PDTA dolore addominale, malattie infiammatorie croniche

Transcript

A
ress
Agenzia Regionale
per i Servizi Sanitari
Ente Strumentale della Regione Piemonte
istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998
PDTA MALATTIE
GASTROENTEROLOGICHE
PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DEL
DOLORE ADDOMINALE E DELLE
MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Regione Piemonte
2009
SOMMARIO
1.DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO
1.1 committente………………………………………………………………………………………………………….
1.2 il gruppo di lavoro del dolore addominale…………………………………………………………………
1.3 il gruppo di lavoro delle IBD……………………………………………………………………………………
1.4 coordinamento dei gruppi di lavoro …………………………………………………………………………
1.5 abbreviazioni usate nel testo…………………………………………………………………………………..
1.6 definizioni……………………………………………………………………………………………………………..
1.7 premessa………………………………………………………………………………………………………………
2.METODOLOGIA…………………………………………………………………………………...
2.1 ricerca della letteratura…………………………………………………………………………………………..
2.2 valutazione con metodo Agree………………………………………………………………………………..
2.3 il percorso di riferimento………………………………………………………………………………………..
2.4 discussione del documento…………………………………………………………………………………….
3.CRITERI DI ELEGGIBILITA’ E DI INCLUSIONE
3.1 criteri di eleggibilità……………………………………………………………………………………………….
3.2 criteri di inclusione………………………………………………………………………………………………..
4. INQUADRAMENTO CLINICO
4.1 il dolore addominale………………………………………………………………………………………………
4.2 IBD……………………………………………………………………………………………………………………...
5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO……………………………………..
5.1 linee guida dolore addominale……………………………………………………………………………….
5.2 linee guida IBD…………………………………………………………………………………………………….
5.3 letteratura di riferimento dolore addominale……………………………………………………………
5.4 letteratura di riferimento IBD…………………………………………………………………………………
5.5 valutazione linee guida con metodo Agree………………………………………………………………
5.6 livelli di prove scientifiche e grading delle raccomandazioni……………………………………….
6.PREMESSE COMUNI DEI PERCORSI DOLORE ADDOMINALE, IBD…………………
ALLEGATO 1 FLOWCHART “PDTA DOLORE ADDOMINALE”…………………………….
ALLEGATO 2 FLOWCHART “PDTA IBD”………………………………………………………
ALLEGATO 3 FLOCHART “GESTIONE MORBO DI CROHN”………………………………
7.IL PERCORSO DI RIFERIMENTO DEL DOLORE ADDOMINALE………………………
7.1 DIAGNOSI E TERAPIA DI I LIVELLO
7.1.1 inquadramento clinico………………………………………………………………………………………..
7.1.2 terapia di I livello……………………………………………………………………………………………….
7.1.3 visita a 3 mesi…………………………………………………………………………………………………..
7.1.4 visita a 6 mesi…………………………………………………………………………………………………..
7.2 DIAGNOSI E TERAPIA DI II LIVELLO
7.2.1 diagnostica di laboratorio-1……………………………………………………………………………….
7.2.2 diagnostica per immagini…………………………………………………………………………………..
7.2.3 rivalutazione clinica…………………………………………………………………………………………..
7.2.4 valutazione psicologica……………………………………………………………………………………...
7.2.5 terapia di II livello……………………………………………………………………………………………..
7.2.6 rivalutazione clinica……………………………………………………………………………………………
7.2.7 diagnostica di laboratorio-2…………………………………………………………………………………
8.IL PERCORSO DI RIFERIMENTO DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE INTESTINALI
8.1 INQUADRAMENTO CLINICO
8.1.1 visita gastroenterologica……………………………………………………………………………………
8.1.2 diagnostica di laboratorio e sua interpretazione…………………………………………………...
8.1.3 diagnostica strumentale…………………………………………………………………………………….
8.1.4 diagnostica istopatologica………………………………………………………………………………….
8.1.5 diagnostica per immagini…………………………………………………………………………………..
8.1.6 visita……………………………………………………………………………………………………………….
3
3
3
3
4
5
5
9
9
9
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10
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20
20
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32
32
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36
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48
49
1
A.Re.S.S. Piemonte
PDTA dolore addominale e malattie infiammatorie croniche intestinali
1
8.1.7 indicazioni alla consulenza nutrizionale……………………………………………………………….
8.1.8 indicazioni alla consulenza oculistica…………………………………………………………………..
8.1.9 indicazioni alla consulenza reumatologica……………………………………………………………
8.1.10indicazioni alla consulenza dermatologica…………………………………………………………..
8.1.11valutazione psicologica……………………………………………………………………………………..
8.2 LA RCU
8.2.1 grado di attività………………………………………………………………………………………………..
8.2.2 terapia medica di I livello………………………………………………………………………………….
8.2.3 terapia medica di II livello…………………………………………………………………………………
8.2.4 indicazioni alla terapia chirurgica……………………………………………………………………….
8.2.5 indicazioni nella scelta dell’intervento chirurgico………………………………………………….
8.2.6 inquadramento post-terapeutico………………………………………………………………………..
8.3 IL MORBO DI CROHN
8.3.1 diagnostica per immagini m. di Crohn ileocolon…………………………………………………..
8.3.2 dose di radiazioni nelle metodiche radiologiche…………………………………………………..
8.3.3 diagnosi di sede del m. di Crohn ileo-colon…………………………………………………………
8.3.4 grado di attività……………………………………………………………………………………………….
8.3.5 terapia medica di I livello………………………………………………………………………………….
8.3.6 terapia medica di II livello………………………………………………………………………………..
8.3.7 mantenimento della remissione di malattia………………………………………………………..
8.3.8 indicazioni chirurgiche……………………………………………………………………………………..
8.3.9 indicazioni alla scelta dell’intervento chirurgico…………………………………………………..
9.INDICATORI……………………………………………………………………………………
ALLEGATO 4: LINEE GUIDA ISTOPATOLOGICHE……………………………………….
ALLEGATO 5: MANIFESTAZIONI EXTRA-INTESTINALI,
DI INTERESSE REUMATOLOGICO………………………………………………………….
ALLEGATO 6:RACCOMANDAZIONI NELLA SCELTA
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO………………………………………………………….
ALLEGATO 7: RACCOMANDAZIONI NEL TRATTAMENTO
CHIRURGICO DEL CD…………………………………………………………………………
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81
83
2
A.Re.S.S. Piemonte
2
1.DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO
1.1 IL COMMITTENTE
Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità- Regione Piemonte
1.2 IL GRUPPO DI LAVORO DEL DOLORE ADDOMINALE
Edda Battaglia
Luciano Bertolusso
Daniela Carretto
Mario Grassini
Carlo Senore
Gastroenterologo ASL AT
MMG ASL CN2
Infermiera ASL AT
Epidemiologo CPO – Torino
1.3 IL GRUPPO DI LAVORO DELLE IBD
Marco Astegiano
Laura Bellino
Teresa Teresa Cammarota
Anna Maria Costantino
Ezio David
Mauro Franzone
Aldo Lupo
Aldo Manca
Vittorio Modena
Andrea Resegotti
Daniela Ronchi della Rocca
Paola Ruscitti
Carlo Senore
Sandra Ubertalli
Gastroenterologo AOU San Giovanni Battista di Torino
Presidente Associazione AMICI
Radiologo AOU San Giovanni Battista di Torino
Dietologo AOU San Giovanni Battista di Torino
Anatomo-patologo AOU San Giovanni Battista di Torino
Oculista Ospedale Oftalmico Torino
MMG ASL TO5
Gastroenterologo AO S. Croce e Carle di Cuneo
Reumatologo
Chirurgo AOU San Giovanni Battista di Torino
Psicologa
Infermiera IRCC Candiolo
Epidemiologo CPO - Torino
Dermatologa AOU San Giovanni Battista di Torino
1.4 COORDINAMENTO DEI GRUPPI DI LAVORO
Tito Soldati
Marco Astegiano
Mario Grassini
Renata Ponti
Angelo Pera
A.Re.S.S. Piemonte- Metodologo, Referente progetto
Gastroenterologo AOU San Giovanni Battista di Torino
Biologo AOU San Giovanni Battista di Torino
Referente
scientifico
“Rete
Regionale
di
Gastroenterologia”
Alla redazione del presente documento hanno collaborato il Dr. Daniele Simondi, medico in
formazione specialistica, e la Sig.a Maria Rita La Torre, della segreteria organizzativa
A.Re.S.S. Piemonte
3
A.Re.S.S. Piemonte
3
1.5 ABBREVIAZIONI USATE NEL TESTO
ACRONIMO
ACG Task Force
ASR
CD
MC
DALM
EO
FISMAD
FOBT
GEL
HRQOL
IBD/MICI
IBS
SII
IPAA
IRA
LG
m.d.c
MExI
MMG
PDTA
PHGG
PIC
Q
RCU
RM
SA
SIBO
SSRI
TC
TCA
TPC
DESCRIZIONE
American College of Gastroenterology IBS Task Force
Azienda Sanitaria Regionale
Malattia di Crohn- Crohn Desease
Malattia Celiaca
Dysplasia associated lesion or mass (Lesioni polipodi o masse con
displasia)
Esame Obiettivo
Federazione Italiana delle Società delle malattie dell’ apparato
Digerente
Fecal Occult Blood Test- ricerca sangue occulto feci con metodo
immunologico
Gastroenterologia
Health-Related Quality Of Life
“Inflammatory Bowel Disease” – Malattia Infiammatoria Cronica
Intestinale
“Irritable Bowel Syndrome” –Sindrome dell’ Intestino Irritabile –
dolore addominale
Ileo-pouch anal anastomo
sis (proctocolectomia conservativa con anastomosi ileo-anale con
pouch ileale)
Ileo-rectal anastomosis (colectomia totale addominale con anastomosi
ileo-rettale)
Linee guida
Mezzo di contrasto
Manifestazioni extra-intestinali in corso di IBD
Medico di Medicina Generale
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Parzially Hydrolyzed Guar Gum
Profili Integrati di cura
Questionario
Retto Colite Ulcerosa
Risonanza Magnetica
Segnali di Allarme
SIBO (Small Bowel Bacterial Overgrowth).
Inibitori reuptake della serotonina
Tomografia Computerizzata
Antidepressivi triciclici
total procto-colectomy (proctocolectomia totale con ileostomia
definitiva)
4
A.Re.S.S. Piemonte
4
1.6 DEFINIZIONI
TERMINE
Prevalenza
Incidenza
Sensibilità di 1 test
DESCRIZIONE
Probabilità a priori di malattia
Probabilità di insorgenza di nuovi casi
la percentuale di individui veri positivi, rispetto al totale delle
persone realmente malate. Ovvero è la percentuale di
persone malate correttamente testate come positive.
Specificità di 1 test
è pertanto la percentuale di individui veri negativi, rispetto al
totale delle persone realmente sane. Ovvero è la percentuale
di persone sane correttamente testate come negative.
Valore
predittivo è la percentuale di individui veri positivi, rispetto ai positivi
positivo (VPP)
totali; rappresenta cioè la probabilità che un soggetto positivo
al test, sia realmente malato.
Valore
predittivo è la percentuale di individui veri negativi, rispetto ai negativi
negativo (VPN)
totali. VPN rappresenta cioè la probabilità che un soggetto
negativo al test, sia realmente sano
Dispepsia
Digestione laboriosa, sazietà precoce, dolore e pirosi gastrica
Diarrea
>3 evacuazioni; impellente, riflesso gastroenterico accentuato
Pseudo diarrea
Frequenza senza aumento del peso fecale
Incontinenza fecale
Perdita involontaria di gas e feci
Tenesmo
Stimolo all’evacuazione senza passaggio di feci
1.7 PREMESSA
Uno dei principali obiettivi dell’Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità e dell’Agenzia
Regionale per i Servizi Sanitari (A.Re.S.S.) della Regione Piemonte è quello di promuovere
l’integrazione organizzativa e clinica tra le ASR nell’ottica di un miglioramento continuo
della qualità, favorendo l’uniformità, la congruità e la continuità degli interventi.
Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale(PDTA) è uno strumento di “Clinical
Governance” che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare
attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d’azione
(territorio, ospedale ecc) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino con problemi di
salute. Il PDTA consente inoltre di valutare la congruità delle attività svolte rispetto alle
linee guida di riferimento, agli obiettivi e alle risorse disponibili, conducendo, attraverso la
misura delle attività e degli esiti, al miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza di ogni
intervento.
Nel Giugno 2007 è stato avviato, a cura dell’A.RE.S.S. e su mandato della Regione
Piemonte, il progetto “Rete Regionale di Gastroenterologia”, con i seguenti obiettivi:
• Eseguire un’indagine conoscitiva relativa a tutte le attività gastroenterologiche in
essere
(endoscopia
digestiva,
attività
ambulatoriali,
enterostomie),
indipendentemente dalla tipologia di Struttura Operativa e per tutte le sedi
operative
5
A.Re.S.S. Piemonte
5
•
•
Costruire una Rete Regionale di Gastroenterologia finalizzata alla riorganizzazione
delle strutture e delle risorse attualmente allocate in modelli organizzativi
disomogenei, estremamente variabili, nonché dispersivi.
Definire PDTA e PIC, con particolare attenzione all’appropriatezza d’uso delle
tecnologie e dei farmaci, anche attraverso la sensibilizzazione dei MMG.
La selezione delle patologie su cui sviluppare i PDTA in ambito gastroenterologico è
stata basata su criteri relativi al carico assistenziale e alla variabilità nell’uso delle
risorse per la gestione e il trattamento dei pazienti.
Al fine di disporre degli elementi necessari alla valutazione è stata condotta un’analisi
dei ricoveri con DRG medico per patologie di pertinenza gastroenterologica, relativi ai
MDC 6/7, estratti dall’archivio delle Schede di Dimissione Ospedaliera della Regione
Piemonte sul periodo 1/1 – 31/12 -2006
Sono stati analizzati i seguenti parametri:
• proporzione di ricoveri attribuibile a ciascuna diagnosi principale e a ciascun
DRG
• proporzione di ricoveri ripetuti per lo stesso DRG, nell’arco dei 12 mesi di
osservazione per ciascun DRG e per reparto di dimissione
• proporzione di casi trattati in regime di DH per DRG e reparto di dimissione
L’analisi della distribuzione delle diagnosi principali di ricovero evidenzia come (tab. I )
pancreatite, epatopatie e dolore addominale rappresentino le prime 5 cause in termini
di frequenza, per un complessivo 20% dei ricoveri ordinari.
TABELLA I
Codice N
5715
5770
5712
5609
78900
1834
1399
1296
1105
887
% cumulata diagnosi principale
5,6%
4,2%
3,9%
3,3%
2,7%
5,6%
9,8%
13,7%
17,0%
19,7%
CIRROSI EPATICA SENZA MENZIONE DI ALCOL
PANCREATITE ACUTA
CIRROSI EPATICA ALCOLICA
OCCLUSIONE INTESTINALE NON SPECIFICATA
DOLORE ADDOMINALE
La valutazione (tab.II) del carico assistenziale (proporzione di ricoveri ordinari
attribuibili a specifiche patologie e proporzione di ricoveri ripetuti nell’arco del periodo
di osservazione per la stessa patologia) e della variabilità osservata nella gestione dei
pazienti (variazioni nella proporzione di ricoveri ripetuti per tipo di specialità del reparto
e nella proporzione di ricoveri in regime di DH sul totale dei ricoveri) ha confermato
che a questi gruppi di patologie è attribuibile una quota consistente dei ricoveri con
DRG medico di area gastroenterologica; questi episodi di ricovero vengono gestiti con
modalità e intensità di impegno di risorse molto diversificati tra i diversi reparti.
6
A.Re.S.S. Piemonte
6
%
cumulativa
sul totale
dei
ricoveri
ordinari
% sul
totale
dei
ricoveri
ordinari
10,1%
10,1%
32,6%
16,7%
36,8%
14,3%
4,2%
22,5%
1,9%
14,5%
0,2%
19,6%
19,4%
4,9%
22,0%
%
ricoveri
ripetuti
% ricoveri in DH
DRG
DESCRIZIONE
12,6%
202
74,2%
5,7%
205
59,2%
25,0%
0,0%
200
14,1%
3,0%
11,9%
0,8%
204
2,6%
12,7%
11,9%
30,6%
7,8%
179
CIRROSI E EPATITE ALCOOLICA
MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO
NEOPLASIE MALIGNE,CIRROSI,EPATITE
ALCOLICA,CON CC
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
EPATOBILIARI NON PER NEOPLASIE
MALIGNE
MALATTIE DEL PANCREAS ECCETTO
NEOPLASIE MALIGNE
MALATTIE INFIAMMATORIE
DELL'INTESTINO
27,4%
5,4%
12,6%
7,0%
35,3%
5,1%
208
30,0%
2,6%
11,2%
0,0%
9,1%
0,9%
180
34,0%
4,0%
11,1%
1,3%
13,0%
1,1%
181
37,0%
3,0%
9,7%
63,6%
87,9%
42,0%
206
48,4%
11,4%
5,9%
7,4%
71,3%
7,9%
183
55,8%
7,4%
4,8%
12,3%
87,5%
9,1%
184
62,7%
6,9%
9,5%
0,9%
2,4%
1,9%
174
65,7%
3,0%
8,3%
9,8%
24,3%
2,5%
188
72,2%
6,5%
7,8%
2,2%
19,7%
1,8%
182
76,1%
3,9%
6,5%
2,5%
16,5%
1,8%
175
81,0%
5,0%
6,1%
29,9%
78,2%
11,7%
189
82,5%
1,5%
5,3%
17,4%
46,2%
0,0%
190
82,9%
0,4%
4,8%
3,9%
57,1%
5,1%
178
83,2%
0,3%
2,3%
0,0%
20,0%
1,3%
177
92,0%
8,8%
26,3%
14,6%
17,9%
4,6%
203
92,5%
0,4%
25,7%
2,5%
16,7%
0,0%
199
95,0%
2,5%
13,6%
22,5%
37,9%
8,5%
173
MALATTIE DELLE VIE BILIARI, SENZA CC
OCCLUSIONE GASTROINTESTINALE, CON
CC
OCCLUSIONE GASTROINTESTINALE,
SENZA CC
MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO
NEOPLASIE MALIGNE,CIRROSI,EPATITE
ALCOLICA, SENZA CC
ESOFAGITE, GASTROENTERITE E
MISCELLANEA DI MALATTIE
DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA` >17
SENZA CC
DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA` < 18
EMORRAGIA GASTROINTESTINALE, CON
CC
ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL'APPARATO
DIGERENTE, ETA` > 17 CON CC
DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA`>17
CON CC
EMORRAGIA GASTROINTESTINALE, SENZA
CC
DIGERENTE, ETA` > 17 SENZA CC
DIGERENTE, ETA` < 18
ULCERA PEPTICA NON COMPLICATA,
SENZA CC
ULCERA PEPTICA NON COMPLICATA, CON
CC
NEOPLASIE MALIGNE DELL'APPARATO
EPATOBILIARE O DEL PANCREAS
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
EPATOBILIARI PER NEOPLASIE MALIGNE
NEOPLASIE MALIGNE DELL'APPARATO
DIGERENTE, SENZA CC
99,5%
4,5%
15,9%
2,1%
6,8%
1,0%
207
MALATTIE DELLE VIE BILIARI, CON CC
100,0%
0,5%
11,3%
12,6%
6,3%
11,4%
19,0%
45,6%
Chirurgia
GEL
Medicina
176
4,3%
7,6% Totale
ULCERA PEPTICA COMPLICATA
7
A.Re.S.S. Piemonte
7
Il dolore addominale è stato considerato in relazione alla definizione di un percorso
per la diagnosi differenziale tra patologia funzionale (IBS) e organica: rappresenta un
sintomo comune a molte patologie di pertinenza gastroenterologica, inclusi quadri mal
definiti, raggruppati in DRG che pesano per una quota consistente dei ricoveri
ordinari, ma sono inclusi tra quelli ad elevato rischio di in appropriatezza organizzativa
se erogati in regime di ricovero ordinario. Anche per questi DRG il quadro piemontese
mostra una ampia variabilità nella proporzione di casi trattati in regime di ricovero
ordinario. La scelta di questo quadro patologico rientra quindi nell’obiettivo di
promuovere l’appropriatezza d’uso delle tecnologie e dei farmaci, anche attraverso la
sensibilizzazione dei MMG.
La realizzazione del presente PDTA “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
del dolore addominale e delle malattie infiammatorie croniche intestinali”, ha lo
scopo di offrire, a tutti gli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura di tale
patologia, linee di indirizzo per la gestione del paziente, anche in rapporto alla diversa
gravità della patologia, con i seguenti obiettivi:
•
Costruire un percorso ottimale nel processo diagnostico e terapeutico dell’intestino
irritabile e delle malattie infiammatorie croniche intestinali, tale da ottenere un
adeguato livello di cura in tutto il territorio regionale
•
Consigliare quando inviare il paziente ad un centro di riferimento
•
Identificare gli attori responsabili e i rispettivi ruoli all’interno del PDTA
•
Identificare indicatori per verificare l’applicazione del percorso
L’elaborazione di questo documento, merito del lavoro di un gruppo multiprofessionale e
multispecialistico coordinato dall’A.Re.S.S., si avvale del supporto metodologico fornito dal
documento propedeutico “Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico
Terapeutici Assistenziali e Profili Integrati di Cura nelle Aziende Sanitarie della Regione
Piemonte”.
8
A.Re.S.S. Piemonte
8
2. METODOLOGIA
Nel realizzare il presente PDTA sono state recepite le indicazioni e sono state seguite le
tappe fondamentali specificate nel manuale “Raccomandazioni per la costruzione di
percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali e profili integrati di cura nelle
Aziende Sanitarie della Regione Piemonte”.
Il piano di elaborazione del percorso ha seguito le seguenti fasi:
• Individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale e multispecialistico
• Ricerca della letteratura scientifica con una strategia in grado di rintracciare le
evidenze scientifiche, le linee guida, le revisioni sistematiche più recenti
• Valutazione delle linee guida
• Definizione del percorso assistenziale, contenente le raccomandazioni derivate da
linee guida e consigli derivati dal parere di esperti del tavolo di lavoro regionale
(percorso di riferimento)
• Discussione della bozza del documento con i componenti del tavolo di lavoro “Rete
Regionale di Gastroenterologia”, contenente rappresentanti delle Società medicoscientifiche
• Redazione finale del documento
2.1 RICERCA DELLA LETTERATURA
La ricerca della letteratura è stata effettuata in base alla seguente strategia:
1.
Ricerca di linee guida in vigore
2.
Ricerca bibliografica su banche dati (Studi di coorte, prospettici)
La ricerca è stata effettuata nelle seguente basi di dati e siti internet:
o
Pubmed
o
National Guideline Clearinghouse
o
SNLG Sistema Nazionale Linee Guida
o
CMA Infobase
o
NLH Guidelines Finder
o
SIGN
2.2 VALUTAZIONE DELLE LINEE GUIDA
La valutazione delle Linee Guida è stata eseguita con il metodo Agree.
9
A.Re.S.S. Piemonte
9
2.3 IL PERCORSO DI RIFERIMENTO
Il percorso di riferimento è il PDTA raccomandato e rappresenta la pianificazione logica e
cronologica degli interventi necessari e ottimizzati per la diagnosi e la terapia del dolore
addominale e delle malattie infiammatorie croniche intestinali.
