Lesione midollare completa - tecniche ortopediche iii anno
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Lesione midollare completa - tecniche ortopediche iii anno
Trauma vertebro-midollare diagnosi e terapia Mauro Pluderi UO Neurochirurgia Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Epidemiologia ► ► ► ► Incidenza: 30/60 casi per milione di abitanti 1800-3600 casi/anno in Italia 15 - 25 anni Sex ratio: 3M / 1F ► Eziologia: Incidenti stradali: 40 - 50% (eiezione > rischio 36 volte) Accidentale: 14% Sport: 15-20% (Tuffi, equitazione, motocross) Incidenti domestici, TS ► ► ► ► Mortalità 7% / trauma spinale isolato 17% se lesione di altro organo 20% trauma cervicale/ autopsie di paz deceduti per incidente stradale 4-14% delle vittime da trauma spinale sono bambini età <15 anni 30% dei pazienti con lesioni spinali sopra C3 muore nell’extraospedaliero Epidemiologia ► Giunzione dorso-lombare (T10-L2) : 52 % ► Rachide cervicale: 28 % ► Rachide toracico (T1-T10) : 16% ► Rachide lombare inferiore (L3-L5) : 4% Tratti più esposti Nozioni anatomiche ≈ 32 vertebre 7 vertebre cervicali 12 vertebre dorsali 5 vertebre lombari 5 vertebre sacrali (fuse) 3/4 vertebre coccige Si articolano tra loro attraverso: - disco intervertebrale - faccette articolari posteriori Vertebre toraciche: - articolazioni costo-trasversarie e costo-vertebrali Vertebre di sacro e coccige sono fuse Nozioni anatomiche Nozioni anatomiche Segment Mobile A: lgt vert commun ant , B: disque, C: lgt vert commun post , D:capsule articulaire, E:lgt jaune, F:lgt interépineux, G:lgt sus épineux Nozioni anatomiche La lesione midollare è l’elemento prognostico principale nel trauma vertebrale Trauma vertebrale= Urgenza ► Sospettare la diagnosi (storia del trauma) ► Evitare peggioramento ► Contenzione Trattamento protettivo midollare (CORTISONICI) ► Diagnostica neurologica Lesioni midollari ► Diagnostica lesioni osteo-ligamentose Lesioni vertebrali Sospettare la diagnosi ► Rachide cervicale può presentare lesioni isolate ► Traumi rachide toracico e soprattutto lombare si associano quasi sempre a lesioni in altri distretti (politrauma): l’identificazione precisa delle lesioni passa spesso in secondo piano rispetto alle lesioni pericolose per la vita Rischio di ritardo diagnostico Sospettare la diagnosi Fattori di ritardo diagnostico ► Coesistenza di altre priorità terapeutiche ► Alterazione dello stato di coscienza (GCS<8) ► Trauma cranico severo ► Inesperienza del trauma team ► Diagnostica mal effettuata o non completata Aggravamento danno neurologico/deformità Sospettare la diagnosi ► Sindrome rachidea (OSSO) Dolore al rachide++++ Contrattura muscoli paravertebrali Deformazione ossea Tracce di contusione cutanea.. Ricercare lesioni associate (gabbia toracica, addome) Qualsiasi politrauma in coma deve essere considerato portatore di trauma vertebrale fino a prova del contrario=> immobilizzazione durante il trasporto La lesione midollare è l’elemento prognostico principale nel trauma vertebrale Trauma vertebrale= Urgenza ► Sospettare la diagnosi (storia del trauma) ► Evitare peggioramento ► Contenzione Trattamento protettivo midollare (CORTISONICI) ► Diagnostica neurologica Lesioni midollari ► Diagnostica lesioni osteo-ligamentose Lesioni vertebrali Cortisonici nel trauma midollare NASCIS TRIAL Cortisonici nel trauma midollare: controversie NASCIS 1 (1984) ► 330 pazienti dopo ASCI ► Bolo 100 mg seguito da 100 mg/die per 10 giorni vs bolo 1000 mg seguito da 1000 mg/die per 10 giorni ► Valutazione risultati a 6 settimane e 6 mesi (54% paz con follow-up) – no gruppo di controllo ► Nessuna differenza nel recupero neurologico ► Maggiore incidenza di infezioni nei paz trattati con maggiore dosaggio ► Critiche: dose troppo bassa, danno