Lorenzo D`Antonio - PDF

XXVI° CONVEGNO AIRT
BOLZANO 23-24 APRILE 2015
Impiego di donatori “alternativi”: donatori a
cuore fermo (NHBD), samaritano ed altri
Dr. Lorenzo D’Antonio
Centro Regionale Allocazione Organi e Tessuti
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Obiettivi: il divario crescente tra numero
delle donazioni e quello dei pazienti in
lista di attesa richiede la ricerca di
nuove soluzioni per incrementare il pool
di organi disponibili.
ALTERNATIVE ALLA DONAZIONE HBD
1. Donazione a cuore non battente (NHBD)
2. Donazione da vivente
2a Donazione samaritana
DONAZIONE NHBD
Possibilità di prelevare organi destinati al trapianto da
persone che muoiono per arresto cardiaco.
Tipo di donazione non nuova: prima del 1968 (anno in cui
vennero stabiliti i criteri di Harvard per la diagnosi di morte
cerebrale) tutti i reni trapiantati provenivano da NHBD.
Il programma fu ripreso nei primi anni 80 dagli olandesi di
Maastricht cui parteciparono Spagna e Inghilterra.
Nel
1995
primo
Workshop
internazionale
con
classificazione dei donatori NHBD ed elenco di
raccomandazioni.
Programma poco diffuso (tranne Giappone, Olanda, Spagna
ed Inghilterra)
Motivi: complessità del programma:
1. Tempi di azione limitati e manovre mediche altamente
specializzate
2. Problemi etici, legislativi, culturali, organizzativi, logistici
DCD in Europa
Aspetti positivi che rendono valida la donazione NHBD :
1. Può determinare un reale e concreto incremento del
numero dei trapianti (per il rene dal 16 al 40% in più nei
Paesi che adottano tale modalità)
2. Dati sulla sopravvivenza riportati i letteratura
CARATTERISTICHE NHBD
Classi di Maastricht:
1. Deceduti all’arrivo in ospedale
2. Pazienti rianimati senza successo
3. Arresto cardiaco atteso
4. Arresto cardiaco in donatore in corso di accertamento di
morte
A queste si aggiungono:
5. Arresto cardiaco o insufficienza cardiaca non attesa in
corso di terapia intensiva (proposta da GdS Madrid)
6. Arresto cardiaco in corso di ECMO secondo protocollo di
‘resuscitazione avanzata’ (Pavia)
I tempi di accertamento della morte
per arresto cardiaco
Italia
Legge (DL 11 aprile 2008)
20 minuti
Maastricht
Raccomandazioni
10 minuti
Society of Critical Care Medicine
Raccomandazioni
2-5 minuti
Ischemia :
Tempo di ischemia calda pura: la circolazione è ferma e gli
organi in sede non sono perfusi né dal flusso ematico né
fisiologico, né sostenuto artificialmente. Corrisponde al tempo
che intercorre tra asistolia e l’inizio delle manovre rianimatorie e il
tempo dedicato alla registrazione ECG (20 min). Non dovrebbe
superare i 30-40 min.
Tempo di ischemia calda totale: comprende il tempo di ischemia
calda pura ed il tempo durante il quale il donatore è sottoposto a
manovre di rianimazione (non dovrebbe superare i 120 min)
Tempo di ischemia fredda: tempo intercorso dall’inizio della
perfusione con liquido refrigerato e la fine della refrigerazione
dell’organo
Tecniche di preservazione degli organi nel cadavere:
1. Perfusione in situ con soluzioni fredde: viene
sostituito il sangue nel territorio degli organi da
prelevare con liquido di perfusione refrigerato a 4°
C (max 120 minuti)
2. Circolazione extracorporea ECMO: tecnica di
circolazione assistita
Mantenimento degli organi
Il protocollo AOUC/OTT/CNT
Elaborazione del protocollo intraospedaliero
2012
Approvazione Comitato Etico AOUC
2012
Finanziamento OTT/CNT e acquisto tecnologia
2014-2015
Elaborazione e condivisione protocolli con 118
2014
Formazione del personale 118 e ospedaliero
2015
Macrosimulazioni in situ
2015
Avvio attività
Formazione di faculty di docenti in grado di esportare
il modello formativo a livello nazionale.
2015/2016
2015-2016
Il protocollo AOUC/OTT/CNT
Criteri di ammissione
1.
2.
3.
4.
5.
ACR testimoniato con esatta determinazione dell’ora
Irreversibilità ACR
Assenza di instabilità emodinamica precedente ACR
Età 15 – 65 anni
Presenza o rintracciabilità dei familiari in tempi brevi
Il protocollo AOUC/OTT/CNT
Bozza di protocollo operativo 118/DEA
Medico 118 delle postazioni selezionate che interviene su ACR:
1. Avvia RCP (annota ora), sec. algoritmo ALS
2. Verifica che sia nota ora ACR e che sia testimoniato (annota ora
ACR)
3. Se ora ACR-ora suo intervento <20’ e time to H stimabile <90’
valuta che non ci siano criteri di esclusione e avvia protocollo
4. Se escluso protocollo procede a trattamento convenzionale sulla
scena e trasferisce all’H di zona se ROSC e se indicato.