Sono indicate come “raccomandazioni” tutte le attività, interventi o procedure supportate
da evidenze nelle linee guida e letteratura di riferimento; sono indicate come “consigli” le
indicazioni derivate dal parere degli esperti e del tavolo di lavoro regionale.
2.4 DISCUSSIONE DEL DOCUMENTO
La discussione del documento con i componenti del tavolo di lavoro “Rete Regionale di
Gastroenterologia”, nel quale sono rappresentate le Società medico-scientifiche, è
avvenuta in data 29 Settembre 2009
10
A.Re.S.S. Piemonte
10
3. CRITERI DI ELEGGIBILITA’ E DI INCLUSIONE
3.1 CRITERI DI ELEGGIBILITA’
I criteri individuati nella scelta del “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
del dolore addominale e delle malattie infiammatorie croniche intestinali”,
d’interesse nella costruzione di un PDTA a carattere regionale, sono i seguenti:
Per il
•
•
•
•
dolore addominale:
Frequenza della patologia
Approccio diagnostico e terapeutico non codificato
Frequente accesso al DEA
elevato numero di ricoveri ordinari ad elevata probabilità di inappropriatezza (LEA)
Per le malattie infiammatorie croniche intestinali:
• Impatto di salute ed economico sulla collettività e sulla famiglia, legato alla
cronicizzazione della sintomatologia, alla necessità di regimi alimentari specifici, alla
possibile comparsa di difficoltà psicologiche e relazionali con compromissione della
qualità della vita.
• terapia non sempre adeguata allo stadio della malattia
• elevato numero di ricoveri ripetuti
• frequente ricovero in ambiente chirurgico di soggetti socialmente attivi
3.2 CRITERI DI INCLUSIONE
Vengono inclusi tutti i soggetti con dolore addominale e alterazioni dell’alvo da almeno 4
settimane.
11
A.Re.S.S. Piemonte
11
4. INQUADRAMENTO CLINICO
4.1 IL DOLORE ADDOMINALE
La letteratura internazionale esprime ormai sufficiente accordo sulla definizione della
Sindrome dell’intestino irritabile come malattia, disturbo, sintomatologia, correlata a
situazioni funzionali, senza un substrato organico, caratterizzato da “dolore addominale ed
alterazioni delle abitudini intestinali da almeno tre mesi”.
E’ oggi comunemente accettato che 3 meccanismi fisiopatologici principali intervengano
nella genesi dei sintomi dei pazienti affetti da IBS:
• i fattori psicologici
• le alterazioni dell’attività motoria intestinale
• i disturbi della percezione viscerale
Recenti studi indicano, inoltre, che fattori irritanti endo-luminali, quali la flora batterica
intestinale e fattori infettivi-infiammatori, partecipano alla genesi dei disturbi motori e
sensoriali intestinali presenti nell’ IBS.
Gli studi epidemiologici stimano un'incidenza di malattia variabile, a seconda dei lavori, dal
10 al 20%, con un maggior interessamento dei soggetti giovani, inferiori ai 50 anni, e del
sesso femminile anche se il disturbo può interessare entrambi i sessi e tutte le età.
L'IBS ha un forte impatto sulla qualità di vita (HRQOL: health-related quality of life)
sovrapponibile a quello di malattie croniche più diffuse (diabete, l'ipertensione, le malattie
renali) con conseguenti pesanti ricadute sia economiche che sociali.
Sono stati individuati tre sottogruppi prevalenti:
• IBS-D a prevalente componente diarroica,
• IBS-C a prevalente componente stitica,
• IBS-M forma mista
Le forme IBS-D e IBS-M sembrerebbero prevalenti, ma si può osservare nel tempo lo
switch da una forma all'altra.
L'IBS riveste particolare importanza per l'impatto che provoca sulla qualità di vita di molti
pazienti e per le ricadute economiche che direttamente, visite, esami, terapie, o
indirettamente, perdita di giorni lavorativi, costi indiretti, vengono registrate.
La sindrome del colon irritabile viene descritta con un corteo sintomatologico la cui
interpretazione definisce la diagnosi. Nonostante la notevole importanza epidemiologica e
le linee guida prodotte, i medici assumono spesso comportamenti diagnostici e/o
terapeutici scorretti, con un consumo importante di risorse. Al fine di ovviare a queste
problematiche, nel corso degli anni sono stati individuati ed utilizzati alcuni criteri
diagnostici (Manning, Kruise, Roma), più o meno validati dalla ricerca scientifica (tab. III).
Nel presente PDTA, come da indicazione delle linee guida, si è assunto come criterio
diagnostico di riferimento quello di ROMA II (tab.IV).
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TABELLA III: CRITERI DIAGNOSTICI
Manning’s criteria
Kruis symptoms score
Roma I criteria
Roma II – Roma III
sensibilità 78%, specificità 72%
sensibilità 77%, specificità.89%
sensibilità 71%, specificità 85%
Nice Guide Lines 2008 (TABELLA 4)
TABELLA IV: CRITERI DI INCLUSIONE ROMA II
Presenza nei 12 mesi precedenti, per almeno 12 settimane (non necessariamente
consecutive) di dolore o fastidio addominale e alterazioni dell’alvo con almeno 2 delle
seguenti caratteristiche:
Sintomi essenziali
• Regredisce con l'evacuazione
• Insorge associato ad un cambiamento nella frequenza delle evacuazioni
• Insorge associato ad un cambiamento della consistenza delle feci
Sintomi aggiuntivi
• Alterata frequenza delle evacuazioni (meno di tre alla settimana o più di tre al
giorno)
• Alterata consistenza delle feci (dure/caprine, poltacee/liquide)
• Disturbi dell'evacuazione (sforzo, stimolo impellente, sensazione di evacuazione
incompleta)
• Presenza di muco nelle feci
• Gonfiore o sensazione di distensione addominale
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4.2 IBD
-Definizione
Con l’acronimo di IBD (Inflammatory Bowel Disease) si fa riferimento soprattutto alle due
patologie note come Malattia di Crohn (CD) e Rettocolite Ulcerosa (RCU), caratterizzate
dalla flogosi cronica ed incontrollata della mucosa intestinale. Tale flogosi può interessare
qualunque tratto del canale gastroenterico nella CD, mentre riguarda un tratto più o meno
esteso del colon nella RCU. Queste due patologie sono generalmente accettate come
condizioni cliniche distinte, con differenti caratteristiche cliniche, anatomiche e istologiche.
Esiste però un 10% di pazienti in cui risulta impossibile ricondurre il quadro patologico ad
una definizione precisa: sono le cosiddette “coliti indeterminate”, che restano tali se non
appaiono, nel decorso della malattia, gli aspetti caratteristici per una diagnosi definitiva.
-Epidemiologia
A livello europeo, i tassi di incidenza indicati dai vari studi variano da 0.7 a 9.8 casi su
100.000 persone per la CD e da 1,5 a 20,3 casi su 100.000 persone per la RCU, con un
“gradiente nord-sud”. I tassi di prevalenza globali per il continente europeo riscontrati nei
vari studi variano invece da 8,3 a 214 casi su 100000 abitanti per la CD e da 21,4 a 243
per la RCU. Attualmente l’incidenza della CD si è stabilizzata nell’Europa settentrionale,
mentre continua ad aumentare in quella meridionale; l’incidenza di RCU, invece, continua
ad aumentare nella maggior parte del continente.
Per quanto riguarda le differenze di genere, la CD sembra essere lievemente più frequente
tra le femmine, mentre viceversa la RCU sembra esserlo fra i maschi.
Studi di popolazione hanno evidenziato una maggior diffusione delle IBD tra i bianchi e gli
ebrei, mentre quelli effettuati su popolazioni emigrate hanno dimostrato come le
differenze di incidenza spesso rilevate tra gruppi etnici diversi siano da imputare più allo
stile di vita e ai fattori ambientali che ad effettive differenze genetiche.
L’età di insorgenza delle IBD è in genere quella della tarda adolescenza – prima età adulta.
In una revisione sistematica, l’età media alla diagnosi di CD variava tra 33,4 e 45 anni;
l’età media alla diagnosi di RCU risulta invece di 5-10 anni più tardiva. Classicamente, l’età
di insorgenza delle IBD è stata descritta come bimodale, con un primo picco nella seconda
– terza decade di vita e un secondo più piccolo e più tardivo (non uniformemente
dimostrato).
-Etiologia e patogenesi
Fattori Ambientali
Esiste certamente una predisposizione familiare allo sviluppo di IBD. Molti studi hanno
dimostrato che in un parente di primo grado di un paziente affetto il rischio di sviluppare
la malattia nel corso della vita è di circa 4-20 volte più elevato che nella popolazione
generale, con un rischio assoluto intorno al 7%. Negli studi condotti sui gemelli
monozigoti, il tasso di concordanza per la CD va dal 37 al 58%, mentre per la RCU dal 6 al
17%, suggerendo per la CD una maggiore penetranza genetica. È stato inoltre riscontrato
che all’interno di una stessa famiglia tendono a presentarsi casi di CD con caratteristiche
simili per sede e andamento.
Da quando per la prima volta è stata riportata l’associazione inversa tra il fumo di sigaretta
e la RCU molti studi hanno confermato questo inusuale dato: i fumatori hanno un rischio
di sviluppare la RCU che è il 40% di quello dei non fumatori. Anche per altre patologie
spesso associate alla RCU come la colangite sclerosante primitiva e la pouchite è stata
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14
evidenziata una diminuzione del rischio in correlazione alla condizione di fumatore e
questo suggerirebbe un effetto protettivo sistemico e non solo topico. Analogamente, gli
ex fumatori hanno il 70% di rischio in più di sviluppare la RCU rispetto ai non fumatori;
anche il decorso della malattia è influenzato da questa variabile, con una minor frequenza
di ospedalizzazione nei fumatori. Nella CD, invece, il fumo di sigaretta è stato chiaramente
identificato come un fattore di rischio e una metanalisi dei diversi studi effettuati ha
evidenziato che l’incidenza della CD tra i fumatori è più che doppia che nei non fumatori. Il
fumo influenza negativamente anche il decorso della CD, aumentando il rischio di recidiva
post-chirurgica e la necessità di ricorrere a terapia steroidea o immunosoppressiva.
L’appendicectomia sembra avere un effetto protettivo sul rischio di sviluppare la RCU. Una
metanalisi di 17 studi caso-controllo ha dimostrato che l’appendicectomia si associa ad un
69% di riduzione del rischio di sviluppare successivamente la RCU. In modo simile al fumo
di sigaretta, l’appendicectomia sembra influenzare, oltre al rischio di sviluppare la RCU,
anche il suo decorso clinico: chi sviluppa la RCU dopo appendicectomia tende ad avere
riacutizzazioni meno frequenti, minor necessità di ricorrere alla colectomia e minor
necessità di terapie immunosoppressive. Gli studi effettuati invece sulla CD sembrano
propendere per un aumentato rischio di sviluppare la malattia nei pazienti sottoposti ad
appendicectomia, ma spesso in modo non statisticamente significativo.
Molte altre variabili sono state studiate come possibili fattori di rischio per lo sviluppo di
IBD (contraccettivi orali, fattori alimentari, allattamento al seno, infezioni perinatali,
infezione da paramyxovirus, vaccino vivo attenuato anti-morbillo, infezione da
Mycobacterium avium paratubercolosis, attività fisica, status socioeconomico, eventi
stressanti), ma per nessuna di queste esistono evidenze significative (tab.V).
TABELLA V: Fattori di rischio per IBD
Storia familiare di IBD
Fumo di sigaretta (fattore di rischio per CD, protettivo per RCU)
Appendicectomia (fattore protettivo per RCU, fattore di rischio per
CD?)
Contraccettivi orali?
Dieta ad alto contenuto di zuccheri?
Dieta ad alto contenuto di grassi?
Allattamento al seno (fattore protettivo?)
Infezioni perinatali o nella prima infanzia?
Vaccino vivo attenuato anti-morbillo?
Infezione da Mycobacterium tubercolosis?
Fattori Genetici
Molti reperti clinici suggeriscono l’esistenza di una predisposizione genetica allo sviluppo
delle IBD; tra questi ricordiamo le già citate variazioni di incidenza e prevalenza di malattia
tra le diverse popolazioni, l’aumento del rischio nei familiari dei pazienti, il tasso di
concordanza nei gemelli, l’associazione della CD con altre patologie geneticamente
determinate (albinismo, spondilite anchilosante, sindrome di Turner, fibrosi cistica).
Tuttavia, l’assenza di una semplice ereditarietà mendeliana suggerisce che siano molteplici
i geni coinvolti nel predisporre il paziente allo sviluppo della malattia. Su queste basi, negli
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15
ultimi 20 anni, è stata studiata una larga varietà di geni. per arrivare infine
all’identificazione sul cromosoma 16 del gene che è stato chiamato IBD1.
IBD1 è il primo gene ad essere chiaramente associato alle IBD. In realtà, l’associazione è
stata individuata solo con la CD ed è stato stimato che mutazioni di NOD2 siano presenti
nel 17-27% dei casi di CD; i soggetti portatori del difetto in omozigosi sono meno del 20%
dei pazienti con la malattia e, se sani, hanno un rischio di CD, soprattutto ileale, di circa il
20%.
Attualmente, la scarsa sensibilità e specificità di questi marcatori genetici non supportano
un loro utilizzo nella diagnosi o nella classificazione fenotipica delle IBD.
Fattori Immunologici
Nell’epitelio intestinale sano, la presenza di batteri intraluminali potenzialmente
proinfiammatori è tollerata senza che si origini un processo di chemiotassi. È ormai chiaro
che invece, nel caso delle IBD, sia presente un difetto dell’immunoregolazione mucosale,
che insieme all’esposizione batterica genera la malattia.
Nelle IBD, la tolleranza che normalmente contraddistingue l’interazione tra la mucosa
intestinale ed i batteri commensali viene perduta, con la comparsa di una risposta
immunitaria cronica. Alterazione genetiche diverse esitano probabilmente in diverse
risposte immuregolatorie allo stesso batterio; è quindi probabile che in pazienti differenti
siano differenti anche i ceppi batterici che innescano il processo flogistico.
Nonostante molti tentativi, nessuno dei microrganismi finora indagati in correlazione alle
IBD (tra essi Mycobacterium paratubercolosis, Listeria monocytogenes, Helicobacter
hepaticus, paramixovirus), è stato associato all’insorgenza della patologia.
Un altro elemento che pare rivestire notevole importanza nella patogenesi delle IBD è un
difetto nella funzione di barriera della mucosa intestinale.
In sintesi, le conoscenze attualmente disponibili sulla patogenesi delle IBD portano ad
ipotizzare che sotto l’influenza di fattori ambientali, genetici, dietetici, della flora intestinale
e forse di uno o più agenti patogeni non identificati, il sistema immunitario della mucosa
intestinale venga impropriamente e continuamente stimolato. Questo porterebbe
all’attivazione dei linfociti T, B e dei macrofagi, con conseguente secrezione di anticorpi,
citochine, NO, metaboliti reattivi dell’ossigeno e di altri fattori, mediando nel complesso
una forma aspecifica di danno tissutale.
Quindi, sebbene il meccanismo eziologico non sia completamente chiarito, vi è la
convinzione che esso implichi una profonda alterazione dei processi immunitari fisiologici,
con particolare coinvolgimento di quelli che avvengono nella mucosa intestinale, un’area
profondamente coinvolta, anche nel soggetto normale, in importantissime attività di difesa
e di induzione di tolleranza. Le malattie infiammatorie croniche intestinali possono quindi
essere considerate a tutti gli effetti malattie immuno-mediate.
-Quadro clinico
Alterazioni Anatomopatologiche CD
La CD può interessare qualsiasi tratto del tubo digerente, dalla bocca all’ano. Il 30-40%
dei pazienti presenta una malattia che interessa esclusivamente il piccolo intestino, il 4055% ha anche una localizzazione colica e il 15-25% soltanto una localizzazione colica. Nei
pazienti con interessamento del piccolo intestino, ad essere colpito è nel 90% dei casi l’ileo
terminale. Nella CD le lesioni hanno una distribuzione tipicamente segmentaria, con aree
indenni lungo l’intestino ammalato. Le fistole perirettali, le fissurazioni, gli ascessi e le
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stenosi sono presenti in un terzo dei pazienti. A differenza di quanto si osserva nella RCU,
nella CD si riscontra un’estensione transmurale della flogosi. Le lesioni iniziali
comprendono ulcere aftoidi e ascessi criptici focali con aggregati sparsi di macrofagi, che
portano alla formazione di granulomi non caseosi in tutti gli strati della parete intestinale,
dalla mucosa alla sierosa. Questi granulomi sono patognomonici della CD, ma si
riscontrano solo nel 50% dei prelievi bioptici e dei pezzi operatori. Altre caratteristiche
istologiche della CD sono gli aggregati linfoidi sottomucosi o sottosierosi, particolarmente
al di fuori delle aree ulcerate, con presenza di aree intervallari prive di lesioni, e
l’infiammazione transmurale associata alle fissurazioni, che penetra in profondità nella
parete intestinale e porta talvolta alla formazione di tragitti fistolosi o raccolte asessuali.
Alterazioni Anatomopatologiche RCU
La RCU è una malattia della mucosa che colpisce solitamente il retto e si estende
prossimalmente con coinvolgimento di tutto o parte del colon. In circa il 40-50% dei casi,
la malattia è limitata al retto e al sigma, nel 30-40% si estende oltre il sigma e nel 20%
dei casi colpisce l’intero colon. L’estensione in senso prossimale è continua, senza aree
intervallari di mucosa indenne. La variabilità dell’attività macroscopica può far pensare alla
presenza di aree colpite alternate a zone indenni, ma le biopsie della mucosa
apparentemente normale sono di solito patologiche. La mucosa può assumere un aspetto
normale nelle fasi di remissione, mentre nei casi di lunga durata appare atrofica, con
perdita delle normali caratteristiche, e l’intero colon si presenta ristretto ed accorciato. Le
caratteristiche istologiche sono ben correlate con l’aspetto istologico ed il decorso clinico.
Il processo flogistico è limitato alla mucosa e alla sottomucosa superficiale, senza
estendersi agli strati più profondi, eccetto che nella colite fulminante. Le caratteristiche
istologiche principali sono la distorsione delle cripte, che appaiono bifide e ridotte di
numero, e la presenza di plasmacellule e multipli aggregati linfoidi basali. Possono poi
essere presenti congestione vascolare mucosa con edema ed emorragia focale ed un
infiltrato infiammatorio di neutrofili, linfociti, plasmacellule e macrofagi. I neutrofili, in
particolare, invadono le cripte portando alla criptite a agli ascessi criptici. La criptite si
associa ad un aumentato turnover delle cellule epiteliali e ad una deplezione di cellule
caliciformi mucipare.
Sintomi clinici CD
Il quadro clinico della CD è in gran parte espressione della localizzazione anatomica della
malattia. In generale, le principali manifestazioni cliniche sono dolore addominale, diarrea,
febbre, astenia e talora calo ponderale e anemia. La rettorragia è molto meno frequente
che nella RCU, perché il retto è in molti casi indenne.
Nelle forme coliche, diarrea e dolore sono i sintomi più frequenti. Possono poi associarsi
varie complicanze ano-rettali, tra cui fistole, ascessi e ragadi, che spesso precedono
l’esordio clinico della malattia. Le manifestazioni extraintestinali, soprattutto l’artrite, sono
più frequenti nella localizzazione colica che in quella ileale.
La CD a localizzazione ileale esordisce tipicamente in giovani adulti con storia di astenia,
perdita di peso, dolore in fossa iliaca destra e diarrea; possono essere presenti febbricola,
anoressia, nausea e vomito. La diarrea è spesso modesta, generalmente senza sangue
visibile, senza tenesmo se non è colpito il retto. All’esame obiettivo, la dolorabilità in fossa
iliaca destra è associata al reperto di una pastosità o addirittura di una vera e propria
massa, dovuto alla presenza di anse intestinali adese. Abbastanza spesso la malattia
esordisce in maniera acuta, simulando un attacco di appendicite che non raramente induce
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il chirurgo ad intervenire. In tal caso, si evidenzia la dilatazione dell’ultima ansa ileale, che
si presenta congesta, ispessita, edematosa, e ricoperta di un essudato siero-fibrinoso, il
quale è riscontrabile anche in peritoneo. Il mesentere si presenta a sua volta ispessito e i
linfonodi ingrossati.
Il decorso della CD è cronico e intermittente, caratterizzato da periodi di remissione e
periodi di attività. I periodi di attività possono accompagnarsi ad un’estensione delle
lesioni, che nel tempo può portare alla comparsa di complicanze che impongono il ricorso
all’intervento chirurgico (stenosi, fistole, ascessi, perforazione).
Sintomi clinici RCU
I principali sintomi della RCU sono la diarrea ematica e il dolore addominale, spesso
associati a febbre e calo ponderale. Nelle forme a prevalente interessamento rettale, la
diarrea può non essere presente e il principale sintomo può essere il tenesmo. I reperti
obiettivi sono di solito abbastanza aspecifici, con dolorabilità lungo il decorso del colon e
distensione addominale. Il decorso clinico è variabile, ma la malattia, pur potendo avere
lunghi periodi di remissione, ha comunque carattere recidivante. La severità dei sintomi
riflette l’estensione della malattia, andando dalla proctite, con rettorragia e tenesmo, alla
pancolite, con diarrea ematica grave e sintomi sistemici di squilibrio idro-elettrolitico.
-Classificazione
CD
La classificazione di Vienna divide in sottopopolazioni i pazienti con CD, in base a criteri
clinici e anamnestici ben definiti. I principali sono l’età alla diagnosi, la localizzazione di
malattia e l’andamento di malattia (tab. VI).
Per quanto riguarda l’età, i pazienti sono definiti A1 se la diagnosi è stata posta prima dei
40 anni, A2 se è stata posta dopo i 40 anni. L1 corrisponde ad una localizzazione di
malattia nell’ileo terminale, eventualmente con coinvolgimento ciecale, mentre L2 a un
localizzazione colica, L3 a una localizzazione ileo-colica e L4 a un coinvolgimento del tratto
gastrointestinale superiore (indipendentemente da altre localizzazioni). In caso di
interventi chirurgici, ai fini classificativi si considera la localizzazione di malattia riscontrata
precedentemente al primo intervento effettuato. Secondo l’andamento di malattia, i
pazienti sono poi divisi in B1 (malattia non stenosante e non perforante), B2 (malattia
stenosante) e B3 (perforante, cioè con presenza di fistole intraddominali o perianali, ulcere
perianali, masse infiammatorie, ascessi, anche in concomitanza con la presenza di
stenosi).
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TABELLA VI : CLASSIFICAZIONE DI VIENNA DELLA MALATTIA DI CROHN
Età alla diagnosi
A1 < 40 anni
A2 > 40 anni
Localizzazione
L1
Ileo terminale
L2
Colon
L3
Ileo-colon
Tratto
gastrointestinale
superiore
Non
stenosante
e
non
B1
penetrante
L4
Andamento di
malattia
B2 Stenosante
B3 Penetrante
RCU
Per quanto riguarda la RCU, invece, si considera la seguente classificazione (Montreal
classification.(tab. VII), in base all'estensione di malattia verificata durante un esame
endoscopico.
