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I farmaci per la prevenzione del
rischio cardiovascolare
Anna Maria Marata
Cagliari 16 ottobre 2008
Di quali farmaci parlerò:
• ACE-inibitori e sartani
• statine
• beta-bloccanti
• clopidogrel ed altri antiaggreganti
I farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare
225,9
84,4
8,1
920,5
416,7
79,2
- 8,9
+ 4,6
-0,4
5,9
- 13,0
6,2
-7,7
- 5,2
1,9
- 13,5
Fra i 30 principi attivi
a maggior spesa
17 appartengono alle classi C o B
e fra questi:
3 ACE-inibitori
6 sartani
4 statine
a maggior prescrizione
19 appartengono alle classi C o B
e fra questi:
4 ACE-inibitori
3 sartani
3 statine
2 beta bloccanti
2 ASA
spesa in €
n. DDD
ACE-inibitori vs sartani:
confronto tra consumi e spesa
Sartani da soli
o in
associazione
ACE inibitori
da soli o in
associazione
ACE inibitori VS sartani: alcune evidenze
69 studi (47 RCT) di confronto diretto: 3322 paz.
durata: almeno 12 settimane
dal 1996 al 2006
BMJ 2004;329:828
1 RCT di confronto indiretto: 7545 paz.
durata: almeno 6 mesi
dal 1966 al 2003
RCT
Efficacia di ACE inib. VS Sartani (confronto diretto)
in monoterapia sul controllo della PA
dati limitati e non conclusivi su mortalità ed esiti clinicamente rilevanti
minori eventi avversi per sartani
Efficacia di ACE inib. e Sartani (confronto indiretto)
in monoterapia sulla mortalità totale
mortalità
tutte le cause
ACE inibitori
sartani
BMJ 2004;329;828-38
Lo studio ONTARGET
> 25.000 paz. per 5 anni
Il telmisartan è risultato equivalente al ramipril in pazienti con patologia
vascolare o con diabete e presenta meno frequentemente angioedema.
La combinazione dei due farmaci (telmisartan + ramipril) si associa con un
aumento degli eventi avversi in assenza di un maggiore beneficio.
Ipolipemizzanti e statine - consumi
sostanze
2°
6°
5°
11°
8°
Statine - quali evidenze su
esiti clinicamente rilevanti?
TRIAL IN
SECONDARIA
Statina
TRIAL
Statina
4S in primaria Simva
Pazienti
N°
CHD Pazienti4444
F.wup
(aa)
Effetto
5,4
EP
Primario
Mortalità
Effetto
Positivo
Eventi
EventiCV
CV
Mortalità coronarica
Eventi CV
Positivo
Positivo
Positivo
PROSPER
WOSCOPS
CARE
Prava
Prava
Prava
5804
CIC/MVP/AR
ipercolersterolemia
4159
CHD
3,2
LIPID
AFCAPS/TexCAPS
Prava
Lova
9014
ipercolersterolemia
CHD
6,1
HPS
Simva
PROSPER Prim/Sec.
Prava
TNT
Atorva
ESITO Primario
5,0
20536
4,9
CI/AR
Anziani/Vasculop/ipercolerster.
10001
4,9
CHD
PROVE IT
ASCOT-LLA
Atorva-Prava
Atorva
4162
CHD Ipertesi/ipercolerster.
Instabile
2,0
IDEAL
CARDS
SPARCL
Atorva-Simva
Atorva
Atorva
CHD
8888
Diabete Mellito Tipo II
4731
Malattia CV
4,8
4,9
CORONA
Rosuva
Scompenso
ischemico
5011
2,8
GISSI HF
rosuvastatina
Rosuva
Scompenso
ischemico e non
4631
3,9
Eventi CV
Mortalità
CV
Positivo
Positivo
Mortalità
Eventi CV
Eventi CV
Positivo
Positivo
Positivo
EventiCV
CV
Eventi
Mortalità coronarica
Eventi CV
Eventi CV
Ictus
Eventi CV +
mortalità CV
Mortalità totale
Mortalità totale +
Ricoveri cause
CV
Positivo
Positivo
(↑ trend)
Positivo
Positivo
riduzione
ospedalizzazioni
Negativo
Studio CORONA: principali risultati
pazienti con scompenso cardiaco
- di natura ischemica 100% corona
- misto (40%) gissi hf
Corona
Mortalità cv
+ IMA
+ ictus non fatale
Corona
Mortalità
(tutte le cause)
Gissi HF
Mortalità
Gissi HF
(tutte le cause)
Mortalità totale +
ricoveri per cause CV
HR= 0,92 (95%CI 0,83-1,02)
Rosuvastatina studi in corso
per gli esiti rilevanti
Iupiter prevenzione I°: 15.000 paz
bassi livelli di LDL
e alta sensibilità di PCR
Aurora prevenzione I°: 2775 paz.
malattia renale ultimo stadio in emodialisi
Quali prove di efficacia per
l’associazione ezetimibe + simvastatina?
Autore
anno
Pazienti
n. pz
Feldman
2004
Ipercolesterolemia
e CHD
710
Simva 10 +
Ezetim. 10
Simva 20
LDL a target
a 5 sett.
positivo
Masana
2005
Ipercolesterolemia e CHD
433
Simva +
Ezetim.
Simva +
P
LDL a target
12 sett.
positivo
Simva
LDL a target
a 6 sett.
positivo
Ezetim. (10)
Atorva
(10-20-40
-80)
Simva (10-20) +
Ezetim. (10)
Simva
(10-20)
LDL target
a 6 sett.
