Dalla «supervisione» alla «consulenza psicoanalitica»

Dalla «supervisione» alla «consulenza psicoanalitica»
attraverso la discussione clinica nei Servizi di Salute Mentale
PAOLO BOCCARA, MARCO MONARI, GIUSEPPE RIEFOLO1
«ad ogni seduta ciascuno dice quel che vorrebbe
e quel che gli pare giusto, e alla fine ne risulta
qualcosa che nessuno voleva interamente»
(Musil, 752)
Premessa
In queste note proponiamo una riflessione in margine all’intervento psicoanalitico nei
serviziterritoriali. Partiremo da una considerazione di base, e cioè che tali istituzioni attraversano, a
nostro parere, un’importante fase di crisi in cui si stanno modificando profondamente i livelli
identitari, soprattutto in seguito all’esaurirsi di quegli elementi che, finora, avevano avuto la
funzione di garantirne una forte identità ed un funzionamento molto attivo (Riefolo, 2001; Boccara,
De Sanctis, Riefolo, 2005).
Il cambiamento a nostro parere viene da lontano, coinvolge anche altre istituzioni (non ultima
quella psicoanalitica…) e concerne il passaggio da livelli di identità di gruppo (Touraine, 1961;
1992; Kaës, 1989; 2005; Neri, 2007) sostenute da necessità di figure di leader carismatici, verso
livelli di una progressiva accentuazione delle funzioni narcisistiche che riducono la funzione di
leader carismatici. In termini bioniani si assiste al progressivo prevalere di necessità narcisistiche
dei singoli soggetti sulla «cultura di gruppo» (Bion, 1961), che finora era stata una sufficiente
funzione mentale capace di garantire al singolo soggetto un’identità ed un funzionamento
egosintonico nel gruppo. Non riteniamo che tali dinamiche possano o debbano essere giudicate sul
piano ideologico o etico: concernono un processo (e come tale riguardano potenzialità
necessariamente ambivalenti) rispetto al quale il singolo soggetto ha limitate possibilità, nel lungo
periodo, di modificarne il corso effettivo, mentre ne può trarre grandi vantaggi seguendone
l’indirizzo. In quanto psicoanalisti consideriamo che si tratti di inevitabili percorsi di ordine
identitario, che già un tempo hanno permesso alle istituzioni segreganti manicomiali di emanciparsi
e agli operatori di differenziarsi, rispetto ai modelli e ai livelli di identità precedenti. Pensiamo si
tratti di un continuo ed inevitabile processo di evoluzione sempre orientato – seppure attraverso
progressioni non lineari – verso una maggiore valorizzazione delle competenze dei soggetti rispetto
alla diluizione della propria appartenenza nei gruppi.
Pensiamo quindi che il tema della «supervisione» nei servizi territoriali rimanga comunque un
ambito di specificità per lo più psicoanalitica, anche se non sempre curato dalla istituzione
psicoanaliticache ha sempre lasciato all’iniziativa dei singoli la definizione di tali interventi. Ciò ha
1
Riferimento: [email protected]
1
permesso negli anni un’ampia esperienza clinica che però è rimasta comunque come elemento
personale dei singoli analisti coinvolti, senza che potesse convergere in possibili modelli di cui
l’istituzione psicoanalitica potesse farsi garante.2
Non ci addentreremo nell’analisi di questa «diagnosi dinamica di stato» delle istituzioni
territoriali e degli operatori che vi partecipano, ma consideriamo questa «diagnosi» una necessaria
premessa a ciò che caratterizza sempre più il tipo di intervento che ciascuno di noi si trova a fare
nelle occasioni in cui siamo chiamati a coordinare «discussioni cliniche», in qualità di psicoanalisti
esterni, nelle varie istituzioni territoriali (Campoli, Carnaroli, 2012).
Riteniamo che l’esperienza della discussione clinica allargata e condotta in presenza di un
analista esterno, possa comportare la possibilità per il gruppo di:
1.
utilizzare le capacità di ciascuno di portare all’interno dello scenario istituzionale sia gli
elementi patologici del pazientesia le sue potenzialità inespresse (ovvero mettere a disposizione del
gruppo le proprie capacità di stabilire e riconoscere asintonie con il funzionamento mentale del
paziente);
2.
accrescere la capacità dei singoli operatori a potersi sorprendere, sia rispetto alle capacità
del paziente che rispetto alle proprie capacità di funzionare autenticamente con i pazienti;
3.
valorizzare la competenza narrativa del gruppo degli operatori nella minuziosa raccolta delle
complesse storie cliniche e personali dei pazienti e l’utilità terapeutica che può derivarne;
4.