TABELLA VII: CLASSIFICAZIONE DI MONTREAL
DISTRIBUZIONE
DESCRIZIONE
Proctite
Malattia limitata al retto
Colite sx
Malattia limitata al colon
rispetto alla flessura splenica
Pancolite
Malattia
che
si
estende
prossimalmente alla flessura splenica
distale
-Classificazione in base ad attività di malattia
Sia la CD che la RCU vengono poi classificate in base all'attività di malattia. Questa
informazione risulterà fondamentale per l'impostazione di una terapia adeguata (VEDI §
8.2.1; 8.3.4).
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19
5. LINEE GUIDA E BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
5.1 LINEE GUIDA DOLORE ADDOMINALE
1. National Institute for Health and Clinical Excellence “NICE guideline to improve the diagnosis, care
and management of irritable bowel syndrome in adults. Febrary 2008; (www.nice.org
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www.nice.org.uk/CG061quickrefguide.) [NICE]
2.Guidelines on the irritable bowel sindrome: mechanisms and practical management. GUT
2007;56;1770-1798 (http://journals.bmj.com) [GUT]
3.The American College of gastroenterology IBS Task Force. “An evidence based systemic review on the
management of irritable bowel syndrome.” AJG 2009: vol. 104 ; S1-S35. [AIG]
5.2 LINEE GUIDA IBD
1. ECCO consensus on crohn’s disease “ European evidence based consensus on the diagnosis and
management of Crohn’s disease: definition and diagnosis” and “current management” Gut
2006;55;i1-i35. [ECCO, 2006]
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of Ulcerative Colitis: definition and diagnosis” JCC 2007;55;i1-i62. [ECCO,2007]
3. Linee Guida SINPE per La nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Parte speciale.SINPE
2002;anno 20 S5: 87-89 [SIMPE]
4. "Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Adults", The British Society of
Gastroentrology, in Gut 2004 [GUT]
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Surgeons. Practice parameters for the surgical management of Crohn's disease. Dis Colon Rectum
2007; 50: 1735-1746 (National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov) [CLEAR,2007]
6. Cohen JL et al .The Standards Practice Task Force, the American Society of Colon and Rectal
Surgeons. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum
2005; 48: 1997-2009. (National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov) [CLEAR,2005]
5.3 LETTERATURA DI RIFERIMENTO DOLORE ADDOMINALE
METODOLOGIA (cfr 1.0)
• Quaderni Scientifici A.Re.S.S. Regione Piemonte “ Raccomandazioni per la costruzione di percorsi
diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e profili integrati di cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie
della Regione Piemonte” 2007 reperibile su www.A.Re.S.S..piemonte.it/Pubblicazioni.aspx
VALUTAZIONI LINEE GUIDA (CFR 5.5)
• AGREE Collaboration. Checklist per la valutazione della qualità di linee-guida per lapratica clinica. Area di
Programma Governo Clinico, Agenzia Sanitaria Regionale EmiliaRomagna, Bologna, Settembre 2001. (www.agreecollaboration.org; www.regione.emilia-romagna.it)
LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI (cfr 5.6)
• Atkins D, Eccles M Flottorp S et al System for grading the qualità of evidence and the strength of
raccomandations : Critical appraisal of existing approaches. The GRADE Working Group. BMC Health
Serv Res 2004; 4(1):38.
PREMESSE COMUNI DOLORE ADDOMINALE IBD (cfr 6.0)
• Cash BD and Chey WD. Irritable bowel syndrome: an evidence-based management approach:
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DOLORE ADDOMINALE INQUADRAMENTO CLINICO (CFR 4.1)
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IL PDTA DI RIFERIMENTO DEL DOLORE ADDOMINALE (cfr 7.)
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syndrome (IBS): a systematic review (abstract) Am J Gastroenterol 2008;103 (supp 1) § 481 (1230)
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management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104: s1-s35
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controlled study. Gastroenterology 2006;130:A134
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Lee Min Yap, Tariq Ahmad, Derek P. Jewell The contribution of HLA genes to IBD
susceptibility and phenotype . Best Practice & Research Clinical Gastroenterology
Vol. 18, No. 3, pp. 577–596, 2004
Martin Rudwaleit, Dominique Baeten Ankylosing spondylitis and bowel disease Best Practice &
Research Clinical Rheumatology Vol. 20, No. 3, pp. 451–471, 2006
5.5 VALUTAZIONE LINEE GUIDA CON METODO AGREE
Le
linee
guida
individuate
(www.agreecollaboration.org ):
sono
state
valutate
con
il
metodo
Agree
IBS
•
1
2
3
4
5
6
National Institute for Health and Clinical Excellence “NICE guideline to improve the
diagnosis, care and management of irritable bowel syndrome in adults. Febrary
2008; ( www.nice.org o www.nice.org.uk/CG061quickrefguide.)
AREA (NICE 2008)
Obiettivo e motivazione
Coinvolgimento delle parti in causa
Rigore della elaborazione
Chiarezza e presentazione
Applicabilità
Indipendenza editoriale
PUNTEGGIO
Giudizio complessivo
12/12
12/16
28/28
13/16
7/12
5/8
Fortemente raccomandata
Raccomandata (con riserva)
Non raccomandata
Non so
X
•
Guidelines on the irritable bowel sindrome: mechanisms and practical
management GUT 2007;56;1770-1798 (http://journals.bmj.com)
PUNTEGGIO
AREA (NICE 2008)
1
2
3
4
5
6
Applicabilità
11/12
12/16
23/28
8/16
12/12
6/8
Non raccomandata
Non so
X
22
A.Re.S.S. Piemonte
22
IBD
•
1
2
3
4
5
6
AREA
Applicabilità
•
1
2
3
4
5
6
Non raccomandata
Non so
PUNTEGGIO
12
9
19
13
5
5
X
Non raccomandata
Non so
X
BSG Guidelines Gut 2004 “Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel
Disease in Adults”, The British Society of Gastroentrology.
AREA
PUNTEGGIO
Applicabilità
7/12
7/16
20/28
9/16
4/5
2/5
Non raccomandata
Non so
•
1
2
3
4
5
6
PUNTEGGIO
12/12
8/16
19/28
13/16
5/12
5/8
ECCO consensus on UC. “ European evidence based consensus on the diagnosis
and management of Ulcerative Colitis” JCC 2007;55;i1-i62
AREA
Applicabilità
•
1
2
3
4
5
6
ECCO consensus on crohn’s disease “ European evidence based consensus on the
diagnosis and management of Crohn’s disease” Gut 2006;55;i1-i35.
x
Linee Guida SINPE per La nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Parte
speciale.SINPE
2002;anno 20 S5: 87-89
AREA
PUNTEGGIO
Applicabilità
11/12
8/16
21/28
14/16
5/12
2/8
Non raccomandata
Non so
x
23
A.Re.S.S. Piemonte
23
•
1
2
3
4
5
6
AREA
Applicabilità
•
1
2
3
4
5
6
Strong SA et al. The Standards Practice Task Force, the American Society of Colon
and Rectal Surgeons. Practice parameters for the surgical management of Crohn's
disease. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1735-1746
PUNTEGGIO
12/12
5/16
13/28
10/16
4/12
2/8
Non raccomandata
Non so
x
Cohen JL et al .The Standards Practice Task Force, the American Society of Colon
and Rectal Surgeons. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative
colitis. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1997-2009
AREA
Applicabilità
PUNTEGGIO
8/12
5/16
17/28
10/16
3/12
2/8
Non raccomandata
Non so
5.6 LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE
RACCOMANDAZIONI
x
E GRADING DELLE
Il gruppo di lavoro, che ha curato la redazione delle LG NICE, ha utilizzato il metodo
GRADE per la valutazione della qualità delle evidenze disponibili in letteratura e per la
definizione della forza delle raccomandazioni.
Di seguito (tab. VIII) viene riportato lo schema utilizzato per la valutazione della
letteratura secondo il metodo GRADE.
Il grado delle raccomandazioni viene definito sulla base di una valutazione della qualità
delle informazioni disponibili derivate dalla letteratura e su una valutazione il più possibile
esplicita e precisa del rapporto costi benefici per il trattamento considerato. L’obiettivo del
metodo è fornire queste informazioni attraverso un sistema di classificazione delle
raccomandazioni semplice e chiaro, che generalmente prevede 4 livelli: fortemente
consigliata, debolmente consigliato, debolmente sconsigliato, fortemente sconsigliato.
Nel caso specifico di questa linea guida, le raccomandazioni sono state formulate e redatte
attraverso un processo formalizzato di costruzione del consenso, sviluppato attraverso due
cicli di votazioni, tra i membri del panel.
Le raccomandazioni derivate da questa linea guida sono state quindi riportate nei termini
in cui compaiono nel testo originale, che nella sua formulazione contiene generalmente un
riferimento alla qualità dell’evidenza considerata e un’indicazione della forza della
raccomandazione (positiva o negativa)
24
A.Re.S.S. Piemonte
24
Le altre LG prese in considerazione per l’IBS e quelle utilizzate per l’IBD sono state redatte
utilizzando invece metodologie che possono essere ricondotte allo schema di Oxford,
centro per EBP (tab.IX):
TABELLA VIII
25
A.Re.S.S. Piemonte
25
TABELLA IX
Schemi Oxford Centre for EMB. Livelli di evidenza (EL)
Livello
Terapia/prevenzione/eziolo
gia/danno
Prognosi
Diagnosi
Diagnosi
differenziale/studio di
prevalenza di sintomi
Analisi economica
Decisionale
1a
Revisioni
sistematiche
omogeneità statistica) di RCT
Revisione sistematica con omog.
Statistica, di studi diagnostici di
livelloI; CDRt con studi 1b da
diversi centri clinici
Revisione sistematica (con
omog. Statist) di studi
prospettici di coorte
Revisione
sistematica
(con
omogeneità statistica di studi
economici di livello1
1b
Singolo RCT (con
confidenza ristretto)
omogeneità statistica di
coorte
iniziale;
regole
decisionali cliniche CORit
validate in popolaz. diverse
Studio singolo di coorte
iniziale con follow up
>=80%; CD Rt valicato in
una singola popolazione
Studio di coorte di validazione con
buoni standard di riferimento ; o
CDRt testato in un singolo centro
Studio prospettico di coorte
con un buon follow up
1c
Criterio tutti o nessuno
Serie di casi del tipo tutto o
nessuno
SpSins e SnNouts assolutitt
Serie di casi del tipo tutto o
nessuno
2a
Revisione
sistematica
(con
omogeneità statistica di studi di
coorte)
Revisione
sistematica
con
omogeneità
statistica di studi
diagnostici di livello >2
Revisione sistematica con
omogeneità
statistica dei
migliori studi 2b
2b
Singoli studi di coorte(inclusi RCT di
bassa qualità con follow up<80%)
omogeneità statistica ) di
studi di coorte retrospettivi
o con gruppi di ctrl non
trattati negli RCT
Studi di coorte retrospettivi
o follow up di pazienti di
ctrl non trattati in 1 RCT;
CDRt derivate o validate
solo su un split-sample
Analisi basata su costi o
alternative
clinicamente
sensibili; revisione sistematica
dell’evidenza
comprendenti
analisi della sensibilità multiway
Analisi basata sul principio del
miglior valoer o del peggior
valore
Revisione
sistematica
con
omogeneità statistica di studi
econimoci di livello >2
Studio di coorte esplorativo con
standard di riferimento buoni ;
CORI derivata oppure valicata
solo su un Split Sample o su un
database
Studio di coorte retrospettivo
o con un follow up scarso
2c
Studi degli esiti(outcome reserce)
Studi ecologici
3a
Revisione sistematica di studi casocontrollo
Revisione sistematica dei migliori
studi 3b
3b
Singoli studi caso-controllo
Studi non consecutivi oppure
senza applicazione costante di
standard di referenza
4
Serie di casi (o studi di coorte e
caso-ctrl di bassa qualità)
5
Opinione di esperti senza un
esplicita valutazione critica della
letteratura o basata sulla fisiologia
Banch research o first principle
(con
intervallo
di
Studi degli esiti (outcome
reserce)
Serie di casi (o studi di
coorte e caso-ctrl di bassa
qualità)
Opinione di esperti senza
un esplicita valutazione
critica della letteratura o
basata
sulla
fisiologia
Banch research o first
principle
Studi ecologici
Studi caso controllo , standard di8
riferimento
scarsi
o
non
indipendenti
letteratura o basata sulla fisiologia
Banch research o first principle
Revisione sistematica con
omogeneità
statistica dei
migliori studi 3b
Studi
di
coorte
non
consecutivi o con popolazione
molto esigua
Analisi basata su costi o
alternative
clinicamente
sensibili; revisione dell’evidenza
limitate
a
singoli
studi
comprendenti
analisi
della
sensibilità multi-way
Studi
degli
esiti(outcome
reserce)
Serie di casi o standard di
riferimento obsoleti
Revisione
sistematica
con
omogeneità
statistica dei
migliori studi 3b
Analisi basata su alternative o
costi limitati con stime dei dati
di scarsa qualità ma con analisi
della sensibilità comprendenti
variazioni clinicamente sensibili
Mancanza di analisi della
sensibilità
esplicita valutazione critica
della letteratura o basata
sulla
fisiologia
Banch
research o first principle
letteratura o basata sulla
fisiologia Banch research o first
principle
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI (GR)
A- studi coerenti di livello 1
B- studi coerenti di livello 2 o 3 oppure estrapolazioni da studi di livello 1
C- studi di livello 4 oppure estrapolazioni di studi di livello 2 o 3
D- evidenza di livello 5 oppure studi problematicamente incoerenti o inconcludenti di
qualsiasi livello
26
A.Re.S.S. Piemonte
e
26
6. PREMESSE COMUNI DEI PERCORSI DOLORE
ADDOMINALE ED IBD
I componenti del gruppo di lavoro dei PDTA “dolore addominale” e “IBD”, riconoscendo i
criteri di inclusione comuni ad entrambe le patologie, hanno ritenuto opportuno riunire i
due PDTA un unico documento.
E’ stata posta particolare attenzione alle probabilità di “rischio di patologie funzionali” del
paziente che si presenti all’osservazione del MMG con dolore addominale e disturbi
dell’alvo da più di 4 settimane. I criteri clinici alla base dello svincolo decisionale per l’avvio
dei PDTA per sospetto dolore addominale o IBD sono basati sull’evidenza, a breve termine
(4 settimane), della presenza o assenza dei criteri di inclusione Roma II e di sintomi di
allarme valutati mediante un questionario ridotto di facile fruizione. Le premesse comuni
dei due PDTA sono sintetizzati nella tab. IX.
TABELLA X
presenti
Lungo tempo
fluttuante
Assenti
Presenti
Sintomi
criteri Roma II
insorgenza
Storia naturale
Segnali
di
allarme
questionario sintomi
Altri sintomi funzionali
assenti
recente
progressivo
e presenti
assenti
Alta probabilità di IBS
Alto rischio di
organica
patologia
PERCORSO
TERAPEUTICO di I e
II livello
Test
diagnostici
di
Laboratorio e/o strumentali
Premesse sull’utilità dei Test diagnostici di laboratorio nel Dolore
Addominale
L’utilizzo di test diagnostici nel sospetto di IBS è ancora controverso, tuttavia la letteratura
scientifica ha dimostrato che, nel caso si prenda in considerazione la necessità di utilizzare
dei test diagnostici, deve essere valutata l'incidenza della patologia sospettata. Qualora
questa sia bassa il test potrebbe non essere utile sia dal punto di vista diagnostico che del
corretto uso delle risorse.
A tal fine è importante valutare la differenza di prevalenza delle patologie interessate nella
diagnostica differenziale tra i pazienti sani e quelli affetti da IBD.
27
A.Re.S.S. Piemonte
27
TABELLA XI: PREVALENZA DI MALATTIE
SINTOMATOLOGIA SUGGESTIVA PER IBS
MALATTIE ORGANICHE
COLITI/IBD
CANCRO COLON RETTO
MALATTIE TIROIDEE
INFEZIONI GASTROINTESTINALI
MALATTIA CELIACA
INTOLLERANZA AL LATTOSIO
IBS (%)
0,51 – 0,98
0 – 0,51
4,2
0 – 1,5
3,6
38
ORGANICHE
IN
PZ.
CON
POPOLAZIONE GENERALE (%)
0,3 – 1,2
0–6
5–9
NA
0,7
26
L'analisi della tab. XI riassume i principali lavori della letteratura scientifica accettati nella
costruzione delle linee Guida di riferimento (NICE 2008) ed evidenzia come non ci siano
differenze significative di incidenza per IBD, cancro del colon retto e malattie tiroidee tra
pazienti sani e pazienti affetti da IBS (Cash 2002). Ci sono invece evidenze della
letteratura di una maggiore incidenza della malattia celiaca e dell'intolleranza al lattosio nei
pazienti con IBS. Molto controversi rimangono invece i rapporti ipotizzati tra IBS e SIBO
(Small Bowel Bacterial Overgrowth).
28
A.Re.S.S. Piemonte
28
29
A.Re.S.S. Piemonte
29
30
A.Re.S.S. Piemonte
30
31
A.Re.S.S. Piemonte
31
7. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO DEL DOLORE
ADDOMINALE
In seguito all’analisi delle linee guida e della letteratura di riferimento, viene di seguito
descritta la pianificazione della sequenza logica e cronologica di tutti gli interventi
diagnostici e terapeutici del paziente con sospetto e diagnosi di dolore addominale,
mantenendo l’obiettivo dell’appropriatezza delle prestazioni.
Il percorso di riferimento, che individua i ruoli e le responsabilità dei processi, è
rappresentato graficamente in 1 diagramma a matrice (allegato 1).
7.1 DIAGNOSI E TERAPIA DI I LIVELLO
7.1.1 Inquadramento clinico
Nel paziente con dolore addominale e alterazioni dell’alvo da >4 settimane, l’anamnesi,
l’attenta analisi dei sintomi valutati con apposito questionario, associata alla ricerca di
segni e/o sintomi d'allarme (tab. XII), come indicato dai criteri Roma II (tab.IV) permette
di ottenere una diagnosi di IBS con una buona sensibilità e specificità (tab. X).
Sono fattori indicativi di IBS:
• la negatività dei parametri dell’anamnesi
• la corrispondenza ai criteri di Roma II
• l’assenza dei segni e sintomi d’allarme
La positività dei parametri previsti nell’anamnesi aumenta il rischio di avere una patologia
organica.
7.1.2 Terapia di I livello
Se il paziente non presenta segni/sintomi di allarme e corrisponde ai criteri di Roma II, è
raccomandabile un primo approccio terapeutico empirico mirato al controllo dei
sintomi/sintomo prevalente. Infatti vi è ormai accordo che l’IBS possa essere considerata
come una condizione multifattoriale a bassa probabilità complessiva di associazione a
patologia organica.
Alimentazione:
Le LG NICE 2008 hanno evidenziato due Studi randomizzati, tre review e 43 studi non
randomizzati. Non ci sono dati sufficienti per dimostrare una correlazione stretta tra
specifici alimenti e l’IBS. Non ci sono evidenze che la valutazione di allergie alimentari
attraverso test allergometrici o le diete di privazione abbiano un effetto positivo sulla
malattia
Le LG sconsigliano l’uso routinario di diete di privazione. Consigliano di effettuare
interventi di educazione del paziente a seguire una dieta varia, povera di grassi e
carboidrati a rapido assorbimento, con riduzione dell’introito di caffè e the e di alimenti
che peggiorano la distensione addominale.
32
A.Re.S.S. Piemonte
32
TABELLA XII: INQUADRAMENTO CLINICO
ANAMNESI
Età <50
Familiarità per patologie organiche colo-rettali
Patologie concomitanti (malattie tiroidee, cardiovascolari, malattie psichiatriche, traumi,
chirurgia addomino-pelvica, Radioterapia )
Farmaci (lansoprazolo, ticlopidina, anoressizzanti, fitoterapici, Lassativi, Antidiarroici)
Comportamenti a rischio (tossicodipendenza, abitudini sessuali ecc.)
Viaggi recenti
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------SEGNI E SINTOMI DI ALLARME
1. sanguinamento rettale
2. febbre > 38°C
3. calo ponderale > 10% peso abituale negli ultimi sei mesi
4. anemia sideropenica
5. tumefazione/massa addominale
6. Cambiamento delle abitudini/frequenza dell’alvo da più di 6 settimane
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------QUESTIONARIO ridotto
1. Durata nel tempo e tipologia del dolore addominale?
2. Quante evacuazioni ha al giorno? notturne?
3. Nella famiglia ci sono soggetti con cancro colon e/o IBD?
4. Ha altri sintomi? (cfr. sintomi aggiuntivi Roma II)
Nel caso si ritenga che la dieta sia una dei principali fattori implicati nella sintomatologia
si raccomanda l’intervento del dietologo per evitare sbilanciamenti alimentari.
E’ comune l’uso delle fibre o delle sostanze formanti massa nel trattamento dell’IBS con
l’intento di regolarizzare la funzione intestinale ed i sintomi addominali, ma le evidenze
della letteratura sono scarse. Le LG di riferimento riportano i dati relativi a 20 studi con
non meno di 4 settimane di trattamento e variano per la tipologia delle fibre in analisi e
raccomandano che il MMG indaghi sull’uso delle fibre nel paziente con IBS modulandone
l’uso in base alla differenziazione nelle diverse categorie di IBS (IBS-C, IBS-D) e valutando
gli effetti sui sintomi. Se si valuta la necessità di un aumento delle fibre si raccomanda
l’uso di fibre solubili (psyllium, PHGG) Il Guar PHGG ha mostrato in trial clinici un
miglioramento dei sintomi nell’IBS sia di tipo D che di tipo C, quindi sia con diarrea sia con
stipsi prevalente, con miglioramento del dolore addominale.
I pazienti devono essere scoraggiati dall’usare fibre insolubili (es. crusca), su cui non vi
sono studi controllati. Non si sono ottenuti risultati positivi con l’uso della crusca che in
molti casi determina effetti collaterali come distensione addominale, meteorismo,
flatulenza.
Solo lo Psyllium (Hispagula) ha dimostrato una certa efficacia [AJG, 2C].
Le evidenze disponibili sono indicative di un possibile effetto positivo del Guar PHGG,
ma non sono ancora confermate [AJG, 2C].
33
A.Re.S.S. Piemonte
33
Terapia Farmacologica
Un ampia letteratura scientifica è stata revisionata nella formulazione delle LG di
riferimento. La revisione è stata effettuata per le seguenti categorie di farmaci:
• Probiotici e prebiotici (con diversi batteri a diversa numerosità e per tale
motivo con studi non confrontabili) [NICE].
• Antispastici (23 studi)
• Lassativi (1 cochran review + 2 studi 2007)
• Antimotilità (22 studi)
• Antidepressivi (1 Cochran review + 6 studi)
Diversi farmaci antispastici sono stati studiati per la terapia della sintomatologia
dolorosa addominale da IBS: ottilonio, trimebutina, cimetropio, ioscina, pinaverio. Tra tutti
la ioscina sembra avere un effetto positivo anche se non si ritrovano evidenze significative
per il suo uso.
L’uso di antispastici deve essere preso in considerazione ma deve essere accompagnato da
adeguata valutazione della dieta e dello stile di vita.
Non c’è evidenza di efficacia per trattamenti prolungati poiché sono limitati i dati per la
sicurezza anche se gli effetti collaterali sono di scarsa rilevanza: secchezza delle fauci,
vertigini e visione sfocata.
non ci sono evidenze di efficacia per l’olio di menta.