Il protocollo AOUC/OTT/CNT
Bozza di protocollo operativo 118/DEA
1. Allerta CO 118 di avvio Protocollo (CO allerta DEA AOUC)
2. Limita al minimo il trattamento sulla scena
3. Inizia MCE con Lucas (annota ora)
4. Gestione avanzata vie aeree (almeno presidio sovraglottico
correttamente posizionato) (annota ora)
5. Invita parenti a recarsi immediatamente in AOUC, se non presenti
raccoglie informazioni per rintracciarli
Il protocollo AOUC/OTT/CNT
Bozza di protocollo operativo 118/DEA
1. Trasferisce paz. in DEA Careggi indipendentemente da ROSC e non
esegue accertamenti diagnostici (es. ECG) con MCE automatico e
ventilazione se non ROSC o non ripresa ventilazione, proseguendo
algoritmo ALS
2. Medico DEA valuta se criteri per ECLS terapeutico o trattamento
convenzionale.
3.
L’operatore del Coordinamento Locale AOUC valuta se criteri per
donazione a cuore fermo
Il protocollo AOUC/OTT/CNT
Bozza di protocollo operativo 118/DEA
CRITERI DI ESCLUSIONE
Età <15 >70
Emodialisi
Evidenza di patologie neoplastiche*: es. cachessia,
presenza di colostomia, cicatrici visibili recenti, ecc.
Sepsi, evidenza di malattie infettive e trasmissibili acute
o croniche*: es AIDS, cirrosi epatica, epatite.
Malattie autoimmuni con diagnosi certa*.
*informazioni disponibili e attendibili
TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE: PREMESSA
La convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità
dell’essere umano nei riguardi delle applicazioni della biologia e
della medicina” (nota come “Convenzione di Oviedo”) stabilisce
che: “il prelievo di organi o di tessuti a fini di trapianto non può
essere effettuato su un donatore vivente che nell’interesse
terapeutico del ricevente e allorché non si dispone di
organo o di tessuto appropriati di una persona deceduta né
di metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile”.
TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE
Riferimenti normativi
- Comitato Nazionale per la Bioetica. Il trapianto di rene da
vivente non consanguineo.
- Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160)
- Centro Nazionale Trapianti: Linee guida per il trapianto renale
da donatore vivente (Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano G.U. n.144 del 21 giugno 2002).
- Centro Nazionale Trapianti: Linee Guida per l’accertamento
della sicurezza del donatore di organi di cui al D.M. 2
agosto 2002
La Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160), indica che il
trapianto di rene da donatore vivente è lecito in deroga all’articolo 5 del
Codice Civile nei casi in cui sia l’unica alternativa terapeutica.
Tale deroga è concessa:
genitori, figli, fratelli germani o non germani del paziente che siano
maggiorenni.
Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente
comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere
consentita anche per altri parenti e per donatori estranei.
Le condizioni che la legge prevede per il donatore sono che sia capace di
intendere e volere, a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto
del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali
che la donazione comporta.
Tali condizioni sono accertate da un Magistrato del Tribunale
competente per territorio.
Vantaggi della donazione di rene da vivente:
1. Migliore qualità dell’organo donato con
migliori indici di sopravvivenza del graft
2. Programmabilità dell’intervento
3. Possibilità di essere eseguito prima dell’inizio
della terapia dialitica
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE IN
MODALITA’ INCROCIATA (CROSSOVER)
Si realizza tra donatore e ricevente non consanguinei né
emozionalmente relati.
Si attua quando una coppia affettiva (consanguinea o
emozionalmente relata) si riveli biologicamente
incompatibile; in presenza di un’altra o più coppie che
presentino un problema analogo i donatori e riceventi
delle singole coppie si incrociano in base a criteri di
compatibilità biologica.
DONAZIONE SAMARITANA
Samaritano è il donatore vivente di rene che offre il
proprio organo alla collettività e non ad uno specifico
ricevente, senza alcun tipo di remunerazione e
contraccambio.
Riferimenti normativi:
Art. 1 legge 26 Giugno 1967 n. 458 donazione di rene da
vivente possibilità di trapianto da donatore non consanguineo nei
casi in cui il ricevente non abbia congiunti consanguinei disponibili
e/o idonei
Comitato Nazionale di Bioetica del 23.04.2010
E’ un atto supererogatorio apprezzabile da un punto di vista etico ma
non preteso su un piano morale e/o giuridico
Deve essere libera, gratuita, informata
Non è sostitutiva della donazione da vivente standard né di quella da
cadavere
Parere del CSS del 4.5.2010:
1. La donazione samaritana rientra in programma
nazionale la cui gestione è affidata al CNT
2. Deve essere inserita prioritariamente nel programma
di trapianti con modalità crossover
3. Deve tenere conto della provenienza regionale del
donatore, qualora non fosse possibile procedere con
programma crossover
7 Aprile – 9 Aprile 2015:
primo trapianto cross-over da donazione
samaritana:
Eseguiti sei trapianti di rene, a 5 riceventi di
altrettante coppie ed un trapianto su ricevente da
iscritto nella lista cadavere
E’ tutto qui?
Accertamento morte encefalica in UTI Toscana 2014
Decessi con lesioni cerebrali in
UTI N° 550
44%
56%
Accertamenti morte encefalica
No accertata Morte Encefalica
E’ necessario potenziare:
1.
2.
3.
4.
5.
COORDINAMENTI REGIONALI CON FUNZIONE DI
AUTHORITY DI GOVERNO CLINICO IN GRADO DI
REALIZZARE OPERAZIONE DI INTEGRAZIONE DELLE
VARIE COMPONENTI DEL SISTEMA E CON FUNZIONE
OPERATIVA
COORDINAMENTI LOCALI CHE NON SIANO SOLO
SEMPLICI ESECUTORI DI UNA PROCEDURA ATTIVATA
SULLA BASE DELL’ATTUAZIONE DI UNA LEGGE DELLO
STATO
TERAPIE INTENSIVE
PRONTO SOCCORSO
STROKE UNIT
Grazie per l’attenzione