incrementare la capacità di accogliere immagini durante una discussione clinica,
riconoscendo ad esse una funzione differente (più potente e preliminare) rispetto ai pensieri;
5.
individuare il campo istituzionale come «scenario» messo a disposizione del proprio
incontro col paziente, in cui ciascun operatore viene chiamato a differenziarsi dall’altro e a giocare
la propria parte nella scena;
6.
saper dare «limiti» alla propria funzione, riconoscendo il «limite» come definizione del
proprio campo di intervento (setting);
7.
proporre l’esperienza della discussione clinica come un’esperienza circoscritta, positiva e
gratificante, economicamente opportuna per ciascun operatore, dove ciascun operatore può essere
ad oltranza autorizzato in una posizione di «vertice esterno» attraverso cui leggere lo spessore
psicologico in ogni atto che lo riguarda;
8.
sentire il lavoro e l’appartenenza al gruppo istituzionale come un gioco creativo, proprio
attraverso la gratificazione narcisistica che ciascun operatore può cogliere durante e per mezzo
dell’esperienza della discussione.
Procederemo proponendo soprattutto esempi clinici in cui prevalgano alcuni aspetti che, a
nostro parere, sono centrali per il lavoro creativo che tentiamo di sollecitare in tali occasioni.
2
Su questo tema ricordiamo il particolare interesse di G. Berti Ceroni, all’epoca segretario scientifico della SPI (20012005), che in più occasioni suggerì l’opportunità di pensare ad un coordinamento diretto della SPI per gli interventi di
supervisione clinica nelle istituzioni psichiatriche pubbliche.
2
La consulenza psicoanalitica dei servizi territoriali attraverso la discussione
clinica
Riteniamo che la domanda di «supervisioni psicoanalitiche» negli anni passati sia stata
soprattutto finalizzata alla necessità di introdurre pensiero psicoanalitico nei contesti istituzionali,
mentre ultimamente emerge sempre più una richiesta finalizzata al ‘prendersi cura’ del
funzionamento potenziale intrinseco delle specifiche situazioni, che non necessariamente debbano
organizzarsi secondo codici del metodo psicoanalitico. Allo psicoanalista verrebbe chiesto
soprattutto di attivare psicoanaliticamente le potenzialità dei gruppi prima che di portare pensiero
psicoanalitico e la psicoanalisi può avere così un’alta funzione come «dispositivo attivante»,
piuttosto che come «contenuto potente» (cfr. Ferruta, 2010; 2012b; Neri, 2012; Foresti, Rossi
Monti, 2010). Anzi, considerando che le difficoltà maggiori e la vera e propria sofferenza dei gruppi
istituzionali è sempre più rintracciabile nella modalità di organizzazione (piuttosto che nella
difficoltà di cura dei pazienti)3, dobbiamo riconoscere che, nella cultura dei servizi, la psicoanalisi
come strumento clinico viene anche attaccata da alcuni operatori in quanto individuata come capro
espiatorio superegoico delle frustrazioni, della fatica e della conflittualità degli operatori rispetto
alla organizzazione. Per parafrasare un’affermazione di R. Cahan (2002), spesso troviamo che il
modo più incisivo di funzionare da psicoanalista verso le istituzioni sia proprio la capacità di
legittimare le istituzioni a non dover essere per forza «psicoanalitiche».
Riteniamo che l’inevitabile processo di autenticità che sostiene ogni processo mentale
evolutivo, sia dei soggetti quanto dei gruppi (Boccara, Gaddini, Riefolo, 2009; Neri, 2008),
comporti negli ultimi tempi l’evidenza e la crisi dei comportamenti imitativi (E. Gaddini, 1968) di
cui il metodo psicoanalitico in questi anni è stato oggetto. I servizi territoriali si presentano sempre
molto più complessi di quanto la tecnica psicoanalitica possa tollerare. Ovviamente poniamo una
precisa differenziazione tra la tecnica psicoanalitica e il metodo, riconoscendo alla prima ampi
limiti a poter essere applicata nelle istituzioni, mentre al secondo una grande potenzialità a poter
continuamente seguire e leggere il dispiegarsi dei fenomeni inconsci attivati dai pazienti che
chiedono necessariamente risonanze da parte degli operatori (che questi lo vogliano o meno)
(Riefolo, 2001; Boccara, De Sanctis, Riefolo, 2005).