Gli studi relativi a farmaci antimotilità sono estremamente eterogenei. Solo la
loperamide è stata sufficientemente valutata con studi randomizzati. La revisione
bibliografica effettuata dalle LG di riferimento ha evidenziato 22 studi eleggibili nella
formulazione delle raccomandazioni. Sette studi somministrano Loperamide in episodi
acuti o come terapia di mantenimento e presentano un gruppo di controllo. L’analisi
economica effettuata nelle LG evidenzia la loperamide come unico farmaco efficace nei
trattamenti a lungo termine e pertanto con adeguato rapporto costo-beneficio. La
metanalisi effettuata evidenzia che:
Nelle forma IBS-D la Loperamide si è dimostrata efficace nella riduzione degli episodi di
diarrea e nell’aumento della consistenza delle feci, ma non si è dimostrata efficace nel
controllo del dolore addominale e dei sintomi da IBS.
La loperamide deve essere considerata come prima scelta tra i farmaci antimotilità
L’uso di pro-biotici è stato valutato dalla LG di riferimento sulla base dei dati di
31 studi che soddisfacevano i criteri di inclusione per la review. La revisione evidenza che
l’efficacia dei pro-biotici è variabile e può dipendere da diversi fattori quali, tipo, dose e
modalità di somministrazione. Una più recente review eseguita su 1668 pazienti evidenzia
risultati simili in termini di variabilità. D’altra parte Lactobacillis e Streptococcus non hanno
dimostrato efficacia, il Bifidobacterio sembrerebbe avere effetto nel migliorare i sintomi da
IBS, le combinazioni di probiotici hanno dimostrato la capacità di migliorare i sintomi da
IBS.
Dieci studi hanno confrontato probiotici verso placebo, di cui sei studi hanno mostrato un
miglioramento globale soggettivo, ma la metanalisi di questi studi ha mostrato una
34
A.Re.S.S. Piemonte
34
significativa eterogeneità, che emerge dalle metanalisi degli studi che comparano
combinazioni di diversi probiotici e dosaggi diversi.
Dalla grande quantità di studi, comunque, si evidenzia che l’uso di probiotici dà un
miglioramento globale soggettivo rispetto al placebo, in maniera dipendente dal tipo e dal
dosaggio [NICE]
Nell’insieme non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare l’uso di pro-biotici , le LG
di riferimento raccomandano tuttavia di informare i pazienti che se decidono di farne uso è
necessario rispettare le raccomandazioni specifiche del prodotto e di prolungare il
trattamento per almeno 4 settimane.
La terapia con antibiotici non assorbili non è stata valutata nella formulazione delle LG
di riferimento data la scarsità di bibliografia scientifica. Le evidenze attuali si basano
essenzialmente su opinioni degli esperti e studi presentati in sedi scientifiche ma non
ancora oggetto di pubblicazione. Allo stato attuale vi sono evidenze sull’utilizzo di
rifaximina nella SIBO, ma solo dati preliminari, non conclusivi su correlazione SIBO-IBS e,
soprattutto, sull’utilizzo di rifaximina e IBS. I dati preliminari sono revisionati nella review
del AJG 2009. La terapia di breve termine con antibiotici non assorbibili ha dimostrato una
maggiore efficacia rispetto al placebo sia per i sintomi addominali che per il meteorismo.
Studi RCT hanno dimostrato l’efficacia della rifaximina nel trattamento della sintomatologia
IBS-like. La rifaximina si è dimostrata efficace nel trattamento dei sintomi e del
meteorismo alla dose di 400 mg x 3 x 10 giorni. Il trial RCT di più grosse dimensioni (388
pazienti) eseguito su pazienti con IBS-D ha dimostrato un miglioramento del sintomo
diarrea nei pazienti trattati con rifaximina rispetto ai trattati con placebo.
I dati disponibili sono molto preliminari e insufficienti a formulare una raccomandazione
per l’uso. [NICE].
I lassativi possono essere distinti in: formanti massa, irritanti e osmotici. I formanti
massa richiedono grandi quantità di liquido per evitare di incorrere in complicanze di tipo
subocclusivo. I lassativi irritanti sono spesso efficaci ma provocano crampi addominali. I
lassativi osmotici necessitano di adeguata presenza di acqua e possono essere anche
utilizzati per via rettale. Un solo studio di piccole dimensioni e su pazienti adolescenti con
IBS-C ha testato il PEG (polietilenglicole) evidenziando un miglioramento della frequenza e
dei movimenti colici, senza però dimostrare una capacità nel ridurre il dolore addominale.
I Sali inorganici sali di magnesio) e il polietilenglicole che agiscono con meccanismo
osmotico, sono preferibili a lattulosio e sorbitolo, in quanto danno meno flatulenza. Uno
studio randomizzato, controllato in pazienti con stipsi cronica, ha dimostrato una maggiore
efficacia e tollerabilità del lattulosio con minor flatulenza [NICE].
L’uso di polietilenglicole può essere raccomandato nei pazienti con IBS-C per
incrementare il numero delle evacuazioni, mentre si dovrebbe sconsigliare l’uso di
lattulosio [NICE].
35
A.Re.S.S. Piemonte
35
7.1.3 Visita a 3 mesi
Il paziente viene rivalutato clinicamente con particolare attenzione alla compliance, alla
terapia, alla modifica dei sintomi, all’eventuale comparsa di segni/sintomi di allarme
(TABELLA XII), con riverifica dei criteri di Roma II. Il cambiamento sfumato dei sintomi
nell’ambito di una concordanza persistente ai criteri di Roma II, in assenza di segni/sintomi
di allarme, rappresenta un momento tipico dell’IBS, che nell’ambito dei criteri stessi, può
mutare da una forma all’altra (da IBS-D ad IBS- C ecc., cfr classificazione clinica IBS, basi
fisiopatologiche, criteri di Roma II).
7.1.4 Visita a 6 mesi
Vedi § 7.1.3
7.2 DIAGNOSI E TERAPIA DI II LIVELLO
7.2.1 Diagnostica di laboratorio-1
Alla diagnostica accedono i pazienti che al momento dell’inquadramento clinico (7.1.1),
alla visita a 3 mesi (7.1.3) o a quella a 6 mesi (7.1.4) non hanno corrispondenza ai criteri
di Roma II, non hanno risposto alla terapia di I livello.
Attualmente non sono utilizzabili marcatori biologici diagnostici per IBS. D'altra parte è
presente, con un peso importante, sia per aspetti etici che medico legali, la necessità da
parte del medico di eseguire una corretta diagnosi differenziale tra l'IBS, un disordine
funzionale assolutamente benigno, e la presenza di patologie importanti, talora anche a
prognosi infausta: il cancro del colon retto, le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali,
etc. In base ai dati riportati in tab. X, relativi all’incidenza della patologia in oggetto, le
linee guida propongono le seguenti indicazioni.
•
Gli esami ematochimici
dall’analisi effettuata nella formulazione delle LG NICE non si evince utilità nell’utilizzo
dei test diagnostici in pazienti con sintomatologia compatibile con IBS. Sono stati
oggetto di metanalisi i seguenti tests: emocromo, PCR, VES, funzionalità tiroidea
(T3,T4, TSH), parassitologico feci, hydrogen breath test, marcatori celiachia, con
conseguente formulazione delle raccomandazioni di seguito elencate .
Sebbene ci siano modeste evidenze sull’utilità dei test ematochimici di infiammazione
(emocromo, PCR, VES), l’analisi del Gruppo di lavoro per le LG NICE concorda che, in
considerazione del loro modesto costo, la loro esecuzione possa fornire un vantaggio in
termini di costo/benefici come supporto alla diagnosi positiva di IBS.
L'esecuzione di tutti gli altri esami ematochimici, soprattutto indirizzati allo studio
della funzionalità tiroidea, e degli esami delle feci con ricerca di parassiti fecali, non
trovano indicazione nei pazienti con IBS senza sintomi d'allarme [ NICE]
36
A.Re.S.S. Piemonte
36
•
Marcatori di celiachia
Sono descritte in letteratura evidenze di una maggiore incidenza di malattia celiaca
nei pazienti con IBS D-M rispetto alla popolazione sana.
Le linee guida evidenziano un possibile vantaggio in termini di costo/beneficio e un
possibile miglioramento della sopravvivenza e della qualità di vita nei pazienti testati per la
celiachia rispetto al gruppo di pazienti non testati. Questi pazienti rientrano pertanto nel
gruppo dei pazienti sintomatici con sospetto o rischio di malattia celiaca e per quanto
concerne l’esecuzione dei test di screening rientrano nel percorso stabilito dal PDTA della
malattia celiaca (cfr PDTA Malattia Celiaca 6.1.1).
nei pazienti dei sottogruppi IBS-D e IBS-M viene pertanto raccomandata la sola
esecuzione del dosaggio degli anticorpi anti-transglutaminasi di classe IgA (tTG-IgA) che
devono essere dosati con metodo ELISA ED UTILIZZANDO L’ANTIGENE UMANO. In caso
di deficit di IgA dovrà essere eseguita la ricerca degli anticorpi anti- tTG di classe IgG.
[NICE; PDTA MC 6.1.1]
•
Hydrogen Breath test per intolleranza al lattosio
Solo due studi randomizzati sono stati presi in considerazione dalle LG per la
valutazione dell’intolleranza al lattosio mediante l’hydrogen Breath Test senza riscontro
di un effettiva utilità in termini di cost–effective nel suo utilizzo. Tuttavia recenti studi
eseguiti su pazienti con IBS hanno evidenziato una positività al Lattosio BT del 35%
con una maggiore prevalenza nei soggetti con IBS rispetto ai soggetti sani. Pur non
esistendo evidenze certe della relazione tra IBS ed intolleranza al lattosio si può
ipotizzare una maggiore reattività sintomatica all'intolleranza al lattosio nei pazienti con
IBS [AJG 2009].
In base a questi dati non ci sono elementi sufficienti per raccomandare l’esecuzione del
lattosio BT, tuttavia si suggerisce di ricercare con attenzione una relazione tra l'ingestione
di lattosio ed i sintomi da IBS [NICE].
Qual’ora persistesse il dubbio di un rapporto di questo tipo si può considerare
l'esecuzione di lattosio BT [GUT].
•
Breath test per diagnosi di SIBO
I dati presenti in letteratura non sono conclusivi sul possibile ruolo patogenetico della
SIBO nella genesi dell'IBS. Recenti studi infatti sostengono al contrario che il Breath
test al lattulosio non è in grado di discriminare tra pazienti sani e pazienti con IBS.
In base a questi dati non ci sono elementi sufficienti per raccomandare di routine il test
per la diagnosi di SIBO in tutti i pazienti con IBS. [AJG 2, B]
IN SINTESI SI CONVIENE DI ESEGUIRE: EMOCROMO, PCR, VES
7.2.2 Diagnostica per immagini
le LG Nice 2008 hanno arruolato 4 studi randomizzati. I dati evidenziano che la
diagnostica per immagini eseguita su pazienti con IBS senza sintomi d'allarme non si è
dimostrata capace di identificare elementi patologici correlabili con la sintomatologia
clinica. La più recente review del 2009 (AJG 2009) conferma il dato riportando tre
37
A.Re.S.S. Piemonte
37
studi con 636 pazienti con IBS, che sono stati sottoposti ad indagini per immagini,
colonscopia, Rx Clisma opaco, evidenziando un'incidenza di patologia organica
dell'1,3%.
Non viene pertanto raccomandato l'uso delle indagini per immagini nei pazienti con IBS
senza sintomi d'allarme [NICE; AJG, 1, B]
7.2.3 Rivalutazione clinica
Dovrà essere eseguita un’approfondita valutazione clinica e la raccolta dei dati come da
questionario in tab. XIII, verificando la persistente conformità ai criteri di Roma II.
-Se i dati di laboratorio sono negativi e il paziente non ha ancora eseguito una terapia di I
livello, viene trattato per 3 mesi con terapia di I livello (7.1.2) e segue il PDTA come sopra
descritto.
-Se i dati di laboratorio sono negativi e il paziente ha già eseguito la terapia di I livello e
non ha evidenza di aumentata probabilità di patologia organica, viene trattato per 3 mesi
con terapia di II livello (7.2.5).
-Se i dati di laboratorio risultano patologici, il paziente ha <50 aa con sintomi/segni di
allarme o > 50 aa, viene immediatamente inviato all’esecuzione di pancolonscopia.
38
A.Re.S.S. Piemonte
38
TABELLA XIII: Questionario completo-Dettaglio sintomi
1. Consistenza delle feci: molto dure dure normali molli semiliquide liquide
2. Sangue nelle feci no sì, alla fine dell'evacuazione sì, commisto alle feci sì, solo sangue
3. Frequenza del dolore addominale: 1 volta a settimana 2-3 volte a settimana più di 2-3
volte a settimana notturno
4. Sede del dolore: localizzato (dove?) diffuso
5. Il dolore:
o interferisce con le attività abituali
sì
no
o causa una riduzione dell'attività abituale
sì
no
o costringe ad interrompere le attività abituali
sì
no
o costringe a stare a letto
sì
no
6. Altri disturbi:
o bruciori allo stomaco
sì
no
o digestione lenta
sì
no
o gonfiore addominale
sì
no
o eruttazioni
sì
no
7. Sintomi sistemici:
o dimagrimento (oltre il 5% del peso abituale in 3 mesi)
sì
no
o febbre
sì
no
o dolori articolari
sì
no
o ascessi o fistole anali
sì
no
o disturbi oculari
sì
no
o malattie dermatologiche
sì
no
o aftosi orale
sì
no
8. Viaggi all'estero recenti:
sì
no
9. Aspetti psicologici:
o ogni quanto tempo controllo del peso
o pregressa storia di episodi di anoressia o bulimia
o traumi emotivi che hanno preceduto l’insorgenza della sintomatologia
o ricorrenza ordinata del sintomo
o collegamento simbolico, prodotto spontaneamente dal paziente, del disturbo a particolari
situazioni emotive.
o reazione
all’insorgenza
del
sintomo:
adeguata/eccessiva/indifferente/
sottovalutata/sopravalutata o iperinvestita.
o precedenti episodi o presenza attuale di disagio emotivo
7.2.4 Valutazione psicologica
I fattori psicosociali sono parte integrante delle modalità con le quali le persone vivono
l’esperienza di malattia e interpretano i sintomi; tali modalità influenzano sia il
comportamento del paziente sia le risposte ai trattamenti.
Gli effetti sulle funzioni gastrointestinali causati da risposte emozionali e psicologiche sono
ben documentate in letteratura.
In particolare viene ovunque sottolineato come parte dell’effetto dello stress possa tradursi
nell’acuirsi di sintomi simili a quelli delle IBS, o nella vigilanza eccessiva verso fenomeni
somatici tipici dell’ansia e della depressione.
Qualora la consultazione dello psicologo non avvenga nelle fasi iniziali della diagnosi e del
trattamento, su consiglio dei curanti o richiesta dei pazienti, la valutazione psicologica si
situa nella fase dell’approccio diagnostico di II livello, da applicarsi all’inizio della terapia
per monitorare la compliance all’eventuale utilizzo di antidepressivi triciclici e ricaptatori
della serotonina o da applicarsi ai casi refrattari alle terapie di I e II livello.
39
A.Re.S.S. Piemonte
39
La valutazione è finalizzata alla diagnosi; essa prevede un 1° colloquio, conoscitivo e
anamnestico, la somministrazione del test di Rorschach, l’autosomministrazione della Scala
MMPI-2, il colloquio di restituzione al paziente dei risultati dei test (Percorso
psicodiagnostico maggiormente utilizzato nell’ambito delle Consulenze Tecniche in
Medicina legale).
Conclusa la fase diagnostica lo Psicologo sarà in grado di indicare quali pazienti
necessitano di trattamento, in quanto portatori di personalità a rischio per IBS/IBD
(tendenze psicosomatiche, tratti di personalità isterico/istrionici, esiti post-traumatici,
comportamenti iperadattati con tratti coartati – extratensivi, ecc).
Se si rendesse necessario il trattamento, le Linee Guida di Efficienza ed Efficacia indicano:
non meno di 12 sedute di Psicoterapia, con cadenza settimanale per una durata di 3 mesi.
Le Linee Guida NICE indicano,infatti, la psicoterapia come trattamento idoneo a ridurre la
sofferenza e i sintomi e a migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Esistono diversi trattamenti psicoterapici in grado di offrire ai pazienti affetti da IBD/IBS
l’opportunità di elaborare il proprio vissuto della malattia e dei sintomi, nonché di
individuare strategie di adattamento che migliorino la qualità di vita nel suo complesso. La
psicoterapia deve avere come obiettivo prioritario la riduzione dello stress.
Le linee guida NICE indicano i seguenti trattamenti:
- Biofeedback (gruppo di tecniche finalizzate al monitoraggio di processi fisiologici,
con ausilio audiovisivo per mostrare ai pazienti aspetti inconsci del proprio
funzionamento corporeo);
- Terapia cognitiva (psicoterapia relazionale finalizzata all’aumento di consapevolezza,
da parte del paziente, di propri schemi di pensiero disadattivi e introduzione di
nuovi schemi)
- Training autogeno, ipnositerapia e in generale tecniche che prevedano il
rilassamento corporeo.
Completati trattamento e monitoraggio, lo Psicologo può indicare con una certa
verosimiglianza quali pazienti sono affetti da IBS (quindi da seguire in follow up) e quali
invece necessitano di trattamento gastrenterologico specialistico.
Allo stato attuale delle nostre conoscenze, non esistono indicatori precisi per effettuare
una seria diagnosi differenziale per patologia organica. Il monitoraggio del paziente per
circa 3 mesi, con supporto psicoterapico e Training Autogeno, dovrebbe essere
sufficiente a limitare il numero dei falsi positivi.
Effettuata la diagnosi ed eventualmente il trattamento, segue l’ipotesi di “ Miglioramento”
(inteso come risposta positiva al trattamento), e quindi l’invio in caso di mancato
miglioramento, allo Specialista Gastroenterologo.
7.2.5 Terapia di II livello
La terapia di II livello (tab. XIV) si intraprende nei soggetti refrattari ad almeno tre mesi di
terapia di I livello.
La comunità scientifica dispone di un’ampia ed eterogenea letteratura sui trattamenti
antidepressivi (1458 studi). La revisione effettuata dalla Nice nella stesura delle LG di
riferimento ha identificato 13 studi qualitativamente idonei alla stesura delle
raccomandazioni, dei quali 6 inclusi in una recente Cochran review e 6 studi successivi.
Cinque dei lavori inclusi nella matanalisi risultavano randomizzati. Dalla metanalisi
40
A.Re.S.S. Piemonte
40
effettuata si evidenzia un’efficacia dei TCA e degli SSRI nel trattamento dei sintomi da IBS
nei pazienti che non hanno risposto alla terapia di I livello, anche se esistono pochi dati a
sostegno della tollerabilità e sicurezza dei farmaci. Una review successiva alla stesura delle
LG riporta che entrambi i farmaci avrebbero efficacia nel controllo dei sintomi; gli SSRI
avrebbero un migliore effetto nelle forme IBS-C per l’azione procinetica collaterale.
Nell’insieme restano valide le raccomandazioni delle LG di riferimento così riassumibili
[NICE]:
L’uso di antidepressivi deve essere preso in considerazione in pazienti refrattari alla
terapia di I livello.
I TCA devono essere utilizzati come farmaci di I scelta e il trattamento deve iniziare a
basse dosi (5-10 mg equivalenti di amitriptlina); la dose può gradualmente aumentata ma
non deve superare i 30 mg/die)
Gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) possono essere utilizzati in pazienti
refrattari al trattamento con TCA.
I pazienti oggetto di terapia antidepressiva devono essere seguiti con adeguato followup a 4 settimane e successivamente a 6 e 12 mesi.
TABELLA XIV: IBS, TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Classe
farmacologica
Agenti formanti massa
Principi attivi
•
•
•
•
•
•
psillio
guar-PHGG
latte di magnesia
polietilenglicole
cascara
senna
Antidiarroici
Antispastici
•
•
Antidepressivi triciclici
•
•
•
•
•
•
loperamide
n-butilbromuro
joscina
amitriptilina
nortriptilina
fluoxetina
paroxetina
citalopram
bifidobatteri
Lassativi osmotici
Lassativi
irritanti
SSRI
Probiotici
stimolanti
/
Dose
•
•
•
•
•
•
di
•
•
1-3 dosi / die
1-3 dosi / die
1-2 cucchiaini x 1-2 / die
17 gr in 250 ml di acqua
325 mg o 1 cucchiaino la sera
1-2 compresse da 187 mg la
sera
1–2 compresse x 1–4 / die
1-2 compresse x 3-4 / die
•
•
•
•
•
•
10-30 mg alla sera
10-150 mg alla sera
20-40 mg / die
20-50 mg / die
20-40 mg / die
1 compressa / die
ANNOTAZIONI:
Praticamente tutti questi farmaci non hanno in scheda tecnica l’indicazione al trattamento
dell’IBS e pertanto la prescrizione è off-label. Per i farmaci/integratori che hanno in scheda
tecnica l’indicazione, non esistono evidenze scientifiche.
7.2.6 Rivalutazione clinica
Vedi § 7.1.3
41
A.Re.S.S. Piemonte
41
7.2.7 Diagnostica di laboratorio-2
Se i dati di laboratorio (§ 7.2.1) risultano patologici e il paziente ha <50 aa senza
sintomi/segni di allarme vengono eseguiti: FOBT, calprotectina e anticorpi antiendomisio e
antitransglutaminasi.
-Se anticorpi sono positivi il paziente entra nel PDTA della malattia celiaca.
-Se il FOBT è positivo viene inviato alla pancolonscopia per sospetto Cancro Colorettale
-Se la calprotectina è superiore a 100 U/l entra nel PDTA-IBD.
42
A.Re.S.S. Piemonte
42
8. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO IBD
In seguito all’analisi delle linee guida e della letteratura di riferimento, viene di seguito
descritta la pianificazione della sequenza logica e cronologica di tutti gli interventi
diagnostici, terapeutici e di follow up del paziente con sospetto e diagnosi di IBD
mantenendo l’obiettivo dell’appropriatezza delle prestazioni.
Il percorso di riferimento, che individua i ruoli e le responsabilità dei processi, è
rappresentato graficamente in 2 diagrammi a matrice (allegati 2,3) .
8.1 INQUADRAMENTO CLINICO
8.1.1 Visita gastroenterologica
-anamnesi
La visita gastroenterologia di primo livello del paziente con dolore addominale e diarrea
cronica deve innanzitutto comprendere un’approfondita anamnesi, che permetta di
evidenziare:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Familiarità per patologie del tratto gastroenterico (soprattutto IBD, celiachia,
neoplasie) e altre malattie autoimmuni
Età al menarca/menopausa, regolarità dei cicli mestruali
Gravidanze, aborti
Abitudine a fumo e alcol
Intolleranze alimentari
Comorbità rilevanti (attuali e pregresse)
Precedenti interventi chirurgici (appendicectomia, ecc.)