neuro variabile Cortisonici nel trauma midollare: controversie NASCIS 2 (1985-1990) ► Studio randomizzato doppio cieco ► Dose di MP più elevata (vedi schema) ► Gruppo di controllo trattato con Naloxone o con placebo ► 487 pz inclusi (162 MP, 154 Naloxone, 171 placebo) ► Outcome neurologici a 12 mesi non differenti tra i 3 gruppi ► Risultati stratificati mostrano che paz trattati con MP entro 8 ore mostrano a 6 mesi miglioramento dei punteggi motori nella parte ► dx del corpo Tutti gli end point primari dello studio mostrano risultati negativi Cortisonici nel trauma midollare: controversie CRITICHE AL NASCIS 2 ► Nessuna misura dell’impatto funzionale del miglioramento neurologico osservato ► Dati motori di un emisoma, dati sensitivi di entrambi ► Risultati sono stati mostrati solo su analisi a posteriori ► A 10 anni dalla pubblicazione i dati non erano disponibili per reviewers esterni Cortisonici nel trauma midollare: controversie NASCIS 3 (1997) Studio randomizzato doppio cieco ► MP 24 ore (n=166) vs MP 48 ore (n=167) vs tirilazad 48 ore (n=166) ► No gruppo di controllo ► Nessuna differenza nei punteggi motori e sensitivi a 1 anno ► Paz trattati con MP hanno incidenza maggiore di complicanze settiche (X4) e di polmonite (X2) ► La lesione midollare è l’elemento prognostico principale nel trauma vertebrale Trauma vertebrale= Urgenza ► Sospettare la diagnosi (storia del trauma) ► Evitare peggioramento ► Contenzione Trattamento protettivo midollare (CORTISONICI) ► Diagnostica neurologica Lesioni midollari ► Diagnostica lesioni osteo-ligamentose Lesioni vertebrali Diagnostica neurologica ► Segni neurologici Cercare un deficit neurologico L’esame neurologico iniziale è fondamentale ► Motilità volontaria, tono muscolare esame sistematico – segmento per segmento ► Sensibilità superficiale e profonda ricerca di un livello di sensibilità ► ROT, RCP ► Esplorazione rettale: Sensibilità Tono sfintere anale Sensibilità dell’uretra al catetere Diagnostica neurologica ► Sindrome ► Dolore lesionale (MIDOLLO/RADICI) di origine radicolare (NCB, Nevralgia intercostale) ► Parestesie ► Livello di sensibilità (talvolta asimmetrico) ► Ci dice il livello della compressione ++++ Non ci sono segni neurologici al di sopra del livello della lesione Clavicola: Mammaria Pr xifoideo: Ombelico : Pube: C3 T4 T6 T10 T12 Diagnostica neurologica ► SINDROME SOTTO-LESIONALE E’ DOVUTA ALLA COMPROMISSIONE DELLE VIE LUNGHE Deficit sensitivo-motorio sino alla paraparesi o alla paraplegia flaccida ►Lesioni midollari complete ►Lesioni midollari incomplete Diagnostica neurologica ► Lesione midollare completa Tetra o paraplegia flaccida areflessica Segni neurovegetativi ►ipotensione, bradicardia,vasoplegia, sudorazione profusa ►Se sopra a C4: problemi cardio-respiratori gravi Priapismo Ipotonia anale Diagnostica neurologica ► Lesione midollare incompleta Tetra o paraparesi Riflessi? Persistenza di sensibilità e/o motricità sotto il livello lesionale Tono sfinterico conservato Brown Séquard Cordonale posteriore Centro-midollare Spinale anteriore ASIA Motorio La lesione midollare è l’elemento prognostico principale nel trauma vertebrale Trauma vertebrale= Urgenza ► Sospettare la diagnosi (storia del trauma) ► Evitare peggioramento ► Contenzione Trattamento protettivo midollare (CORTISONICI) ► Diagnostica neurologica Lesioni midollari ► Diagnostica lesioni osteo-ligamentose Lesioni vertebrali Meccanismo traumatico Tipo e circostanza del trauma Energia cinetica Meccanismo traumatico Lesioni in compressione Lesioni da Flesso-estensione e distrazione Lesioni in rotazione Semeiotica radiologica ► Esami complementari Radiografia standard del rachide AP e LL ►Seguire le linee LL Muro anteriore Muro posteriore Faccette articolari Processi