Ballantyne
VYVA
2005
Ipercolesterolemia
Farnier
2005
Ipercolesterolemia
e CHD
ENHANCE
2008
Ipercolesterolemia
familiare
1.902
372
720
intervento
(10-20-40-80) +
Simva (80) +
Ezetim. (10)
controllo
Simva
(80) +
P
esito
Progressione
aterosclerosi
(∆ spessore
intima-media
carotidi a 24
mesi)
effetto
positivo
Effetto positivo
solo sui liv LDL-c
Nessun effetto
sullo spessore
dell’ intima delle
carotidi
Studio ENHANCE ezetimibe+simvastatina
qualche commento…
JAMA 2008
uno studio in corso- IMPROVE IT verrà pubblicato non prima del 2011
DDD (in
milioni)
Spesa
(in milioni €)
DDD
(mln)-Spesa
(mln €))
Beta bloccanti:
consumi (in Milioni DDD) e spesa (in M di €)
Beta-bloccanti
consumi (DDD) e spesa (mln di euro) nel 2007
300
DDD 2007 (mln)
258,1
250
Spesa 2007
(mln di euro)
185,6
200
2007
150
92,8
100
50
93,6
63,3
34,1
81,0
51,7
0
ATENOLOLO
NEBIVOLOLO
CARVEDILOLO
BISOPROLOLO
Dati elaborati da tavola “Effetto consumi, prezzi e mix -2007/2006” integrale
…..e il ruolo dei beta bloccanti?
Le compelling indications su cui tutte le LG concordano
Beta bloccanti vs calcio antagonisti nella prevenzione dello stroke
DDDmilioni)
(mln) - Spesa
(mln(in
€) milioni €)
DDD (in
Spesa
Antiaggreganti:
consumi (in Milioni DDD) e spesa (in M €)
Antiaggreganti
consumi (DDD) e spesa (euro) nel 2007
1200
1078,3
DDD2007(mln)
Spesa2007 (mln)
1000
Nel 2008 ci
sarà anche
dipiridamolo
+
ASA
800
600
400
200
89,4
140,5
45,3
15,2 29,9
0
ASA
TICLOPIDINA
CLOPIDOGREL
Dati elaborati da tavola “Effetto consumi, prezzi e mix -2007/2006” integrale
Come è regolata la prescrizione?
• Abrogazione nota AIFA 9 e 9 bis
per ticlopidina e clopidogrel
• Rimane il PT per clopidogrel
anche con le indicazioni:
“…a breve termine per la
prevenzione secondaria
dell’infarto in associazione con
ASA”
“a lungo termine per la
prevenzione secondaria
dell’infarto e ictus in pazienti con
controindicazione a ASA o
ticlopidina”
Quali evidenze su clopidogrel (C) in
prevenzione secondaria di ictus e IMA?
Studio
CAPRIE
Lancet
1996
n. pz
19185
Pz con recenti:
• Ictus ischemico o
• MI o
• Arteriopatia
periferica
obliterante (PAD)
Intervento
Controll
o
C
ASA
Esito principale
(combinato)
stroke Ischemico
+ MI
+ morte CV
clopidogrel
ARR= 0,5%
NNT=196
risultati esiti
secondari/sottogruppi
C
Per i pazienti con:
PAD: beneficio
RRR=23,8%
NNT= 87
-recente ictus o IMA:
sicurezza
ASA
maggiore incidenza
di eventi emorragici
gastrointestinali
ARR= +0.2%
NNH= 454
No differenze
CHARISMA
Nejm
2006
15603 paz.
Con:
• Coronaropatia o
• m.Cer.vascol. o
• Arteriop.
periferica oblit.
(PAD) o
• alto rischio
aterotrombotico
C+ASA
ASA
MI + stroke + morte
CV
No differenze
C+ASA
Ictus non fatale
ARR= – 0,5%
(NNT=197)
C+ASA
Maggiore incidenza
di
“moderate bleeding”
In prevenzone secondaria (di eventi CV
econmortalità)
ARR= + 0,8%
Nei pz
PAD esito
principale non descritto
NNH=125
Clopidogrel da solo ha mostrato un “certo”
vantaggio
rispetto
ad
Tale effetto
si amplifica
i
MATCH
Ischemic
stroke
- strokeselezionando
Ischemic
7599
paz. ASA.C+ASA
C
C+ASA
Lancet
+ MI
-IM
con recenti:
Aumento eventi
con
PAD;
il
vantaggio
non
è
confermato
nei
pazienti
2004
+
vascular
death
-vascular death
• stroke ischemico
emorragici - “life
+ riospedalizzazione
o TIA +
threatening”:
episodi (CAPRIE).
pazienti
con
recente ictus o per
IMA
• almeno
un fattore
ischemici
di rischio
differenze
Il rapporto rischio beneficio èNoda
definireNo differenze
ARR= +1,3%
NNH=76
I 5 maggiori fattori di rischio
Stile di vita (alimentazione, fumo, vita sedentaria)
Dislipidemia
Ipertensione arteriosa
Sovrappeso/obesità
“
“
diabete
for the all-too-few people with favorable levels of all 5 major risk factors,
likelihood of a CHD-CVD event is small; most individuals who do experience
clinical CHD manifest adverse levels of at least 1 often 2 or more of the 5
major risk factors. The notion that these risk factors account for no more than
50% of CHD-CVD events is myth/ dogma, ie, dead wrong.
Obviously, a key strategic challenge and opportunity for medical care and public
health is to achieve a progressive steady increase in the proportion of the
population at low risk. This is essential for the conquest ie, ending of the
CHD-CVD epidemic. The essence of this advance is progressive steady
improvement in lifestyles, first and foremost eating patterns, from preconception
on for all socioeconomic/ethnic strata. With mobilization of the necessary
political will to accomplish this, a major advance in longevity with health lies
ahead
Jeremiah Stamler