi delle forze dell'ordine per intossicati Rischio di morte in incidente stradale di domenica Vendite di alcol Violenza Violenza domestica Gli studi mostrano che aumentare i giorni di vendita implica una crescita del consumo eccessivo di alcol e dei problemi correlati, mentre ridurre i giorni in cui l’alcol è venduto riduce generalmente sia i consumi sia i danni legati. Quando viene considerata la politica della liberalizzazione o espansione dei giorni di vendita e somministrazione, chi mantiene le restrizioni sta effettuando una strategia di salute pubblica efficace per prevenire l'abuso e i danni correlati. Vi è forte evidenza che mantenere dei limiti nella vendita di alcol durante il fine settimana è efficace (studi non sperimentali) nel prevenire l'abuso di alcol e conseguenti danni. L'imposizione di ulteriori limiti non è sufficientemente supportata dall'evidenza. Vi è evidenza che quando i locali sono chiusi aumenta la qualità della vita comunitaria. Sebbene sia possibile che in questi momenti aumenti il mercato nero di alcol, non vi sono studi che mostrano tale evidenza. Questioni aperte: la riduzione dei giorni e orari di apertura, aumenterebbe i viaggi verso i luoghi in cui questi sono 66 Validità interna: 9 studi sono prospettici con controllo, di buona o media esecuzione. Gli studi che valutano l’efficacia di ulteriori restrizioni sono limitati perché usano outcomes indiretti (come gli incidenti stradali in generale), non controllano l’associazione per i potenziali confondenti, anche se nel periodo di tempo di osservazione molti fattori contestuali (come il prezzo) rimangono costanti. Barriere e risorse: per gli interventi efficaci gli autori hanno valutato le barriere all’implementazione, come l’opposizione degli interessi commerciali del settore produttivo, distributivo e di vendita dell’alcol. Storicamente l’industria dell’alcol ha sostenuto le politiche espansive. Le leggi di prelazione possono minare gli sforzi dello stato di regolamentare il mercato dell’alcol, pertanto dovrebbero essere eliminate per assicurarne l’efficacia. Validità esterna: gli studi sono svolti in diversi paesi in diversi range temporali e l’associazione osservata è valida in diversi contesti. I 3 studi prospettici con controllo sono condotti tutti negli USA. Health Evidence: 10 [=Strong]. Martineau et al. 2013: 7 [=Medium]. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione estesi aumentando il rischio di incidente stradale, soprattutto se il conducente è ubriaco? sono necessari più studi che valutino costi e benefici di tali interventi a livello societario: costi dell’intervento, perdite delle vendite e tasse, riduzione degli outcomes negativi del consumo, guadagno in salute e ordine pubblico, guadagno in produttività. The Task Force on Community Preventive Services 2009 [96] Licenze: Estensione di orario o dei giorni di vendita/sommini strazione alcolici Australia, Islanda, Regno Unito, Scozia, USA Ammissioni ospedaliere urgenti Assenteismo sul lavoro Condanne per guida in stato di ebbrezza Consumo Crimini Guida in stato di ebbrezza Incidenti Incidenti stradali alcolcorrelati (fatali e non) Infortuni sul lavoro gravi o fatali - leggeri Minori che bevono Mortalità per intossicazione acuta, alcolismo e psicosi Mortalità per malattie del fegato, pancreatite Reati in stato di ebbrezza Vi è sufficiente evidenza per dichiarare che aumentare di 2 o più ore la vendita o la somministrazione di alcol accresce i problemi ad esso connessi, soprattutto per i locali nei quali si consuma direttamente. L'evidenza sull'estensione delle ore di vendita/somministrazione inferiore alle 2 ore non è sufficiente per provare il suo ruolo nella crescita dei problemi alcol-correlati. Nessuno studio valuta l'efficacia nei locali di vendita di bevande alcoliche e nei quali non si consuma direttamente l’alcol. La revisione mostra che non aumentare i tempi di apertura dei locali migliora la qualità di vita comunitaria in quanto permette di controllare l’accesso all’alcol, il consumo eccessivo e relativi danni sanitari e sociali. Sebbene sia possibile l’aumento del mercato nero, non vi sono studi che mostrano tale evidenza. Questioni aperte: Più valutazioni sull’effetto della riduzione degli orari e giorni di apertura, anziché quello dell’aumento. Più valutazioni sugli effetti dei cambiamenti inferiori alle due ore al fine di poter individuare eventualmente un orario soglia al di sotto del quale ogni incremento o riduzione non ha effetto sui consumi. 67 Validità interna: limiti degli studi selezionati sono legati all’uso di outcomes indiretti, come il tasso di arresto o i crimini; molti studi hanno usato dati del sistema sanitario che non includono informazioni sul controllo della polizia, pertanto non riescono a controllare l’associazione per i confondenti; tuttavia, diversi di questi sono before and after studies effettuati in un breve periodo, pertanto molti altri fattori contestuali sono costanti, validando l’impatto osservato. Barriere e risorse: per gli interventi efficaci gli autori hanno valutato le barriere all’implementazione, come l’opposizione degli interessi commerciali del settore produttivo, distributivo e di vendita dell’alcol. Storicamente l’industria dell’alcol ha sostenuto le politiche espansive. Le leggi di prelazione possono minare gli sforzi dello stato di regolamentare il mercato dell’alcol, pertanto dovrebbero essere eliminate per assicurarne l’efficacia. Validità esterna: studi condotti in una varietà di contesti e coprono un ampio range temporale. L’associazione osservata è valida per contesti differenti. Health Evidence: 9 [=Strong]. Martineau et al. 2013: 7 [=Medium]. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Risse Più studi che valutino costi e benefici di tali interventi a livello societario: costi dell’intervento, perdite delle vendite e tasse, riduzione degli outcomes negativi del consumo, guadagno in salute e ordine pubblico, guadagno in produttività. Sospensione della patente per guida in stato di ebbrezza Traumi facciali alcolcorrelati Vendite di alcol Qualità della revisione Studi sull’impatto delle restrizioni nei locali in cui non si consuma direttamente. Violenza Monopolio o liberalizzazione Anderson et al. 2009 [91] Privatizzazione e liberalizzazione Paesi anglofono e scandinavi Popolazione in generale Consumo In seguito alla privatizzazione e liberalizzazione del mercato delle bevande alcoliche, si registra un aumento della densità territoriale dei punti vendita, degli orari e dei giorni di apertura e continui cambiamenti strategici di prezzo. Infine si registra una crescita dei consumi. Livello di evidenza: una revisione sistematica. Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Secondo i revisori, una politica chiave per il controllo dell’accesso all’alcol in contesti dove è questo maggiormente accessibile è il monopolio statale della sua vendita con un’età minima legale per bere o regolamentazioni delle licenze per controllarne la densità e i momenti di vendita. In generale le politiche che regolamentano l’ambiente di vendita e acquisto di alcol sono efficaci (regolamentazione del mercato). Campbell et al. 2009 [88] Privatizzazione di alcune bevande (offpremises Canada, Finlandia, Islanda, Norvegia, 10-24 anni Consumo Popolazione in generale Incidenti stradali fatali e non Suicidi 17 studi hanno valutato gli effetti della privatizzazione della vendita di almeno una bevanda alcolica in dieci contesti. Il relativo incremento mediano è del 42% del consumo delle bevande privatizzate. Studi su tre eventi 68 Validità interna: studi con buona o media validità con qualsiasi disegno (studi prospettici con controllo, retrospettivi o before and after studies senza controllo, corss-sectional). Autore Intervento normativo Dove outlets) Nuova Zelanda, Regno Unito, Svezia, USA Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione Violenza interpersonale di privatizzazione negli USA mostrano risultati inconsistenti. Validità esterna: per gli interventi efficaci hanno valutato anche la trasferibilità in altri contesti, popolazioni o circostanze. Crimini violenti Ospedalizzazione per aggressione Elasticità aggressioni alcol-correlate 5 studi hanno valutato l’effetto della privatizzazione di alcune bevande sulla vendita di quelle non privatizzate, mostrando un declino mediano della vendita del 2,1% delle bevande con monopolio. Martineau et al. 2013: 4 [Low]. 1 before and after studies ha valutato l’effetto della ritorno a un regime monopolistico della birra (Svezia). Tra i giovanissimi (10-19 anni), l’alcolismo, l’intossicazione e psicosi alcoliche declinano del 20%. Decrescono inoltre l’ospedalizzazione per intossicazione, suicidi, cadute sebbene nessun risultato sia statisticamente significativo. Gli incidenti stradali decrescono statisticamente del 14% per tutte l’età, eccetto per i 20-39enni. Nella stessa classe d’età, diminuiscono le aggressioni (1,4%), mentre queste crescono tra i più piccoli (10-19enni) e per le altre classi. Gli autori della revisioni concludono che la privatizzazione ha effetti sulla vendita delle bevande privatizzate, pochi su quelle non privatizzate. L’unico studio sul monopolio evidenza l’efficacia di tale intervento sugli incidenti stradali (eccetto per i giovani) e su altri danni gravi che toccano per lo più i giovani. Her et al. 1999 [102]21 21 Privatizzazione e deregolamentazi one del mercato Canada, Polonia, Svezia,USA Popolazione in genere Tasso di consumo procapite Prezzi delle bevande Si registra una crescita della densità territoriale dei punti vendita e un’estensione degli orari/giorni di apertura con crescita del consumo di alcol. Nel breve periodo i prezzi aumentano, controbilanciando gli effetti derivanti dalla maggiore disponibilità e accessibilità Revisione della letteratura. 69 Validità interna: L’evidenza sul tema è eterogenea in termini di paesi coinvolti, tipi di bevande osservate, metodologia usata, il periodo temporale di osservazione e la presenza di altri cambiamenti sull’accesso all’alcol concomitanti alla privatizzazione. Autore Intervento normativo Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione pratica all’alcol in virtù della privatizzazione. Poi i prezzi tendono a diminuire nel tempo per l’attivazione delle economie di scala. Questi studi mostrano che il monopolio sembra essere compatibile con una politica di sanità pubblica, anche se falliscono nel misurare l’ampiezza dell’impatto di questa politica. Sono pochi gli studi che hanno esplorato le conseguenze sui consumi e i danni alcol-correlati. Validità esterna: la maggior parte degli studi su questo sono avvenuti in nord America e in Europa e suggeriscono un impatto positivo della privatizzazione sui consumi, anche se l’ampiezza dell’impatto varia da un paese all’altro e da una bevanda all’altra. Inoltre vi è ampia eterogeneità nel modo di privatizzare il mercato dei prodotti alcolici e nel tipo di controllo che lo Stato attua sul mercato libero. L’eterogeneità dei risultati potrebbe essere connessa a come è stata privatizzata una bevanda o il mercato dell’alcol, alla cultura del bere del paese e all’importanza culturale che tale bevanda ha per i suoi cittadini, nonché alla presenza di norme ulteriori che limitano o favoriscono l’accesso all’alcol. Non sono stati osservati gli effetti su popolazioni specifiche, come i giovani e i minori. Questioni aperte: quali interessi economici e politici vi sono dietro la privatizzazione? Quali bevande sono intaccate primariamente e come è intaccato il mercato delle bevande? Come cambia il numero e il tipo di locali prima e dopo la privatizzazione? Cosa vuol dire privatizzare in termini di orari e giorni di apertura, libertà promozionali, ecc.? Qual è l’associazione tra privatizzazione e cambiamenti strutturali in termini di prezzi e tasse? Come controbilanciare la perdita di entrate pubbliche? Come analizzare le interazioni tra i diversi fattori economici e politici? Quali interessi di ordine pubblico e di sanità pubblica sono affetti dalla privatizzazione? Quali sono gli interessi economici che supportano la deregolamentazione del mercato degli alcolici e come questi influiscono sulle “capacità” di gestire il mercato dell’alcol? The Task Force on Community Preventive Services 2011 [99], [100] Privatizzazione di una bevanda alcolica (birra) e rimonopolizzazion Canada, Finlandia, Svezia, USA Popolazione in genere Altri danni alcolcorrelati Consumo annuo Vendite pro-capite Con la privatizzazione, le vendite pro-capite delle bevande privatizzate registrano una crescita mediana del 44,4%, mentre quelle non privatizzate hanno una crescita mediana del 2,2%. 70 Validità esterna: la maggior parte degli studi sono sati condotti in USA, Canada e Europa, valutando l’effetto della privatizzazione di vino e superalcolici. Solo uno studio è sul ritorno al monopolio (Svezia). Autore Intervento normativo Dove Benefici e Outcomes Efficacia Qualità della revisione bevande non privatizzate Il consumo annuo della birra privatizzata registra una crescita annua di 1,7 litri di alcol puro pro-capite. Health Evidence: 8 [=Strong]. Vendite pro-capite bevande privatizzate Con il ritorno al monopolio si registra una riduzione significativa dei danni alcol-correlati in genere. Martineau et al. 2013: 5 [Low]. Vi è una forte evidenza che privatizzare la vendita al dettaglio di alcol porta ad una crescita del suo consumo pro-capite. Inoltre, gli studi mostrano che il controllo governativo della vendita ha un impatto nel limitare la densità dei locali di vendita, il quale ha effetti sulla qualità della vita riducendo i danni alle proprietà e il disturbo della quiete pubblica. Questioni aperte: Ulteriore approfondimento di come la privatizzazione possa influire sul consumo eccessivo, su come l’impatto della privatizzazione varia in base al grado di regolamentazione governativa del libero mercato. Valutazione degli privatizzazione. effetti economici della La responsabilità del somministratore di alcolici The Task Force on Community Preventive Services, 2010 [98] “Dram shop liability”: La responsabilità legale del somministratore di alcolici nei confronti dei danni provocati dall’aver somministrato USA Popolazione in genere Morti per incidenti stradali Nei paesi nei quali è in vigore il “Dram shop liability” si registra una riduzione mediana delle morti per incidente stradale del 6,4% [from -3,7% to -11,3%]. Emerge una forte evidenza che è efficace per ridurre i danni alcol-correlati sia nella popolazione in generale, sia per i bevitori minorenni. Non emerge sufficiente evidenza sull'efficacia di questo sul BD. Gli autori sottolineano che l’efficacia della norma è connessa a interventi di formazione e sostegno dei 71 Barriere e risorse: sebbene questa norma sembri essere efficace, il contenzioso che potrebbe nascere in caso di denuncia è potenzialmente costoso (incluso il dimostrare che la somministrazione o vendita è illegale). Dall’altra parte questa norma potrebbe incrementare il senso di responsabilità, e quindi la conformità alla legge, dei somministratori di alcolici. Inoltre aiuta a rendere tutto l’ambiente del bere più “responsabile”, non scaricando le responsabilità ingiustamente solo su i somministratori e l’ambiente del bere essendo più suscettibile di controllo, Autore Intervento normativo alcol a un individuo intossicato o a un minore Dove Benefici Outcomes Efficacia Qualità della revisione gestori e somministratori di alcolici al fine di accrescere la loro capacità nel riconoscere soggetti intossicati e minori sotto falso nome e nell’evitare lo scontro con il cliente a cui si rifiuta di offrire alcol. accresce la conformità alla legge. Non vi è evidenza sulla possibilità di sostituzione dell’ambiente del bere pubblico, molto controllato, a quello privato. Questioni aperte: Martineau et al. 2013: 5 [Low]. Sono necessari studi sul ruolo della pubblicità della legge. Sono necessari studi sulle pratiche migliori per riconoscere un intossicato o un minore che si finge più grande. 