Cerchiamo di suggerire come, secondo noi, uno psicoanalista esterno possa avere soprattutto
una funzione di «prendersi cura»4 di un gruppo istituzionale, mentre troviamo ci sia sempre meno
spazio perché sia fertile una posizione di vera e propria «supervisione». La differenza sostanziale
tra le due posizioni è che nella richiesta di «cura», il gruppo dell’istituzione e ciascun operatore, ha
interesse che la psicoanalisi sia di sostegno alla propria capacità di funzionare utilizzando i propri
dispositivi, mentre nel secondo caso la psicoanalisi si pone come dispositivo che informi – secondo
3
E. Jaques (1995, 343-4) ha nettamente modificato i propri punti di vista sulle funzioni delle istituzioni come difese
dalle ansie psicotiche riconoscendo proprio al malfunzionamento delle istituzioni la genesi delle ansie psicotiche: «La
ragione per cui abbiamo organizzazioni negative o disfunzionali non è un riflesso di forze psicopatologiche che
debbano essere capite e risolte attraverso l’applicazione dei concetti e dei metodi psicoanalitici. Tuttaltro […] la
maggior fonte di stress psicologici che possono sorgere, è nella nostra incapacità a chiarire e specificare le
caratteristiche dei ruoli nelle nostre maggiori organizzazioni».
4
Oltre alla nota precisazione di Winnicott (1970) su «cura» e «prendersi cura», utilizziamo anche alla distinzione che
suggerisce Racamier (1970) tra «cura» e «terapia» delle psicosi. La cura è momento preliminare e propedeutico ad ogni
terapia: «senza una base di cure non vi è psicoterapia possibile nella gran parte degli psicotici»; l'ambito della
psicoterapia è l'inconscio, mentre «…le cure si orientano alle capacità autonome dell'Io».
3
i vari livelli possibili – le attività e le relazioni nel servizio. Nel primo caso lo psicoanalista attiva
processi creativi nel gruppo, mentre nel secondo caso l’analista cerca di incrementare l’utilizzo e
l’interesse verso il dispositivo psicoanalitico nella «cultura di gruppo» (Bion, 1961) degli operatori.
Infine, nel primo caso lo psicoanalista rimane un consulente del gruppo, mentre nel secondo caso si
pone, comunque, come un possibile modello di funzionamento.
La discussione clinica sul paziente può avere come funzione più immediata e centrale quella
che potremmo definire «la cura del gruppo attraverso il paziente». Il paziente permette al gruppo di
funzionare e di sperimentare la competenza e la crescita e tale obiettivo prevale – negli attuali
scenari dei servizi – rispetto al progetto esplicito di cura del paziente. C'è uno spostamento di ottica.
Suggerire al gruppo una lettura psicoanalitica del proprio funzionamento significa aiutare i vari
operatori a leggere il proprio funzionamento secondo le categorie psicoanalitiche della relazione
transfert-controtransfert, del rapporto tra identificazione-proiezione, della differenziazione tra
acting-pensiero ecc.. Nella posizione in cui ci si occupa del prendersi cura del funzionamento del
gruppo, l’analista porrà particolare attenzione invece ai significati che gli specifici tipi di setting
attribuiscono ai vari eventi che accadono nell’incontro istituzione-paziente-operatore, curando
soprattutto la funzione positiva del processo di autenticità che il gruppo riesce a sviluppare.5
L’analista curerà che determinate caratteristiche vitali espresse dai singoli operatori come posizioni
«spontanee» possano attivare risonanze nel gruppo – e quindi nei pazienti – contribuendo alla
progressione circolare dei processi autentici, ovvero di felice accoppiamento mentale che il «campo
istituzionale» (Correale,1991) può permettere. È possibile che l’analista, chiamato come consulente,
possa non fare alcun riferimento alla teoria psicoanalitica, ma che si muova come referente di un
funzionamento in cui ciascun operatore e il gruppo chiedano di essere sostenuti nel processo di
autenticità. Proponiamo un esempio in tale linea.
In una discussione clinica si parla di Giulio, un grave paziente paranoico, chiuso in casa, preso da
continui deliri persecutori sostenuti dalla convinzione megalomanica che il suo contatto con gli
oggetti possa continuamente causarne la distruzione. Anche per questo ha smesso persino di parlare
e comunica solo scrivendo su un quaderno. Il caso è veramente grave e soprattutto «gravoso» per
l’intero servizio il quale viene continuamente sentito inadempiente e colpevole di omissione di
soccorso da parte dei familiari, dalle istituzioni sociali e persino dai dirigenti apicali della stessa
ASL. La madre del paziente si delinea come persona particolarmente disturbata sul piano
paranoideo e attiva portatrice di gravi livelli di paralisi in ogni ambito del contesto terapeutico.
Aleggia nel gruppo di discussione una sottile e diffusa ostilità nei confronti della madre e, a più
riprese, con modalitàneppure tanto velate, ne viene evocata la morte come possibile soluzione vitale
per il paziente con il quale, evidentemente, l’intero servizio in parte si identifica.
