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EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Orientamenti terapeutici nel trattamento
riabilitativo dei legamenti collaterali
P. CATALDO, V. MALTESE, C. BRUCATO, C. VENZA, G. LETIZIA MAURO
Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitativa,
Università degli Studi di Palermo. Palermo
Introduzione
Le lesioni del legamento collaterale mediale (LCM) e del collaterale laterale (LCL) del ginocchio, strutture anatomiche aventi la funzione di fornire un freno alla deviazione in varo e in valgo rispettivamente, sono di comune riscontro, rappresentando circa il 25-40%
di tutte le lesioni legamentose a carico di tale articolazione1.
Le lesioni capsulo-legamentose del ginocchio possono presentarsi
a qualunque età, mostrando un pattern bimodale di incidenza: 20-34
anni e 55-65 anni2.
Tali lesioni provocano instabilità articolare e movimenti preternaturali che nel tempo, specie se in associazione a lesioni meniscali e
cartilaginee, possono essere causa di fenomeni degenerativi artrosici
più o meno severi in funzione dell’età, del peso dell’individuo e dell’attività sportiva3.
Rappresentano un’evenienza molto frequente nella pratica sportiva, anche negli sport non da contatto come il tennis, l’atletica e il
nuoto, e possono determinarsi attraverso due meccanismi: trauma
diretto e indiretto.
Le lesioni da trauma diretto, che avvengono in sport da contatto
(calcio, basket, rugby), si verificano usualmente in seguito ad un
violento movimento di valgo-rotazione esterna, interessando inizialmente il legamento collaterale mediale. In particolar modo, il fascio
superficiale subisce una distensione a livello della sua inserzione
tibiale mentre quello profondo, più rilevante dal punto di vista meccanico per la stabilità del compartimento interno, viene stirato insieme al legamento posteriore obliquo (POL), in corrispondenza dell’inserzione femorale4. Qualora il trauma produca una rottura completa di queste strutture e non esaurisca con essa la sua forza lesiva,
la seconda struttura interessata è il legamento crociato anteriore
(LCA) o, in casi più rari, il legamento crociato posteriore (LCP) ed
eventualmente i menischi e, nel caso di una varizzazione forzata del
ginocchio, si ha anche il coinvolgimento del legamento collaterale
laterale. In traumi particolarmente violenti è possibile un coinvolgimento globale di tutte le strutture capsulo-legamentose del ginocchio, ivi comprese quelle del compartimento esterno. Le lesioni da
trauma indiretto sono di più frequente riscontro e possono verificarsi
attraverso:
– valgo-rotazione esterna: si determina durante un cambio di direzione o nella ricaduta da un salto, interessando dapprima il legamento collaterale mediale ed il legamento posteriore obliquo,
quindi il legamento crociato anteriore5,6;
– varo-rotazione interna: provoca la lesione del legamento crociato
anteriore e, quindi, anche del legamento collaterale laterale.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Figura 1. – Gradi di lesione del LCM.
A seconda della gravità del trauma e dell’entità del danno a carico dei legamenti, possiamo distinguere tre gradi di lesione legamentosa (Fig. 1):
– 1° grado: si verifica un parziale allungamento del legamento collaterale oltre la sua normale riserva di elasticità, e solo una parte
delle fibre viene danneggiata; il ginocchio è dolente a causa dello
stiramento delle terminazioni nervose sensitive, tuttavia conserva
la sua resistenza meccanica e mantiene la stabilità articolare;
– 2° grado: rappresenta un quadro clinico più severo, caratterizzato
dalla rottura di più fibre che interessano vari livelli e strati della
compagine legamentosa, con evidenti focolai emorragici; la continuità del legamento è conservata ma la sua resistenza meccanica
è ridotta; è presente una spiccata sintomatologia algica ma il
ginocchio continua a conservare la stabilità articolare;
– 3° grado: caratterizzata da interruzione completa del legamento,
con conseguente tumefazione, dolore e, soprattutto, un quadro di
significativa instabilità articolare a causa della comparsa di una
lassità articolare patologica. Quest’ultima, in caso di lesione di III
grado del LCM (Fig. 1), può essere giudicata: lieve (1+), moderata
(2+) o grave (3+) in proporzione all’entità dello spostamento dei
capi ossei durante l’esecuzione dei test di lassità.
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
CATALDO
ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEI LEGAMENTI COLLATERALI
Tabella I. – Protocollo riabilitativo.