72 Health Evidence: 8 [=Strong]. Tab. 3. Regolare l’accessibilità economica: caratteristiche degli studi selezionati Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Anderson et al. 2009 [91] Aumento tassa sull’alcol Paesi anglofono e scandinavi Popolazione in genere Elasticità del vino L’elasticità media è sempre negativa e cresce passando dalla birra (-0,46) al vino (-0,69) ai superalcolici (-0,8). L’elasticità dell’alcol è più ampia nel lungo periodo (-0,82) rispetto al breve periodo (0,52). Gli outcomes sulle malattie registrano una riduzione. Livello di evidenza: più di una revisione sistematica. Elasticità dell’alcol di breve e lungo periodo Elasticità della birra Elasticità super-alcolici Malattie acute e croniche alcol-correlate Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Una politica chiave è l’introduzione di una tassa proporzionale al contenuto alcolico delle bevande e accresciuta regolarmente in base all’inflazione. Nei paesi con elevata produzione illegale di alcol, prima di aumentare le tasse è bene implementare una politica efficace che abbatti il “mercato nero”, facendo pagare le tasse ai produttori e venditori che non le pagano. In generale le politiche che regolamentano l’ambiente di vendita e acquisto di alcol sono efficaci. Booth et al. 2008 [105] Aumento del prezzo (+10%) Aumento del prezzo in base all’inflazione Finlandia, Nuova Zelanda, OECD, Regno Unito, Svizzera, USA Popolazione in genere Abusi domestici sulle donne Abuso di alcol Abuso su minori Alcolismo Ammissioni ospedaliere a 1 e a 10 anni Consumo Crimini Disoccupati Giorni di malattia Incidenti non intenzionali Tutti gli outcomes registrano una riduzione, mentre aumenta il risparmio annuo. Aumentare il prezzo dell’alcol in base all’inflazione è associato a -11,5% degli incidenti stradali fatali e -32,1% delle fatalità nella popolazione 18-20 anni. Tra i 18-24enni, la crescita del prezzo dell’alcol ha un forte impatto positivo sull’abuso e sull’alcolismo. Validità interna: Molti studi che osservano la relazione prezzo e danni alcol-correlati sono time-series senza controllo (paesi in cui non vi è politica o cambiamento di prezzo) o non controllano le possibili variabili confondenti. Un ampio numero di studi mostrano un'associazione tra la crescita della tassazione/prezzo dell'alcol e la riduzione dei danni correlati, anche se molti studi non hanno gruppi di controllo e/o non hanno inserito nell'analisi le variabili di controllo. Martineau et al. 2013: 7 [Medium]. Vi è una forte evidenza sull'efficacia delle politiche fiscali o del prezzo dell’alcol sui giovani consumatori, 73 Variabili confondenti: la cultura del bere. Una cultura diffusa anti-alcolica potrebbe essere la spiegazione dei livelli di consumo, non connessi al prezzo. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Incidenti stradali fatali e non su chi abusa e sui relativi effetti avversi. Le possibili politiche: crescita del prezzo dell'alcol in base all'inflazione; tassare molto di più l'alcol forte; mettere un prezzo unitario minimo; controllare le promozioni indirizzate ad un preciso target. I cambiamenti del prezzo hanno un impatto significativo e molto più ampio sul consumo rispetto quanto avvenga per altre policy. Infortuni sul lavoro Morti a 1 e a 10 anni Morti alcol-correlati Morti per cirrosi epatica Omicidi Rapine e furti Risparmio totale e procapite annuo Il prezzo minimo potrebbe essere un incentivo ad aumentare la produzione, garantendo un prezzo minimo atteso. Tuttavia, gli studi sull’elasticità della domanda di alcol smentiscono questa ipotesi. Tasso di malattie sex trasmissibili Violenza e lesioni Jackson et al. 2010 [59] Tassa sull’alcol o crescita del prezzo Alaska, Australia, Belgio, Canada, Finlandia, Francia, Germania, Giappone, Irlanda, Italia, Kenia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, Scandinavia, Spagna, Unione Popolazione in genere Elasticità del vino Elasticità dell’alcol Elasticità della birra Elasticità super-alcolici Elasticità mediane tutte negative e rispettivamente pari a -0,7, -0,5, -0,4, -0,7. EVIDENCE STATEMENTS 1.1: chiara associazione tra crescita del prezzo/tassa dell’alcol e riduzione della domanda di alcol. APPLICABILITA': USA (gran parte degli studi), Regno Unito e UE. Studi: revisione sistematica, analisi regressione e metodi misti. EVIDENCE STATEMENTS 1.2: i giovani, i binger e gli alcolisti preferiscono le bevande più economiche. APPLICABILITA': USA. Studi: revisione sistematica. EVIDENCE STATEMENTS 1.3: evidenza limitata supporta l'efficacia del prezzo minimo nella riduzione del consumo. APPLICABILITA': Australia e Regno Unito. Studi: revisione sistematica, analisi statistica. EVIDENCE STATEMENTS 1.4: ampio numero di studi supportano l'associazione inversa tra prezzo/tasse e 74 Qualità della revisione Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Europea, USA Efficacia Qualità della revisione danni alcol-correlati. Un abbassamento del prezzo è associato ad un aumento delle morti, soprattutto per cause croniche. La popolazione più a rischio è quella anziana, i disoccupati e chi ha bassi livelli di istruzione, reddito e classe sociale. Non emerge una relazione tra prezzo/tasse e violenza interpersonale. APPLICABILITA': USA, Finlandia, Alaska. Studi: revisione sistematica, before and after study, time series analysis. EVIDENCE STATEMENTS 1.5: il risultato di una metaregressione mostra un andamento longitudinale dell'elasticità della domanda rispetto al prezzo: la domanda aveva un'elasticità crescente fino al 1969 e poi decrescente, effetto potenzialmente attribuibile a qualche sostituto dell'alcol, come ad esempio la crescita del consumo di droghe illegali. APPLICABILITA': Regno Unito, USA, Canada, Australia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi, Francia, Belgio, Germania, Portogallo, Spagna, Italia, Irlanda, Scandinavia, Kenia, Giappone. Studi: metaregressione. EVIDENCE STATEMENTS 1.6: la stessa analisi mostra anche che più è alto il valore di mercato di una bevanda più sarà inelastica la sua domanda: le bevande popolari sono scambiate in un mercato molto sensibile alle variazioni di prezzo. APPLICABILITA': Regno Unito, USA, Canada, Australia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi, Francia, Belgio, Germania, Portogallo, Spagna, Italia, Irlanda, Scandinavia, Kenia, Giappone. Studi: meta-regressione. Korczak et al. 2011 [92] Aumento tassa sull’alcol Germania, USA 10-20 anni Consumo Intervento efficace. 75 Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una definizione poco chiara dei parametri. Ogni studio identifica in modo differente le categorie adolescenti, bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che identifica il cambiamento dei modi del bere. Infine la valutazione di efficacia negli studi non sperimentali è fatta con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di controllo. Crescita del prezzo Lachenmeier et al. 2011 [106] Riduzione del prezzo Paesi vari Popolazione in genere Tassa da bollo Nelson 2013 [109]22 22 Politica dei prezzi Qualità della revisione Consumi non registrati Consumo Consumo nel mercato nero Australia, Canada, Cile, Cina, Cipro, Danimarca, Finlandia, Francia, Giappone, Irlanda, Italia, Norvegia, Nuova Zelanda, Polonia, Regno Unito, Repubblica Popolazione in generale Elasticità della domanda rispetto al prezzo Elasticità della domanda rispetto al reddito Ridurre il prezzo nel mercato legale dell’alcol implica una diminuzione dei consumi non registrati ma un aumento dei consumi totali. La tassa da bollo invece comporta una diminuzione dei consumi nel mercato nero. L’elasticità della domanda rispetto al prezzo, corretta per il publication bias (meta-analisi cumulativa) è inferiore del 28-29% rispetto alle stime normalmente ottenute dagli studi, per tutte le bevande: elasticità rispetto al prezzo e al reddito è pari rispettivamente a -0.30 e 0.50 per la birra, -0.45 e 1.00 per il vino, -0.55 e 1.00 per i superalcolici. I valori totali sono rispettivamente pari a -0.50 e 0.60. Gli autori concludono che, diversamente da quanto emerge normalmente dagli studi, l’elasticità della domanda rispetto al prezzo non è così elastica, mostrando l’inefficacia delle politiche fiscali o del Meta-analisi. 76 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Ceca, Romania, Russia, Spagna, Svezia, Turchia, Ungheria, USA The Task Force on Community Preventive Services 2007 [103] Prezzi alti Tassa sulla birra Aumento del prezzo dell’1% Aumento della tassa del 10% + aumento del prezzo Canada, Francia, Germania, Italia, Portogallo Spagna, USA Efficacia Qualità della revisione prezzo minimo per le bevande alcoliche. < 35 anni Adulti Binge drinking: 14-22 anni Binge drinking: 29-33 anni Consumo Elasticità binge drinking maschi e femmine: 1821 anni Elasticità del bere nelle scuole superiori Elasticità dell’abuso: 1621 anni Elasticità incidenti stradali mortali alcolcorrelati: 15-24 anni L’elasticità per la popolazione sotto i 30 anni è sempre negativa (anche per la popolazione adulta), maggiore per la pratica del BD tra femmine 18-21 anni (-3,54) rispetto i maschi (-0,95), minore è l’elasticità della domanda al prezzo dei consumatori pesanti tra i 16 e i 21 anni (-0,53), ancora più bassa quella del consumo tra la popolazione delle scuole superiori (-0,29). Alti prezzi dell’alcol sono associati a risultati variabili rispetto al consumo dei giovani: in genere vi è una riduzione significativa per i consumi e il BD dei 1422enni mentre non vi è associazione significativa con il BD dei 29-33enni. L’elasticità degli incidenti stradali mortali alcol-correlati nella popolazione 15-24 anni è negativa e mostra una riduzione del 2% degli incidenti in seguito all’incremento della tassa sulla birra. Tra la popolazione generale si registra una diminuzione delle morti per tutte le cause, dei danni legati all’alcol e guida, della violenza, delle malattie sex trasmissibili, dell’alcolismo. Un incremento del 10% della tassa sull’alcol, con successivo incremento del prezzo (la crescita della tassa è scaricata sul consumatore), comporta una riduzione del 2,1% delle vendite di alcol. Una riduzione dell’1% delle vendite è correlata ad una riduzione del 0,23% della mortalità per tutte le cause. 77 Martineau et al. 2013: 7 [Medium]. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Vi è forte evidenza che incrementare il prezzo unitario dell'alcol aumentando le tasse sia efficace nel ridurre il consumo eccessivo e conseguenti danni, quando l’incremento delle tasse è scaricato sul consumo con un aumento dei prezzi. Gli effetti sulla salute pubblica attesi sono proporzionali all'aumento delle tasse, e dei prezzi, che devono sempre tenere conto dell’inflazione. Alte tasse o prezzi sono associati con la riduzione del consumo di alcol in generale e quella dell'abuso in particolare. L'evidenza sembra essere più forte per i gruppi con una prevalenza elevata di abuso. Toumbourou et al. 2007 [107] Crescita del prezzo Australia, Europa, Nord America < 30 anni Consumo Incidenti stradali Violenza Intervento efficace: riduzione del consumo e dei danni correlati soprattutto per i giovani. Validità interna: L’evidenza di efficacia arriva da studi osservazionali (non sperimentali). Sembrano efficaci politiche del prezzo strategiche rispetto al prodotto (ad esempio quelle che favoriscono prodotti con meno gradazione alcolica o senza alcol) e al consumatore. Validità esterna: Intervento universale. Lo sviluppo e l’implementazione di questa legge dipende dal supporto sociale e politico, così come la disponibilità di dati per valutare l’impatto è legata al contesto e alla cultura del paese. Sono studi effettuati su paesi ad alto reddito. Health Evidence: 1 [=Weak]. Wagenaar et al. 2009 [104] Tassa sull’alcol Crescita del prezzo Popolazione in genere Abuso di alcol Elasticità del vino Elasticità della birra Elasticità super-alcolici Vendite e consumi Con la crescita del prezzo l’elasticità media della birra, del vino e dei super-alcolici è rispettivamente pari a 0,46, -0,69 e -0,80. Emergono associazioni molto significative tra tassa sull’alcol (con crescita dei prezzi) e le vendite, i consumi e l’abuso di alcol: gli indici di correlazione sono tutti negativi e crescono passando dalla birra al vino ai super-alcolici. 78 Health Evidence: 6 [=Moderate]. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Un'ampia letteratura mostra la relazione inversa tra prezzi/tasse sull'alcol e il bere. Wagenaar et al. 2010 [108] Tassa sull’alcol o misure sul prezzo Canada, Danimarca, Finlandia, Regno Unito, Svizzera, USA Popolazione in genere Crimini Eventi accidentali Incidenti stradali Malattie alcol-correlate Malattie sex trasmissibili Misure della devianza Suicidi Uso di altre droghe Violenza Le meta-stime della correlazione sono tutte statisticamente significative, eccetto per i suicidi, e negative. Raddoppiare la tassa sull’alcol potrebbe portare una riduzione del 35% delle malattie alcol-correlate ed eventi accidentali, del 2% della violenza, dell'11% degli incidenti stradali, del 5% delle malattie sex trasmissibili, del 2% dell'uso di altre droghe, del'1,4% del crimine e altre forme di devianza. Chiara evidenza che il prezzo e le tasse sono inversamente associate a tutti gli outcomes esaminati: un ampio effetto inverso nella morbilità e mortalità legata all'alcol, un effetto medio inverso sugli outcomes incidenti stradali e un piccolo effetto inverso sulla violenza, crimini, malattie sex trasmissibili. 