spinosi AP Péduncoli Processi spinosi ►Comparare i corpi vertebrali Strabismo divergente 2 3 4 5 6 Semeiotica radiologica ► Esami complementari TC: ► Centrato sul livello clinico e radiologico (RX) ► TC spirale total body Deformazione rachide nei 3 piani Coinvolgimento canale vertebrale Valutazione instabilità della lesione IRM ► Lesioni disco-ligamentose ► Ernia discale, ematoma epidurale ► Lesione midollare+++ Classificazione delle lesioni vertebrali Secondo la sede ► Secondo il meccanismo ► Secondo gli elementi coinvolti ► Ossei Disco-ligamentosi C1-C2 ► Frattura di Jefferson Frattura di C1 (ant e post) Compressione assiale Allargamento del canale No segni neuro C1-C2 ► Fracture bipeduncolare di ► Spondilolistesi traumatica di C2 C2 (hangman fracture) ►Trauma in iperestensione/compressione ►Allargamento del canale: raramente danno neuro! ►Vanno sempre indagate con RX cervicale dinamica, TC ed RM (linee di frattura, stato del disco) ►Tipo I (65%): stabile, disco intatto: collare rigido per 3 mesi ►Tipo II (28%): instabile, disco rotto, corpo scivolato ►Tipo III (rara): tipo II + dislocazione unilaterale Hangman fracture (Tipo II) Standard Flessione Hangman fracture (Tipo II) Donna 60 anni Politrauma da incidente stradale Stabile Cosciente, GCS 15 EN nella norma Trauma toracico (Emo drenato) Frattura biclavicolare Fratture costali multiple Frattura C2 Hangman fracture (Tipo II) Hangman fracture (Tipo II) Hangman fracture (Tipo II) Hangman fracture (Tipo II) Artrodesi C2-C3 strumentata per via anteriore Artrodesi occipito-C5 per via posteriore (15 giorni) Buon recupero, nessun deficit postoperatorio C1-C2 ► Frattura del dente dell’epistrofeo (tipo II) Linea orizzontale Legge del « tutto o niente » Linea di frattura obliqua all’indietro Linea obliqua in avanti ► Frattura del dente dell’epistrofeo Uomo di 70 Trauma cranico frontale da caduta accidentale Trauma distorsivo cervicale in iperestensione Perdita di coscienza Rianimazione cardiorespiratoria •Ripresa di coscienza •Tetraplegia ► Frattura del dente dell’epistrofeo •Ricovero in Rianimazione per supporto cardiocircolatorio •Immobilizzazione temporanea con collare rigido … Trattamento Chirurgico? Quale? Rachide cervicale C3-C7 Urgenza Fratture a scoppio/comminutive C3-C7 C3-C7 Urgenza Tear -Drop: Molto instabili ++++ - Rottura disco-ligamentosa - Equivalente di una lussazione Urgenza con chirurgia ritardata Frattura/dislocazione Uomo di 60 anni, affetto da spondilite anchilosante Trauma al rachide isolato, in flessione Tetraparesi grave C3-C7 C3-C7 Urgenza con chirurgia ritardata Frattura/dislocazione • • • • Riduzione e immobilizzazione in HALO Trattamento cortisonico (10mg/kg) Miglioramento neurologico Chirurgia ritardata (10 giorni) Urgenza con chirurgia ritardata Frattura/dislocazione Fusione 360° Primo tempo anteriore (placca C3-C6 e cage) Secondo tempo posteriore Durata intervento 7 ore C3-C7 Rachide cervicale C3-C7 ► Lussazione/sublussazione Rachide dorso-lombare Frattura di Chance: (Frattura da cintura di sicurezza) Raramente danno neuro Dolore rachide +++ Rachide dorso-lombare Frattura di Chance: (Frattura da cintura di sicurezza) Forme con danno discale: chirurgia Rachide dorso-lombare Fratture a scoppio Rachide dorso-lombare Fratture/lussazioni: altamente instabili, di solito danno neuro completo Rachide dorso-lombare Fratture con split del corpo -Raramente sintomi neurologici -Rischio di pseudoartrosi/instabilità -Stretta sorveglianza radiologica -Intervento di fusione talvolta necessario Rachide dorso-lombare Fratture osteoporotiche Dolore al rachide a insorgenza acuta++ Talvolta non localizzato Studio RX del rachide in toto Completamento con RM (sequenze STIR) Inquadramento endocrinologico MOC Trattamento medico Valutazione