La discussione clinica procede attraverso un’ampia descrizione dei deliri di Giulio e delle gravi
operazioni intrusive e distruttive della madre alla quale sono state fatte ampie concessioni riguardo
agli interventi terapeutici verso il figlio, ma solo al fine di smorzarne le rabbiose richieste di cura
con risposte sostanzialmente formali da parte degli operatori. Infatti, attraverso la collusione
mortifera, gli operatori trovano come unica possibilità quella disopravvivere alle gravi dissociazioni
patologiche operate dalla madre di Giulio verso il contesto terapeutico il quale si presenta tanto
articolato e ricco quanto formale, stanco, privo di passione e simmetrico alla violenta posizione
della madre.
Verso la fine della discussione colpiscono alcuni piccoli frammenti che, nella mia mente, si
presentano soprattutto come immagini e vere e proprie scene:
5
Per «processo di autenticità» consideriamo la naturale tendenza dei soggetti – sia sul piano intrapsichico che
intersoggettivo – ad attivare risonanze vitali ed evolutive con altre configurazioni mentali del proprio Sé o con altre
menti. Il reciproco è il processo della coazione a ripetere (Boccara, Gaddini, Riefolo, 2009).
4
• una infermiera, che sta ultimando un corso di psicologia, comunica, con un po’ di dubbi, che
si è messa a raccontare della propria vita a Giulio e gli ha letto la propria tesi di
specializzazione. Mi colpisce la sensazione che l’infermiera tema di aver fatto qualcosa di
«terapeuticamente sbagliato e grave», raccontandosi a Giulio negli aspetti più privati. La
stessa infermiera chiede al gruppo se ha sbagliato a comunicare alla madre di Giulio della
nostra discussione clinica di oggi. Dice di non sapere precisamente perché l’ha fatto… forse
«per farla partecipare indirettamente alla discussione clinica su Giulio!». Pare che la signora
abbia risposto molto positivamente sottolineando che «magari in questo modo si trovano
soluzioni nuove per mio figlio!»;
• in un’altra scena un operatore racconta che durante una visita domiciliare la madre, in una
occasione, si è presentata nella camera dove erano lui e Giulio offrendo due lattine di CocaCola. Poi è rimasta con entrambi, sedendosi al tavolo con loro, potendo raccontare della
propria vita.
Si tratta di piccoli frammenti che si discostano nettamente dal densissimo quadro clinico in cui
prevale, ad ogni livello, la distruttività della madre, la megalomania paranoica e il ritiro autistico di
Giulio. Sottolineare l’importanza di queste piccole scene sembra offrire all’intero gruppo una
chiave vitale e asimmetrica con cui incontrare la madre la quale evidentemente riesce ad
organizzare la paralisi del campo attraverso operazioni violente e mortifere che impediscono
puntualmente che possano esserci spazi per lei perché si possa finalmente occupare della
(partecipare alla) cura del figlio. In qualche modo, la discussione clinica di gruppo ha permesso a
qualcuno dei partecipanti di sintonizzarsi e risuonare con alcuni elementi vivi e sofferenti della
madre la quale, attraverso la scena delle due lattine di Coca-Cola e il sedersi a raccontare la propria
vita, insieme alla forte sollecitazione che il processo di autenticità deve aver operato sulla
infermiera spingendola – non senza costi di colpa – ad impersonare un soggetto che finalmente può
raccontarsi, introduce nelle rappresentazioni del gruppo l’immagine di una madre che usa
difensivamente il dispositivo patologico della persecutorietà, ma che evidentemente chiede di poter
partecipare, dolorosamente, alle impossibili cure di un figlio malato che nessun servizio potrà
curare escludendola.
In questa sequenza clinica vogliamo evidenziare come le piccole scene, che descrivono la
faticosa possibilità per la madre di partecipare alle cure del figlio, siano un esito di un processo di
autenticità che – seppure per un attimo – si svincola dai lacci della coazione a ripetere che blocca in
modo persecutorio ogni movimento vitale del campo. La funzione terapeutica deve cercare
continuamente questi segnali che si rivelano attraverso immagini, sensazioni di viva sorpresa (Reik,
1935; Maffei, 2008; Riefolo, 2010) e seguirle e alimentarle finché è possibile.
Vogliamo sottolineare come l’analista abbia evitato ogni riferimento esplicativo alla teoria
psicoanalitica, ma abbia accolto e seguito frammenti di scene proposte da alcuni operatori come
capacità del gruppo di entrare in risonanza con il bisogno di una madre a poter partecipare alla cura
del proprio figlio.