79 Validità interna: variabilità dei disegni degli studi, degli indicatori usati e dei modelli statistici. Ogni studio è concettualmente simile e fornisce stime ed errori o altre statistiche che indicano il grado di errore e di confidenza nei risultati. Health Evidence: 4 [=Weak]. Martineau et al. 2013: 6 [=Medium]. Tab. 4. Regolare l’accettabilità culturale: caratteristiche degli studi selezionati Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Adolescenti Produzione di pubblicità diretta a adolescenti/giovani Gli autori consigliano tra le sei politiche chiave per la prevenzione, la censura diretta e indiretta delle pubblicità sulle bevande alcoliche. Livello di evidenza: più di una revisione sistematica. Le pubblicità sulle bevande alcoliche Anderson et al. 2009 [111] Booth et al. 2008 [105] Autoregolamentazio ne delle aziende produttrici Paesi anglofono e scandinavi Censura delle pubblicità sull’alcol Finlandia, Nuova Zelanda, OECD, Svizzera, USA Autoregolamentazio ne delle aziende produttrici Restrizioni normative sulle pubblicità dell’alcol Promozione nei punti vendita Pubblicità su cartelloni e riviste Giovani In generale le politiche che regolamentano l’ambiente di vendita e acquisto di alcol sono efficaci (regolamentazione del mercato). Minori Altri danni alcol-correlati Popolazione in genere Consumo L’ evidenza sulla relazione tra censura e riduzione del consumo non è conclusiva, per elevata eterogeneità dei risultati legata a fattori contestuali e ad analisi metodologicamente differenti nel controllo dei confondenti. Vi è qualche evidenza che mostra come la censura della pubblicità sull'alcol abbia un effetto cumulato se accompagnata da altre misure restrittive. In un paese con elevata prevalenza di consumatori che abusano, è efficace la tassazione; in un paese con meno problemi di abuso, sembra più efficace la censura della pubblicità. L’evidenza sull’efficacia delle restrizioni delle pubblicità è contraddittoria. L'auto-regolamentazione delle industrie dell'alcol non è efficace. Giovani e minori: vi è una buona evidenza che le forme promozionali dei prodotti attraverso il prezzo o nei punti vendita, nonché le pubblicità in TV, radio, cartelloni e riviste influiscano sull’iniziazione all’alcol dei più giovani e sulla crescita dei consumi. È difficile affermare che la censura totale o parziale 80 Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Validità interna: molti studi hanno fatto analisi su dati di spesa pubblicitaria a livello aggregato, che non variano molto annualmente e che per questo potrebbero non riportare risultati connessi ai consumi. Molti studi hanno fatto analisi su serie temporali molto corte. Gli studi di coorte possono essere limitati dal non sapere se sono state incluse nell’analisi tutte le variabili confondenti: la grandezza degli effetti riportati da questi studi potrebbe infatti essere dovuta a confondi mento residuo non considerato nell’analisi. L’efficacia delle censure dipende da diversi fattori, quali il canale di comunicazione più efficace (che varia per culture, popolazioni e ambienti), il grado di rafforzamento della legge e la possibilità per i pubblicitari di dirottare gli investimenti verso altri canali. Tutti fattori che potrebbero modificare l’effetto finale della censura. Inoltre potrebbero esserci delle variabili confondenti, per cui è molto difficile estrarre l’effettivo impatto della censura (come ad esempio una cultura anti-alcol). È aperto il dibattito se tale associazione possa essere stimata con i metodi usati. Vi sono in merito alcune Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione della pubblicità possa avere un impatto significativo se confrontato con altre policy. critiche, quali la semplificazione del processo decisionale del consumatore e del meccanismo di influenza della pubblicità, la disputa tra scienze del marketing e del business (se davvero l’elasticità della pubblicità varia tra 0 e 0,07, perché si dovrebbe spendere così tanto sulla pubblicità?) e in un mercato pubblicitario saturo, potrebbe essere difficile ottenere effetti con cambiamenti di spesa marginali. La cultura dell’alcol (bagnata e asciutta) può essere un confondete della relazione censura e consumi. Jackson et al. 2010 [59] Censura delle pubblicità sull’alcol Belgio, Germania, Nuova Zelanda, Regno Unito, USA <20 anni Korczak et al. 2011 [92] Restrizioni normative sulle pubblicità dell’alcol Germania, USA 10-20 anni Siegfried et al. 2014 [188] Restrizioni o censure di Canada, Olanda 10-19 anni Consumo EVIDENCE STATEMENT 3.8. L’evidenza relativa l’impatto della censura della pubblicità dell’alcol sui consumi non è conclusiva. Validità interna: revisione di una revisione di buona qualità [105] e una revisione della letteratura. Consumo Politiche efficaci. Negli studi valutati, il concetto di consumo a rischio è eterogeneo pertanto è difficile interpretare gli effetti delle attività preventive. Inoltre molti studi sono deboli perché non randomizzati, per assenza o brevità dei follow-up, per una definizione poco chiara dei parametri. Ogni studio identifica in modo differente le categorie adolescenti, bambini e giovani adulti, rendendo difficile il confronto dei risultati. Gli effetti di programmi multicomponenti non sono osservati e nessuno studio ha esplicitato la soglia che identifica il cambiamento dei modi del bere. Infine la valutazione di efficacia negli studi non sperimentali è fatta con giudizio ex-post in comparazione con il gruppo di controllo. Consumo Da un RCT emerge che i giovani maschi non esposti consumano meno di quelli esposti alla pubblicità. Validità interna: Nessuno degli studi selezionati è stato finanziato dalle industrie dell’alcol. Manca una robusta 81 Validità esterna: Belgio, USA, Nuova Zelanda. Autore Intervento normativo pubblicità in TV, radio, internet, riviste e altri media Dove Beneficiari Outcomes Adulti Efficacia Qualità della revisione I risultati provenienti dalle serie temporali interrotte sono inconsistenti, mentre la meta-analisi presenta risultati non significativi anche se mostra riduzioni dei consumi di birra nella popolazione in generale in seguito alla censura. evidenza in supporto o contro l’efficacia delle restrizioni o censure della pubblicità. Non studi sperimentali con lunghi follow-up, che limitano considerazioni sull’impatto nel lungo periodo, tempo in cui è più probabile che questo tipo di norme mostrino i suoi effetti. Non vi è evidenza robusta sull’efficacia di questo intervento. L’unico RCT ha errori legati randomizzazione e al campionamento. Questioni aperte: Le serie interrotte non tengono conto di fattori confondenti o ostacolanti l’efficacia, come l’assenza di censure in paesi vicini e da cui arrivano anche i messaggi mediatici. Più studi sui nuovi media. Nessuno studio valuta l’impatto di una censura sulla società più ampia, includendo ad esempio le perdite dell’industria pubblicitaria in termini anche di occupazione. all’inadeguata Validità esterna: il RCT è stato condotto in Olanda tra giovani adolescenti maschi per i cui i risultati non sono generalizzabili per le donne, i giovani più grandi e in contesti benestanti. Servono più studi sperimentali che coinvolgano popolazioni differenti in termine di età, genere e classe sociale. Le serie temporali sono invece vecchie e pertanto non tengono conto della presenza di nuova tecnologia mediatica che sostituisce quella tradizionalmente censurata. Non vi sono studi condotti in contesti di ristrettezza di risorse, eccetto una revisione condotta dall’OMS su 103 paesi che mostra come l’intervento sia efficace molto probabilmente nei paesi ricchi, con alta speranza di vita, alta percentuale di popolazione giovane e con una grossa percentuale di musulmani. Barriere e risorse: la norma deve essere implementata attraverso un programma di alta qualità in grado di monitorare i media e valutare nel tempo l’efficacia dell’intervento. Vendrame and Pinsky 2011 Autoregolamentazio Adolescenti Giovani produzione di pubblicità diretta a La revisione conclude dichiarando l'inefficacia di un'autoregolamentazione delle aziende produttrici in 82 Autore Intervento normativo [110] ne delle aziende produttrici Dove Beneficiari Outcomes Efficacia adolescenti/giovani materia. Qualità della revisione Questioni aperte: altre misure di controllo dovrebbero essere investigate, come il monitoraggio indipendente e il controllo legale. Pubblicità e promozioni presso luoghi di vendita/somministrazione Bryden et al. 2012 [87] Censura delle pubblicità presso punti vendita in cui non si consuma Pubblicità presso punti vendita in cui non si consuma USA Adolescenti Consumo Consumo annuo Binge drinking La censura della pubblicità non ha un’associazione significativa con il consumo, mentre è significativa l’associazione (positiva) con il BD. La pubblicità presso i punti vendita è associata con la crescita del consumo tra chi non beveva, aumento del doppio, ma non tra chi già beveva. I risultati non sono conclusivi anche se vi è un'evidenza significativa sull'esposizione alla pubblicità e alti livelli di consumo/iniziazione al consumo di adolescenti. Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe essere spiegata in differenti modi); per la bassa qualità dei before and after studies (spesso infatti queste analisi non sono aggiustate per i possibili confondenti); per la presenza di selection bias o l’assenza di informazioni sul processo di campionamento; per l’enorme variabilità delle misure di esposizione e outcomes usati, nonché l’enorme differenza delle popolazioni oggetto di studio. Tutti gli studi usano dati sui consumi di alcol auto-dichiarati, provocando inevitabilmente bias nei risultati, senza osservare outcomes quali le intenzioni al bere o le percezioni delle norme del bere impedendo di stimare gli effetti di lungo periodo dell’esposizione alle pubblicità attraverso il cambiamento delle norme sociali (no analisi dei fattori intermedi). Gli studi che hanno osservato l’effetto delle pubblicità, hanno usato diversi strumenti per misurare l’esposizione senza esplicitare la validità e affidabilità di questi strumenti. Infine, molti falliscono nel riportare l’intervallo di confidenza o il p-value. Servirebbero più studi longitudinali per stimare l’associazione temporale tra esposizione e 83 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione comportamento a livello comunitario, nonché il bisogno di stimare l’associazione diretta e indiretta esposizioneconsumo, usando anche studi qualitativi che permettono di approfondire la comprensione su come la disponibilità e l’esposizione alla pubblicità possano influenzare le decisioni individuali. La maggior parte degli studi hanno posto attenzione sull’effetto della disponibilità di alcol, meno sull’influenza della pubblicità nei consumi, pertanto è difficile fare delle conclusioni robuste. Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA. Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi longitudinali e qualitativi. Pubblicità esterne Bryden et al. 2012 [87] Presenza di pubblicità vicino alle scuole USA Adolescenti Consumo I risultati non sono conclusivi anche se vi è un'evidenza significativa sull'esposizione alla pubblicità e alti livelli di consumo/iniziazione al consumo di adolescenti. 84 Validità interna: gli autori sottolineano la difficoltà di stima dell’ampiezza dell’effetto a causa della presenza di molti studi cross-sectional (limiti nell’elaborazione di dichiarazioni ferme sulla causalità: ogni associazione trovata potrebbe essere spiegata in differenti modi); per la bassa qualità dei before and after studies (spesso infatti queste analisi non sono aggiustate per i possibili confondenti); per la presenza di selection bias o l’assenza di informazioni sul processo di campionamento; per l’enorme variabilità delle misure di esposizione e Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione outcomes usati, nonché l’enorme differenza delle popolazioni oggetto di studio. Tutti gli studi usano dati sui consumi di alcol auto-dichiarati, provocando inevitabilmente bias nei risultati, senza osservare outcomes quali le intenzioni al bere o le percezioni delle norme del bere impedendo di stimare gli effetti di lungo periodo dell’esposizione alle pubblicità attraverso il cambiamento delle norme sociali (no analisi dei fattori intermedi). Gli studi che hanno osservato l’effetto delle pubblicità, hanno usato diversi strumenti per misurare l’esposizione senza esplicitare la validità e affidabilità di questi strumenti. Infine, molti falliscono nel riportare l’intervallo di confidenza o il p-value. Servirebbero più studi longitudinali per stimare l’associazione temporale tra esposizione e comportamento a livello comunitario, nonché il bisogno di stimare l’associazione diretta e indiretta esposizioneconsumo, usando anche studi qualitativi che permettono di approfondire la comprensione su come la disponibilità e l’esposizione alla pubblicità possano influenzare le decisioni individuali. La maggior parte degli studi hanno posto attenzione sull’effetto della disponibilità di alcol, meno sull’influenza della pubblicità nei consumi, pertanto è difficile fare delle conclusioni robuste. Validità esterna: studi condotti soprattutto negli USA e in paesi ad alto reddito. Vi è quindi limitata evidenza per paesi a medio e basso reddito e in altri paesi diversi dagli USA. Se è vero che non è possibile offrire una misura di sintesi dell’effetto (fare una meta-analisi) per l’eterogeneità degli studi, questa revisione ha identificato e rilevato quelli più rilevanti, offrendo i principali risultati che emergono, anche se sono necessari ulteriori approfondimenti attraverso 85 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione studi longitudinali e qualitativi. Le etichette di avvertenza sul prodotto Scholes-Balog et al. 2012 [113] Introduzione etichette di avvertenza sui rischi dell’alcol nelle bevande alcoliche Israele, Nuova Zelanda, USA 13-19 anni Comportamenti del bere rischioso Consapevolezza sulla legge, sui rischi e sull'importanza dei messaggi Credenze sul rischio dell'uso I risultati mostrano piccoli cambiamenti nei comportamenti del bere rischioso e nelle credenze sul rischio legato all’uso/abuso di alcol, mentre emerge una crescita immediata della consapevolezza sulla legge, sui rischi e sull'importanza dei messaggi. Validità interna: la maggior parte degli studi sono crosssectional e sono condotti dallo stesso gruppo di ricerca. Sono eterogenei per l’oggetto di studio e gli outcomes investigati. Mancanza di studi che osservano tale associazione per adolescenti e giovani. L'introduzione delle etichette può aumentare la consapevolezza sul rischio legato all'uso tra gli adolescenti ma sembra non modifichi i comportamenti del bere e le credenze sui rischi associati. Validità esterna: la maggior parte degli studi hanno un campione estratto da una singola regione USA, costituito da popolazione tardo adolescenziale. Differenze culturali relative atteggiamenti verso l’alcol e comportamenti alcolici potrebbero modificare l’effetto. Necessità di ulteriori studi in diversi setting culturali per comprendere davvero l’associazione tra esposizione alle etichette e atteggiamenti, credenze, comportamenti del bere e consumi. Questioni aperte: rimane oscuro l’effetto sui più piccoli e rimane oscuro l’impatto osservato attraverso studi longitudinali al fine di far emerge l’impatto nel tempo. Health Evidence: 6 [=Moderate]. Marketing Casswell 2012 [112]23 23 Marketing nazionale e internazionale Vari paesi Adolescenti Giovani Negli utlimi 50 anni il marketing dell'alcol si è ampliato molto grazie anche alla globalizzazione, ma rimane incerto l'impatto sulle popolazioni, soprattutto i più a rischio come i giovani. Pochi paesi oggi hanno una politica restrittiva del marketing degli alcolici e manca una risposta internazionale che oltrepassi i confini nazionali. Revisione della letteratura. 86 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia L'esposizione globale dei giovani al merketing dell'alcol richiede una risposta urgente, e il Framework Convention on Tobacco Control offre un modello esemplare per una governance globale di controllo del marketing dell'alcol. Inoltre è necessario il coinvolgimento delle organizzazioni non governative e governative. 