Terapie in corso (con particolare attenzione a antibiotici e FANS)
Recenti viaggi all’estero o pregressa/attuale promiscuità sessuale
Momento di esordio della sintomatologia
Presenza di febbre
Calo ponderale (>10% senza variazioni della dieta)
Caratteristiche del dolore:
o Sede
o Intensità
o Durata
o Risoluzione (spontanea, con farmaci)
o Andamento (colico, continuo)
o Correlazione con i pasti
o Correlazione con l’evacuazione
o Comparsa di dolore notturno
o Associazione con febbre/nausea/vomito
Caratteristiche della diarrea:
o Numero di scariche
o Presenza di scariche notturne
o Consistenza delle feci
o Colore delle feci
43
A.Re.S.S. Piemonte
43
•
o Presenza di sangue e precisazione della sede di rilevamento del sangue
(misto alle feci, alla fine dell’evacuazione, evacuazioni di solo sangue)
o Presenza di tenesmo
o Evacuazione dolorosa
Altri sintomi che il paziente ritenga rilevanti
-esame obiettivo
Dovrebbe comprendere:
•
•
•
•
•
•
valutazione delle condizioni generali del paziente, che possono essere suggestive di
malassorbimento (magrezza, pallore, bassa statura)
pressione arteriosa e frequenza cardiaca
peso corporeo e calcolo del BMI
esame completo dell’addome, con particolare attenzione alle aree dolenti o
dolorabili, a eventuali masse, distensione, meteorismo
ispezione perineale e esplorazione rettale se il paziente riferisce sintomi correlabili a
localizzazione di malattia in tale sede
valutazione di eventuali manifestazioni extraintestinali di malattia, in base ai sintomi
riferiti dal paziente (oculari, articolari, dermatologici)
8.1.2 Diagnostica di laboratorio e sua interpretazione
Si deve eseguire, prelievo per ferritina, albumina, proteine totali, sideremia, calcio, vit.
B12; i loro valori saranno interpretati unitamente a quelli già eseguiti, come indicato in
tab. XV.
Biomarcatori per Monitoraggio attività di malattia
PCR: correlazione maggiore con CD che con RCU.
Emocromo: non evidenze. Utile per anemia, leucocitosi, trombocitosi.
Indici di Malassorbimento: non evidenze
Biomarcatori a valenza prognostica
PCR: se elevata, c’è maggior rischio di recidiva. Non studi su approccio terapeutico
conseguente
Calprotectina: se elevata, dà maggior rischio di recidiva. Non studi su approccio
terapeutico conseguente
44
A.Re.S.S. Piemonte
44
TABELLA XV: BIOMARCATORI PER DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EMOCROMO:
non evidenze.
Leucocitosi,
anemia
(carenziale, da perdita, da
malassorbimento),
trombocitosi
INDICI DI MALASSORBIMENTO:
non evidenze.
PCR:
6 studi
VES:
1 studio
CALPROTECTINA:
metanalisi ; 3 studi
Ferro, ferritina, B12, folati,
albumina, prot. tot.
risulta essere il marcatore più
significativo nella diagnosi
differenziale tra IBD e non-IBD
nei pazienti con sintomatologia
addominale,
con
una
sensibilità del 50-60% nella
RCU e del 70-100% nella CD.
Specificità ovviamente scarsa
meno rapida di PCR in
salita/discesa rispetto a PCR.
Maggior
correlazione
con
malattia
celica
che
con
malattia ileale in CD.
sensibilità alta, circa 100%,
ma scarsa specificità
(Poullis
A 2002;
Kornikoff 2006)
COPROCOLTURA:
Langhorst
2005;
12 studi
sovrainfezione può complicare
riattivazione di malattia. CMV
Non
evidenze
per in
RCU
va
ricercato
esecuzione routinaria.
routinariamente? Evidenza di
miglior
outcome
se
Non chiaro il miglior trattamento
antivirale
in
metodo per la ricerca riattivazione
RCU
CMV+.
CMV.
Sicuramente va ricercato in
colite severa o refrattaria alla
terapia convenzionale.
8.1.3 Diagnostica strumentale
-Endoscopia tradizionale
Le procedure endoscopiche giocano un ruolo chiave nella diagnosi e nella gestione delle
IBD.
La colonscopia è più sensibile delle metodiche radiografiche nel rilevare le alterazioni
tipiche delle IBD in fase precoce ed è fondamentale per ottenere campioni per l’esame
istologico. Infatti, nelle prime fasi di malattia, quando la mucosa appare ancora
macroscopicamente normale, possono già essere presenti modificazioni istologiche
45
A.Re.S.S. Piemonte
45
suggestive di IBD ed è quindi sempre importante eseguire prelievi bioptici anche nelle
zone apparentemente sane.
L’aspetto endoscopico delle IBD non è sempre sufficientemente specifico per differenziare
il CD dalla RCU, ma alcuni aspetti possono essere suggestivi dell’una o dell’altra.
Nel CD l’infiammazione spesso non si estende circonferenzialmente, e nelle localizzazioni
coliche coinvolge più spesso il versante antimesenterico della mucosa. Tipicamente, il CD è
segmentario ed è più severo nel cieco e nel colon destro. Nella malattia lieve si rilevano
spesso ulcere aftoidi, risultato dell’espansione dei follicoli linfoidi sottomucosali, ulcere che
successivamente confluiscono a formare erosioni più estese dall’aspetto stellato. Nel CD
più severo, più frequentemente che nella RCU, compare poi il cosiddetto aspetto “ad
acciottolato” della mucosa, prodotto da estese ulcerazioni lineari che separano isole di
mucosa infiammata e sollevata dall’edema sottostante. Nella diagnosi di CD dell’ileo
terminale, la colonscopia è risultata superiore alle metodiche radiologiche (Rx clisma del
tenue e Rx transito del tenue).
La RCU esordisce invece tipicamente nel retto, estendendosi poi in senso prossimale in
modo continuo e circonferenziale, senza aree di mucosa indenne. La severità di malattia è
solitamente maggiore distalmente, tranne nei pazienti che fanno uso di farmaci
somministrati per via rettale. In tal caso, il “risparmio” del retto è soltanto apparente e
non deve essere interpretato come indicativo di CD. La lesione più precoce, nella RCU, è la
perdita del normale reticolo vascolare, con iperemia ed edema della mucosa, che assume
un aspetto granulare “a carta vetrata” e risulta fragile e facilmente sanguinante al contatto
con l’endoscopio (mucosa che “geme sangue”). Nella malattia moderata compaiono le
ulcere vere e proprie, che però, diversamente da quanto si osserva nel CD, sono
circondate da mucosa infiammata.
Gli pseudopolipi infiammatori possono comparire sia nella RCU sia nel CD. La
visualizzazione endoscopica dell’ileo terminale dovrebbe essere tentata in tutti i pazienti
con sospetto di IBD, anche se non sempre è eseguibile. Il coinvolgimento dell’ileo è
suggestivo di CD, anche se alcuni pazienti con RCU pancolica possono presentare una
ileite cosiddetta “da reflusso” coinvolgente gli ultimi centimetri dell’ileo.
In caso di malattia in fase di attività grave, l’esecuzione di una pancolonscopia con
ileoscopia retrograda è gravata da un elevato rischio di perforazione, per cui è preferibile
eseguire inizialmente una rettosigmoidoscopia con endoscopio flessibile,
rimandando un’indagine completa ad una fase di malattia meno attiva.
Nel sospetto clinico-laboratoristico di IBD, la procedura diagnostica di prima linea deve
essere una pancolonscopia con ileoscopia retrograda. Devono essere eseguite biopsie
dell’ileo terminale e di ogni segmento colico esaminato [ECCO 1b, A].
-Endoscopia con VideoCapsula (EVC)
Introdotta in tempi relativamente recenti, tale metodica consiste nell’ingestione da parte
del paziente di una capsula in grado di trasmettere all’esterno le immagini che registra
durante il suo transito nel canale gastroenterico. Essa permette di visualizzare
direttamente il piccolo intestino in pazienti con forte sospetto clinico-laboratoristico di CD,
nei quali siano risultate negative le tradizionali indagini endoscopiche e radiologiche. Gli
studi disponibili suggeriscono che questa tecnica possa avere buona sensibilità per porre
diagnosi di CD e valutarne l’estensione ovviamente, però, non possono essere ottenuti
46
A.Re.S.S. Piemonte
46
campioni bioptici. Sono controindicazioni all’esecuzione della procedura l’ostruzione
intestinale, la presenza di stenosi o fistole, la presenza di pacemaker.
La EVC può essere considerata come procedura diagnostica nei pazienti con forte
sospetto clinico-laboratoristico di CD ileale, nei quali le tradizionali indagini endoscopiche e
radiologiche siano risultate negative e nei quali siano state escluse stenosi e fistole [
ECCO, 2, B].
8.1.4 Diagnostica istopatologica
L'intero “quadro morfologico” visto dall'endoscopista deve essere “visto” e sottoposto al
giudizio del patologo. Nel corso dell’endoscopia devono quindi essere effettuati numerosi
prelievi bioptici.
La diagnosi istopatologica delle IBD su campioni ottenuti mediante esame endoscopico ha
lo scopo di: confermare la diagnosi clinica, deteminarne l'attività infiammatoria ed
identificare fasi iniziali di evoluzione neoplastica.
Non è possibile indicare un numero preciso, univoco, di prelievi necessari, ma il patologo
può suggerire e indirizzare il clinico che modula il campionamento, di volta in volta a
seconda delle indicazioni pur rispettando i requisiti minimi previsti dalle LG . I prelievi utili
dipendono dalla entità del problema (gravità e tipo di sospetto diagnostico), dal numero di
lesioni osservate, dal sospetto clinico e dalla fase di malattia.
Sulla base di quanto raccomandato dalle LG e delle raccomandazioni di esperti illustrate
dettagliatamente nell’allegato 4 , il percorso di riferimento per l’indagine istopatologicca
può essere riassunto nelle seguenti raccomandazioni :
Nel caso di pazienti alla “prima diagnosi” deve essere fornita una documentazione
completa del quadro endoscopico di tutti i settori esplorabili: dall’ultima ansa ileale al
retto [1c, A].
La richiesta di es. istologico deve essere accompagnata dai dati anagrafici e clinici, dalla
durata della malattia e dai trattamenti intrapresi [1b, B].
Devono essere sottoposte a prelievo bioptico sia le lesioni rilevabili macroscopicamente,
sia i tratti di mucosa che apparentemente paiono indenni dal punto di vista macroscopico–
endoscopico poiché lesioni che caratterizzano, ad esempio le coliti microscopiche, sono
caratteristicamente non rilevabili dall’es. macroscopico-endoscopico [1c A].
I campioni devono essere prelevati da multiple sedi [1c A].
I campioni devono essere fissati immediatamente dopo il prelievo in formalina
tamponata. Si raccomanda di eseguire multiple sezioni istologiche di ciascun campione, il
numero di sezioni istologiche varia da due a sei [5 D].
Prima Diagnosi
• Sospetto diagnostico di colite miscroscopica: campionamento (3-4 prese bioptiche
per sede) orientato prevalentemente alla zona prossimale, destra, del colon:
ascendente, trasverso, meno importante al discendente, al sigma e al retto.
Condizione indispensabile è che non siano state osservate lesioni endoscopicamente
gravi.
47
A.Re.S.S. Piemonte
47
• Sospetto diagnostico di IBD: campionamento (3-4 prese bioptiche per sede) di
ultima ansa ileale, cieco, ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto. La
presenza di alcune lesioni tipo ulcera consiglia di sottoporre a biopsia il margine e
non il “cuore” dell'ulcera, inoltre gli eventuali segmenti indenni devono essere
sottoposti a campionamento, ma bastano 2-3 prese biotiche per sede. Nel sospetto
di IBD deve sempre essere campionato il retto e l'ultima ansa ileale. La displasia
necessita di una decina circa di prese bioptiche per sede.
Follow-up
I campionamenti del successivo follow-up sono in genere molto piu’ limitati e devono
essere indirizzati alla problematica richiesta: attività di malattia, documentazione delle
zone di attiva infiammazione, ricerca di sovrainfezioni virali, displasia, etc...
Conferma diagnostica
Nel caso in cui si richieda una conferma diagnostica o in caso di diagnosi iniziale
dubbia, un accurato campionamento deve essere ripetuto e talora persino ampliato.
8.1.5 Diagnostica per immagini
L’Ecografia ha una sensibilità dell’80-90% come esame di screening delle malattie
infiammatorie del piccolo intestino e del colon. Questa metodica presenta il vantaggio di
essere non invasiva ed a basso costo, ma è operatore-dipendente e presenta una bassa
specificità nella differenziazione della RCU dagli altri processi infiammatori del colon.
L’Ecografia con idrocolon (clistere di acqua) presenta una elevata sensibilità nella
identificazione delle coliti attive, ma il metodo richiede un lungo tempo di esecuzione e
non è entrato nella pratica clinica.
L’ecografia trans-addominale e con idrocolon ha un valore secondario nella definizione
dell’estensione della malattia [ECCO 3, C].
Nel sospetto di RCU in fase acuta può essere eseguito un radiogramma diretto
dell’addome [ECCO 5,D].
L’esame radiografico diretto dell’addome non è un test diagnostico della RCU, ma
rappresenta una prima valutazione nel sospetto di malattia severa, in quanto permette di
dimostrare l’eventuale dilatazione del colon (≥ 6 cm) e di valutare l’estensione della
malattia (sulla base della disposizione dei residui fecali) e gli aspetti predittivi della risposta
al trattamento (la presenza di più di due anse del piccolo intestino distese da gas è
associata a una scarsa risposta alla terapia)
L’Eco Doppler delle arterie mesenteriche superiore ed inferiore è stata utilizzata per
valutare l’attività della malattia ed il rischio di riattivazione, ma anche questa metodica non
può essere considerata una procedura standard.
L’Eco Doppler è una tecnica complementare per definire l’attività della malattia in mani
esperte [ECCO, 2b, D].
48
A.Re.S.S. Piemonte
48
La colonscopia virtuale è una metodica in evoluzione; i dati finora disponibili non
dimostrano un valore diagnostico nella definizione dell’estensione della malattia nei
pazienti con RCU sospetta o accertata [ECCO, 4 C].
8.1.6 Visita
La valutazione degli esami fin qui eseguiti permette di distinguere, nell’ambito delle IBD:
-il morbo di Crohn, che potrà manifestarsi con localizzazione esclusiva al colon o all’ileocolon; in qeust’ultimo caso necessiterà di ulteriore diagnostica per immagini per precisare
la sede .(§ 8.3.1)
-la rettocolite ulcerosa, la cui diagnosi, con relativa estensione, è già stata definita dalla
colonscopia (§ 8.1.3), preferibilmente con ileoscopia, e dalle biopsie segmentali estese
anche al retto .
8.1.7 Indicazioni alla consulenza Nutrizionale
E’ stata identificata un’ unica Linea guida gastroenterologica che tratti le indicazioni al
trattamento nutrizionale: "Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel Disease
in Adults", The British Society of Gastroentrology, in Gut 2004 [GUT]; tutte le indicazioni
vengono pertanto riferite ad essa.
Relazione tra IBD e stato nutrizionale
Le patologie infiammatorie intestinali sono frequentemente associate alla
malnutrizione: a seconda degli studi, il 25%-80% dei pazienti con IBD in fase attiva
mostra una perdita di peso ed ipoalbuminemia.
L'eziologia della malnutrizione è correlata in parte all'anoressia indotta
dall'associazione cibo-dolore ed in parte all'aumento delle perdite intestinali; solo in
fase attiva della patologia si può riscontrare un aumento delle richieste energetiche.
Il ruolo atteso del supporto nutrizionale nelle IBD è quello di (LG SIMPE):
- prevenire e/o correggere i deficit nutrizionali
- indurre la chiusura spontanea di fistole
- costituire una modalità terapeutica nel periodo peri-operatorio allo scopo di
diminuire le complicanze post-chirurgiche
- mantenere lo stato di nutrizione nei pazienti con intestino corto post-chirurgico
non compensato (nutrizione parenterale domiciliare)
Indicazioni all’intervento nutrizionale
E', pertanto, indicato uno screening e la monitorizzazione dello stato nutrizionale da
parte del gastroenterologo in pazienti con IBD sia a livello ambulatoriale che di
ricovero.
49
A.Re.S.S. Piemonte
49
Screening dello stato nutrizionale
Lo screenig dello stato di nutrizione è finalizzato a diagnosticare precocemente le
alterazioni nutrizionali e, quindi, a prevenire il progredire della denutrizione verso
livelli di maggiore gravità.
Si esegue mediante rilevazione del peso corporeo e dell'altezza: il paziente deve
essere pesato ad ogni visita su una bilancia appropriata (bilancia a stadera) e in
condizioni confrontabili (senza indumenti pesanti, scarpe).
Rilevazione dei parametri antropometrici ed anamnestici nutrizionali:
(a)
Rilevazione del BMI
Le Linee guida GUT, consigliano di controllare lo stato nutrizionale, in
particolare mediante rilevazione del BMI.
Per BMI (Body Mass Index) si intende il peso del paziente espresso in
Kg/altezza in m2 (Kg/m2)
Le indicazioni fornite dal BMI sono le seguenti:
- BMI > 30 Kg/ m2: obesità
- BMI 25 - 30 Kg/ m2: sovrappeso
- BMI 18,5 - 25 Kg/ m2: normale
-BMI < 18,5 Kg/ m2: malnutrizione.
(b)
Rilevazione della Perdita Ponderale (PP)
Si noti che, specialmente alla prima visita, non è sufficiente rilevare il solo
BMI e questo perché occorre tenere conto dell'evoluzione ponderale del
paziente nel periodo pregresso. Ad esempio, un BMI apparentemente
"normale" potrebbe celare una situazione di recente dimagrimento di un
paziente abitualmente in sovrappeso o obeso
Per rilevare questo tipo di situazioni, è consigliabile calcolare la riduzione
percentuale del peso corporeo abituale o peso in buona salute (PBS),
rispetto al peso attuale (PA), secondo la formula:
PP = (PBS-PA/PBS)x100.
Se il paziente non sa riferire attendibilmente il peso abituale, si può utilizzare
come peso di riferimento quello ideale secondo la formula di Lorentz .
Formula di Lorentz:
maschi
(altezza in cm - 100)- altezza in cm - 150
4
femmine (altezza in cm - 100)- altezza in cm - 150
2
Le indicazioni fornite da questo indice sono le seguenti:
- PP ~ 5 %: denutrizione lieve
Una perdita ponderale attorno al 5%, rispetto al peso in buona salute,
rappresenta un livello di allarme per prevenire aggravamenti della
50
A.Re.S.S. Piemonte
50
-
denutrizione. Si consiglia, quindi, di suggerire al paziente un incremento
dell'alimentazione per via orale ed un'attenta e frequente
monitorizzazione dell'andamento ponderale.
In caso di esito insoddisfacente o di ulteriore perdita ponderale, è
indicato attivare un intervento specialistico (Strutture di Dietetica e
Nutrizione Clinica) per una valutazione nutrizionale più approfondita ed
instaurare un intervento nutrizionale specifico.
PP > 10 %: denutrizione media
PP > 20 %: denutrizione grave
Se si rileva una perdita ponderale maggiore al 10%, si è in presenza di
una malnutrizione media o grave ed è, pertanto, consigliabile fare
riferimento ai Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica per l'esecuzione di
anamnesi clinico-nutrizionale, anamesi alimentare, esame clinico
specifico, esami ematici specifici e per il conseguente intervento
nutrizionale specialistico.
Appropriatezza del supporto nutrizionale
Si consiglia un supporto nutrizionale per qualsiasi paziente malnutrito [GUT,C] o per
quelli che hanno difficoltà a mantenere uno stato nutrizionale normale [GUT, C], per quei
pazienti con un'ostruzione parziale dell'intestino in attesa di intervento chirurgico [GUT,C],
o con malattia perianale gravemente sintomatica [GUT,C] o con complicanze postintervento.
Tipo di supporto nutrizionale
Le Linee guida consigliano una nutrizione artificiale di tipo enterale quando le condizioni
del paziente lo indichino [GUT,C].
8.1.8 Indicazioni alla consulenza Oculistica
Il paziente affetto da IBD deve essere inviato a visita oculistica in caso di iperemia e/o
dolore e/o calo (di recente insorgenza) dell’acuità visiva.
La vera incidenza delle complicanze oculari in corso di malattie infiammatorie croniche
dell'intestino, principalmente morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa, è ancor oggi
controversa: a seconda dei vari AA che si sono occupati di questo problema oscillerebbe
tra il 3,5% e l'11,8%.
Le manifestazioni oculari più frequenti sono:
- l’episclerite
- la sclerite
- l’uveite
Poiché le indicazioni in oggetto sono destinate a Gastroenterologi ed Internisti ci
limiteremo a descrivere i segni apprezzabili macroscopicamente “ad occhio nudo”, senza
l’ausilio di strumenti oftalmologici, se si eccettua eventualmente una lampadina portatile
per illuminare l’occhio.
51
A.Re.S.S. Piemonte
51
L’episclerite è l’infiammazione del tessuto che si trova tra la congiuntiva e la sclera.
Si manifesta come un arrossamento localizzato (nella congiuntivite è diffuso), ad
insorgenza acuta, che interessa un occhio o più raramente entrambi (la congiuntivite è
bilaterale o, se è inizialmente unilaterale, diviene rapidamente bilaterale). La pupilla è
normale. Il paziente lamenta senso di irritazione, bruciore e dolore, quest’ultimo può
essere accentuato dalla digitopressione. L’acuità visiva non è alterata e non vi è fotofobia.
La sclerite è più rara ma più grave potendo portare a severe complicanze. Il processo
flogistico è più profondo e interessa la sclera. Anche se a prima vista l’aspetto clinico delle
due patologie può essere simile un elemento differenziale è costituito dalla sfumatura
rosacea che la sclera assume nella sclerite (nell’episclerite resta bianca). La sintomatologia
è simile a quella descritta per l’episclerite ma più marcata. Quando è coinvolta la
corioretina, può provocare riduzione (anche grave) dell’acuità visiva e, nella forma
necrotizzante, sfiancamento e perforazione bulbare.
L’uveite nelle IBD è solitamente anteriore, interessa pertanto l’iride e il corpo ciliare (iridociclite). Il segmento posteriore è coinvolto assai più raramente sia da solo
(coroidite/corioretinite) che congiuntamente a quello anteriore (panuveite).
Il paziente lamenta fotofobia, lacrimazione, dolore (che si accentua con la lettura,
l’esposizione alla luce intensa e la palpazione) e calo dell’acuità visiva di entità variabile. Il
dolore è riferito come “profondo”, ben diverso quindi dalla sensazione di sabbia o di corpo
estraneo che si ha nelle congiuntiviti.
L’arrossamento, con sfumatura rosa-violacea, è solitamente perilimbare (anulare) e tende
a ridursi verso i fornici. La cornea può avere, nei casi più gravi, un aspetto torbido. In rari
casi è apprezzabile, a causa del depositarsi di leucociti, una lunula biancastra nei settori
inferiori della camera anteriore (ipopion). La pupilla è frequentemente miotica e
iporeagente. Nelle IBD l’uveite può essere bilaterale in una percentuale elevata di casi
(secondo alcuni AA fino al 50% dei casi)
8.1.9 indicazioni alla consulenza Reumatologica
1. quando vi è la presenza di una lombalgia infiammatoria.