La risonanza che, seppure in modo frammentario, si realizza con le sollecitazioni della
situazione clinica, è funzione delle capacità di autenticità del gruppo di lavoro, mentre il registro
psicoanalitico classico vedrebbe i comportamenti dei due operatori come limiti nella relazione di
cura e, pertanto, si adopererebbe per contenerli cogliendone il senso contro-transferale agito.
5
La domanda del gruppo e gli interventi dell’analista
Pensiamo che negli ultimi 40 anni, a partire dalla riforma psichiatrica, in relazione
all’evoluzione delle istituzioni territoriali, gli interventi di supervisione analitica si siano
profondamente modificati. Consideriamo l'attuale posizione in continuità evolutiva con le posizioni
precedenti, sollecitata soprattutto dai cambiamenti della clinica e dagli elementi di crisi culturale ed
economica intervenuti negli ultimi anni. Volendo per sintesi estremizzare tale evoluzione, possiamo
sostenere che nella prima fase la funzione della supervisione analitica poteva descriversi come:
Clinico esperto esterno
gruppo istituzionale
pazienti
Se per un lungo periodo la supervisione poteva essere prima rappresentata come il «luogo in
cui… si può dare vita e far nascere qualcosa che nell’individuo malato non voleva e non poteva
manifestarsi» (Correale, 1991, 250), nell’attuale assetto e fase storica dei servizi territoriali la
dimensione narcisistica prevale sempre più rispetto alla dimensione di funzionamento gruppale che
è sempre più investito di valenze regressive e rassicuranti piuttosto che creative. Non consideriamo
questo spostamento di accento dell’intervento come negativo, ma semplicemente come il
modificarsi di dinamiche che diventano sempre più complesse. In questi nuovi assetti prevalgono le
accresciute esigenze narcisistiche dei soggetti, insieme all’incremento delle richieste che arrivano ai
servizi e alla precarietà delle condizioni concrete in cui i servizi sono chiamati ad operare. Ciò si
declina a due livelli. Da un lato i pazienti possono utilizzare le accresciute competenze tecniche che
ciascun operatore recupera della propria capacità soggettiva di funzionamento nel gruppo. Ad un
altro livello emerge come nel funzionamento sociale l’adesione creativa al funzionamento gruppale
tenda ad essere progressivamente sostituita da rivendicazioni di funzionamento narcisistico
patologico. Riteniamo che l’intervento di uno psicoanalista esterno al gruppo istituzionale si ponga
sempre più nella opportunità di «curare» un processo trasformativo che si muove continuamente fra
i poli.
Clinico esperto esterno
gruppo istituzionale
trasformazioni
paziente
Se «il gruppo di supervisione è nato come aiuto diagnostico, si è poi gradualmente sviluppato
come efficace strumento di contatto e di coesione della équipe curante […], si sta rivelando come
luogo di incubazione ove tali individualità possano cominciare a svilupparsi… una sorta di inizio
per una gravidanza gruppale» (Correale, 1991, 251), potremmo ora aggiungere l’importanza della
diversificazione evolutiva delle attuali richieste degli operatori all’intervento di un «supervisore»,
nel senso di sostegno alle proprie competenze soggettive di funzionamento nel e non solo
attraverso il gruppo.
In questa linea è opportuno che gli elementi – soprattutto a carattere iconico e narrativo –
emergenti nel campo gruppale, siano rimandati al gruppo come competenza del gruppo a
trasformare elementi insaturi, che nel caso specifico e contingente vengono resi disponibili
6
attraverso il paziente e la discussione clinica che lo riguarda. L'interesse diventa, a nostro avviso, il
gruppo degli operatori, perché da loro viene la domanda al consulente e, a nostro parere, il paziente
diventa occasione (fra le infinite possibili) per verificare il funzionamento, le potenzialità e
l’ambizione del gruppo a «vivere meglio» in quel servizio.
L’équipe di un SERT discute il caso di Rudy, 30 anni, descritto subito come «uno con un look
ambiguo… che mette un forte profumo che allontana; non è omosessuale, ma mette dei pizzi…
dei merletti…». È figlio unico; la madre si occupa di moda. Una dottoressa ricorda che negli
anni passati ha fatto una psicoterapia per tre anni con una psicologa che da alcuni anni si è
trasferita e che si poneva a distanza dal resto del servizio. L’attuale psicoterapeuta parla di Rudy
come di un paziente difficile e sfuggente ed anche lui si descrive come un artista, ma nessuno
crede alle sue dichiarazioni…
A me è venuto da pensare a Renato Zero e a Salvador Dalì… artisti… Dico che, evidentemente,
è difficile per noi accettare che Rudy possa essere anche capace oltre che tossico. A questo
punto emerge che lui lavora realmente nella sartoria della madre e che, comunque, dopo i tre
anni di psicoterapia è riuscito a stare per oltre due anni in Belgio a lavorare da solo… comunque
deve essere stato bene. Solo dopo che è tornato ha ripreso ad usare pesantemente sostanze.