87 Qualità della revisione Tab. 5. Regolare alcol e guida: caratteristiche degli studi selezionati Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Anderson et al. 2009 [91] Introduzione del limite di BAC alla guida Paesi anglofono e scandinavi <24 anni Incidenti stradali fatali alcol-correlati Emerge sempre una riduzione degli incidenti stradali fatali alcol-correlati. Livello di evidenza nella popolazione adulta o in generale: più di una revisione sistematica. Politiche efficaci: il livello di BAC alla guida dovrebbe essere al massimo di 0,5 g/l e 0,2 g/l per i giovani e i neo-patentati. Livello di evidenza nei minori di 24 anni: una revisione sistematica. Popolazione in generale Riduzione del limite BAC alla guida: restrizioni a giovani e neopatentati Killoran et al. 2010 [118] BAC alla guida: Abbassare da 1,00 a 0,8 g/l Abbassare da 0,8 a 0,5 g/l Tolleranza zero e acquisizione della patente graduale Australia, Canada Europa, Giappone, Nuova Zelanda, USA Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Adolescenti Abuso occasionale Tutti gli outcomes registrano una riduzione. Validità interna: Giovani Conducenti che guidano dopo 5 o più bevande Vi è evidenza forte che abbassare il limite legale del BAC per la guida può ridurre gli incidenti stradali e le morti in alcuni contesti. Revisione di revisioni: tutte le revisioni sono valutate dagli autori come di alta qualità, la qualità degli studi inclusi dalle revisioni è variabile. Tutte le revisioni hanno osservato in modo appropriato l’oggetto di studio e descritto in modo chiaro i metodi. Le revisioni hanno valutato studi primari principalmente non sperimentali, con le loro debolezze metodologiche. In particolare, non riescono ad isolare l’effetto dell’intervento osservato per una moltitudine di fattori confondenti che influenzano la relazione. La difficoltà di misurare l’outcomes diretto (BAC) porta molti studi ad usare surrogati come il numero di incidenti nel lasso di tempo ad alto rischio, aumentando il rischio di bias. L’unica revisione che ha incluso RCTs non ha effettuato un’analisi differenziata per partecipanti, interventi e outcomes, riportando risultati imprecisi e conclusioni fuorvianti. Conducenti che guidano dopo aver bevuto qualsiasi bevanda Consumo di bevande più leggere Incidenti stradali alcolcorrelati fatali e non Morti per incidente stradale alcol-correlato RR di aver bevuto in caso di incidente RR incidenti notturni Le associazioni non sono significative quando nell'analisi sono introdotte altre politiche sulla sicurezza stradale e l'accesso all'alcol (come MLDA). Gli effetti maggiori del controllo del BAC alla guida si registrano a 2/3 anni e dopo i 6/7 anni dall'introduzione. In Europa, l'effetto dell'abbassamento a 0,5 g/l emerge dopo 2 anni e cresce nel tempo con un impatto maggiore tra i 3 e i 7 anni. Vi è evidenza sufficientemente forte che la legge sulla "Tolleranza zero alcol" per i giovani conducenti e sull'accesso graduato alla licenza di guida per i giovani possa aiutare a ridurre gli incidenti stradali alcolcorrelati e le morti connesse. Inoltre, abbassare il limite legale di BAC sembra avere un impatto importante se la legge è ampiamente conosciuta, compresa dalla cittadinanza e applicata. L'effetto dipende da una particolare combinazione di 88 Revisione di studi primari: studi osservazionali, time-series e before and after studies. Usano outcomes diversi relativi a incidenti stradali in generale e alcol-correlati. La qualità dei rapporti varia, a volte mancano le informazioni necessarie per valutare la qualità dello studio. Ci sono Autore Fell and Voas 2006 [115] Intervento normativo Riduzione del limite BAC alla guida a 0,8 g/l Dove Australia, Europa, USA, Beneficiari <21 anni Popolazione in genere Riduzione del limite BAC alla guida a 0,5 g/l Outcomes Alcol-test positivo in giovani conducenti coinvolti in incidente fatale Conducenti con BAC> 0,05 BAC alla guida per i minori di 21 anni pari a 0,2 g/l o 0,0 g/l Danni alle proprietà per incidenti notturni Incidenti notturni gravi o fatali Incidenti stradali fatali alcol-correlati Incidenti stradali fatali con conducenti con BAC > 0,08 Efficacia Qualità della revisione misure (inclusi controlli e sanzioni) rivolte per lo più a specifici gruppi a rischio che tendono a guidare molto più spesso dopo aver consumato alcolici. studi di bassa qualità (potere statistico dello studio, appropriatezza del confronto, debolezza dell’effetto di altre politiche o fattori). Un altro gruppo di studi più recenti adotta un metodo robusto di analisi di serie temporali o di regressioni, con maggiore potere statistico e appropriatezza dei confronti permettendo di controllare le differenze nel tempo e nello spazio. Un piccolo numero di studi è stato valutato dagli autori come di alta qualità. Tutti gli outcomes registrano riduzioni significative. Validità interna: limite di questi studi è la difficoltà di controllare i cambiamenti nelle attività di rafforzamento della legge, nell’informazione pubblica, in altri leggi e di tutti quei fattori strettamente contestuali che potrebbero intervenire modificando l’effetto finale, portando anche ad impatti negativi in alcune giurisdizioni. Inoltre le misure di efficacia e le procedure di analisi cambiano tra gli studi. Molti studi non considerano il tipo di pena o sanzione come fattore che contribuisce all’effetto finale della legge sul BAC. Pertanto, studi effettuati sulle stesse giurisdizioni possono avere risultati differenti, anche contrastanti. Per i giovani con meno di 21 anni, un BAC alla guida di 0,2 g/l o la tolleranza zero è connessa a una riduzione del 50% degli incidenti stradali alcol-correlati, se la legge BAC alla guida è accompagnata con una buona pubblicità della legge stessa e dal controllo dei conducenti sulla strada. Dove vi è “Tolleranza zero alcol” o BAC massimo di 0,2 g/l per i giovani conducenti, si registra una riduzione dei veicoli coinvolti in incidenti fatali notturni, mentre dove non vi è nessuna legge vi è un aumento. Le riduzioni sono significative anche per gli incidenti stradali fatali o gravi e dell’alcol-test positivo in conducenti giovani coinvolti in incidente fatale. Veicoli coinvolti in incidenti fatali notturni Fell and Voas 2014 [116]24 24 BAC massimo a 0,5 g/l Australia, Europa, Popolazione in genere Conducenti con BAC > 0,5 g/l Tutti gli outcomes registrano riduzioni significative. Revisione della letteratura. 89 Autore Intervento normativo Dove Alcol-test casuale Giappone, USA Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Feriti per incidente stradale Riduzione mediana dei morti per incidente stradale alcol-correlato pari a -7%, con un BAC di 0,8 g/l. Popolazione generale Incidenti in cui le forze dell'ordine hanno supposto che il conducente aveva bevuto Con un BAC massimo di 0,8 g/l si stima 400-600 vite risparmiate. Validità interna: 2 serie temporali con confronto, 2 serie temporali senza controllo, 5 before and after studies con controllo. I dati sono stati raccolti dai registri di polizia. BAC massimo di 0,2 g/l per chi ha meno di 21 anni: 24% a -9% incidenti stradali fatali, -17% a -4% di feriti per incidente stradale e -11% di giovani coinvolti in incidente supposti di aver bevuto, Barriere e risorse: ci potrebbe essere opposizione giustificata che i bevitori sociali non guiderebbero ma la legge non scoraggerebbe i forti bevitori. Gli studi smentiscono questa posizione. Vi è una forte evidenza sull'efficacia della legge che pone il limite di BAC alla guida al di sotto di 0,08%, nella riduzione degli incidenti stradali fatali alcolcorrelati. Validità esterna: stati diversi geograficamente con densità di popolazione diverse. Conducenti con BAC > 1,00 g/l coinvolti in incidenti Incidenti stradali fatali del sabato Morti per incidenti stradali alcol-correlati The Task Force on Community Preventive Services 2000 [84], [114] Limite BAC alla guida 0,8 g/l Limite BAC alla guida 0,2 g/l per chi ha meno di 21 anni USA <21 anni Popolazione in genere Incidenti stradali fatali Morti per incidete stradale alcol-correlato Vite potenzialmente salvate Vi è sufficiente evidenza che un più basso BAC alla guida per giovani e neopatentati è efficace nella riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati. Questioni aperte: Come gli interventi normativi per controllare e ridurre gli incidenti stradali alcol-correlati e il deterioramento delle capacità di guida sotto effetto di alcol, interagiscono tra di loro nel contribuire all’effetto sugli outcomes? Quali effetti hanno sul lungo periodo questi interventi sul cambiamento delle norme sociali relative 90 < 21 anni e neopatentati Validità interna: 3 serie temporali con confronto, 1 serie temporale senza confronto, 2 before and after studies con confronto. I dati sono stati raccolti dai registri di polizia. Validità esterna: eterogeneità degli Stati e delle popolazioni, sia rurali sia urbane. Non ci sono dati che permettono di inferire su sottogruppi di popolazione. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione la guida e l’alcol? Questi interventi sono efficaci nello stesso modo nei contesti urbani, rurali, in popolazioni con problemi di guida e alcol differenti? Questo intervento riduce anche il rischio di altri incidenti alcolcorrelati? Zwerling et al. 1999 [117] 0,2 g/l BAC per il primo anno di patente 0,2 g/l BAC per chi < 21 anni 0,5 g/l BAC per il primo anno di patente Australia, USA <30 anni Incidenti stradali notturni Incidenti stradali gravi e fatali notturni Incidenti con conducente ubriaco o sotto alcol L’evidenza è sufficientemente forte per giustificare l'introduzione di restrizioni al BAC accettato o “Tolleranza zero alcol” per giovani e neopatentati. Sono necessari ulteriori studi per capire come applicare la legge in modo efficace per i giovani (controllo e pena). Veicoli coinvolti in incidenti stradali notturni Tolleranza zero per il primo anno di patente 91 Validità interna: tutti gli studi ecologici sono di alta qualità. Le serie temporali e i before and after studies hanno il limite di stimare l’effetto di fattori altri, non inseriti nell’analisi. Inoltre le serie temporali interrotte hanno il limite di essere sensibili alla scelta delle variabili nel modello del trend temporale antecedente l’intervento. Infine c’è il limite degli outcomes usati, spesso dei surrogati del BAC, come gli incidenti stradali. Tutti gli studi sono molti robusti nella scelta del controllo. Tab. 6. Interventi normativi in programmi multicomponenti: caratteristiche degli studi selezionati Autore Intervento normativo Brennan et al. 2011 [120] Regolamentazione delle licenze in programmi multicomponenti: formazione per chi somministra sulle bevande alcoliche, sulla prevenzione della violenza, crescita della regolamentazione delle licenze e accordi sulle licenze, interventi multilivello Jones et al. 2011 [119] Inasprimento delle leggi sulle licenze in programmi multicomponenti sugli ambienti del bere Interventi di polizia Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Popolazione in genere Disordini Gli outcomes hanno effetti variabili. Intossicazioni La formazione dei somministratori sembra essere utile per prevenire la violenza (secondo gli RCT) ma non vi è ancora evidenza sufficiente. Validità interna: 3 RCT, 12 valutazioni quasi sperimentali non randomizzate. 5 studi usano la metodologia sperimentale, i restanti una metodologia quasi sperimentale controllata. La limitata qualità delle valutazioni riflette la difficoltà di valutare l’efficacia dell’implementazione degli interventi sulle licenze. L’eccessiva eterogeneità delle metodologie di studio, outcomes usati e tipi di intervento limita la valutazione dell’efficacia. Violenza Gli interventi che agiscono sulle licenze sembrano prevenire i disordini ma non le intossicazioni. Gli interventi a livello comunitario non sembrano prevenire disordini (RCT), o li prevengono con effetti variabili rispetto ai componenti degli interventi (quasi esperimenti). Australia, Canada, Regno Unito, Svezia, USA Adolescenti Aggressioni Tutti gli outcomes riportano riduzioni significative. Giovani Incidenti stradali alcolcorrelati Gli interventi integrati che combinano interventi di comunità, formazione al personale dei locali e regolamentazione delle licenze mostrano la loro efficacia nel ridurre aggressioni, incidenti stradali e vendita a minori, nonché i conseguenti costi dei servizi sanitari, sistema di giustizia e servizi socioassistenziali. Popolazione in genere Vendita a minori e intossicati Violenze Il rafforzamento del controllo e delle leggi sulle vendite sono inefficaci soprattutto se discontinue e deboli, rischiano di causare solo una crescita del crimine registrato. Gli autori concludono che per la pratica è necessario comunque un adattamento dei programmi multiculturali alle specificità del contesto ambientale e dei 92 Health Evidence: 8 [=Strong]. Martineau et al. 2013: 6 [=Medium]. Validità interna: 7 RCT (4 di qualità moderata e 3 di bassa qualità), 7 CT (3 di qualità moderata e 4 di bassa qualità), 6 before and after studies senza controllo (bassa qualità), 3 studi di coorte (bassa qualità): 3 studi sono forti per aver tenuto sotto controllo il selection bias, 9 sono moderati e 11 deboli. 14 studi hanno un ottimo disegno, 2 buono e 6 debole. 3 studi sono forti nel controllo dei confondenti, 4 sono moderati e 16 deboli. Le 5 serie temporali interrotte: tutte hanno definito chiaramente il punto dell’intervento e hanno dati per più di tre punti temporali, tutte hanno usato le giuste cauzioni di protezione dal “trend secolare” e tre anche dal detection bias, 4 studi hanno dati completi e tutti hanno usato misure di outcomes affidabili. Validità esterna: data l’influenza di fattori contestuali pre- comportamenti del bere. Inoltre, è necessario un supporto alle agenzie di implementazione nel processo stesso e di valutazione dell'efficacia. esistenti l’intervento e l’eterogeneità degli studi è difficile asserire l’applicabilità dei risultati di questa revisione, in quanto non emerge quali interventi siano davvero efficaci, quale combinazione di questi e le sinergie dei vari interventi. È necessaria ulteriore ricerca per valutare la trasferibilità. Health Evidence: 8 [=Strong]. DARE: la revisione è buona nella valutazione della qualità degli studi inclusi, nel riconoscimento dei limiti ma non è chiaro come sia stata fatta la selezione degli studi e il metodo della revisione. The Task Force on Community Preventive Services 2005 [121] Regolazione densità dei punti vendita, MLDA, sobrietà ai posti di blocco in interventi integrati e multicomponenti, tra i quali anche formazione dei somministratori, educazione pubblica, sostegno mediatico e mobilitazione della comunità USA Adolescenti Giovani Incidenti stradali fatali e con feriti Incidenti stradali notturni e del fine settimana Gli incidenti stradali fatali si riducono del 9%-42%, quelli con feriti del 10%,mentre quelli notturni e del fine settimana non mostrano un cambiamento. Gli studi offrono una forte evidenza che una pianificazione di programmi multicomponenti con l'appoggio di una mobilitazione della comunità, è efficace nel ridurre gli incidenti stradali alcol-correlati. Programmi multipli e integrati che includono la mobilitazione della comunità efficaci ed efficienti nel ridurre gli incidenti stradali alcol-correlati: alcol-test ai posti di blocco per conducenti, formazione del personale dei locali, limitazione nell'accesso all'alcol per adolescenti e giovani, campagne pubbliche educative, sostegno mediatico. La mobilitazione comunitaria ha lo svantaggio di poter produrre anche interventi inefficaci. Questioni aperte: Quale forma deve assumere la mobilitazione della comunità affinché tali cambiamenti siano supportati ed efficaci nel tempo? Come varia l’efficacia di tali programmi in base a differenti popolazioni (per classe sociale, etnia, ecc.)