- età<40 anni (non in corso di IBD)
- inizio insidioso
- durata da almeno 3 mesi (non in corso di IBD)
- rigidità mattutina
- sensibilità ai FANS
- migliora col movimento
- dolore notturno/mattutino
2. quando vi è presenza di sintomatologia correlata a sacroileite
- dolore alla natica esteso posteriormente fino al cavo popliteo (sciatica
tronca)
- monolaterale, bilaterale o alternante
- inizio molte volte insidioso
52
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52
-
dolore più evidente alla notte e al mattino
frequentemente accompagnato da lombalgia infiammatoria (vedi sopra)
3. quando vi è una sintomatologia articolare (articolazione degli arti) correlata ad un
processo infiammatorio
- dolore più evidente nelle ultime ore della notte e al risveglio
- rigidità articolare mattutina prolungata (>30’)
- dolore che migliora col movimento
e/o segni obiettivabili di processo infiammatorio articolare (tumor, rubor, calor,
functio lesa)
4. quando vi è una sintomatologia correlabile ad entesite (processo infiammatorio
dell’inserzione del tendine): in particolare tallonite e calcaneite
5. quando vi sono elementi radiologici correlabili a sacroiliete e/o da spondilite
Vista la frequenza di manifestazioni extra-intestinali di interesse reumatologo, (descritte
dettagliatamente nell’allegato 5), sembra opportuno indicare quando un reumatologo
debba inviare il paziente dal gastroenterologo.
Quando in presenza di quadro di spondiloentesoartrite il paziente presenta sintomi da IBD
- diarrea
- dolore addominale
- presenza di sangue nelle feci
53
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53
8.1.10 indicazioni alla consulenza Dermatologica
Le evenienze dermatologiche più caratteristiche del paziente affetto da IBD sono
rappresentate dall'eritema nodoso e dal pyoderma gangrenoso. La reale frequenza di tali
manifestazioni in corso di IBD non è stimata in modo univoco dai diversi AA.: vengono
riferiti valori variabili dall'1% al 16%.
Si tratta spesso di manifestazioni che compaiono nelle fasi di riacutizzazione della IBD, o
per brusche interruzioni terapeutiche, anche se è tutt'altro che infrequente, specie nel
caso del pyoderma gangrenoso, l'insorgenza in corso di periodi di relativa remissione.
L'eritema nodoso si caratterizza per la comparsa improvvisa di uno o più noduli
infiammatori dolorosi, di dimensioni variabili da un pisello a una noce, localizzati
generalmente alla superficie anteriore delle gambe, spesso bilaterali ma non simmetrici,
dolorabili e dolenti, caldi al tatto, ricoperti da cute eritematosa che subirà successivamente
le variazioni cromatiche delle lesioni ecchimotiche (rosso, blu, verde , giallo).
L'evoluzione avviene in genere per gittate subentranti, spesso accompagnate da febbre e
artralgie. La guarigione non comporta cicatrice.
Il pioderma gangrenoso, di più frequente riscontro agli arti inferiori, può interessare
tuttavia qualunque area del tegumento, e segnatamente le aree peristomiche.
Esordisce come una nodosità profonda infiammatoria, o come un elemento vescico54
A.Re.S.S. Piemonte
54
pustoloso circondato da alone di intenso eritema. In entrambi i casi l'evoluzione è
rapidamente ulcerativa, con lesioni dolorose che si estendono centrifugamente e
presentano fondo granulomatoso ricoperto da pseudomembrane giallastre, e bordi rilevati
e brunastri assai caratteristici. L'ulcera, che presenta un aspetto serpiginoso, si circonda di
un alone eritematoso che prelude all'area di avanzamento verso la cute sana. La
guarigione avviene sempre con esiti cicatriziali assai inestetici.
Altre manifestazioni dermatologiche, anche se meno caratteristiche delle precedenti,
possono accompagnare le IBD quali epifenomeni cutanei a patogenesi immunologica. Si
tratta di dermatosi bullose generalizzate, come l'eritema polimorfo o la dermatite a
IgA lineare, o localizzate nelle aree di sfregamento quali l'epidermolisi bullosa
acquisita. Non sono infrequenti anche le vasculiti cutanee, che si caratterizzano per la
presenza di elementi multipli papulosi o papulo-necrotici, con evoluzione a pousseè
subentranti, nonché manifestazioni aftosiche al cavo orale, espressione di afte vere o di
afte granulomatose, o anche stomatiti vegetanti.
Va anche ricordato che le manifestazioni granulomatose specifiche delle IBD
possono interessare la cute: localizzate solitamente a livello perianale, perineale o
inguinale come ragadi, ulcere , ascessi o escrescenze pseudo-tumorali, ne rappresentano
l'estensione per continuità o contiguità, come pure possono manifestarsi a distanza
(gambe nel 50% dei casi) sotto forma di placche o noduli a volte ulcerati.
8.1.11 valutazione psicologica
Lo stress continuativo o cumulativo, più di quello acuto, può determinare un
peggioramento clinico nei pz affetti da rcu.
Nel morbo di Crohn, una condizione in cui le interazioni mente-corpo sono più difficili da
studiare a causa del corso spesso continuo e doloroso della malattia, studi recenti hanno
riferito che la depressione, ed in misura minore l'ansia ed eventi stressanti, possono
condurre a peggioramenti precoci e più frequenti.
In “Advanced therapy of inflammatory bowel disease” - di Theodore M. Bayless, Stephen
B. Hanaue – Gabriele Moser ha messo in evidenza la necessità di supporto psicologico
soprattutto in età adolescenziale o quando i sintomi siano di intensità tale da impedire di
vivere una vita sociale, e/o sessuale, e/o lavorativa normale. In particolare l’autore
sottolinea la frequenza dei casi di suicidio e l’opportunità di supportare psicologicamente i
pazienti a scopo preventivo.
Per la valutazione ed il trattamento si rimanda al § 7.2.4
55
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55
8.2 LA RCU
8.2.1 Grado di attività
Per l’impostazione della terapia la RCU viene suddivisa in gradi di attività lieve, moderata
o grave mediante “l'indice di Truelove-Witts” come desritto in tab.XVI;
TABELLA XVI: RCU- INDICE DI TRUELOVE-WITTS
PARAMETRO
ATTIVITA' LIEVE ATTIVITA'
MODERATA
ATTIVITA'
GRAVE
Evacauzioni
giornaliere
<4
4-5
>6
Frequenza
cardiaca
<90 /min
<90 /min
>90 /min
Temperatura
<37,5 °C
37,5-37,8 °C
>37,8°C
Emoglobina
>11,5 g/dl
10,5-11,5 g/dl
<10,5 g/dl
VES o PCR
<20
mm/h
normale
o 20-30 mm/h o <3 > 30 mm/h o >3
mg/dl
mg/dl
8.2.2 Terapia medica di I livello
Proctite
- mesalazina 1 g supposte (o clismi) [1b, B].
- L'aggiunta di mesalazina per os (2 g/die) o steroidi topici (beclometasone 3
mg/die) va considerata in assenza di risposta alla terapia di primo livello [1b, B].
In caso di ulteriore assenza di risposta, va considerata la terapia con steroidi
sistemici (prednisolone 1 mg/kg/die o equivalenti).
Colite sinistra
• lieve-moderata: mesalazina topica [ 1b, B] e per os (>2g/die) [1a, A]. La terapia
topica con mesalazina è risultata più efficace di quella con steroidi [1a, A]. In caso
di assenza di risposta, va considerata la terapia con steroidi sistemici (prednisolone
1 mg/kg/die o equivalenti) [1b, C]. Dovrebbero essere utilizzate formulazioni Ph
e/o tempo dipendenti in grado di essere rilasciate a livello colico.
• grave: va considerato il ricovero [5, D], con terapia con steroidi sistemici
(prednisolone 1 mg/kg/die o equivalenti).
Pancolite
lieve-moderata: mesalazina >2g/die [1a, A], combinata con mesalazina topica.
Dovrebbero essere utilizzate formulazioni PH e/o tempo dipendenti in grado di
essere rilasciate a livello colico. L'assenza di risposta entro 2 settimane determina la
necessità di terapia con steroidi sistemici (prednisolone 1 mg/kg/die o equivalenti).
Grave: è necessario il ricovero [5, D], con terapia con steroidi sistemici
(prednisolone 60 mg/kg/die o idrocortisone 400 mg/die) [1b, B]. La terapia
56
A.Re.S.S. Piemonte
56
antibiotica con metronidazolo, ciprofloxacina, tobramicina o vancomicina viene
abitualmente utilizzata, pur in assenza di chiara evidenza di beneficio rispetto alla
terapia convenzionale. Va inoltre somministrato adeguato supporto nutrizionale.
Vanno evitati farmaci anticolinergici, antidiarroici, FANS e oppioidi, che possono
essere concausa di megacolon.
In caso di fallimento della terapia con steroidi, si dovrà considerare l’intervento chirurgico
o l’utilizzo della ciclosporina/farmaci biologici presso un centro di riferimento.
8.2.3 Terapia medica di II livello
Recidiva Precoce
La recidiva precoce dopo remissione indotta con terapia steroidea va ritrattata con
steroide, in associazione con azatioprina (2-2,5 mg/kg) [1, A].
In caso di ulteriore fallimento terapeutico, si dovrà considerare la terapia con farmaci
biologici e l'invio presso un centro di riferimento.
Steroido Dipendenza
L'evidenza di steroido-dipendenza è un'indicazione a terapia di mantenimento con
azatioprina (2-2,5 mg/kg) [1, A].
Ulteriori riacutizzazioni in corso di terapia immunosoppressiva dovranno essere trattate
con farmaci biologici e si dovrà considerare l'invio presso un centro di riferimento.
Steroido -Refrattarietà
Durante terapia steroidea a dosaggio pieno, la persistenza dei sintomi va valutata al 3°
giorno di terapia in base a numero di evacuazioni giornaliere e valori di PCR. Un numero di
evacuazioni uguale o superiore a 4 e un livello di PCR maggiore di 25 mg/l è predittivo di
necessità di colectomia in un'alta percentuale di casi. Pertanto, è indispensabile modificare
la terapia con l'utilizzo di ciclosporina o farmaci biologici presso un centro di riferimento.
Mantenimento della remissione
La remissione ottenuta con terapia medica va mantenuta con mesalazina per os (>1
g/die) e/o topica (3 g/sett) [1,A].
Non sono state evidenziate differenze tra le diverse formulazioni di mesalazina [1, A].
La RCU steroido-dipendente richiede il mantenimento con azatioprina (2-2,5 mg/kg/die)
[1, A].
La remissione indotta con farmaci biologici va mantenuta con trattamento schedulare per
almeno un anno, eventualmente in associazione con azatioprina
8.2.4 Indicazioni alla terapia chirurgica (vedi anche allegato 6)
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono ricavate dalle linee guida “Cohen JL et al The
Standards Practice Task Force, the American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis”. Dis Colon Rectum
2005; 48: 1997-2009
57
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57
-Indicazioni alla terapia chirurgica in urgenza
Perforazione in atto e perforazione imminente
Nei pazienti con colite acuta severa iniziare terapia medica:
i pazienti la cui condizione peggiora in corso di terapia medica o che non migliorano
significativamente dopo un periodo di 48 – 96 ore di terapia medica adeguata, devono
essere presi in considerazione per la chirurgia [3, B]
-Indicazioni alla terapia chirurgica in elezione
Intrattabilità
La chirurgia è indicata nella colite ulcerosa quando la terapia medica è inefficace [3, B].
Il concetto di inefficacia della terapia medica non comprende solo la mancata risposta alla
terapia, ma anche situazioni in cui i rischi o gli effetti collaterali della terapia, pur efficace,
sono eccessivi, la scarsa compliance da parte del paziente. Nel bambino il ritardo crescita
persistente costituisce indicazione chirurgica.
Rischio di carcinoma del retto
I pazienti con colite ulcerosa di lunga durata devono essere sottoposti a sorveglianza
endoscopica [4, B]
Per pancolite si consiglia di fare colonscopia dopo 8 anni dall’esordio dei sintomi e poi ogni
1-2 anni
Per colite sinistra iniziare colonscopie dopo 15 anni.
Necessarie 33 biopsie per 90% sensibilità, quindi ogni 10cm sui 4 quadranti.
Chi ha colangite sclerosante ha rischio più alto, colonscopie annuali.
Si consiglia la proctocolectomia nei pazienti con:
• carcinoma
• DALM
• Displasia di alto grado
• Displasia di basso grado su stenosi sintomatica o non valicabile con il
colonscopio
La displasia dovrebbe essere confermata indipendentemente da due anatomopatologi
esperti [3, B].
È controverso quale sia il significato e l'evoluzione della displasia di basso grado e se sia
sufficiente rimuovere endoscopicamente la DALM, qualora le biopsie sulla mucosa vicina
risultino negative.
È invece molto probabile che l'uso regolare di 5ASA riduca il rischio di cancro, quindi i
pazienti dovrebbero essere incoraggiata ad assumere terapia.
Stenosi:
I pazienti con stenosi (“specialmente” se con lunga durata malattia) devono essere
operati [3, A]
Il rischio di cancro su stenosi in RCU è 25%, più alto se lunga durata malattia, stenosi
prossimali alla flessura sinistra o sintomatiche; la biopsia può non essere affidabile per
escludere displasia/neoplasia se negativa, in queste circostanze.
58
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8.2.5 Indicazioni nella scelta dell’intervento chirurgico
Le indicazioni e raccomandazioni di carattere strettamente chirurgico nelle condizioni di
urgenza ed in elezione sono dettagliate nell’ allegato 7.
8.2.6 Inquadramento post-terapeutico
Risposta alla terapia: passaggio a grado di attività inferiore
Recidiva di malattia:
ripresa della sintomatologia dopo remissione indotta con
terapia medica o chirurgica, con passaggio a grado di attività superiore
Recidiva precoce di malattia: entro 3 mesi dal momento della remissione
Steroido-refrattarietà: persistenza di malattia attiva dopo 10-15 giorni di terapia
steroidea con prednisolone 0,75 mg/kg/die o equivalenti
Steroido-dipendenza:
■ impossibilità a ridurre la terapia steroidea a livelli inferiori a prednisolone 10
mg/die (o budesonide 3 mg/die), entro 3 mesi dall'inizio della terapia, senza
recidiva di malattia; oppure:
■ recidiva di malattia entro 3 mesi dalla sospensione della terapia steroidea
8.3 IL MORBO DI CROHN (CD)
La diagnosi è il risultato della valutazione clinica e della combinazione degli esami
endoscopico, istologico, radiologico e/o laboratoristico (5, D).
Nel caso in cui la diagnostica strumentale già eseguita (8.1.3) evidenzi un CD limitato
elusivamente al colon, non sono di norma necessari ulteriori indagini diagnostiche.
Nel caso in cui, invece, la malattia sia estesa o sia limitata al tenue, si eseguirà la
diagnostica per immagini di seguito riportata.
8.3.1 Diagnostica per Immagini M.di Crohn ileocolon
Nei pazienti con evidenza di CD determinata mediante ileo-colonscopia vengono
raccomandati ulteriori accertamenti per determinare l’estensione e la localizzazione di
malattia [1b, A].
Radiologia convenzionale
Rx Transito del tenue e Rx Clisma del tenue sono impiegate come metodica di riferimento
per la valutazione dell’accuratezza diagnostica delle nuove metodiche (Sensibilità del 8595% , specificità del 89-94%).
Entrambe le metodiche consentono un’accurata valutazione delle alterazioni della
superficie mucosa dell’ileo, della distensibilità del lume, delle stenosi e dilatazioni, delle
fistole, della distribuzione delle anse e dei reciproci rapporti. ma non forniscono
informazioni, ad eccezione di alcuni segni indiretti, sulla parete intestinale e sulla patologia
extra-parietale.
Il transito del tenue rispetto al Clisma del tenue presenta alcuni vantaggi:
59
A.Re.S.S. Piemonte
59
-
assenza di invasività
minore dose radiazioni
minor costo
minor tempo di esecuzione
evidenzia anche le lesioni duodenali
Metodiche Ecografiche
Ecografia convenzionale(US)
L’ecografia, se effettuata da personale esperto, è una buona metodica per valutare
l’estensione del CD e data la mancanza di radiazioni è fortemente indicata nella
valutazione di pazienti giovani, specialmente nel CD dell’ileo. Presenta accuratezza
modesta nell’evidenziare lesioni nel tenue prossimale e nel rettosigma.
Ecografia con Power Doppler e mezzo di contrasto di II generazione
Resta da definire il ruolo del color power doppler e del mezzo di contrato nella valutazione
dell’attività di malattia.
Consente invece con buona accuratezza la distinzione tra stenosi fibrotica e stenosi
infiammatoria.
Parametri di refertazione ecografica
I referti ecografici nel m. di Crohn debbono contenere indicazione su:
- ispessimento della parete intestinale
- alterazione o scomparsa della eco stratificazione parietale
- riduzione della peristalsi, rigidità dell’ansa
- ispessimento ed iperecogenicità del mesentere
- presenza di adenopatie
- versamento libero
- complicanze (restringimento stenotico del lume, ascessi, fistole)
Tomografia computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM)
La Risonanza Magnetica (RM) si esegue con iniezione e.v di m.d.c paramagnetico e con
somministrazione di m.d.c. per via orale o per intubazione.
Data l’assenza di radiazioni, la RM è il metodo di scelta complementare all’endoscopia e
alla biopsia per definire la sede, l’estensione e l’attività della malattia, nonché le
complicanze extramurali (ascessi, fistole,sacroileite, calcolosi colecistica e renale). Rispetto
all’endoscopia l’RM presenta elevata sensibilità e specificità diagnostica (Sensibilità RM
83% -Specificità: RM 100%)
La Tomografia computerizzata (TC) si esegue con iniezione e.v. di m.d.c. iodato e con
somministrazione di mezzo di contrasto per via orale o attraverso un sondino nasodigiunale. Rispetto all’endoscopia anche la TC presenta elevata sensibilità e specificità
diagnostica (Sensibilità 89% Specificità 80 %). Le informazioni diagnostiche della TC sono
equivalenti a quelle della RM.
60
A.Re.S.S. Piemonte
60
Parametri di refertazione RM e TC
I referti di TC e RM nel m. di Crohn debbono contenere indicazione su:
- ispessimento della parete intestinale
- contrast enhancement della parete
- reazione infiammatoria del mesentere
- presenza di adenopatie
- versamento libero
- complicanze (restringimento stenotico del lume, ascessi, fistole)
entrambe le metodiche non consentono la valutazione della peristalsi e della spostabilità
dell’ansa interessata.
Le metodiche di imaging sopra riportate sono tutte utilizzabili per lo studio del piccolo
intestino, non esistendo un esame diagnostico unico da considerarsi il “gold standard”.
8.3.2 Dose di radiazione nelle metodiche radiologiche
La legge da mandato al radiologo di scegliere in ciascuna situazione clinica la metodica
meno invasiva e meno costosa a parità di accuratezza diagnostica (D.lgs 187 del
26/05/200). A titolo informativo riportiamo in tab. XVII le dosi di radiazioni relative alla TC
dell’addome confrontate con la dose del radiogramma toracico.
TABELLA XVII: DOSI RADIAZIONI, TC ADDOME VERSUS RX TORACE
E (mSv)
(singolo passaggio)
Esame TC Addome
10
RX tubo digerente
3
Transito e Clisma del ≈ 13 ± 7
tenue$
E: dose efficace ; mSv: milli-Sivert
N°
esami
equivalenti
500
150
*
torace Periodo
di
esposizione al fondo
naturale di radiazione
4.5 anni
16 mesi
*
rif. “Referral guidelines for imaging” RP 118, Commissione Europea
rif$ Ruiz-cruces R. et al Phys Med Biol 2000; 45:241-252
RACCOMANDAZIONI (LG ECCO)
Diagnostica per immagini CD
Quando non è possibile l’esame endoscopico, la procedura diagnostica di prima linea è
affidata agli esami radiologici. [1, A]
L’US è sempre indicata, data l’assenza di invasività, nella valutazione iniziale dei pazienti
giovani [1a, A]
Il Transito o il Clisma del tenue sono le metodiche di “imaging” di riferimento [1c, A];
possono essere eseguite le metodiche complementari : US, TC e/o RM. [1a, A]
Nel sospetto di complicanze extramurali, sono indicate US, TC e/o RM. [1c, A]
61
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CONSIGLI DEGLI ESPERTI
Diagnostica per immagini CD
• Data l’assenza di invasività e la buona sensibilità e specificità l’ecografia è
proponibile come metodo diagnostico di “screening” pre-endoscopico nei centri
con operatori ad elevata specializzazione.
• L’US è indicata oltre che nella valutazione iniziale dei pazienti giovani anche nel
follow-up.
• Nel sospetto di complicanze extramurali sono consigliabili l’ US e/o l’ RM data
l’assenza di radiazioni.
• Non si può comunque raccomandare una singola metodica; è auspicabile che il
clinico discuta caso per caso con un radiologo dedicato per definire l’indagine
migliore in ciascun contesto clinico.
8.3.3 Diagnosi di sede del M. di Crohn ileo-colon
In base agli esami eseguiti il m. di Crohn a localizzazione all’ileocolon, (quindi non
esclusiva al colon), potrà essere classificato nelle seguenti forme cliniche:
• Skip lesion
• Ileo estesa
• Ileo distale
• Ileo-colon
8.3.4 Grado di attività
L'impostazione della terapia dovrà essere valutata sulla base del grado di attività della
malattia.
Possono essere utilizzati per tale valutazione il “CROHN DISEASE ACTIVITY INDEX” come
schematizzato in tab. XVIII ed il Simple Index.
TABELLA XVIII: CD – CROHN DISEASE ACTIVITY INDEX (CDAI)
PARAMETRO (ultimi 7 giorni)
PUNTEGGIO
Numero di evacuazioni giornaliere
N° x 2
Dolore addominale
(0-nessuno; 1-lieve; 2-moderato; 3grave) x 5
Benessere generale(0-assoluto; 1- (0-assoluto; 1-quasi assoluto; 2quasi assoluto; 2-scarso; 3-molto scarso; 3-molto scarso; 4-assoluto
scarso; 4-assoluto malessere)
malessere) x 7
Complicanze (artrite, uveite, eritema N° x 20
nodoso,
pioderma
gangrenoso,
fistole/ascessi perianali, febbre)
Assunzione di antidiarroici
SI = 30, NO = 0
Massa addominale
(0-assente; 1-dubbia; 2-presente) x 10
Ematocrito
(Differenza abituale-attuale) x 6
Peso corporeo
[(peso abituale – peso attuale) / peso
abituale] x 100
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In base al punteggio totale ottenuto, si considera la malattia in remissione, attività lieve,
moderata o grave (tab. XIX).
TABELLA XIX
CDAI
ATTIVITA' DI MALATTIA
<150
Remissione
150-250
Attività lieve
250-350
Attività moderata
>350
Attività grave
8.3.5 Terapia medica di I livello
-CD Ileo-Ciecale
Attività lieve:
budesonide (9 mg/die) [2a,B].
E' preferibile rispetto agli steroidi sistemici per un'incidenza di effetti collaterali
nettamente minore. Una metanalisi ha dimostrato scarso una scarso beneficio della
terapia con mesalazina (4 g/die) rispetto a quella con placebo in questa situazione.
Attività moderata:
budesonide (9 mg/die) o steroidi sistemici (prednisolone 1 mg/kg/die o equivalenti) [1a,
A].
La terapia con steroidi sistemici va scalata progressivamente, in un periodo di 2-3 mesi,
perchè uno scalare troppo rapido si è dimostrato associato ad una più precoce recidiva
di malattia, nonché alla insorgenza di steroido-resistenza.