Fase
Durata
Obiettivi
Programma
I
I week
Riposo funzionale; crioterapia; bendaggio compressivo; ionoforesi;
chinesiterapia passiva; contrazione isometrica ed elettrostimolazione
muscolo quadricipite; WBAT con tutore
II
II week
III
III week
IV
IV week
V
V-VI weeks
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Controllo dolore
Prevenzione ipotonotrofia muscolo quadricipite
Mantenimento ROM
Coordinazione neuromotoria
Ripristino ROM
Potenziamentoa muscolare
Stimolazione propriocettiva
Potenziamento muscolare
Stabilizzazione dinamica articolare e neuromuscolare
Coordinazione neuromotoria ed equilibrio
Stimolazione propriocettiva
Potenziamento muscolare
Stimolazione propriocettiva
Ritorno alle capacità funzionali pre-lesione.
Ripresa gesto atletico specifico
Ritorno all’attività competitiva
La riabilitazione rappresenta uno strumento di fondamentale
importanza nella terapia delle lesioni dei legamenti collaterali7, costituendo un mezzo insostituibile per ottenere la guarigione e il recupero funzionale del paziente. In genere, le lesioni del LCL, che possono essere isolate o in associazione a lesioni di altre strutture del
ginocchio, sono meno frequenti e guariscono più lentamente, rispetto a quelle del LCM di pari grado.
Il programma riabilitativo per queste ultime, specie se responsabili di importante instabilità articolare, ha sovente una durata maggiore, comportando una ripresa completa ed un ritorno alla pratica
sportiva più tardivi8.
Scopo del presente studio è stato quello di dimostrare l’efficacia
di un programma riabilitativo, formulato secondo la nostra esperienza, nel trattamento delle lesioni di I e II grado dei legamenti collaterali del ginocchio.
Materiali e metodi
Sono stati reclutati presso l’U.O. di Medicina Fisica e Riabilitativa
dell’Università degli Studi di Palermo, nel periodo di tempo compreso tra Maggio e Settembre 2007, 34 sportivi non agonisti (16 di sesso
femminile e 18 di sesso maschile), di età compresa tra i 18 e i 35
anni (media: 28,5), con lesione del legamento collaterale del ginocchio di I-II grado (27 con lesione del LCM e 7 con lesione del LCL).
Criteri di inclusione sono stati i seguenti: diagnosi clinica di lesione del legamento collaterale mediale o laterale, confermata dalla
RMN; sintomatologia insorta da non più di 48 ore (lesione acuta).
Criteri di esclusione: fratture osteocondrali del piatto tibiale; osteonecrosi dell’epicondilo femorale; osteonecrosi del condilo tibiale;
condizioni flogistiche (malattie sistemiche).
Ognuno dei pazienti selezionati ha eseguito un trattamento riabilitativo della durata complessiva di sei settimane, formulato secondo
la nostra esperienza (Tab. I), volto al recupero dell’articolarità e della deambulazione, al rinforzo muscolare e alla ripresa del gesto atletico.
La valutazione clinica è stata eseguita alla visita basale (To) e al
termine del trattamento riabilitativo (T1).
In aggiunta alla tradizionale scala Analogico-Visiva (VAS) per
quantificare l’entità della sintomatologia algica, abbiamo utilizzato la
scala IKS (International Knee Society Rating System) che consente di
eseguire una valutazione qualitativa del dolore e che prende in con-
2
Esercizi isotonici ed elettrostimolazione quadricipite; esercizi a catena
chiusa; idrochinesiterapia e corsa in acqua profonda; marcia veloce sul
tapis roulant con tutore
Programma di corsa con tutore; tavolette propriocettive e schemi
diagonali PNF; pliometria; esercizi di potenziamento muscolare;
corsa in acqua profonda; cyclette
Esercizi di potenziamento muscolare; deambulazione con tutore
Deambulazione; test Isocinetico
siderazione i parametri clinici (articolarità) e di funzionalità (autonomia di marcia, salita scale) (Tab. II).
È stato possibile suddividere il protocollo riabilitativo previsto per
le lesioni di I e II grado in cinque fasi, tenendo sempre in considerazione le caratteristiche peculiari di ciascun soggetto, (Tab. I):
– prima fase di massima protezione (I settimana);
– seconda fase di protezione moderata (II settimana);
– terza fase di minima protezione (III settimana);
– quarta fase di mantenimento (IV settimana);
– quinta fase: recupero dei gesti atletici specifici (V-VI settimana).
I FASE - Gli obiettivi della riabilitazione nella fase iniziale, immediatamente dopo la lesione, consistono nel controllo della sintomatologia, nella prevenzione degli effetti dell’immobilizzazione, quali
l’ipotonotrofia del muscolo quadricipite femorale, e nel mantenimento dell’articolarità e della coordinazione neuro-motoria9. Si è osservato, infatti, che il dolore associato alla lesione legamentosa determina un’inibizione muscolare riflessa del quadricipite, e in particolar
modo del vasto mediale.