(Considero che il gruppo finalmente riesce a collocarlo in una dimensione processuale,
componendo i vari livelli di dissociazione patologica che il paziente porta e che colludono con i
livelli di dissociazione difensiva ancora attivi nell’équipe…). Sottolineo che forse la dottoressa
che si è poi trasferita deve aver conosciuto gli aspetti più vitali del paziente, mentre a noi ha
lasciato quelli più malati e scostanti. Forse abbiamo difficoltà ad incuriosirci degli aspetti più
vitali del paziente, mentre finora siamo costretti ad occuparci solo della pesante
tossicodipendenza…
I livelli dissociativi si ricompongono ulteriormente. Un’operatrice considera che, seppure
bizzarro, ha un modo tutto suo di vestire e di abbinare i colori che è sicuramente ricercato e
studiato. Un’altra operatrice parla di un altro paziente, «sicuramente omosessuale», che veste
anche lui in modo ricercato anche se meno bizzarro di Rudy. Questo paziente, inoltre, parla
molto bene del responsabile del servizio (presente alla discussione)…
La discussione di questo caso sembra permettere al gruppo di recuperare elementi sospesi
della propria storia concernenti l’esperienza di alcuni operatori mai integrati ed esclusi dal gruppo.
Il percorso della discussione permette di riconsiderare questi personaggi «esclusi», sentendoli
piuttosto «particolari» e con buone capacità creative di dialogo col gruppo. Per quanto, possiamo
immaginare, il paziente si sia sicuramente giovato della discussione clinica, vogliamo
semplicemente porre l’accento sul fatto che attraverso il paziente il gruppo di lavoro può recuperare
rappresentazioni del proprio funzionamento fino a quel momento patologicamente dissociate.
La posizione dell’analista
Nella nostra esperienza di questi anni, abbiamo potuto rilevare la sostanziale inutilità (se non
persino, il danno…) delle vere e proprie interpretazioni «discriminate» che interromperebbero «il
gioco del domino» che l’analista cura per tutta la discussione. Una interpretazione discriminata può
avere il senso di svelare l’esistenza di uno psicoanalista sottovalutando l’importanza della funzione
di uno psicoanalista. Nella rappresentazione del setting per la discussione clinica bisogna dare
particolare importanza a quegli elementi di ostilità e di «non-collaborazione» (Riefolo, 2001),
assumendoli come particolarmente sensibili alle possibili trasformazioni del gruppo. Pertanto, in
genere, non capita mai di dire: «Penso che voi mi stiate dicendo che…» o, ancora peggio, di
commentare secondo il registro delle motivazioni inconsce (ancor più se reattive…) il
7
comportamento di un operatore verso un particolare comportamento di un paziente o di un suo
collega. Ci interessa cogliere lo spazio di accoglienza che ciascun operatore riesce ad offrire –
soprattutto inconsciamente – a particolari comportamenti dei pazienti o degli altri colleghi
attraverso una propria risonanza.
Interpretare in modo esplicito la conflittualità inconscia in questo tipo di contesti (e,
soprattutto a seguito di questo particolare tipo di domanda) ha un senso violento e negativo per la
disponibilità di ciascun operatore, e del gruppo in generale, a potersi offrire come scenario possibile
perché il paziente trovi rappresentabilità alle proprie sensazioni che non hanno ancora trovato un
vertice che le renda visibili (alfa). Al tempo stesso che un operatore o un gruppo si proponga
disponibile adessere un nuovo vertice per le sensazioni concrete del paziente, comporta che
quell’operatore o quel gruppo possano vivere l’esperienza di sentirsi competenti ad attivare
esperienze alfa per se stessi.
Il particolare tipo di domanda che ci ha chiamato in quella discussione non ci autorizza come
psicoanalisti esterni a comportarci come di fronte ad un paziente o in un gruppo terapeutico. Il
setting dell’intervento non è nostro, ma ci vienedato e gli operatori sono ad oltranza in questo tipo
di setting nostri collaboratori che sostanzialmente ci chiedono una consulenza ed un intervento
come colleghi più esperti, più capaci ed esterni. Quando parliamo di «prendersi cura» piuttosto che
di «supervisione» ci riferiamo esattamente a questi livelli di setting, in cui un gruppo di operatori
chiede di poter fare un passo avanti – in compagnia e magari col sostegno di qualcun altro – e non
di poter ottenere qualcosa da qualcun altro. In questo tipo di discussioni cliniche siamo chiamati a
stare con tutti gli altri e non di fronte o dietro agli altri. Se ci sarà da usare la psicoanalisi questo
riguarda noi, ma loro, sostanzialmente, non ce lo chiedono e sarebbe sterile che noi lo imponessimo.