L'utilizzo degli antibiotici è da prendere in considerazione nei casi in cui si sospettino
complicanze infettive [5, D].
Attività grave:
è consigliato il ricovero [5, D], con terapia con steroidi sistemici (prednisolone 1
mg/kg/die o equivalenti) [1a, A].
Se si tratta di una recidiva, si può considerare l'aggiunta di azatioprina (2 mg/kg) per il
successivo mantenimento [1a, B].
-CD Ileo Esteso
attività lieve:
budesonide (9 mg/die) [2, B].
E' preferibile rispetto agli steroidi sistemici per un'incidenza di effetti collaterali
nettamente minore.
Attività moderata-grave:
steroidi sistemici (prednisolone 1 mg/kg/die o equivalenti) [1a, B].
63
A.Re.S.S. Piemonte
63
Fin dall'esordio di malattia, è consigliata l'aggiunta di azatioprina (2 mg/kg) per il
successivo mantenimento [1b, B].
-CD Colon
attività lieve:
mesalazina (4 g/die per os) [1b, A].
In caso di malattia localizzata al colon sx, si può considerare la terapia con mesalazina
topica, benchè non vi siano trial controllati in tal senso. [5, D]. La risposta alla terapia va
valutata dopo 8 settimane, prima di cambiare strategia. Dovrebbero essere utilizzate
formulazioni Ph e/o tempo dipendenti in grado di essere rilasciate a livello colico.
attività moderata-grave:
steroidi sistemici (prednisolone 1 mg/kg/die o equivalenti).
Se si tratta di una recidiva, si può considerare l'aggiunta di azatioprina (2 mg/kg) per il
successivo mantenimento [1a, B].
Con attività di malattia grave, è consigliato il ricovero [5, D].
La risposta alla terapia va valutata dopo 10-15 giorni, prima di cambiare strategia.
-CD Esofageo e Gastroduodenale
Inibitori di pompa protonica (IPP), se necessario in associazione a steroidi sistemici. Non
sono disponibili trial controllati [4, D].
8.3.6 Terapia di II livello
-Recidiva Precoce
La recidiva precoce dopo remissione indotta con terapia steroidea va ritrattata con
steroide, in associazione con azatioprina (2-2,5 mg/kg) [1, A].
In caso di ulteriore fallimento terapeutico, si dovrà considerare la terapia con farmaci
biologici e l'invio presso un centro di riferimento.
-Steroido dipendenza
L'evidenza di steroido-dipendenza è un'indicazione a terapia di manteminento con
azatioprina (2-2,5 mg/kg) [1a, A].
Ulteriori riacutizzazioni in corso di terapia immunosoppressiva dovranno essere trattate
con farmaci biologici e si dovrà considerare l'invio presso un centro di riferimento.
-Steroido-Refrattarietà
La CD steroido-refrattaria in regime di ricovero va trattata con farmaci biologici presso un
centro di riferimento oppure valutata per eventuale intervento chirurgico.
64
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Inquadramento post-terapeutico
Risposta alla terapia: diminuzione di CDAI di >100
Recidiva di malattia: ripresa della sintomatologia dopo remissione indotta con
terapia medica o chirurgica, con CDAI > 150 e un aumento di più di 70 punti
Recidiva precoce di malattia: entro 3 mesi dal momento della remissione
Steroido-refrattarietà: persistenza di malattia attiva dopo 10-15 giorni di terapia
Steroido-dipendenza:
steroidea con prednisolone 0,75 mg/kg/die o equivalenti
■
■
impossibilità a ridurre la terapia steroidea a livelli inferiori a prednisolone 10
mg/die (o budesonide 3 mg/die), entro 3 mesi dall'inizio della terapia, senza
recidiva di malattia; oppure:
recidiva di malattia entro 3 mesi dalla sospensione della terapia steroidea
8.3.7-Mantenimento della Remissione di Malattia
La mesalazina, comunemente usata in formulazioni PH e/o tempo dipendenti in grado di
essere rilasciate a livello ileale o colico, pur presentando un minimo vantaggio rispetto a
placebo, sembra comunque non essere efficace nel mantenimento della remissione indotta
con terapia medica [1, A].
Fra gli steroidi, solo la budesonide è risultata in grado di ritardare la recidiva, ma nella
valutazione a 12 mesi non si sono riscontrate differenze rispetto al placebo. Azatioprina (22,5 mg/kg/die) e metotrexate (15 mg/sett) sono invece efficaci nel manteminento della
remissione [1, A per azatioprina – 1, B per metotrexate].
La remissione indotta con farmaci biologici va mantenuta con trattamento schedulare per
almeno un anno, eventualmente in associazione con azatioprina.
8.3.8 Indicazioni chirurgiche
Vi è indicazione chirurgica per i pazienti sintomatici che presentano le seguenti
caratteristiche [2, B]:
1. non rispondono alla terapia medica
2. hanno una risposta inadeguata
3. hanno complicanze legate alla terapia
4. non sono compliant alla terapia
Si considera non rispondenti coloro che non vanno in remissione con terapia di primo e
secondo livello. Tuttavia bisogna prendere in considerazione l'intervento, piuttosto che
salire di livello di terapia, nei pazienti con malattia di lunghezza limitata, con
comportamento stenosante o con controindicazioni o fattori di rischio ad ulteriore terapia
medica (vedi allegato 6).
65
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RACCOMANDAZIONI CHIRURGICHE
Perforazione:
I pazienti con sintomi e/o segni di perforazione libera devono essere operati1 [3, B].
Ascessi: i pazienti con grossi ascessi anteroparietali, tra le anse, nel mesentere o
retroperitoneali possono essere trattati con antibiotici e drenaggio percutaneo.
Se tale trattamento non è disponibili o fallisce è necessario drenaggio chirurgico, con o
senza resezione [3, B].
Fistole: Se il drenaggio è radiologico, è improbabile che si formi una fistola enterica, se il
drenaggio è chirurgico, senza resezione intestinale, la fistola enterica è molto probabile.
I pazienti con fistola enterica e segni di sepsi locale o sistemica devono essere operati.
I pazienti con fistole interne ma asintomatici non devono essere operati [3, B].
Stenosi Sintomatiche:
I pazienti con stenosi sintomatiche, in qualsiasi localizzazione, che non rispondono alla
terapia medica, devono essere operati [3, B].
Per decidere se resecare può essere importante sapere se la stenosi è fibrotica, senza
attività infiammatoria (e quindi con poco spazio di miglioramento con terapia medica).
Stenosi Asintomatiche:
le stenosi asintomatiche non sono chirurgiche, ma si può prendere in considerazione
l'intervento chirurgico per le stenosi coliche asintomatiche, non sorvegliabili adeguatamente
con biopsia o citologico. [3 B] Infatti il 7% circa delle stenosi coliche nel CD sono maligne.
Colite Severa o Fulminante:
I pazienti con colite acuta e segni o sintomi di perforazione imminente o presente,
devono essere operati. [3, B].
Per i pazienti con colite acuta, le cui condizioni peggiorano nonostante terapia medica
adeguata, oppure che non migliorano in 48-96 ore, va preso in considerazione l'intervento
[3, B].
Emorragia:
L'emorragia digestiva va trattata con tecniche di radiologia interventistica o
endoscopiche. Se il paziente è instabile oppure queste tecniche non sono disponibili o
efficaci, il paziente deve essere operato [2, B].
L'emorragia digestiva massiva è rara nel CD, bisogna sempre ricercare altra cause (ad es.
ulcera peptica)
Rischio di Carcinoma
I pazienti con CD del colon o ileocolico di lunga durata devono essere sottoposti a
sorveglianza endoscopica [3, B].
La colonscopia andrebbe eseguita dopo 8-10 anni dall'esordio e poi ogni 1-2 anni; andrebbe
eseguita quando la malattia è in remissione. Bisogna eseguire biopsie ogni 10cm sui 4
quadranti
1
Non suturare semplicemente la perforazione, ma fare resezione con o senza stomia
66
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66
Stati Precancerosi o cancerosi
I pazienti con:
carcinoma,
DALM (Lesioni polipodi o masse con displasia)
displasia di alto grado
del colon o del retto, devono essere sottoposti a resezione [2, B].
Questioni controverse:
-
se eseguire la colectomia totale o resezioni limitate
quale sia il significato e l'evoluzione della displasia di basso grado
se sia sufficiente rimuovere endoscopicamente la DALM
Se si esegue una stritturoplastica, è necessario biopsare le lesioni sospette, nei pazienti
con CD dell'ileo terminale, ileocolico o tratto digestivo superiore [2, B].
Ritardo di Crescita:
considerare l'intervento per i pazienti pre-puberi con significativo ritardo di crescita
nonostante adeguata terapia [4, C].
Manifestazioni Extraintestinali:
considerare l'intervento nei pazienti con manifestazioni extraintestinali che non
rispondono alla terapia [4, C].
8.3.9 Indicazioni alla scelta dell’intervento chirurgico
Le indicazioni e raccomandazioni di carattere strettamente chirurgico sono dettagliate nell’
allegato 7.
67
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9. INDICATORI
1- Non viene raccomandato l'uso delle indagini per immagini nei pazienti con IBS [NICE;
AJG, 1, B]
Indicatore
N° pz. con IBS che hanno eseguito indagini per immagini/n°pz con IBS inviati alla radiologia e/o
all’ecografia(soglia≤5%)
2- Appropriatezza della colonscopia nei pz. con dolore addominale e alterazioni dell’alvo da
almeno 4 settimane; per eseguire la colonscopia i pz. devono avere uno dei seguenti
requisiti:
• avere segni- sintomi d’allarme.
• ematochimici (emocromo, PCR, VES) patologici in pz. con età > 50 aa., che non
corrispondono ai criteri di Roma II
• ematochimici (emocromo, PCR, VES) patologici in pz. con età >50 aa., che
corrispondono ai criteri di Roma II, senza miglioramento dopo almeno 3 mesi di
terapia.
• FOBT positivo
Indicatore
N° colonscopie eseguite in pz. con dolore addominale e alterazioni dell’alvo da almeno 4 settimane senza i
requisiti di cui sopra/ n° colonscopie richieste da MMG in pz. con dolore addominale e alterazioni dell’alvo da
almeno 4 settimane. (soglia≤5%)
3- La EVC può essere considerata come procedura diagnostica nei pazienti con forte
sospetto clinico-laboratoristico di CD ileale, nei quali le tradizionali indagini endoscopiche e
radiologiche siano risultate negative e nei quali siano state escluse stenosi e fistole [ECCO,
2, B].
Indicatore
N° di pz.:
-con sospetto CD ileale e con indagini endoscopiche e radiologiche positive per CD
-con sospetto CD ileale che non hanno eseguito indagini endoscopiche e radiologiche
che hanno eseguito l’endoscopia con videocapsula/ n° di pz. con sospetto CD ileale che hanno eseguito
l’endoscopia con videocapsula (soglia≤5%)
4- Le patologie infiammatorie intestinali sono frequentemente associate alla malnutrizione:
E', pertanto, indicato uno screening e la monitorizzazione dello stato nutrizionale da
parte del gastroenterologo in pazienti con IBD sia a livello ambulatoriale che di ricovero.
Indicatore
N° di pz. con IBD cui è stato eseguito lo screening dello stato nutrizionale (BMI, rilevazione perdita
ponderale)/ n° di pz. con IBD, seguiti dal centro (soglia≥ 95%)
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68
5-Nel caso di pazienti alla “prima diagnosi” deve essere fornita all’anatomo patologo una
documentazione completa del quadro endoscopico di tutti i settori esplorabili: dall’ultima
ansa ileale al retto [1c,A].
Indicatore
N° di referti endoscopici inviati all’anatomo patologo per prima diagnosi di IBD con documentazione
completa / n° di referti endoscopici inviati all’anatomo patologo per prima diagnosi di IBD (soglia≤90%)
6- Qualora, nel CD, sia indicata una terapia steroidea, il dosaggio deve essere il seguente:
budesonide 9 mg/die, prednisolone 1 mg/kg/die [1,A- 2,B].
Indicatore
N° di pz con CD in terapia steroidea a dosaggio non corretto/n° di pz in terapia steroidea seguiti dal centro
(soglia≤5%)
69
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Allegato 4
L’ISTOPATOLOGIA NELLE IBD
Scopo del presente lavoro è quello definire criteri condivisibili per la diagnosi istologica
delle IBD.
La diagnosi istopatologica delle IBD su campioni ottenuti mediante esame endoscopico ha
lo scopo di: confermare la diagnosi clinica, deteminarne l'attività infiammatoria ed
identificare fasi iniziali di evoluzione neoplastica.
CAMPIONAMENTO ENDOSCOPICO
Generalità
Non è possibile indicare un numero preciso, univoco, di prelievi necessari, ma il patologo
può suggerire e indirizzare il clinico che modula il campionamento, di volta in volta a
seconda delle indicazioni. I prelievi utili dipendono dall’ entità del problema (gravità e tipo
di sospetto diagnostico), dal numero di lesioni osservate, dal sospetto clinico e dalla fase
di malattia.
Il campionamento deve in qualche modo “provare”, documentare quanto l'endoscopista
ha rilevato e fornire al patologo il materiale sufficiente per dirimere il quesito diagnostico
che l'endoscopista pone. In altre parole l'intero “quadro morfologico” visto
dall'endoscopista deve poter essere anche “visto”, valutato nel materiale sottoposto al
giudizio del patologo.
Questo tipo di campionamento deve essere comunque
particolarmente effettuato nel CD prima diagnosi:
1. Deve essere sottoposto a campionamento ogni settore del colon (colon destro,
trasverso, sinistro e retto). Detto campionamento deve essere effettuato a
“intervalli” di 5, 10, 15 cm circa.
2. Deve essere sempre segnalato al patologo il campionamento effettuato: in
prossimità di diverticoli, su pseudopolipi e nel contesto del tessuto di granulazione
delle ulcere.
3. Nel caso di pazienti alla “prima diagnosi”, come già scritto, deve essere effettuata
una documentazione completa del quadro endoscopico di tutti i settori esplorabili:
dall’ultima ansa ileale al retto. Devono essere sottoposte a prelievo bioptico sia le
lesioni rilevabili macroscopicamente, sia i tratti di mucosa che apparentemente
paiono indenni dal punto di vista macroscopico – endoscopico poiché lesioni che
caratterizzano, ad esempio, le coliti microscopiche, sono caratteristicamente non
rilevabili dall’es. macroscopico-endoscopico.
• Sospetto diagnostico di colite miscroscopica (prima
diagnosi):
campionamento (3-4 prese bioptiche per sede) orientato prevalentemente alla zona
prossimale, destra, del colon: ascendente,
trasverso, meno importante al
discendente, al sigma e al retto. Condizione indispensabile è che non siano state
osservate lesioni endoscopicamente gravi.
• Sospetto diagnostico di IBD (prima diagnosi): campionamento (3-4 prese
bioptiche per sede) di ultima ansa ileale, cieco,
ascendente, trasverso,
discendente, sigma e retto. La presenza di alcune lesioni tipo ulcera consiglia di
sottoporre a biopsia il margine e non il “cuore” dell'ulcera; inoltre gli eventuali
70
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70
segmenti indenni devono essere sottoposti a campionamento, ma bastano2-3 prese
biotiche per sede. Nel sospetto di IBD deve sempre essere campionato il retto e
l'ultima ansa ileale. La displasia necessita di una decina circa di prese bioptiche per
sede.
4. I campionamenti del successivo follow-up sono in genere molto piu’ limitati e
devono essere indirizzati alla problematica richiesta: attività di malattia,
documentazione delle zone di attiva infiammazione, ricerca di sovrainfezioni virali,
displasie etc...
5. Nel caso in cui si richieda una conferma diagnostica o in caso di diagnosi
iniziale dubbia, un accurato campionamento deve essere ripetuto e talora persino
ampliato.
6. Campionamento allargato (sec. alcuni Autori fino a 60 prelievi circa) nella ricerca di
displasia nelle forme di IBD di lunga durata (dopo i 10 anni) e comunque in ogni
area endoscopicamente sospetta per trasformazione neoplastica.
Raccomandazioni ECCO:
I campioni bioptici devono essere identificabili come provenienti dai diversi distretti
intestinali [1c, A]. Essi saranno inviati in contenitori diversi o potranno essere
ordinatamente posti su striscie di acetato di cellulosa [5, D].
I campioni devono essere fissati immediatamente dopo il prelievo in formalina
tamponata. Si raccomanda di eseguire multiple sezioni istologiche di ciascun campione
[5, D].
I campioni devono essere prelevati da multiple sedi Il numero di sezioni istologiche
varia da due a sei.
Compilazione della richiesta per esame istologico
Importante ai fini del raggiungimento di una corretta diagnosi anatomo-patologica
integrata è il report delle notizie clinico-endoscopiche di accompagnamento ai prelievi :
Questa richiesta deve sintetizzare, nel modo più conciso ma criticamente elaborato, i dati
anamnestici, laboratoristici sierologici e i rilievi endoscopici. Dovrebbero anche essere
segnalati: la durata della malattia, i farmaci in uso, soprattutto quelli topici (endorettali),
ma anche altri che potenzialmente potrebbero essere lesivi per l'intestino (FANS,
estroprogestinici...). Deve infine essere elaborata una ipotesi di diagnosi e di diagnosi
differenziale puramente su base clinico-endoscopica
Raccomandazioni ECCO:. La richiesta di es. istologico deve essere accompagnato dai
dati anagrafici e clinici, dalla durata della malattia e dai trattamenti intrapresi [1b, B].
Procedura di analisi dei reperti bioptici
Come da esperienza dei maggiori centri di riferimento, i migliori risultati diagnostici si
ottengono se il patologo in prima battuta esamina i preparati istologici “alla cieca” e rileva
le lesioni elementari nel modo più obiettivo possibile formulando una prima diagnosi
puramente su base morfologica; in questa fase è utile la riscostruzione “storica” con il
confronto delle eventuali biopsie pregresse. Solo in un secondo momento il patologo
71
A.Re.S.S. Piemonte
71
prende atto delle notizie cliniche, endoscopiche e, confrontando le sue ipotesi iniziali con i
dati clinici a disposizione, può giungere ad una diagnosi conclusiva integrata.
Parametri di refertazione istologica
il referto del patologo dovrebbe contenere:
•
una prima parte puramente descrittiva, dove sono riportare con maggior
obiettività possibile le lesioni osservate,
•
una seconda parte con il giudizio diagnostico che interpreta le lesioni
morfologiche alla luce del quadro clinico.
In mancanza di una univoca interpretazione devono essere formulate le possibili ipotesi
alternative e possono essere espressi dei quesiti o dei suggerimenti che permettano al
clinico di raggiungere una conclusione diagnostica o perlomeno gli permettano di
continuare il percorso diagnostico in modo critico e con nuovi elementi di giudizio. Il
patologo deve evitare di usare terminologie generiche e aspecifiche, ma deve interpretare
e dare precise indicazioni al clinico così che il percorso diagnostico possa proseguire anche
se non sempre in modo risolutivo od univoco.
CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE dell’RCU
Secondo le LG scelte ( l'ECCO Consensus) e la più recente letteratura devono essere
considerate le seguenti alterazioni della mucosa:
1. Lesioni architetturali: atrofia delle cripte: “branching”, distorsione (perdita di
parallelismo, variazione del diametro, dilatazione cistica), irregolarità della
superficie. La presenza di più di due “branching” in una biopsia ben orientata è
sufficiente per giudizio di anormalità.
2. Lesioni epiteliali: metaplasia di Paneth, depezione mucipara.
3. Lesioni infiammatorie: plasmocitosi basale, cellularità della tonaca propria, costituita
da plasmacellule, linfociti, istiociti ed eosinofili, composizione e distribuzione degli
elementi infiammatori che nella RCU assumono disposizione trans-mucosa,
aggregati linfoidi basali, alterazioni stromali, della muscularis mucosae e c.d.
backwash ileitis. Sono considerati anormali più di tre neutrofili nella tonaca propria.
Essi sono presenti nell’epitelio e nella tonaca propria nella RCU, ma hanno un valore
diagnostico limitato poiché sono anche presenti in altre coliti. Gli eosinofili sono
aumentati nella RCU e ne rappresenterebbero un potenziale diagnostico.
La distribuzione dell’infiltrato è così definita:
-focale: su un background normale solo aree di aumentata cellularità
-irregolare: su un background anormale aree di variabile intensità
-diffuso:
“
“
“
aumento generale della intensità.
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INTERPRETAZIONE DIAGNOSTICA DI RCU
Stadio iniziale
• La plasmocitosi basale, definita come presenza di plasmacellule attorno alla parte
inferiore delle cripte o al di sotto di esse, nelle fasi iniziali della malattia ha un
elevato valore predittivo di IBD [3, C].
• Successivi campionamenti bioptici permettono di osservare ulteriori lesioni che
consentono di confermare la diagnosi [5, D].
• La plasmocitosi basale nelle fasi iniziali di IBD è presente dal 38 al 100% degli
adulti; nei bambini è prevalentemente presente nelle biopsie rettali.
• Le alterazioni architetturali si instaurano dopo 16-30 gg dall'inizio della malattia,
Infine può successivamente subentrare una restitutio ad integrum.
• Nei bambini e nei casi di inizio atipico di sintomatologia colitica bisogna sempre
tenere in considerazione la RCU come diagnosi differenziale [1b, B].
Stadio conclamato
• Esso è caratterizzato da:
plasmocitosi basale e infiltrato infiammatorio transmucoso associato a evidente distorsione-atrofia ghiandolare [1, A].
• La plasmocitosi basale è rara nelle coliti non IBD e la terapia la può far sparire.
• Gravi alterazioni atrofiche , aspetto villoso della superficie della mucosa appaiono
nelle fasi successive di evoluzione della malattia [2, B].
• In particolare la superficie villosa appare più frequentemente nella RCU (17-63%
dei casi) rispetto allo 0-24% del Crohn o dello 0-7% delle coliti.
• La plasmocitosi basale e l'infiltrato infiammatorio diffuso, grave trans-mucoso
sono presenti nella fase conclamata di malattia della RCU [2, B], la diffusa
deplezione mucipara ne completa il quadro [3, C].
• Nei soggetti non trattati, affetti da RCU,
si osserva un gradiente di
infiammazione progressivamente riducentesi nei tratti più prossimali del colon [5,
D].
• L''infiltrato infiammatorio nella CU può anche assumere caratteri di focalità.
• La criptite e gli ascessi criptici, caratterizzati da infiltrato neutrofilo, sono presenti
nella RCU [2b, B], nelle fasi floride, mentre nelle fasi di regressione i neutrofili sono
assenti sia nella tonaca propria, sia nell'epitelio [2b, B].
• La criptite e gli ascessi criptici sono presenti anche, ma di intensità minore, nelle
coliti infettive.
• Ricordiamo infine come nella RCU una ricca componente neutrofila è anche
suggestiva di sovrainfezione da CMV).
• La metaplasia di Paneth nei tratti distali alla flessure splenica è suggestiva di CU
[3, C].
Attività di malattia
• Nel report diagnostico bisogna specificare l'intensità dell'infiltrato infiammatorio,
indice di attività di malattia [5, D].
• Le lesioni epiteliali, la plasmocitosi basale e l'infiltrato neutrofilo sono considerati
anche come indici di ricaduta della malattia.