Nei primi giorni è essenziale il rispetto del riposo funzionale,
avvalendosi della Crioterapia ad intermittenza, dell’applicazione di
bendaggio compressivo, di sedute di Ionoforesi medicata con FANS
per il controllo del dolore e della tumefazione articolare.
Fondamentale, sin dall’inizio, è il mantenimento delle condizioni
fisiche generali attraverso la chinesiterapia passiva e del tonotrofismo muscolare, tramite esercizi di contrazione isometrica del quadricipite e mediante l’impiego dell’elettrostimolazione. L’utilizzo di tutore articolato a ginocchiera bloccato a 20° ha la finalità di consentire
alcuni gradi di movimento, prevenendo in tal modo la rigidità articolare, e di proteggere il ginocchio da eventuali stress durante il carico
parziale. Viene incoraggiata, infatti, sin dai primi giorni, la deambulazione precoce con bastoni canadesi secondo quanto tollerato dal
paziente (WBAT: weight bearing as tolerated), allo scopo di prevenire l’ipotrofia muscolare, accelerare la guarigione legamentosa e stimolare la vascolarizzazione della cartilagine articolare.
II FASE - A partire dalla seconda settimana, gli obiettivi fondamentali del programma riabilitativo consistono nel ripristino dell’articolarità e nel potenziamento muscolare. Oltre agli esercizi eseguiti
con il progressivo incremento della resistenza e a quelli isotonici, si
continua con l’elettrostimolazione selettiva del muscolo quadricipite10. Gli esercizi a catena cinetica chiusa eseguiti in questa prima
fase (mini-squats da 0 a 45°, affondi frontali, step-ups laterali) stabi-
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October 2008
ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEI LEGAMENTI COLLATERALI
Tabella II. – International Knee Society Rating System (To e T1).
N° pazienti
a To
Dolore
a) Nessuno
b) Lieve o occasionale
c) Solo facendo le scale
d) Camminando e facendo le scale
e) Moderato
f) Occasionale
g) Continuo
h) Grave
Articolarità
90° di flessione
Funzionalità
Cammino
a) Illimitato
b) Più di 1000 metri
c) 500-1000 metri
d) Meno di 500 metri
e) Confinato in casa
f) Impossibile
Scale
a) Normale salita e discesa
b) Normale salita, discesa con il corrimano
c) Salita e discesa con il corrimano
d) Impossibile
N° pazienti
a T1 (6 weeks)
0
0
8
14
8
2
2
0
8
12
4
8
1
1
0
0
14
32
0
18
9
7
0
0
22
8
3
1
0
0
0
27
5
2
21
10
3
0
lizzano l’articolazione tibio-femorale e, insieme agli esercizi per il
mantenimento dell’equilibrio, contribuiscono al miglioramento della
propriocezione11..
In questa fase è possibile, inoltre, iniziare ad avvalersi dell’idrochinesiterapia che favorisce un rilasciamento muscolare completo e
migliora la coordinazione, stimolando le capacita aerobiche generali
attraverso l’impiego della corsa a bassa intensità in acqua profonda.
Se è avvenuta la completa risoluzione della sintomatologia algica
e della tumefazione del ginocchio, si potrà anche iniziare, in questa
fase, una marcia veloce sul tapis roulant a basse velocità, sempre
avvalendosi del tutore articolato a ginocchiera, col fine di favorire la
ripresa della coordinazione durante le varie fasi temporali della
deambulazione e di ottenere una stimolazione propriocettiva ad
impegno crescente del ginocchio.
III FASE - Se è stato ottenuto il recupero completo dell’articolarità
del ginocchio, si può iniziare il programma riabilitativo della terza settimana che mira ad incrementare il potenziamento muscolare e la stabilizzazione dinamica dell’articolazione del ginocchio, con l’obiettivo di
consentire al paziente di deambulare senza tutore e senza stampelle.
Viene intrapreso un programma di corsa, iniziando con la corsa
in linea retta su terreno morbido e pianeggiante, per poi continuare
progressivamente con la corsa, accelerazioni e decelerazioni, traiettorie curvilinee. Durante queste esercitazioni si utilizza il tutore articolato a ginocchiera bloccato a 45°, per evitare abnormi sollecitazioni sul legamento collaterale che ha subìto la lesione.
Gli esercizi di cambio di direzione e di agilità, insieme a quelli
eseguiti con l’ausilio delle tavolette propriocettive e agli schemi diagonali PNF (Facilitazioni Neuromuscolari Propriocettive), hanno la
finalità di migliorare la coordinazione neuromotoria, l’equilibrio e la
stabilizzazione neuromuscolare dinamica.