? Come star dietro all’innovazione tecnologica dei mass media per controllare l’influenza 93 Validità interna: 2 RCT con elevata validità del disegno e discreto livello di esecuzione, 2 before and after studies con controllo con elevata validità del disegno e discreto livello di esecuzione, 2 serie temporali con controllo con elevata validità del disegno e discreto livello di esecuzione. Barriere e risorse: le barriere all’implementazione è la convinzione nell’opinione pubblica che a non guidare più dopo aver bevuto siano i bevitori sociali che non abusano, e non chi abusa Validità esterna: tutti gli studi sono condotti in USA, la maggior parte in comunità con popolazioni tra i 20.000 e 100.000 abitanti, anche se vi sono città più grandi. I risultati sono comparabili. Nessun programma è selettivo, secondo la classe sociale o appartenenza etnica. È possibile affermare che tali programmi siano trasferibili in contesti urbani, rimane aperta la questione per quelli rurali. Health Evidence: 8 [=Strong]. Martineau et al. 2013: 7 [=Medium]. mediatica nel consumo di alcol? Anderson et al. 2009 [91] Campagne educative e informative, supporto mediatico, promozione della salute attraverso campagne pubblicitarie, controlli sulle vendite e consumi,, regolamentazioni che restringono l’accesso all’alcol, mobilitazione della comunità e sviluppo di coalizioni Paesi anglofoni e scandinavi Popolazione in genere Incidenti stradali alcolcorrelati Aggressioni Interventi che controllano l’accesso all’alcol negli ambienti di consumo sono efficaci nel ridurre gli incidenti stradali e le aggressioni. Un intervento che ha incluso un’imposta sulle bevande alcoliche con più del 3% di alcol, educazione, controllo crescente sull’accessibilità all’alcol e servizi per il trattamento estesi ha mostrato la sua efficacia soprattutto nelle morti per intossicazione acuta. Vi è una revisione sistematica che mostra l’efficacia nel cambiamento delle norme del bere riducendo i danni connessi delle politiche del controllo dell’alcol sui luoghi di lavoro. 94 Validità interna: evidenza non sperimentale e una revisione sistematica. Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Tab. 7. Implementazione delle norme: caratteristiche degli studi selezionati Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Alcol-test casuale Paesi anglofoni e scandinavi Chi è stato già sanzionato/co ndannato per guida in stato di ebbrezza Incidenti stradali fatali alcol-correlati Riduzione media degli incidenti stradali fatali è del 23% con l’introduzione della sobrietà ai posti di blocco e del 22% con l’alcol-test casuale. Vi è sufficiente evidenza (livello di evidenza: vi sono più di una revisione sistematica al riguardo) che tale modo di implementare la legge che limita il BAC alla guida sia particolarmente efficace nel ridurre gli incidenti stradali fatali alcolcorrelati. Validità esterna: la maggior parte degli studi sono svolti in paesi anglofoni e scandinavi caratterizzati da bassi tassi di astemi e alti tassi di abuso occasionale. Guida alcol free Anderson et al. 2009 [91] Installazione e rimozione dell’alchol ignition interlock Popolazione in genere Sobrietà ai posti di blocco Trattamento come sanzione Una revisione sistematica di RCT e alcuni CT mostrano l’efficacia dell’alcohol ignition interlock nell’abbassare la ricorrenza alla guida in stato di ebbrezza che sparisce una volta eliminato il dispositivo dal veicolo (livello di evidenza: una revisione sistematica). Una meta-analisi di 215 valutazioni su trattamento obbligatorio come sanzione mostra una riduzione del 89% della guida in stato di ebbrezza e relativi incidenti (livello di evidenza: una revisione sistematica). Elder et al. 2002 [139] Alcol-test selettivo e alcol-test casuale Asutralia, Canada, Francia e USA Incidenti stradali fatali e non alcol-correlati Riduzione mediana degli incidenti: alcol-test casuale -18%; alcol-test selettivo -20%. Forte evidenza che entrambe le forme sono efficaci nel ridurre gli incidenti alcol-correlati, fatali e non. Gli studi non forniscono sufficiente evidenza su differenze di efficacia tra gli interventi osservati. I benefici sono simili per diversi livelli di gravità degli incidenti, sia nel lungo sia nel breve periodo. Alcuni autori hanno suggerito un livello di controllo e pubblicità al di sotto del quale la sobrietà ai posti di 95 Validità interna: nonostante differenze nei disegni degli studi, periodi di osservazione e outcomes valutati, i risultati sono consistenti nell’ampiezza dell’effetto e nella direzione dell’associazione. La solidità dei risultati sono ulteriormente sostenuti dall’analisi stratificata per livelli di gravità degli incidenti e per tempo di osservazione. Validità esterna: osservazioni a livello nazionale, regionale, comunale, aree urbane e rurali. Barriere e risorse: i finanziamenti o investimenti ai programmi di controllo dell’alcol con posti blocco, Autore Erke et al. 2009 [125]25 Intervento normativo Alcol-test ai conducenti: introduzione e rafforzamento Supporto pubblicitario del controllo attraverso i media a pagamento e non Dove Australia, Francia, Nuova Zelanda, Olanda, Regno Unito, Svezia e USA Beneficiari Popolazione in generale Outcomes Incidenti stradali Incidenti stradali con bevitori Incidenti stradali fatali e con feriti Efficacia Qualità della revisione blocco è inefficace. soprattutto se questi sono gestiti da agenzie private. L’alcol-test ai conducenti è associato ad un cambiamento percentuale di incidenti stradali con bevitori pari a -14% (-17% se non controllato per il publication bias); la diminuzione è minore al crescere della durata dell'applicazione del controllo: da -29 (-39; -18) a 3 mesi dalla sua introduzione, a -11 (-18; -4) a 48 anni; l’impatto è maggiore in Australia, minore nei paesi europei inclusi negli studi. Validità interna: molti studi hanno usato misure di outcomes non dirette, ma dei surrogati come gli incidenti notturni o del fine settimana. I risultati mostrano eterogeneità che impedisce per alcuni outcomes di riportare un valore medio rappresentativo, anche per la presenza di variabili che modificano l’effetto. Esiste un problema di pubblication bias legato alla maggiore probabilità che siano stati pubblicati solo i risultati coerenti con le ipotesi di partenza. Dove non esiste questo pericolo per gli studi grandi, gli effetti stanno normalmente vicino al valore medio mentre gli studi piccoli che hanno pubblicato effetti contrastanti tendono ad essere sottorappresentati. 16 studi su 40 sono senza gruppo di controllo. L’alcol-test è anche associato ad una riduzione del 6% (-12% a 0) degli incidenti stradali in generale, del15% (19% a -10%) degli incidenti fatali e del 19% (-22% a 15%) di quelli con feriti. L’introduzione dell’alcol-test ai conducenti è associato ad una riduzione del 15% (-17% a -11%) degli incidenti stradali, mentre questi riducono del 19% (-24% a -14%) in caso di rafforzamento del controllo. Se l’alcol-test a conducenti è sostenuto dalla pubblicità attraverso media, gli incidenti stradali diminuiscono del 20% (-24% a -16%) se i media sono a pagamento e 15% se non sono a pagamento (-20% a -11%). L'alcol-test sui conducenti effettuato durante i posti di blocco sulla strada riducono gli incidenti. Il controllo delle sostanze assunte ai posti di blocco risulta essere molto efficace nei primi 6 mesi dall'introduzione (per la maggiore intensità dei programmi a breve termine), nei contesti con un alto tasso di guidatori in stato di ebbrezza, con controlli universali e non selettivi e dove il controllo è supportato dalla pubblicità a pagamento 25 Meta-analisi 96 Validità esterna: molto efficace in Australia. Martineau et al. 2013: 9 [= High]. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione vs. pubblicità non a pagamento vs. assenza di pubblicità mediatica del controllo. L'alcol-test casuale che controlla tutti i conducenti possibili è ancora più efficace. Goss et al. 2008 [122] Più pattuglie delle forze dell'ordine: controllo guida in stato di ebbrezza Australia, Irlanda, Nuova Zelanda, USA Popolazione in genere Feriti per incidenti stradali Tutti gli outcomes registrano riduzioni, maggiori per gli incidenti stradali fatali e meno per i feriti per incidente. Incidenti stradali Nonostante gran parte degli studi riportino associazioni negative, pochi hanno risultati statisticamente significativi, pochi sono studi di qualità e con report ricchi di informazioni sullo studio. Incidenti stradali fatali Emerge che incrementare le pattuglie di polizia ha effetti sugli incidenti stradali e le morti, anche quando confrontato con altri interventi. Questioni aperte: Non è chiaro se tale intervento sia efficace per gruppi di popolazione specifici. È necessaria ulteriore evidenza che compari direttamente le diverse strategie (sobrietà ai posti di blocco, pattuglie, alcol-test). Esaminando ulteriori elementi dell’intervento potrebbero avere dei risultati di efficacia crescente. si Validità interna: RCT, CT, before and after studies con controllo, serie temporali interrotte. La valutazione della qualità degli studi è avvenuta secondo i criteri del Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (eccetto per serie temporali). I due terzi degli studi non sperimentali hanno almeno un limite metodologico che potrebbe influire sulla validità dei risultati della revisione, solo uno studio è adeguato per tutti i criteri. Le serie temporali interrotte controllate sono generalmente di più alta qualità rispetto alle serie temporali interrotte e ai before and after studies con controllo. La scarsa presenza di informazioni dettagliate sugli studi potrebbe influire sui risultati della revisione (bias). Altro aspetto è che non sempre sono riportati tutti i risultati rendendo complicata la revisione. Health Evidence: 9 [=Strong]. Martineau et al. 2013: 10 [=High]. Valutare l’effetto sul peggioramento della guida attraverso studi sperimentali. Valutare il costo-efficacia di questo intervento rispetto ad altri. Killoran et al. 2010 [118] Alcol-test Alcol-test casuale Legge che limita il Australia, Canada, Europa, Giappone, Giovani Popolazione in genere Conformità alla legge che limita il BAC alla guida Incidenti stradali fatali Una revisione europea mostra che chi ha una tradizione nel controllo della guida in stato di ebbrezza con bassi limiti legali di BAC accettati, dove il rischio di detenzione per guida in stato di ebbrezza è alto e dove 97 Validità interna: Revisione di revisioni: tutte le revisioni sono valutate dagli autori come di alta qualità, la qualità degli studi inclusi dalle revisioni è variabile. Tutte le revisioni hanno Autore Intervento normativo Dove BAC alla guida e sospensione della patente immediata e dopo la condanna Nuova Zelanda, USA Pubblicità della legge e alcol-test Tolleranza zero alcol per giovani e guida e revoca amministrativa della patente Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione e in genere il controllo della guida in stato di ebbrezza è pubblicizzato attraverso i media, riporta un basso numero di guidatori in stato di ebbrezza. osservato in modo appropriato l’oggetto di studio e descritto in modo chiaro i metodi. Le revisioni hanno valutato studi primari principalmente non sperimentali, con le loro debolezze metodologiche. In particolare, non riescono ad isolare l’effetto dell’intervento osservato per una moltitudine di fattori confondenti che influenzano la relazione. La difficoltà di misurare l’outcomes diretto (BAC) porta molti studi ad usare surrogati come il numero di incidenti nel lasso di tempo ad alto rischio, aumentando il rischio di errore. L’unica revisione che ha incluso RCTs non ha effettuato un’analisi differenziata per partecipanti, interventi e outcomes, riportando risultati imprecisi e conclusioni fuorvianti. Morti per incidente stradale alcolcorrelato Probabilità di incidenti stradali alcol-correlati In presenza di controllo dei conducenti con l’alcol-test, diminuiscono gli incidenti stradali e i morti per incidente. L’alcol-test casuale ha un impatto immediato sulla riduzione degli incidenti stradali. La legge che limita il BAC alla guida e sospensione della patente aumenta la conformità alla legge soprattutto tra donne, anziani e quando il conducente è accompagnato almeno da un'altra persona. La sospensione immediata della patente per supermento dei limiti di BAC alla guida è associato ad una diminuzione del 5% della probabilità di incidenti stradali alcol-correlati e della mortalità mentre la sospensione della patente dopo una condanna non ha effetto deterrente. La tolleranza zero alcol alla guida per i giovani e revoca amministrativa della patente è associato ad una riduzione del 4,5% degli incidenti stradali fatali tra questa popolazione. Vi è evidenza sufficientemente forte che indica che la pubblicità e la visibilità dell'applicazione della legge sul limite legale di BAC alla guida è efficace perché i conducenti sono più consapevoli della legge e che, in caso di violazione, possono essere puniti e/o arrestati. Sebbene questi studi mostrino riduzioni nella guida in stato di ebbrezza, il meccanismo che influenza la disponibilità e capacità di cambiare comportamento non è ancora chiaro. Sembra che l'effetto dipenda da una particolare combinazione di misure (inclusi controlli e sanzioni) rivolte per lo più a specifici gruppi a rischio 98 Revisione di studi primari: studi osservazionali, timeseries e before and after studies. Usano outcomes diversi relativi a incidenti stradali in generale e alcol-correlati. La qualità dei rapporti varia, a volte mancano le informazioni necessarie per valutare la qualità dello studio. Ci sono studi di bassa qualità (potere statistico dello studio, appropriatezza del confronto, debolezza dell’effetto di altre politiche o fattori). Un altro gruppo di studi più recenti adotta un metodo robusto di analisi di serie temporali o di regressioni, con maggiore potere statistico e appropriatezza dei confronti permettendo di controllare le differenze nel tempo e nello spazio. Un piccolo numero di studi è stato valutato dagli autori come di alta qualità. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione che tendono a guidare molto più spesso dopo aver consumato alcolici. McArthur e Kraus 1999 [126] Sanzioni per violazione del limite di BAC alla guida: arresto, pena amministrativa, sospensione della patente o semplice controllo tramite alcol-test Popolazione in genere Nuovi arresti a 1, 2 e 3 anni dall’introduzione della sanzione Nuovi incidenti stradali alcol-correlati e non Guida spericolata per alcol L’arresto confrontato con la pena amministrativa fa ridurre di circa un terzo i nuovi arresti per guida in stato di ebbrezza. Se confrontato con il semplice controllo, è associato ad una diminuzione del 34% di nuovi incidenti stradali. La sospensione della patente confrontata con il solo controllo della guida in stato di ebbrezza porta a una diminuzione di nuovi arresti del 39% nel primo anno, le differenze si mantengono significative nel secondo anno ma non nel terzo. Validità interna: studi di coorte e before and after studies sono ottimi per valutare l’efficacia, a causa della rigidità metodologica degli RCT. Validità esterna: è data dall’universalità del peggioramento della guida sotto effetto di alcol e dalla probabilità che cambiamenti significativi nel comportamento di guida se si è scoperti e puniti. La pena amministrativa confrontata con il semplice controllo è associata ad una riduzione del 21% di nuovi incidenti stradali alcol-correlati e del 27% della guida spericolata sotto effetto di alcol. La pena amministrativa sembra essere efficace nel ridurre la guida pericolosa in stato d ebbrezza e incidenti alcol-correlati solo in alcuni stati e non in altri, rispetto quanto avvenga per altre forme penali che registrano simili impatti ovunque. Miller et al. 2014 [130] Installazione e rimozione dell’alchol ignition Australia, Canada, Svezia, USA Popolazione in genere Comportamento recidivo per DUI Installazione interlock Ri-arresto per DUI Studio 1: il rischio di un peggioramento della guida in 99 e rimozione dell’alchol ignition Validità interna: 25 studi quasi sperimentali, 8 studi sperimentali, 7 studi retrospettivi e 2 RCT. Vi è una scarsa qualità di studi di valutazione in questo ambito Autore Intervento normativo interlock Intensive supervision program26 Sentenza detentiva vs. arresto ma non sentenza detentiva vs. no arresto Intervento breve come pena Monitoraggio e sanzione Monitoraggio elettronico Sentenza della DUI court27 Durata della condanna Terapia cognitivocomportamentale come pena Multa e azioni restrittive sulla patente Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Arresto per violenza domestica seguito al consumo di alcol tra chi ha già commesso il reato è ridotto del 36% durante il periodo dell'intervento e del 26% nei due anni successivi. Studio 2: il tasso di ri-arresto con il programma installato è del 60% più basso rispetto al gruppo di controllo. Dopo la rimozione, non vi sono differenze nel tasso di comportamento recidivo tra il gruppo e il controllo. Studio 3: chi partecipa al programma ha una probabilità molto inferiore a chi ha avuto solo la sospensione della patente, di essere recidivo nella guida in stato di ebbrezza. La probabilità torna ad essere la stessa una volta eliminato il programma. Studio 4: il gruppo dell'intervento ha un tasso di ri-arresto inferiore al controllo (2,5% vs. 8,1%). Le differenze si annullano con la rimozione del programma. Studio 5: riduzione del 60% della guida in stato di intossicazione. Studio 6: dal 5% allo 0% della guida in stato di intossicazione alcolica. Studio 7: no differenze nei tassi di comportamento recidivo tra chi partecipa volontariamente al programma e chi è stato obbligato. Studio 8: a un anno dall'intervento, hanno commesso un'infrazione del traffico legata all'alcol il 2,4% del gruppo d'intervento vs. il 6,7% dei controlli (valori statisticamente significativi); a due anni dall'intervento, hanno commesso un'infrazione del traffico legata all'alcol il 3,5% del gruppo d'intervento vs. il 2,6% dei controlli (valori statisticamente non significativi); nei due anni considerati, hanno commesso un'infrazione del (interventi per ridurre la guida in stato di ebbrezza). Le metodologie usate dagli studi sono deboli, limitando la robustezza dei risultati. Rischio di ri-arresto per DUI 26 Validità esterna: necessari ulteriori approfondimenti fuori da USA. Gli studi effettuati fuori non sono di alta qualità. Non è chiaro inoltre la trasferibilità dei programmi in contesti in cui vi sono differenze legali sui limiti di guida. Si intendono sanzioni alternative all'incarcerazione (varie misure restrittive, terapeutiche e di controllo, quali screening e valutazione del problema con la/le sostanze, programmi educativi e terapeutici vari, supervisione intensiva come il monitoraggio elettronico, test random sull'alcol e sulle droghe, sanzioni alla patente, intelrlocks, vendita del veicolo, arresti domiciliari e servizi sociali) introdotte nei primi anni '80 in USA [130]. 27 Corte che sentenza trattamenti o interventi per l'abuso di sostanze a chi è accusato di aver guidato in stato di intossicazione (DUI court, estensione della Drug court model) [130]. 100 Autore Intervento normativo Educazione come pena Educazione e counselling come pena Partecipazione del reo al VIP28 Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione traffico legata all'alcol il 5,9% del gruppo d'intervento vs. il 9,1% dei controlli (valori statisticamente significativi). Studio 9: al follow-up a due anni, la guida in stato di intossicazione è pari a 0% per l'intervento e al 2,9% per il controllo. Studio 10: il gruppo d'intervento ha 4,55 volte in meno la probabilità di essere coinvolto in una violazione grave della guida e 3,85 volte in meno quella di incidente stradale. Studio 11: i conducenti partecipanti al programma hanno 1/5 di probabilità di essere arrestati per guida sotto influenza di sostanze rispetto al rischio dei non partecipanti. Una volta eliminato il programma, i tassi di arresto ritornano ad avere valori simili. Sentenza detentiva vs. arresto ma non sentenza detentiva vs. no arresto Studio 1: chi ha avuto una sentenza di detenzione con obbligo a partecipare ad un programma di trattamento ha la più grande probabilità di non essere ri-arrestato, mentre chi non è stato arrestato ha la più bassa. Intervento breve Studio 1: a 2 anni dall'intervento il numero dei ri-arresti tra intervento e controllo è lo stesso. Studio 2: 11,3% dell'intervento vs. 21,9% del controllo. Studio 3: 24,7% dell'intervento vs. 27,4% del controllo. Monitoraggio e sanzione Studio 1: riduzione del 12% di ri-arresto per DUI e del 9% per violenza domestica per i partecipanti all'intervento. 28 VIP (Victim Impact Panels), è un gruppo di vittime o parenti delle vittime stimolati a parlare dei cambiamenti della loro vita in conseguenza all'evento (incidente), di fronte a un individuo colpevole di aver guidato in stato di intossicazione, affinché sia stimolato al cambiamento del comportamento senza giudizi o condanne da parte del VIP [130]. 101 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Monitoraggio elettronico Studio 1: chi è andando in carcere ha un tasso di riarresto più alto, anche se non statisticamente significativo. Sentenza della DUI court sul comportamento recidivo Studio 1: 23% intervento vs. 37% controllo. Studio 2: a 4 anni, 15% intervento vs. 24% controllo vs. 36% controllo retrospettivo (prima del DUI court). Studio 3: no associazione con riduzione della guida in stato di ebbrezza. Studio 4: 17,9% di chi ha completato la condanna della corte DUI vs. 6,7% di chi è stato rilasciato su parola. Durata della condanna Studio 1: con condanna 91-120 giorni il tasso di comportamento recidivo è del 29% vs. 20% con 4-6 mesi di condanna vs. 26% per 7-12 mesi di condanna vs. 22% per più 12 mesi. Terapia cognitivo - comportamentale Studio 1: ri-arresto per DUI del 35,5%. Multa e azioni restrittive sulla patente Studio 1: la probabilità di comportamento recidivo è significativamente ridotta con la crescita delle multe. Le restrizioni sulla patente non hanno effetti deterrenti. Educazione Studio 1: a sei mesi dall'intervento, tasso di comportamento recidivo dei partecipanti all'intervento è del 26,4% vs. 32,3% dei controlli; a 9 mesi, 37,6% vs. 42,4%; nei periodi successivi, non ci sono differenze significative. Studio 2: i partecipanti ad un programma 102 Qualità della revisione Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia educativo per gli arrestati per questioni legate all'alcol, hanno valori sul comportamento recidivo più bassi di chi partecipa ai programmi classici. Studio 3: partecipare ad un programma educativo sulla sobrietà del conducente implica 4,9% di comportamento recidivo rispetto vs. il 10,2% dei non partecipanti. Studio 4: sono recidivi il 6,5% di chi ha completato il programma vs. il 17% di chi non lo ha completato. Studio 5: chi ha completato il programma è recidivo per il 21,14% nei 3 anni successivi vs. il 29,46% dei non partecipanti vs. il 35,82% di chi non ha completato il programma. Educazione e counselling Studio 1: chi è stato incarcerato raddoppia il numero delle ri-condanne rispetto a chi alla prima sentenza è stato assegnato ad un programma alternativo con trattamento e restrizioni alla patente. Combinare il trattamento con restrizioni alla patente è connesso con un tasso di comportamento recidivo più basso. Infine, 30 mesi di trattamento sono molto più efficaci che la sola revoca della patente. Partecipazione del reo al VIP sul comportamento recidivo Studio 1: no differenze. Studio 2: tasso di comportamento recidivo mostra poche differenze tra intervento e gruppo di controllo. Studio 3: è più probabile che siano recidivi i partecipanti al programma. Partecipazione del reo al VIP su i ri-arresti Studio 1: ri-arresti per il 15,8% dei partecipanti al gruppo VIP vs. il 33,5% dei non partecipanti. Studio 2: a un anno dall'intervento sono ri-arrestati il 9,3% dei partecipanti al gruppo VIP vs. il 18,7% dei non partecipanti. Studio 3: a un anno dall'intervento, il tasso 103 Qualità della revisione Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione di ri-arresto dei partecipanti è del 5,94% vs. il 15,08% del gruppo di controllo. La partecipazione ad un gruppo VIP è il predittore più potente per il non ri-arresto in un modello di regressione contenente etnica, genere, età, primo arresto. Studio 4: no relazioni statisticamente significative. Per le donne, chi partecipa ai VIP ha significativamente più probabilità di essere ri-arrestata rispetto alle donne non partecipanti, con un rischio di riarresto più che doppio. Vi è evidenza insufficiente per determinare l'efficacia degli interventi sui conducenti in stato di intossicazione alcolica. L'eterogeneità dei risultati potrebbe anche essere legata all'eterogeneità dei colpevoli, non solo a motivi metodologici legati agli studi. Vi è sufficiente evidenza per dichiarare che programmi multicomponenti sono molto più efficaci di quelli singoli, probabilmente per l’eterogeneità dei fattori sociali, psicologici e legali che caratterizzano il comportamento alcol e guida e per l’eterogeneità della popolazione che attua questo comportamento a rischio (offrire una serie diversa di possibilità per cambiare comportamento). Questioni aperte: sono necessari ulteriori studi sperimentali o RCT per capire se la relazione causale è assicurata e il confronto tra gli stati. Peek-Asa 1999 [124] Alcol-test casuale Australia, USA Popolazione in genere Incidenti stradali fatali alcol-correlati Riduzione varia da -8% a -71%. L'alcol-test somministrato in modo casuale durante posti di blocco sulla strada, sembra essere efficace anche se vi sono limiti come l'incapacità di controllare l'effetto di altre policy. Rimane incerta la sostenibilità dell'applicazione nel lungo periodo. L’abilità di questo strumento nel riportare risultati efficaci dipende dalla 104 Validità interna: essendo per lo più studi ecologici, non controllano l’associazione per altri programmi che operano nello stesso tempo nella stessa popolazione, rendendo difficile isolare l’effetto da altri interventi. Molti studi usano surrogati di outcomes diretti che limitano la possibilità di asserire una relazione causale tra le variabili osservate. Sebbene non sia possibile ricostruire la relazione causale, l’accordo e la coerenza dei risultati è Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione capacità di sostenere la consapevolezza pubblica e il rafforzamento del programma. da supporto all’efficacia di questo approccio: 5 studi che controllano per il tempo hanno risultati simili anche per comunità coinvolte e approcci analitici usati differenti: questi studi rappresentano l’evidenza di efficacia. Sono pochi gli studi che usano il controllo, la forza dell’evidenza è ridotta da limiti legati al disegno degli studi e alla collezione dei dati: difficoltà di determinare la relazione causale (studi ecologici), non controllo di fattori confondenti. Questioni aperte: Costi-benefici del programma. The Task Force on Community Preventive Services 2006 [128], [129] Installazione e rimozione dell’alchol ignition interlock Canada, Svezia, USA Chi è stato già sanzionato/co ndannato per guida in stato di ebbrezza Tasso di ri-arresto tra chi ha il controllo nell’auto e chi è semplicemente controllato in strada Incidenti stradali alcolcorrelati tra chi ha il controllo nell’auto e chi ha la sola sospensione della patente come sanzione Incidenti stradali di chi ha il controllo nell’auto e quelli della popolazione in genere The Task Force Alcol-test selettivo Nuova Popolazione in Guidatori con BAC L’installazione dell’alcohol ignition interlock è associato con una riduzione mediana del 67% del tasso di riarresto, rispetto a chi è soggetto a semplice controllo su strada. Se tuttavia viene rimosso, il tasso di ri-arresto cresce di nuovo con valori simili a chi non lo ha mai avuto. Con l’alcohol ignition interlock installato diminuiscono gli incidenti, rispetto alla semplice sospensione della patente. Vi è forte evidenza che l'uso dell'alcol ignition interlock è efficace nella riduzione del re-arresto tra conducenti colpevoli di aver guidato in stato ebbrezza o dopo aver bevuto. I benefici della salute pubblica sono limitati ai conducenti che guidano dopo aver bevuto che sono stati individuati e a cui è stato installato il programma. Un ampio uso di questo strumento potrebbe ridurre sostanzialmente gli incidenti stradali alcol-correlati. L’alcol-test selettivo è associato con una riduzione 105 Validità interna: la maggior parte degli studi sono di coorte prospettici, tra gruppi intervento di colpevoli e gruppi di controllo di colpevoli. Diversi fattori influiscono sulla probabilità di aver ricevuto l’intervento, o i risultati potrebbero essere affetti da bias per la non comparazione di un gruppo di controllo e di un gruppo di intervento. Sono 7 gli studi che hanno livelli di eterogeneità tali da non permettere comparazioni. In particolare, chi partecipa all’intervento tende ad essere più vecchio, guidare di più, di classe alta e ad avere più esperienza di violazione della legge del limite di BAC alla guida. Barriere e risorse: gli ostacoli all’efficacia sono le risorse amministrative necessarie per monitorare i partecipanti al programma (controllo e revisione periodica del dispositivo installato nel veicolo). Ogni crescita negli obiettivi non accompagnata da un aumento delle risorse sarà inefficace. Inoltre, sono necessari forti incentivi alla partecipazione: di norma i colpevoli preferiscono la sospensione della patente, percepita come meno onerosa, soprattutto se la guida senza patente è connessa con pochi rischi di essere scoperta e punita. Validità interna: 2 time-series con controllo, 7 time- Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione on Community Preventive Services 2012 [84], [123] e casuale Zelanda, USA genere superiore al livello legale mediana di incidenti stradali fatali con conducente che ha bevuto del 8,9%. series senza controllo, 3 before and after studies con controllo [84]. Incidenti notturni fatali o gravi L’alcol-test casuale è associato con una riduzione relativa del 22% degli incidenti stradali notturni fatali o gravi. Validità esterna: gli studi selezionati [84] hanno osservato l’impatto dell’intervento implementato su larga scala (soprattutto a livello statale e confederale), valutando gli effetti sia in contesti urbani sia in contesti rurali. Sobrietà ai posti di blocco Pubblicità della sobrietà ai posti di blocco o sulla guida in stato di ebbrezza Incidenti stradali