MODELLO PIANO BAR.rtf - Polizia Municipale Palmi

COMUNE DI PALMI
(Provincia di Reggio Calabria)
U.O. di Polizia Municipale
S.C.I.A.
PIANO BAR – PICCOLI TRATTENIMENTI MUSICALI
ALLO SPORTELLO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
COMUNE DI PALMI
Il sottoscritto
Cognome ________________________________________ Nome ________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Cittadinanza ________________________
Sesso: Sesso M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia _____________ Comune __________________________________
Residenza: Provincia _____________ Comune _______________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via, Piazza, ecc. __________________________________________________________________ N. |__|__|__|__|__|
in qualità di:
□| titolare dell'omonima impresa individuale
Partita I.V.A. (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di _______________________________ Provincia ______________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via, Piazza, ecc. _____________________________________ N. |__|__|__|__|__| Tel. _____________________
N. d’iscrizione Registro Imprese ___________________ in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| CCIAA di __________
□ legale rappresentante della Società
|__| delegato della Società
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
denominazione o ragione sociale _________________________________________________________________
con sede nel Comune di _______________________________ Provincia ______________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via, Piazza, ecc. _____________________________________ N. |__|__|__|__|__| Tel. _____________________
N. d’iscrizione Registro Imprese ___________________ in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| CCIAA di __________
DENUNCIA
Di iniziare la seguente attivita’:
□ PICCOLO TRATTENIMENTO MUSICALE
□ PIANO BAR
□ all’interno del locale di somministrazione sito in Palmi (RC) via _____________________________ n. ______;
□ all’aperto
□ con occupazione di suolo pubblico
|__| su area privata
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
1
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
nel PERIODO: dal |__|__| /|__|__|/|__|__|__|__|
al |__|__| /|__|__|/|__|__||__|__|
A TAL FINE DICHIARA
□ essere in possesso dell’autorizzazione di Pubblico Esercizio n. _______ del __________;
□ che l’attività di pubblico esercizio rimarrà l’attività prevalente senza alterare l’originaria destinazione del locale;
□ che tale trattenimento musicale sarà destinato soltanto agli avventori dell’attività di pubblico esercizio;
□ di essere in regola con la SIAE;
□ che non saranno applicati aumenti dei prezzi di listino delle consumazioni in occasione di tal trattenimenti;
□ che non verranno installate, per l’occasione, apposite strutture e/o scenografie per le quali sia necessaria la prescritta
certificazione di corretto montaggio e la relazione tecnica;
□ che non saranno apportate modifiche agli impianti elettrici, già a norme secondo da L.46/90;
□ di non superare durante lo svolgimento della manifestazione musicale, i valori limiti assoluti di immissione acustica
ambientale di 65 dB (A) previsti dalla L.R. 34/2009;
□ di aver approntato idonei mezzi antincendio;
□ di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l’attività suddetta;
□ di rispettare, relativamente al locale, agli apparecchi e nell’esercizio dell’attività, la normativa specifica in vigore ed
in particolare il vigente Regolamento di Polizia urbana in materia di orari di utilizzo strumenti musicali;
□
□
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 12 del .T.U.L.P.S.;
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto,di decadenza, o sospensione di cui all’art. 10 della legge
31.05.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
□
Di possedere la capacità di obbligarsi ai sensi dell’art. 131 del T.U.L.P.S.
□
altro ____________________________________________________________________________________________
ALLEGA:
□
□
□
□
copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del
dipendente comunale incaricato al ricevimento della presente:
Copia permesso soggiorno (se cittadino straniero)
Eventuale certificato di montaggio a regola d’arte
Eventuale certificato idoneità degli eventuali impianti elettrici aggiuntivi (L. 46/90)
Data__________________
Firma ________________________
RISERVATO ALL’UFFICIO
La firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza dal Sig..............................................................
Timbro Data Firma leggibile
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