La psicoanalisi sarà un nostro metodo per leggere e funzionare psicoanaliticamente verso quel
gruppo di operatori che, attraverso il casuale evento che li vede impegnati con un paziente, ci
stanno descrivendo il livello del proprio funzionamento e implicitamente ci chiedono aiuto per
funzionare meglio. Ovviamente non siamo chiamati a valutare se un funzionamento sia migliore di
un altro, ma solo ad intervenire perché quel livello che ci viene presentato possa permettersi livelli
di maggiore complessità. Prima che a spiegare, siamo chiamati a contribuire – come elementi
esterni – nell’accrescere le competenze creative del gruppo.
Un frammento. Quando arrivo al servizio mi viene mostrato il presepe realizzato dai pazienti del
Centro Diurno. Un infermiere mi mostra «il quarto Re Magio» che un paziente ha voluto
aggiungere! Durante la discussione di un caso molto difficile in cui non si riesce ad immaginare
come motivare Omar ad uscire di casa e ad accettare di frequentare il Centro Diurno, penso al
«Quarto Re Magio» e, senza sapere bene perché, la propongo come immagine che forse ci può
aiutare. Il gruppo comincia ad immaginare possibilità di effettuare visite domiciliari col
progetto di accompagnarlo gradualmente al Centro Diurno, riconoscendo che la prescrizione
fatta finora sicuramente risulta troppo sovradeterminata rispetto alle competenze di Omar…
L’analista e le difese del gruppo degli operatori
Una delle più potenti difese del gruppo che chiede un intervento di un consulente,
particolarmente se questo è scelto fra gli psicoanalisti, è la proiezione, su oggetti esterni al gruppo,
dell’idealizzazione delle potenzialità riparative che sono alla base della scelta professionale di
ciascun operatore. Queste si organizzano nelle rivendicazioni violente verso i contesti gerarchici
esterni al gruppo attraverso la continua lamentazione (Riefolo, 2001) della propria impotenza alla
8
cura, riferita alla carenza di risorse e al mancato sostegno da parte dell’amministrazione o della
società. Si tratta di una potente difesa regressiva che, nei gruppi, siamo abituati a riconoscere negli
Assunti di Base di Accoppiamento e Attacco/Fuga. Per questo, quando è possibile, sollecitiamo la
discussione clinica anche di casi «che sono andati bene», ovvero casi in cui le potenzialità del
gruppo si sono coagulate – organizzandosi secondo dinamiche inconsce, automatiche o sincretiche
– ed hanno prodotto trasformazioni positive nel paziente. Riteniamo che il riconoscimento di
potenzialità in atto nel gruppo di lavoro permetta di valutare le potenti difese che i gruppi
organizzano nell’identificarsi con le difficoltà psicotiche dei pazienti che essi curano.
I gruppi delle istituzioni sono particolarmente esposti alla ricerca di una rassicurante identità
difensiva d’impotenza e di lamentazione rivendicativa, in quanto tale identità risulta come
«innocentemente violenta» (Bollas, 1992) verso le figure e le configurazioni genitoriali che la
regressione della situazione gruppale sollecita. La discussione clinica su casi positivi sottolinea le
potenzialità e le competenze di un sano narcisismo (Ferruta, 2011) del gruppo, riconoscendo alla
posizione del consulente esterno la funzione di sostegno contro le potenti spinte del gruppo alla
aggressiva idealizzazione del consulente.6
Oggi si parlerà di Andrea, un ragazzo di 18 anni, seguito dall’età di 4 anni dai servizi e da pochi
mesi in carico al servizio di salute mentale. La madre, dopo la sua nascita ha avuto numerose
crisi psicotiche, forse ad esordio puerperale, ma negli anni ha seguito un progressivo processo
involutivo. Da anni ha provato a tornare a casa della propria madre la quale non l’ha accettata e
da allora è stabilmente ricoverata presso una clinica psichiatrica. Andrea spesso fugge dalla casa
della nonna paterna dove vive col padre e tenta di raggiungere la madre, ma quasi sempre viene
fermato prima dalla polizia o si fa male e, quindi, deve essere ricoverato in ospedale. Il motivo
per cui il gruppo ha deciso di portare il caso di Andrea è il risentimento per l’impotenza che
l’intera situazione comporta. La madre di Andrea è stata seguita anni fa, ma è poi scomparsa nel
circuito di cura privato. Ora Andrea sembra annunciare la stessa disarmante impotenza. Gran
parte della discussione si orienta alla implicita richiesta a me da parte dell’intero gruppo
all’autorizzazione a non accettare la presa in carico di Andrea rinviandolo piuttosto ad altri
servizi.