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A.Re.S.S. Piemonte
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• La diagnosi delle coliti con decorso prevalentemente cronico (disturbi dell’alvo oltre i
6 mesi circa) è anatomo-clinica e necessita quindi della integrazione e
dell'interpretazione critica dei dati clinico-endoscopici messi a confronto con le
lesioni istopatologiche rilevabili sui prelievi bioptici.
CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE DEL CD
Il CD è caratterizzato da infiltrazione infiammatoria linfo-plasmacellulare, criptite,
alterazioni della architettura ghiandolare e granulomi con caratteristiche di distribuzione
focale o discontinua [2, B].
Granuloma: è un accumulo di istiociti epitelioidi (monociti-macrofagi) a contorni non
definiti. Non sono caratterizzati da istiociti plurinucleati e e la necrosi è usualmente
assente. Sono considerati diagnostici quelli nell'ambito della tonaca propria, mentre sono
meno utilizzabili quelli associati ad infiammazione delle cripte.
INTERPRETAZIONE DIAGNOSTICA DEL CD
La sensibilità e la specificità, riportata in letteratura, è del 50% con riproducibilità da
moderata a buona (agreement 80%).
• La presenza di un granuloma e di almeno un'altra caratteristica sono sufficienti
per la diagnosi di CD. Ulteriori conferme possono essere la focalità
dell'infiammazione o le alterazioni architetturali.
• Piccoli gruppi di istiociti o cellule giganti plurinucleate sarebbero più caratteristici
delle coliti infettive.
• La focalità dell'infiltrato infiammatorio è diagnostico solo nei soggetti non trattati
poiché il trattamento induce infiammazione focale.
• Il profilo villoso della superficie colica è predittivo di RCU, mentre focali alterazioni
architetturali sono a favore del CD. Non è sempre necessario reperire il
granuloma, mentre possono portare alla diagnosi: la linfocitosi intraepiteliale,
l'infiammazione trans-mucosa, l'infiammazione cronica focale senza atrofia delle
cripte, la criptite focale, le ulcere aftoidi, la sproporzionata infiammazione
sottomucosa, l'iperplasia delle fibre nervose, la presenza di ulcere e di atrofia in
sedi prossimali, l'interessamento ileale con progressiva diminuzione della intensità
del gradiente infiammatorio e la assenza di lesioni più caratteristiche della RCU.
• In casi dubbi la biopsia dello stomaco può dimostrare granulomi o gastrite
focale (con assenza di Helicobacter pylori e presenza di infiltrato mononucleare
perighiandolare CD3+, CD68 +) anche se tali lesioni non sono di univoca
interpretazione [4, C].
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Allegato 5
MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI DI INTERESSE REUMATOLOGICO
Se in un certo numero di pazienti la malattia rimane localizzata all’intestino, in molti casi le
MICI sono vere malattie sistemiche con la comparsa di manifestazioni extraintestinali con il
coinvolgimento di numerosi altri organi ed apparati: cute, apparato muscoloscheletrico,
vie biliari, occhio, polmone. Sono diversi i fattori che possono condizionare il
coinvolgimento di organi ed apparati extraintestinali in corso di MICI e a volte non è facile
distinguere le vere MExI (artrite, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, stomatite afosa,
irite, uveite) dalle complicazioni della malattia stessa (anemia, eventi tromboembolici,
osteopatia, ritardo di crescita, nefrolitiasi, colelitiasi, amiloidosi, statosi epatica), causate
per esempio dal malassorbimento intestinale, dall’infiammazione cronica o dalla terapia.
Altre manifestazioni, per lo più rappresentate da patologie autoimmuni, e ad eccezione
della colangite sclerosante e la spondilite anchilosante, potrebbero rappresentare semplici
associazioni (tab. XX). Alcune manifestazioni sono più frequenti nelle CD che nella RCU
come la pancreatite, la nefrolitiasi, l’amiloidosi, altre (oculari, cutanee, articolari ) hanno
una frequenza analoga.
La frequenza delle MExI variano nella varie casistiche dal 6% al 47% e la presenza di una
MExI sembra conferire la suscettibilità ad sviluppare altre MExI. Caratteristiche
associazioni sono ad esempio l’artrite periferica e l’eritema nodoso, l’interessamento delle
vie biliari e l’occhio, la spondilite anchilosante e l’uveite, quasi a prefigurare un comune
meccanismo patogenetico
Per quanto riguarda la patogenesi delle MExI correlate alle MICI è da sottolineare come
esse siano strettamente dipendenti alla patologia intestinale, non raramente seguendone
l’evoluzione clinica, adombrando in tal modo la presenza di medesimi meccanismi
patogenetici.
Le MExI in corso di MICI hanno sicuramente una predisposizione familiare, tuttavia
legata probabilmente a fattori genetici differenti da quelli che condizionano la comparsa
delle MICI in quanto non è stata ritrovata una significativa associazione tra MExI e il tipo
di malattia intestinale (familiare, sporadica) nell’analisi dei pazienti e dei parenti di primo
grado dopo aggiustamento per età e sesso.
Manifestazioni
extraintestinali
muscoloscheletriche
e
manifestazioni
autoimmuni
Le manifestazioni di interesse reumatologico in corso di MICI sono molte e polimorfe (tab.
XXI). L’artralgie/artrite periferica, la sacroileite, la spondilite anchilosante, la pelvispondilite
reumatica, la lombalgia infiammatoria, la enterite e la dattilite, tutte espressioni centrali o
periferiche delle spondilo-entesoartriti, possono essere considerate MExI delle MICI,
mentre le altre devono essere considerate semplici complicazioni o associazioni. Per
quanto riguarda le malattie autoimmuni in uno studio su 858 pazienti con RCU, 378
pazienti con CD e 300 controlli è stato rilevato che esse sono statisticamente aumentate
nella RCU (7%) mentre sono presenti in frequenze analoghe ai controlli nel pazienti con
CD (2%) . Una recente indagine per contro non trova associazioni significative tra MICI e
patologie autoimmuni .
La frequenza delle MExI nelle MICI come abbiamo detto variano dal 6 al 47% anche in
relazione alle diverse etnie analizzate. Un nostro studio, già datato, in un gruppo di
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pazienti di CD aveva evidenziato una o più manifestazione delle spondilo-entesoartriti nel
31% dei pazienti (Tab.XXII) e specificatamente nel 16% si trattava di una monooligoartrite, nel 4% di una poliartrite, nel 10% di una spondilite, e nel 2% di un
alterazione radiologica della colonna in associazione alla sacroileite che avevamo definito
come “spondilodiscite reumatica”. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a radiografia del
bacino ma non si erano prese in considerazioni eventuali entesiti e la lombalgia
infiammatoria senza evidenza di sacroileite. Più recentemente Salvarani e collaboratori
hanno riscontrato nei pazienti affetti da MICI un interessamento infiammatorio
dell’apparato muscoloscheletrico nel 33.1% ei casi , una artrite periferica nel 10.6%,
una lombalgia infiammatoria nell’8.8%, una spondilite anchilosante nel 3.1%; il 18.1%
pazienti rispondevano ai criteri ESSG per le spondiloentesoartriti. Le diversità delle due
casistiche, per altro non marcate, sono dovute probabilmente alla selezione dei pazienti,
alla diversa numerosità della casistica, ai diversi criteri classificativi oltre al fatto che la
nostra casistica prevedeva solo pazienti affetti da CD. In particolare, la diversa frequenza
delle manifestazioni articolari potrebbe essere in relazione alla diversa localizzazione della
malattia intestinale.
Le manifestazioni articolari in corso di CD sono più frequenti allorché la malattia intestinale
è localizzata al colon che quando la malattia era localizzata all’ileo o vi era un
interessamento ileo-colico
Le manifestazioni artritiche, distinte classicamente in periferiche e centrali, possono
precedere, accompagnare o seguire le manifestazioni intestinali delle MICI e normalmente
le forme periferiche non conducono, se non eccezionalmente, a deformazioni articolari. Le
manifestazioni periferiche per altro possono associarsi alle manifestazioni centrali.
Le artriti periferiche. La prevalenza di tutte le forme di artrite periferica è stata rilevata
nel 5%-10% delle RCU e nel 10-20% delle CD e si distinguono in due forme (forma
pauciarticolare, forma poliarticolare) da differenziare dalle mialgie e dalle artralgie. Le
artriti periferiche si manifestano nelle MICI con analoghe frequenze in rapporto al sesso e
frequentemente si associano ad entesite, tenosinovite e a dattilite, sintomi caratterisitici
delle spondiloentesoartriti che si possono presentare anche in assenza di artrite.
L’entesite periferica è presente nel 7%-10% dei ma è stata riscontrata anche fino al 50%
dei pazienti.
La forma pauciarticolare (< di 5 articolazioni), si presenta asimmetrica, colpisce
solitamente le grosse articolazioni, preferibilmente degli arti inferiori, e si manifesta in
forma acuta spesso autolimitantesi nello spazio di qualche settimana. Nella RCU la
comparsa della artrite è indipendente dalla durata della colite. Nel CD l’artrite può
comparire prima dei sintomi intestinali; questi per contro possono essere assenti e solo la
biopsia intestinale permette di rilevare alterazioni più o meno severe di MC. Solitamente le
manifestazioni artritiche sono correlate all’attività della malattia intestinale, a volte si
associano ad eritema nodoso e sono responsive alla colectomia. Frequente è il riscontro di
una entesite periferica. La forma periferica pauciarticolare è stata riscontrato essere
associata agli antigeni di istocompatibilità HLA B27, HLA B35 e HLA DRB1*0103.
La forma poliarticolare (>5 articolazioni), meno frequente della pauciarticolare, si
presenta asimmetrica interessando piccole e grosse articolazioni. Decorre
indipendentemente dall’attività della malattia intestinale anche per molti mesi non
provocando erosioni articolari e non manifestando il fattore reumatoide. Questa forma di
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A.Re.S.S. Piemonte
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artrite sarebbe associata all’antigene HLA B44. Si pensa che l’eziologia dell’artrite periferica
in corso di MICI dipenda della combinazione della predisposizione genetica con l’azione dei
fattori ambientali intestinali. Per quanto riguarda la predisposizione genetica è stato
riscontrato nella forma pauciarticolare un aumento della frequenza dell’antigene HLA B27
allorché la malattia intestinale è localizzata al colon. Sempre nella forma pauciarticolare è
stata riscontrata una associazione con l’HLA-DRB1*0103, con l’HLA B27 e B35 mentre la
forma poliarticolare sembra associata all’HLA B44 e al MHC class I chain-like gene A, che
non è un classico gene HLA ED è localizzato vicino al locus B del cromosoma 6. Il
coinvolgimento dei germi intestinali o di germi patogeni è sostenuto da evidenze in
modelli sperimentali animali, dal fatto che la colectomia provoca un miglioramento
dell’artrite e previene la comparsa di episodi successivi. e potrebbe trovate conferma se
l’asserita efficacia dei farmaci probiotici verrà documentata da studi randomizzati in
doppio cieco. La diagnosi di artrite si basa essenzialmente sui reperti clinici in quanto
l’imaging non da reperti caratteristici e distintivi e non vi sono test sierologici specifici.
Le artropatie assiali. Le manifestazioni assiali decorrono normalmente indipendenti dal
processo flogistico intestinale.
La spondilite si riscontrata nelle MICI nel 1% - 26% dai casi e risulta più frequente tra i
pazienti con RCU rispetto a quelli affetti da CD preferendo il sesso maschile. Nei pazienti
con MICI vi sarebbe una elevata frequenza di sacroileite asintomatica e frequentemente
una lombalgia infiammatoria . Tra i pazienti affetti da MICI sono molti i soggetti che
rispondono ai criteri ESSG per le spondiloentesoartriti. La sacroileite radiologica non è
dissimile da quella osservata nella spondilite anchilosante idiopatica eccetto per una
maggior frequenza di sacroileite monolaterale. La RMN rappresenta attualmente anche
nell’interessamento assiale delle MICI la tecnica di imaging che più precocemente rileva le
alterazioni infiammatorie.
E’ da sottolineare che nelle spondiliti anchilosanti si riscontra una MICI nel 5%-10%,
alterazioni infiammatori endoscopiche subcliniche al colon e all’ileo nel 25%-49% e
lesioni microscopiche di processo infiammatorio nella mucosa intestinale nel 50-60%.
La Spondilite anchilosante. La prevalenza della spondilite anchilosante nelle MICI è
stata rilevata nella maggioranza delle casistiche nel 1%-10% rispetto al 0.25%-1% della
popolazione generale. La frequenza della spondilite anchilosante nei due fenotipi di
malattia sarebbe analoga forse con lievissima una maggior frequenza per la MC. Il
rapporto maschi/femmine sarebbe 3/1, rapporto ridotto rispetto alla spondilite
anchilosante idiopatica .
Il decorso clinico è indipendente dal processo flogistico intestinale ed evolve in modo
similare alla Spondilite anchilosante idiopatica con progressiva riduzione della motilità
intestinale e della gabbia toracica. E’ possibile osservare un impegno polmonare anche
sotto forma di fibrosi apicale bilaterale e un interessamento cardiaco, in particolare con
coinvolgimento della valvola aortica e con una aortite. Nel 20-30% dei pazienti si associa
una artrite e/o una entesite periferica e nel 1-14% con una uveite. Se l’evoluzione della
patologia assiale sotto il profilo clinico radiologico non sembra nel complesso dissimile
dall’evoluzione clinica della spondilite anchilosante idiopatica gli studi hanno per contro
evidenziato una minore associazione con l’antigene HLA B27. Nelle MICI la spondilite
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anchilosante è stata riscontrata associata all’antigene HLA B27 nel 25-78% in confronto al
75-95% riscontrata nella spondilite anchilosante idiopatica.
Questa diversità di frequenza dell’antigene HLA B27 riscontrata
nelle spondiliti
anchilosanti idiopatiche e quelle associate alle MICI e alla psoriasi, nonchè gli studi
familiari eseguiti alle fine degli anni 70, ci hanno condotti a proporre un meccanismo di
trasmissione della malattia basata sul modello del “single major locus” , secondo il quale
fattore predisponete più importante della malattia sarebbe il gene HLA B27, o qualche
gene a lui strettamente associato. La malattia tuttavia può presentarsi anche in assenza
del gene HLA B27 purché siano presenti più fattori genetici (tra cui quelli associati alle
MICI e alla psoriasi) associati a fattori ambientali. Tale modello genetico proposto 30 anni
fa sembra ancora del tutto valido anche alla luce delle nuove evidenze.
La sacroileite. Oltre che nel contesto di una spondilite anchilosante in corso di MICI è
frequente il riscontro di una sacroileite isolata, frequentemente asintomatica. La frequenza
dipende dalla maggior minor ricerca radiologica sistematica e dalla metodologia imaging
utilizzata. Si va dal 18% con la radiologia convenzionale, al 32% mediante la TAC e al
52% con la scintigrafia pur sottolineando i limiti legati a tale metodologia. La RMN con
acquisizione in T2 con sottrazione del grasso o STIR potrebbe apportare informazioni più
significative. La sacroileite asintomatica non sarebbe associata all’antigene HLA B27 . Al
riguardo una nostra indagine sulle sacroileiti isolate idiomatiche ha rilevato una
associazione con l’antigene HLA B27 nettamente inferiore alla spondilite anchilosante
idiopatica. Non è chiaro quanti di queste sacrolieiti rappresentino la forma monomerica
iniziale della spondilite anchilosante.
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TABELLA XX
Autoimmune disorders associated to IBD
Alopecia areata
Ankylosing spondylitis
Bronchiolitis obliterans
Cold urticaria
Hemolytic anemia
Henoch-Schoenlein purpura
Insulin-dependent diabetes mellitus
Pancreatitis
Primary biliary cirrhosis
Primary sclerosing cholangitis
Polymyositis
Raynaud phenomenon
Seropositive rheumatoid arthritis
Sjogren syndrome
Thyroid disease
Vitiligo
Wegener’s granulomatosis
Takayasu’s arteritis
TABELLA XXI
Manifestazioni osteoarticolari in corso di mici
artralgie/artrite periferica
sacroileite
spondilite anchilosante
pelvispondilite reumatica
lombalgia infiammatoria
entesite
dattilite
sindrome SAPHO
osteoartropatia ipertrofica
osteopenia
osteonecrosi
malattie autoimmuni
malattia di Crohn metastatizzata alla sinovia, ossa o muscoli
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TABELLA XXII
HLA antigen and clinical manifestations in Crohn’s disease
Manifestazione clinica
%
Manifestazioni infiammatorie articolari
Mono-oligoartrite
Poliartrite
Spondilite Anchilosante
Spondilodiscite “reumatica”
31
16
4
10
2
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Allegato 6
RACCOMANDAZIONI NELLA SCELTA DELL’INTERVENTO CHIRURGICO
IN URGENZA
l’intervento chirurgico di scelta è la colectomia totale addominale con ileostomia
terminale [III, B]
l’intervento chirurgico di scelta è la colectomia totale addominale con ileostomia ed
abboccamento (chiuso) del moncone sigma distale-retto. Questa opzione è preferibile
all’abbandono intraddominale del moncone rettale chiuso (intervento di Hartmann).
Il colon resecato deve essere sottoposto ad esame istologico: in un secondo tempo
se istologico RCU fare IPAA, se CD fare IRA o TPC, a seconda dello stato del retto.
IN ELEZIONE
L’intervento di scelta per la maggioranza dei pazienti con RCU è la proctocolectomia
conservativa con anastomosi ileo-anale con pouch ileale (IPAA) [III, A].
Per quanto concerne la tecnica della pouch, nella maggior parte dei casi sono
ugualmente indicate sia la tecnica manuale con mucosectomia che quella con suturatrice
(double stapling) [II, A]
Il chirurgo deve essere in grado di eseguirle entrambe, perché una delle due può
risultare impossibile o controindicata nel singolo caso.
La conformazione della pouch può essere scelta secondo preferenza personale: è
ugualmente indicata pouch J, W e S con condotto uscita <2cm [II, B]
Sorveglianza della pouch
Se non si esegue la mucosectomia, è necessario un programma di sorveglianza con
biopsie della mucosa colonnare ogni 2 anni, iniziando 8-10 anni dall'esordio della malattia
Non è consigliata la sorveglianza della mucosa della pouch per displasia [III, B]
L’ileostomia di protezione può essere ragionevolmente omessa in casi selezionati:
anastomosi integra,
anastomosi non in tensione,
non sanguinamento durante l’intervento,
non difficoltà tecniche durante l’intervento,
paziente non in terapia steroidea alte dosi
[III, B]
La pouchite è frequente dopo IPAA, ma è facilmente trattabile con antibiotici nella
maggioranza dei casi [II, A]
Per la diagnosi di pouchite è necessaria clinica + endoscopia ma non
necessariamente biopsia
La proctocolectomia totale con ileostomia conservativa TPC è un'alternativa chirurgica
appropriata [III, B]
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È indicata la proctocolectomia totale con ileostomia definitiva (TPC) se il paziente
informato la sceglie (morbilità a lungo termine IPAA 52%, TCP 26% in uno studio)
oppure se la IPAA è controindicata:
o
ipotonia sfinteriale
o
malattia anoperineale
o
comorbidità importanti
l’età di per sé non è controindicazione ad IPAA, ma spesso c’è ipotonia sfintericomorbidità [III, C]
In caso di carcinoma:
Se ca colon o retto alto ed intervento radicale, si può fare la IPAA [IV, C]
Non vi è concordanza dei lavori su questo argomento, può essere consigliabile anche
un approccio più prudente, cioè colectomia –ileostomia ed IPAA se disease free a
>12 mesi].
La radioterapia postoperatoria comporta quasi sempre la perdita della pouch.
Se ca retto medio o basso, dal punto di vista oncologico l'unico intervento possibile è
la TCP
Il carcinoma del cieco, se comporta resezione ileale, può rendere tecnicamente
difficile o impossibile la IPAA
Se mts (o intervento non radicale) fare resezione segmentaria o IRA
La colectomia totale addominale con anastomosi ileorettale (IRA) è accettabile in un
gruppo di pazienti altamente selezionato [III, B]
Infatti è più semplice, ma la malattia persiste nel retto ed è necessario reintervenire
per rimuovere il retto nel 12-50% dei casi a più di 6 anni; inoltre c'è il rischio di
cancro del retto e va fatta sorveglianza endoscopica annuale.
Comunque IRA è controindicata se:
o severa flogosi rettale
o retto non distensibile
o malattia anoperineale severa
o displasia o carcinoma curabile del colon ( e ovviamente del retto)
L’ileostomia continente è accettabile se IPAA fallita o impossibile. [III B].
Ha un ruolo ridotto perché ha elevata morbilità e di solito IPAA è fattibile
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Allegato 7
RACCOMANDAZIONI NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CD
il CD recidiva dopo l'intervento e i pazienti con CD dell'intestino tenue possono dover
subire più interventi chirurgici nel corso della vita e rischiano l'intestino corto. Esistono
interventi alternativi, quali la stritturoplastica, che però sono utilizzabili in pochi casi.
Queste raccomandazioni sono dirette al chirurgo.
I pazienti con:
CD del digiuno, dell'ileo prossimale, dell'ileo terminale, dell'ileo e del colon, senza
intestino corto in atto o potenziale e con indicazione chirurgica, normalmente devono
essere sottoposti alla resezione del tratto affetto [ III, B];
Il margine sufficiente è di 2cm
È possibile che l'anastomosi meccanica latero-laterale riduca le recidive
In casi eccezionali ad alto rischio si può fare un by-pass con drenaggio di ogni
focus settico, rimandando ad un successivo intervento la resezione
In alcune situazioni la deiscenza anastomotica è molto probabile: terapia
steroidea, denutrizione, ipoalbuminemia, anemia, intervento d'urgenza,
ascesso o fistola
I pazienti da operare per:
stenosi non flemmonosa del digiuno ileo o ileocolon
e con intestino corto in atto o potenziale
normalmente devono essere sottoposti a stritturoplastica [ III, B]
La stritturoplastica va seriamente presa in considerazione nelle stenosi multiple
dell'intetsino tenue.
Per pazienti con malattia sintomatica dello stomaco e del duodeno vanno presi in
considerazione il by-pass o la stritturoplastica [ III, C]
I pazienti con stenosi sintomatiche in tratti intestinali raggiungibili dall'endoscopio
possono essere sottoposti a dilatazione endoscopica [III, C].
La dilatazione endoscopica può essere eseguita solo in strutture che ove ci sia la possibilità
di un intervento chirurgico immediato in caso di perforazione
I pazienti con CD del colon che necessitano di intervento chirurgico urgente devono
essere sottoposti a colectomia totale con ileostomia terminale [ III, B].
I pazienti con CD del colon che necessitano di intervento chirurgico in elezione possono
essere sottoposti a colectomia segmentaria o totale, con o senza anastomosi immediata
[III, B].
La resezione segmentaria ha una recida più precoce.Se due o più tratti colici sono affetti,
la colectomia totale è preferibile, per l'alto tasso di recidiva delle resezioni segmentarie.
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I pazienti con CD del retto che richiedono un intervento chirurgico devono essere
sottoposti a proctocolectomia o a proctectomia con stomia definitiva [III,C].
Di solito si esegue la proctocolectomia con ileostomia, ma se il colon è sano si può
eseguire la proctectomia con colostomia.
Non bisogna invece abbandonare il moncone rettale, per il rischio di cancro.
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PDTA dolore addominale, malattie infiammatorie croniche

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