neurochirurgica/ortopedica Vertebroplastica in casi selezionati (precoce) Rachide dorso-lombare Fratture osteoporotiche Donna 62 anni Precedente frattura osteoporotica L1 trattata conservativamente Nuovo dolore dorso-lombare: ipersegnale STIR D10-D11 Vertebroplastica D10-L1 Netto miglioramento con ripresa di una vita normale Rachide dorso-lombare Fratture osteoporotiche Donna 70 anni Frattura osteoporotica L2 Impossibilità di deambulare Vertebroplastica non possibile Artrodesi con viti cementate D12-L3 Timing del trattamento chirurgico Schema del SIAT (Sistema integrato di assistenza al trauma) dell’Emilia-Romagna Timing del trattamento chirurgico Timing del trattamento chirurgico: controversie nel trauma cervicale 24% dei pazienti sottoposti a chirurgia decompressiva per lesione Cervicale nelle 24 ore dal trauma presenta un miglioramento di 2 punti nella scala ASIA rispetto al 4% di quelli sottoposti a trattamento tardivo (STASCIS-dati preliminari) Tutti i pazienti con trauma cervicale instabile e deterioramento neurologico dovrebbero essere sottoposti a intervento di decompressione e stabilizzazione in urgenza Conclusione Diagnostica del trauma vertebro-midollare: Urgenza funzionale ► Con o senza deficit neurologici ► Trasporto con barella rigida e minerva ► L’efficacia del trattamento cortisonico ad alte dosi è da dimostrare ► Esame neurologico rigoroso, metodico, e ripetuto ► Ricerca delle lesioni (Rx, CT e RM) ► Trattamento: Decompressione del midollo Fissazione delle lesioni instabili ► Obiettivi: ►Limitare il peggioramento neurologico ►Migliorare le chances di recupero …grazie ! Lesione midollare: un caso clinico Paz donna 44 anni 83 kg 170 cm APR: safenectomia asma bronchiale con episodio di bronchite asmatica 15 anni fa ex-fumatrice APP: Da due settimane dolore cervicobrachiale, trattato con MUSCORIL i.m. Da 5 giorni dolore al gluteo destro in sede di iniezione, con febbre Medico curante: antibiotico + pomata cortisonica Aumento del dolore e del gonfiore al gluteo Il giorno prima nel pomeriggio: comparsa di formicolio all’arto inferiore sinistro, seguito dopo 2 ore da ipostenia con paralisi progressiva entrambi arti Consulta ore 19.30 del 15/03: -paraplegia con livello D6 -ROT patellare presente a dx Ospedale senza reparto di Neurochirurgia nè RM Lesione midollare: un caso clinico Richiesta esame neuroradiologico: TC del rachide l/s (normale) Richiesta parere NCH ed RM del rachide in altro Ospedale: -Ospedale -Ospedale -Ospedale -Ospedale -Ospedale Niguarda (NCH): non posti letto San Raffaele (NCH): non posti letto San Gerardo (neuroradiologia): non possibile RM in urgenza Santa Rita (NCH): non posti letto Humanitas (NCH): non posti letto Richiesta trasferimento in Neurologia in altro Ospedale Paziente ricoverata in astanteria PS dalle ore 21 alle ore 09:00 del 16/03 Trasferita in Neurologia in altro Ospedale dove arriva alle ore 09:30 Richiesta parere NCH all’Ospedale di riferimento (consulenza): accettata Giunge in PS alle ore 14 Lesione midollare: un caso clinico Esame neurologico: paziente paraplegica con livello di sensibilità D6-D7 ROT assenti all’arto inferiore sinistro ROT patellare presente a destra RCP scorretta bilateralmente Incontinenza urinaria Assenza di dolore al rachide Dolore al gluteo destro: alla palpazione massa voluminosa in sede intramuscolare Richiesta RM del rachide in toto con gadolinio Richiesta parere chirurgico ed ECOGRAFIA regione glutea a destra Lesione midollare: un caso clinico Lesione midollare: un caso clinico Lesione midollare: un caso clinico Intervento chirurgico: laminectomia D7-D8 con riscontro di ascesso epidurale evacuazione di ascesso regione glutea destra Esame colturale: Staphilococco aureus Esame neurologico postoperatorio invariato