fatali con conducente che ha bevuto (o supposto) Percentuale di persone esposte alla pubblicità Rapporto tra conducenti che hanno bevuto e non, coinvolti in incidenti fatali La sobrietà ai posti di blocco, pretesa con qualsiasi forma di controllo, è associata ad una riduzione relativa del 14% del rapporto tra conducenti che hanno bevuto e non, coinvolti in incidenti fatali, del 18,8% degli incidenti stradali fatali e non in cui è supposto che il conducente avesse bevuto, del 28%-64% dei guidatori con BAC superiore al limite di legge. La pubblicità della sobrietà ai posti di blocco o sul divieto della guida in stato di ebbrezza è associata con la crescita del 4%-32% delle persone esposte alla pubblicità. Alcuni studi hanno osservato un impatto della sobrietà ai posti di blocco anche su altri reati come la guida senza patente o il trasporto di armi, aggiungendo benefici. L’unico effetto negativo riguarda la possibile intrusione nella privacy del conducente. Vi è forte evidenza sull'efficacia della sobrietà pretesa ai posti di blocco (con il controllo e la pena) e della pubblicità della legge (come uno dei modi di implementazione della legge) nella riduzione degli incidenti stradali alcol-correlati o della riduzione del peggioramento della guida sotto effetto di alcol. Questioni aperte: Come le variazioni dei livelli di rafforzamento nell’implementazione della norma influenzano l’efficacia 106 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione della norma stessa? La conformità alla norma nella società cambia in modo prevenibile nel tempo? Vi è un effetto deterrente se il posto di blocco con alcol-test è segnalato prima? Come le varie configurazioni di implementazione del controllo della guida in stato di ebbrezza (controlli intermittenti o continui, controlli nei fine settimana o casuali nel tempo, numero di poliziotti, ecc.) influiscono sulla deterrenza? Quale livello di severità della legge e pubblicità ha effetti positivi nel tempo? Quale target specifico dovrebbe avere la pubblicità (giovani, donne, ecc.) per migliorare l’efficacia? Wagenaar et al. 2007 [127]29 Sanzione per violazione del limite di BAC alla guida: multa o detenzione USA Popolazione in generale Incidenti stradali fatali con conducenti con >/= 0,08 BAC Singoli veicoli coinvolti in incidenti fatali notturni La multa per la violazione della legge che limita il BAC alla guida è associata ad una riduzione media di incidenti stradali fatali con conducenti con un BAC superiore a 0,8 g/l pari a -8%. Validità interna: lunghe serie di osservazioni con controllo simultaneo degli effetti di altri fattori che influenzano gli incidenti stradali e repliche multiple in 32 Stati. Disegno di alta qualità. La detenzione, invece, è associata ad una riduzione media del 6% dei singoli veicoli incidentati fatalmente durante la notte. Ridotta probabilità di misurare effetti dovuti a modelli idiosincratici nel tempo e nello spazio e ragionevole livello di confidenza elevato nell’interpretazione causale degli effetti osservati. Limiti ulteriori sono relativi gli outcomes misurati, come i singoli veicoli incidentati nella notte, come surrogato del livello di BAC nel sangue o di guida alterata dall’alcol. Ma vi è una parte di questi incidenti non legati all’alcol, producendo stime errate e perciò riducendo la potenza statistica. Non sono stati osservati effetti significativi per altri outcomes: l'effetto più grosso è registrato con la multa, più piccolo con la detenzione. Validità esterna: non emergono consistenti risultati differenti tra gli stati. Il potere statistico dell’analisi effettuata solo per uno stato è basso, mentre aumenta se l’analisi è fatta per gruppi (pooled analysis) usando tutte 29 Meta-analisi 107 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione le informazioni provenienti dai diversi paesi. Wagenaar et al. 1995 [132]30 Divieto legale di guida in stato di ebbrezza USA e altri Popolazione in genere BAC dei conducenti Sobrietà ai posti di blocco Incidenti stradali notturni Sanzioni varie in caso di guida in stato di ebbrezza: sospensione amministrativa della patente, detenzione, servizi sociali, sospensione della patente dopo condanna, limiti al patteggiamento in caso di guida in stato di ebbrezza, multa Tasso di incidentalità Gli autori concludono che usare la meta-analisi per riassumere i risultati di questi studi è difficile perché: questi interventi rientrano all'interno di "pacchetti" di politiche eterogenee tra loro; perché gli studi sono diversi per gli outcomes misurati; molti studi non riportano i dati necessari per un'analisi statistica secondaria (errori, parametri stimati, ecc.). Comportamento L'effetto è più grande quando queste misure sono Incidenti stradali del fine settimana Validità interna: una grande presenza di studi che falliscono nel rispettare i principali standard di qualità: studi senza gruppi di controllo, senza l’uso di adeguate misure longitudinali e senza un appropriato uso dei metodi statistici per controllare un ampio range di variabili. Inoltre manca la valutazione del processo d’implementazione del programma con attenzione ai suoi componenti: non comprensione della combinazione efficace del controllo della guida in stato di ebbrezza (la variabilità degli effetti è dovuta a differenze nell’ammontare di diversi componenti del programma dell’intervento, ma gli studi dal 1960 al 1991 non permettono di capirlo). Infine, la variabile tempo interviene con differenze nell’ampiezza degli effetti: sono necessari lunghi follow-up per comprendere gli effetti sul lungo periodo). Validità interna: molti studi non riportano sufficienti Alcol-test tra i conducenti Pattuglie selettive Pattuglie regolari Wells-Parker et 30 Sanzioni varie per Australia, Popolazione in Meta-analisi 108 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione al. 1995 [133]31 la violazione del divieto di guida in stato di ebbrezza o per superamento limite legale di BAC alla guida: interventi educativi, educazione con altro intervento, psicoterapia e counselling, psicoterapia o counseling con educazione, libertà vigilata, alcolisti anonimi, antabuse Canada, Germania, Nuova Zelanda, USA genere recidivo combinate con qualche forma di sanzione sulla patente di guida. In generale questi interventi hanno un effetto positivo sulla riduzione del comportamento recidivo e degli incidenti alcol-correlati (-7% a -9%). informazioni per la stima dell’effetto, alcuni falliscono nel riportare sia la direzione dell’associazione che la significatività statistica dei risultati. gli interventi sono spesso descritti in modo vago, così come le caratteristiche del campione e del controllo. Vi sono problemi di inadeguatezza delle misure del comportamento recidivo. In generale vi sono problemi di affidabilità e sensibilità degli indicatori usati per misurare gli outcomes, e di affidabilità delle stime. Incidenti stradali alcolcorrelati La combinazione di alcune sanzioni quali educazione, psicoterapia, counselling e contatti ripetuti nel tempo, mostrano effetti positivi maggiori. In particolare interventi educativi e psicoterapia mostrano l’efficacia maggiore anche nel lungo periodo. Il motivo o è legato al fatto che aumentando il numero degli interventi efficaci possibili, aumenta la probabilità che almeno uno sia davvero efficace; oppure che essendo le persone diverse, come i motivi della violazione, la diversificazione delle sanzioni possibili risponde al bisogno di strategie diverse in base al tipo di problema dietro la violazione. Questa meta-analisi rispecchia i criteri di inclusione di DARE. Qualcuno evidenzia che l’intervento educativo è utile in chi ha pochi problemi legati alla guida in stato di ebbrezza, rispetto ad uno con molti problemi. Inoltre, l’utilità della psicoterapia non è stata adeguatamente indagata, mancando informazioni sul tipo di psicoterapia efficace. Lo stesso avviene per la partecipazione a gruppi di auto-mutuo-aiuto. Willis et al. 2004 [131] 31 Installazione e rimozione dell’alchol ignition interlock Canada, USA Chi è stato già sanzionato/co ndannato per guida in stato di ebbrezza Comportamento recidivo nella guida in stato di ebbrezza Il comportamento recidivo si abbassa con il dispositivo installato ma si rialza non appena questo è disinstallato. RCT: RR nel gruppo di controllo è pari a 0.36 (IC 95% 0.21-0.63) con dispositivo installato e 1.33 (IC 95% 0.72-2.46). Meta-analisi 109 Validità interna: 15 trials (1 RCT). Il RCT è affetto da selection bias per come è costruito il gruppo partecipante allo studio. Gli studi restanti sono caratterizzati da selection bias nella costruzione dei gruppi d’intervento e controllo e non sempre vi è stata il giusto monitoraggio Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Non vi sono effetti di lungo periodo e non vi sono effetti sulla popolazione più ampia essendo applicato in modo selettivo (solo su rei) e su pochi. (come quelli gestiti dalla corte, selezione non sempre neutrale); oppure il gruppo d’intervento è formato da chi è stato obbligato dal giudice (1 studio) o da chi è obbligato per riavere la patente. Quattro studi hanno un monitoraggio del controllo così intenso che i suoi partecipanti risultano essere esposti come quelli del gruppo dell’intervento; gli altri hanno controlli con individui ancora sospesi e perciò molto più attenti e che tendono a guidare meno. Vi è qualche studio che mostra l’efficacia del dispositivo accompagnato da programmi di riabilitazione, che si protrae oltre il tempo di uso del dispositivo Questioni aperte: Qual è l’effetto della partecipazione obbligatoria e volontaria al programma? Differenti modi di supportare chi ha il programma installato, hanno efficacia diverse? Usare le registrazioni dei valori alcolici del dispositivo per predire il tasso futuro di comportamento recidivo è possibile? Toumbourou et al. 2007 [107] Alcol-test casuale Australia, Europa, Nord America < 30 anni Consumo Incidenti stradali Violenza Intervento consigliato dagli autori soprattutto per ridurre gli outcomes nella popolazione maschile più a rischio di intossicazione di alcol. Validità interna: L’evidenza di efficacia arriva da studi osservazionali. Validità esterna: intervento universale. Sono studi effettuati su paesi ad alto reddito. Barriere e risorse: lo sviluppo e l’implementazione di questa legge dipende dal supporto sociale e politico, così come la disponibilità di dati per valutare l’impatto è legata al contesto e alla cultura del paese. Health Evidence: 1 [=Weak]. Divieto di vendita/somministrazione di alcol ai minori Jackson et al. 2010 [59] Controllo del divieto di vendita/somminist razione di alcol ai minori Regno Unito, USA <18 anni Consumo < 21anni Vendite EVIDENCE STATEMENTS 2.4: lo staff dei locali tendenzialmente disapprova la vendita ai minori ed è favorevole ad un sistema di controllo, incluso quello elettronico. APPLICABILITA': USA. Studi: before and after study, studio qualitativo. 110 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia EVIDENCE STATEMENTS 2.5: l'impegno di gestori e aventi la licenza verso le proprie responsabilità sulla vendita ai minori è variabile. APPLICABILITA': USA e Regno Unito. Studi: studio qualitativo. EVIDENCE STATEMENTS 2.6: i somministratori e aventi la licenza percepiscono solo limitati rischi sul servire alcol ai minori APPLICABILITA': USA e Regno Unito. Studi: before and after study, studio qualitativo. EVIDENCE STATEMENTS 2.7: interventi di formazione sullo staff e sui gestori non ha un impatto significativo nel prevenire la vendita ai minori. APPLICABILITA': USA. Studi: controlled before and after study, times serie quasi-experimental trial. EVIDENCE STATEMENTS 2.8: l'efficacia del controllo dell'età nei punti vendita è variabile. La conformità alla legge durante i controlli condotti dalla polizia locale non diminuisce gli arresti di minori o la vendita a minori nel Regno Unito. La sospensione per 30 giorni della licenza o una multa sembra esse efficace nel ridurre le vendite, ma l'effetto deterrente tende a decadere nel tempo. L'esperienza inglese mostra che l'applicabilità della legge effettuata attraverso il coinvolgimento degli stakeholders locali è efficace nel ridurre il possesso di alcol da parte di minori e comportamenti antisociali correlati, migliorando la relazione tra controllori e venditori. APPLICABILITA': GB. Studi: revisione sistematica, before and after study (con o senza controllo), RCT, caso studio. EVIDENCE STATEMENTS 2.9: uno studio scozzese valuta come efficace il controllo dell’acquisto di alcol da parte di minori attraverso una carta di riconoscimento per minori da mostrare per accedere all’alcol sul 111 Qualità della revisione Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione mercato. APPLICABILITA': Scozia. Studi: valutazione. The Task Force on Community Preventive Services 2006 [134] Rafforzamento e applicazione del divieto vendita/somminist razione ai minori USA Minori Vendite Riduzione mediana del 42%. L’intervento è efficacia in locali dove si può anche consumare e dove si acquista solo, nei contesti urbani e rurali e per tutte le categorie etniche e socioeconomiche. Vi è sufficiente evidenza che limitare la vendita/somministrazione di alcol ai minori attraverso un rafforzamento dell'applicazione della legge sia efficace nel ridurre la vendita a minori. Sono necessarie ulteriori evidenze sull'associazione tra i vari gradi di applicazione e comportamento effettivo. Validità interna: RCT o altri disegni con controllo, serie temporali. 5 studi hanno valutato l’impatto di un rafforzamento della conformità alla norma in programmi multicomponenti: per questi studi è impossibile stimare l’effetto del singolo intervento. Validità esterna: la maggior parte dei contesti sono USA e coinvolgono comunità varie dal punto di vista etnico e demografico. È possibile estendere i risultati a tutti gli USA. È possibile un effetto di sostituzione dei canali commerciali con quelli sociali per accedere all’alcol. Per evitare questo processo di sostituzione la legge dovrebbe essere inserita all’interno di una politica più ampia orientata a ridurre il bere tra i minori, attraverso la riduzione della domanda di alcol da parte dei giovani e delle loro opportunità di bere (non colpendo i canali sociali). La responsabilità del somministratore di alcolici The Task Force on Community Preventive Services 2010 [98] Inasprimento del controllo e applicazione della legge “Dram shop liability” sulla responsabilità legale del somministratore USA Popolazione in genere Altri danni alcolcorrelati Consumo Sia il dram shop liability sia l'inasprimento del controllo sono due forme di intervento che lavorano sulla deterrenza, per questo saranno efficaci se la sanzione/pena è percepita dai soggetti come certa, se la pena/sanzione è veloce e immediata, se la pena/sanzione è sentita come severa. No vi è sufficiente evidenza sull'efficacia dell'inasprimento del controllo e delle sanzioni (multe o 112 Health Evidence: 8 [=Strong]. Martineau et al. 2013: 5 [Low]. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes di alcolici nei confronti dei danni provocati dall’aver somministrato alcol a un individuo intossicato o a un minore Efficacia sanzioni legali a chi somministra, multe o penalità nelle licenze, revoche o sospensioni per il gestore/possessore della licenza) per la vendita a soggetti intossicati. Gli unici due studi in tal senso hanno risultati opposti sia sui consumi sia sui danni alcol-correlati. La conformità alla legge sembra invece dipendere da come il controllo è pianificato e messo in atto, ad esempio con la presenza di camerieri e venditori, vigilanti e forze dell’ordine formati affinché siano in grado di riconoscere un individuo ubriaco o un’identità falsa. Pertanto, il riconoscimento giuridico della responsabilità ha effetto se supportato da competenze e risorse di controllo, nonché da fattori contestuali. Controllo del mercato nero Lachenmeier et al. 2011 [106] Incentivi alla registrazione della produzione e controllo di qualità dei piccoli produttori Sistema elettronico di sorveglianza Paesi vari Popolazione in generale Consumi nel mercato illegale Il sistema elettronico di sorveglianza è associato ad una diminuzione dei consumi nel mercato illegale. Produttori registrati Gli incentivi alla registrazione della produzione e al controllo qualità sono associati ad un aumento dei produttori registrati. Sebbene esistano molte teorie su come ridurre il mercato illegale di alcol, non vi è sufficiente evidenza per dichiarare quale sia la politica efficace ed efficiente. Inoltre le differenze contestuali nei consumi, nell'alcol non registrato, nella cultura dell'alcol possono incidere sul'efficacia di tali politiche rivolte ad abbattere il mercato nero dell'alcol (produzione e vendita/consumo). Pertanto, è necessaria una ricerca sistematica in questo senso. Tuttavia, non sembra essere efficace abbassare i 113 Qualità della revisione Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia prezzi dell’alcol perché aumenterebbe i consumi e non è certo che diminuirebbe il mercato nero. Per combattere il contrabbando di alcol, dove è insostenibile un adeguato ed avanzato monitoraggio (per mancanza di risorse), sembra essere efficace una campagna educativa mediatica contro il contrabbando. Altri interventi efficaci: proibire i prodotti fatti con alcol denaturato, eliminare gli sgravi fiscali per alcuni prodotti alcolici (tutti con lo stessa pressione fiscale), tassare i medicinali a base di alcol come qualsiasi altro prodotto alcolico o contenente alcol, armonizzare le tasse sui prodotti alcolici di paesi vicini per evitare il traffico transazionale. 114 Qualità della revisione Tab. 8. La valutazione dell’efficacia economica: caratteristiche degli studi selezionati Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione Chisholm et al. 2004 [135]32 Alcol-test casuale Africa, America, Europa, Pacifico Occidentale, sud-est asiatico Popolazione in genere Costi per intervento I costi (X 1 milione di persone all'anno) variano da 0,04 milioni INT$ (1 intervento) a 4,96 milioni INT$ (3 interventi combinati). Le strategie più economiche sono: CENSURA DELLa PUBBLICITA', RESTRIZIONI ALLE LICENZE (orari/giorni di apertura) E LE POLITICHE FISCALI. Quelle più care sono: ALCOLTEST CAUSALE e la combinazione TASSA e CENSURA DELLA PUBBLICITA'. Validità interna: La revisione incontra i criteri di inclusione NHS EED: sull'analisi efficacia/benefici, non sempre vi è chiarezza sulla fonte dei dati e sul metodo di selezione; sull'analisi dei costi, gli autori non riportano l'approccio teorico economico di riferimento; i costi sono relativi il sistema assistenziale e dei pazienti, non è considerata la produttività persa e non è offerta una prospettiva più ampia dell'impatto sulla società; l'approccio usato per sintetizzare i costi e i benefici è appropriato; i risultati sono discussi ampiamente e chiaramente riportati; le incertezze sono state analizzate e riportate in modo valido; nella presentazione delle conclusioni è usato un metodo standard che assicura la validità. Tasse sulle vendite Limite di BAC alla guida Licenze: restrizioni apertura Controllo della pubblicità DALYs Costi per DALY risparmiato I DALYs (X 1 milione di persone all'anno) variano da 10 (politiche fiscali) a 3988 con la combinazione di tre interventi. Dove vi sono molti problemi alcol-correlati, l'intervento più efficace è la POLITICA FISCALE. Nelle regioni con elevata prevalenza di abuso di alcol, la tassazione è la strategia più costo-efficacie con un costo incrementale per ogni DALY risparmiato che varia da 100 a 600 INT$, comparata al non intervento. Dove i problemi sono minori, i singoli interventi producono pochi benefici: con bassi rischi, invece, l'alcol-test casuale è la stratega ottimale (420 a 500 INT$) comparata con il non intervento. I maggiori benefici si ottengono con la combinazione di diversi interventi. N.B. ogni intervento è implementato per un periodo di 10 anni. L’analisi include i costi dell'implementazione dell'intervento e dei servizi di cura. 32 Analisi costo-utilità. 115 Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia The Task Force on Community Preventive Services 2010 [98]33 La responsabilità del somministratore di alcolici (locali dove l'alcol è consumato quando acquistato) USA Popolazione in generale Vendite Non vi sono studi sull'impatto economico del “dram shop liability”, anche se gli autori della revisione concludono evidenziando che i benefici potrebbero essere ottenuti con lo sviluppo di un business legato al supporto del personale dei locali e al minor disturbo e danno causato da intossicati. Inasprimento della legge e del controllo sulla vendita di alcol a soggetti intossicati Il costo dell'inasprimento del controllo e della legge sulla vendita di alcol a soggetti intossicati emerge da due studi, entrambi riportano impatti positivi con una riduzione dei costi legati ai danni sanitari, sociali ed economici evitati grazie a questo intervento. Studio 1. Costi – benefici per danni causati da incidenti stradali alcol-correlati: costi di polizia, controllo e altri di rafforzamento della legge pari a 84.296 $ (anno 2009). I benefici stimati sono di 800.000 $ per costi di cura evitati + 6,1 milioni $ per costi addizionali legati al servizio di emergenza, danni alle proprietà, costi legati alla produttività persa, costi amministrativi inclusi quelli del sistema giudiziario + 16.6 milioni $ per pene e sofferenze e peggioramento della qualità di vita evitati. Per ogni dollaro investito nell’intervento, vi è un ritorno di benefici pari a 196$. I benefici diminuiscono notevolmente se questo intervento dovesse portare ad un processo di sostituzione degli spazi del bere da quelli pubblici a quelli privati. Studio 2. Costi – benefici per l’intervento a livello nazionale: costi pari a 74.5 milioni $ all’anno + risparmio netto annuale di 21 miliardi $ per costi evitati per la guida in stato di ebbrezza e incidenti correlati. Per ogni dollaro investito nell’intervento vi è un ritorno 33 Analisi costo-efficacia, costi-benefici 116 Qualità della revisione Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia di 282$ (anno 2009). Questioni aperte: Sono necessari ulteriori studi sui costi – benefici di tale intervento. Anderson et al. 2009 [91] 34 Censura completa della pubblicità Crescita delle accise del 20% e del 50% Licenze: restrizioni apertura Limite di BAC alla guida + alcol-test casuale Programmi multicomponenti: intervento breve, alcol-test casuale, restrizioni accesso (licenze), censura pubblicità, crescita tasse del 50% e diminuzione del 50% del nero Ridurre il mercato 34 America (Brasile, Messico, paesi con bassa mortalità per entrambi), Europa dell'Est (Russia, Ucraina, paesi con bassa mortalità giovanile e alta tra adulti per alcol) Popolazione in genere Costo pro-capite annuo INT$ Costo per DALY risparmiato INT$ Europa dell’Est Censura completa della pubblicità: Costo pro-capite 0,47 INT$ Costo per DALY risparmiato 961 INT$ Crescita delle accise del 20% e del 50%: Costo pro-capite 0,67 INT$ (per entrambi gli incrementi) Costo per DALY risparmiato rispettivamente pari a 368 INT$ e 365 INT$ Licenze: restrizioni apertura: Costo pro-capite 0,47 INT$ Costo per DALY risparmiato 567 INT$ Limite di BAC alla guida + alcol-test casuale: Costo pro-capite 0,72 INT$ Costo per DALY risparmiato 781 INT$ Programmi multicomponenti: Costo pro-capite 4,1 INT$ Costo per DALY risparmiato 754 INT$ Ridurre il mercato nero (-20% e -50% di fatturato non registrato): Costo pro-capite rispettivamente 0,87 INT$ e 0,93 Analisi costo-efficacia 117 Qualità della revisione Autore Intervento normativo nero (-20% e 50% di fatturato non registrato) Dove Beneficiari Outcomes Efficacia INT$ Costo per DALY risparmiato rispettivamente 498 INT$ e 480 INT$ America Censura completa della pubblicità: Costo pro-capite 0,24 INT$ Costo per DALY risparmiato 931 INT$ Crescita delle accise del 20% e del 50%: Costo pro-capite 0,34 INT$ (per entrambi gli incrementi) Costo per DALY risparmiato rispettivamente 277 INT$ e 241 INT$ Licenze: restrizioni apertura: Costo pro-capite 0,24 INT$ Costo per DALY risparmiato 515 INT$ Limite di BAC alla guida + alcol-test casuale: Costo pro-capite 0,44 INT$ Costo per DALY risparmiato 924 INT$ Programmi multicomponenti: Costo pro-capite 2,35 INT$ Costo per DALY risparmiato 691 INT$ Ridurre il mercato nero (-20% e -50% di fatturato non registrato): Costo pro-capite rispettivamente 0,56 INT$ e 0,63 INT$ Costo per DALY risparmiato rispettivamente 468 INT$ e 476 INT$. Le politiche che regolamentano il BAC alla guida e 118 Qualità della revisione Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Qualità della revisione prevedono sobrietà ai posti di blocco con alcol-test casuale sono efficaci soprattutto nei paesi ricchi. Le restrizioni all'accesso all'alcol (regolamentando le licenze: orari di apertura e densità) sono costo-efficaci ma solo se pienamente applicate. Le tasse sull'alcol invece si presentano come politiche costo-efficaci sono nei paesi con gravi problemi di abuso e alcolismo (categorie più suscettibili al cambiamento del prezzo). La lotta al mercato nero, con una riduzione di questo del 20-30% è molto più costoso (dal 50% al 100%) della crescita della tassa. Dove il mercato nero è molto sviluppato è più efficace accrescere direttamente i prezzi al consumo piuttosto che le accise. I diversi interventi ottengono una maggiore efficacia se implementati con combinazioni diverse in maniera strategica. The Task Force on Community Preventive Services 2000 [84], [123]35 Alcol-test casuale USA Alcol-test selettivo Altre forme per aumentare la consapevolezza della legge alcol e guida Pubblicità del divieto alcol e guida (sobrietà ai posti di blocco) 35 < 21 anni Costi per 100 persone Popolazione in genere: Popolazione in genere Benefici sui costi Alcol-test selettivo, range rapporto benefici-costi: da 6:1 a 23:1 Incidenti stradali alcolcorrelati Riduzione di un punto % dei conducenti notturni con BAC > o = 0,8g/l Riduzione di un punto % della guida in stato di ebbrezza auto- Alcol-test casuale, range rapporto benefici-costi: da 2:1 a 57:1 Sobrietà ai posti di blocco, costi per: Incidenti stradali alcol-correlati: 5.787 $ Riduzione di un punto % dei conducenti notturni con BAC > o = 0,8g/l: da 3.5146 $ a 4.0168 $ Riduzione di un punto % della guida in stato di Analisi costo-efficacia e analisi costo-benefici 119 Lo studio è classificato dalla Task Force on Community Preventive Services come soddisfacente. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes dichiarata Sobrietà ai posti di blocco Efficacia Qualità della revisione ebbrezza auto-dichiarata:1.723 $ Costo della pubblicità del divieto alcol e guida (sobrietà ai posti di blocco): da 1$ a 82$ per 100 persone Tolleranza zero per i giovani meno di 21 anni Costo di altre forme per aumentare la consapevolezza della legge alcol e guida: da 29$ a 257$ ogni 100 persone in più. Tutti gli studi sull’alcol-test selettivo mostrano che a livello societario i benefici superano i costi. Tutti gli studi sull’alcol-test casuale mostrano che a livello societario i benefici superano i costi. In accordo con le regole della Task Force on Community Preventive Services, si può affermare che vi sia una forte evidenza dell’efficacia dell’alcol-test selettivo e casuale nel prevenire la guida pericolosa di chi ha bevuto, incidenti stradali alcol-correlati e i danni associati [84]. < 21 anni: La stima del tasso benefici – costi è d 11$ per dollaro investito quando il giovane che viola la norma riceve una sospensione di 6 mesi. I costi includono quelli processuali, giudiziari, di polizia e la perdita per la pena (come la perdita di mobilità). The Task Force on Community Preventive Services 2008 [94]36 36 Licenze: restrizioni orari/giorni di apertura Revoca del divieto di vendita alla domenica Canada, Cuba, USA Popolazione in genere Costo per cure mediche e perdita produttività per crescita degli incidenti fatali alcol-correlati Costo per cure mediche e perdita produttività per crescita degli incidenti fatali alcol-correlati: 700$, valore di molto inferiore al reddito pro-capite annuo dei paesi considerati DALYs Tasso costo-efficacia medio per DALY risparmiato: > 6 DALYs annui risparmiati: 250 per 1 milione di persone Analisi costo-efficacia. 120 Validità interna: tra i costi hanno incluso quelli per far passare la legge e quelli per implementarla e rafforzarla. Validità esterna: gli studi sono svolti in diversi paesi in diversi range temporali e l’associazione osservata è valida in diversi contesti. Tre studi prospettici con controllo sono condotti tutti negli USA. Autore Intervento normativo Dove Beneficiari Outcomes Efficacia Tasso costo-efficacia medio per DALY risparmiato milioni $ annui Qualità della revisione La revoca del divieto di vendita di domenica: > 6 milioni $ aggiuntivi, al costo unitario di >745$ per incidente stradale fatale Questioni aperte: La riduzione dei giorni e orari di apertura, aumenterebbe i viaggi verso i luoghi in cui questi sono estesi aumentando il rischio di incidente stradale, soprattutto se il conducente è ubriaco? Sono necessari più studi che valutano costi e benefici di tali interventi a livello societario: costi dell’intervento, perdite delle vendite e tasse, riduzione degli outcomes negativi del consumo, guadagno in salute e ordine pubblico, guadagno in produttività. The Task Force on Community Preventive Services 2005 [121] Regolazione densità dei punti vendita, MLDA, sobrietà ai posti di blocco in interventi integrati e multicomponenti, tra i quali anche formazione dei somministratori, educazione pubblica, sostegno mediatico e mobilitazione della comunità USA Adolescenti Giovani Incidenti stradali fatali e con feriti Incidenti stradali notturni e del fine settimana 3 studi hanno stimato il ritorno degli investimenti fatti: studio 1: risparmio di 9,33$ per ogni dollaro investito nel programma (circa 20 milioni $ totali). studio 2: risparmio di 6,56$ per ogni dollaro investito nel programma. studio 3: risparmio di 15,72$ per ogni dollaro investito nel programma. Considerando le riduzioni ulteriori di incidenti e morti sul lungo periodo e i benefici derivanti dalla riduzione della velocità e della guida rischiosa sotto effetto di alcol, inclusi i danni alle proprietà e le spese del sistema giudiziario, questi programmi multicomponenti che implicano la mobilitazione della comunità appaiono essere economicamente attrattivi. 121 Validità interna: Il tasso di ritorno degli investimenti stimati non tiene conto del valore del tempo impiegato dai volontari, del costo del collezione dati, il costo opportunità legato al tempo trascorso nell’implementazione di questa legge rispetto ad altri compiti. 122