Per incrementare la forza, la potenza e la resistenza muscolare
dell’arto inferiore, di notevole utilità sono gli esercizi eseguiti secondo il Metodo Pliometrico, che sfrutta il “pre-stiramento” muscolo-tenVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
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Tabella III. – Valori scala VAS (To e T1).
VAS
To
T1
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
2
5
15
10
2
18
14
1
1
0
dineo (la contrazione concentrica preceduta da uno stiramento dello
stesso muscolo contratto), al fine di stimolare le proprietà neuromuscolari con sollecitazioni intense e brevissime. I box pliometrici vengono impiegati, infatti, per far compiere al paziente dei piccoli saltelli, al fine di migliorare la stabilità muscolare e consentire la cocontrazione del quadricipite e dell’hamstring12.
Durante la terza settimana, inoltre, vengono incrementati gli esercizi di potenziamento muscolare (affondi diagonali, squats, step,
flesso-estensione del ginocchio, contrazioni dell’hamstring), e si
aumenta l’impegno con attrezzi di potenziamento specifici come la
leg-press e la step-machine a bassa resistenza13; si eseguono altresì
gli esercizi attivi dell’anca e si continuano le sedute di corsa in
acqua profonda. Inoltre, se il recupero del ROM è stato completo, si
fanno eseguire sedute di cyclette della durata di 30-40 minuti che
consentono un lavoro a basso impatto in assenza di carico sull’articolazione, permettono l’esecuzione di esercizi a catena cinetica chiusa e contribuiscono a migliorare la mobilità e la stabilità articolare e
la performance cardiovascolare.
IV FASE - Nella fase del mantenimento, che corrisponde alla
quarta settimana del percorso riabilitativo, vengono continuati gli
esercizi per il raggiungimento della stabilità articolare e le stimolazioni propriocettive, al fine di promuovere uno stimolo rigenerativo
sulla componente muscolare e legamentosa, determinando in tal
modo il graduale ritorno alle capacità funzionali che l’atleta possedeva prima di subìre la lesione.
In questa fase viene generalmente impiegato per la deambulazione un tutore articolato a ginocchiera, che viene poi dimesso dopo 23 settimane.
V FASE – Recuperata la performance muscolare, misurata
mediante il Test Isocinetico, inizia la fase conclusiva della rieducazione che si svolge sul campo durante la quinta e la sesta settimana,
e che costituisce l’ultima tappa che conduce al recupero completo.
L’isocinetica è una metodica che permette, attraverso particolari
attrezzature computerizzate, di misurare la forza espressa da un arto
durante un determinato movimento.
Requisiti fondamentali per la ripresa del gesto atletico specifico e,
dunque, per il ritorno all’attività competitiva sono:
– recupero del ROM articolare completo;
– assenza di instabilità articolare;
– forza muscolare pari almeno all’85% dell’arto controlaterale;
– propriocettività normale;
Risultati
Dall’analisi dei dati ottenuti si è evidenziata una notevole riduzione della sintomatologia algica, un significativo recupero dell’articolarità del ginocchio ed un netto miglioramento funzionale nella popolazione di sportivi non agonisti al termine del trattamento riabilitativo (T1). Per quanto riguarda la scala IKS, i dati più significativi (Tab.
II) sono rappresentati dalla riduzione della categoria “dolore camminando e facendo le scale” dal 41% (14 casi su 34) al 23,5% (8 casi su
34) e dalla riduzione della categoria “cammino per più di 1000
metri” dal 52,9% (18 casi su 34) al 23,5% (8 casi su 34).
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ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEI LEGAMENTI COLLATERALI
Per la valutazione quantitativa del dolore, mediante la scala VAS,
abbiamo preso in considerazione 5 categorie (0-2; 2-4; 4-6; 6-8; 810). I risultati più significativi sono relativi alla categoria 0-2 (da 2
casi a To a 18 casi a T1) e alla categoria 4-6 (da 15 casi a To ad 1
caso a T1).
Conclusioni
Il nostro protocollo riabilitativo, impiegato nel trattamento delle
lesioni dei legamenti collaterali di I e II grado, si è rivelato di notevole efficacia, consentendo il ripristino dell’articolarità completa e la
rapida ripresa del gesto atletico specifico in una percentuale elevata
di soggetti.
L’applicazione di tale schema non può prescindere dal rispetto
delle caratteristiche individuali di ciascun soggetto e, per tale ragione, pur prevedendo una precisa sequenza e una tempistica ben
codificata, deve essere sempre individualizzato.
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