La scena che mi si propone immediatamente è di due genitori che, attraverso la nascita di
Andrea tentano di rappresentarsi adulti, ma entrambi, prima o dopo, ritornano alle rispettive
case dei rispettivi genitori. La madre di Andrea appare più grave,considerato che è da tempo in
una clinica psichiatrica e la propria madre non l’ha più accettata in casa. Andrea fa fatica,
concretamente, a rimettersi in contatto con lei, mentre riesce a stare col padre il quale, attraverso
la propria madre e il fratello maggiore può prendersi cura di Andrea. Mi scopro a pensare – e lo
comunico al gruppo – al film Ladri di biciclette e alla famosa scena del furto e la passeggiata
silenziosa del figlio che tiene la mano del padre avendo appena conosciuto la vergogna di
questo. Il nesso con la storia di Andrea e del padre appare evidente, come anche l’assenza di
madri e figure parentali di altro genere.
Un operatore commenta, quindi, che «il padre fa un lavoro molto duro…», e mi colpisce che
nella descrizione che l’operatrice fa anche attraverso una relazione scritta con molta cura, trovi
6
L’idealizzazione del consulente, simmetrica alla violenza che sostiene la posizione di «lamentazione» del
gruppo, è la prima e più potente difesa imitativa (Gaddini, 1968) del gruppo istituzionale. Riteniamo sia questo uno dei
motivi per cui un gruppo tenda a chiamare un «supervisore» da molto lontano, e che sia particolarmente «famoso» e
magari «costoso», spesso non prendendo in considerazione figure tecniche che sono molto più accessibili soprattutto sul
piano delle distanze e dei costi. In questa linea cerchiamo, quando ci sono le condizioni, di proporre una serie di scambi
incrociati di supervisioni fra servizi molto vicini che spesso hanno anche il vantaggio di potersi realizzare senza
necessità di impegno economico, ma solo attraverso lo scambio incrociato di figure competenti presenti nelle varie
istituzioni. Per noi è un modo di sottolineare e sostenere, attraverso un registro concreto, una «apertura di disponibilità»
del servizio.
9
necessario sottolineare che Andrea sia un figlio «legittimo». Si descrivono le modalità educative
violente del padre e la meraviglia di tutti per il fatto che Andrea esibisca i lividi ottenuti per le
percosse del padre, con estrema disinvoltura spesso in modo compiaciuto. Suggerisco che forse
Andrea ostenta i lividi ottenuti dalla violenza del padre come appartenenza a quel padre di cui,
in certo modo, è fiero. A questo punto Andrea viene descritto secondo le modalità di una
evoluzione border: contatti con ambienti di tossicodipendenti, un goffo tentativo di rapina con
una gruppo di coetanei ad un tabaccaio… «atteggiamenti da bullo».
Attraverso la discussione del caso di Andrea, il gruppo degli operatori sembra volersi
cimentare con temi della propria crescita che, in quella fase, era particolarmente chiamata a
confrontarsi con il grave lutto della perdita del responsabile – figura carismatica e fondativa per il
servizio – sostituito da una nuova figura (peraltro femminile…). La proposta di questo caso ha
molto poco i connotati di operazione difensiva, mentre si rivela soprattutto una operazione creativa
di dialogo con il lutto che rischiava di sostenere il rigido risentimento del gruppo per ogni nuova
operazione clinica. Segnaliamo come nella discussione clinica non sia emerso il nesso esplicito al
grave lutto del gruppo, invece estremamente evidente all’analista il quale evita attivamente di
proporlo. Accade che in una pausa del pomeriggio un operatore ne fa cenno, al bar, commentando
con l’analista la discussione della mattina…
Il paziente nella narrazione e nella storia del gruppo
Innumerevoli storie, del paziente, della sua cura e dell’istituzione al cui interno essa si svolge,
si intrecciano nella dimensione narrativa del lavoro psichiatrico (Monari, 2012). Il racconto della
storia personale del paziente da parte di chi presenta il caso occupa di solito la prima parte degli
incontri di supervisione clinica nei Servizi. Preferiamo il termine storia personale (Monari, 2004)
accanto a quello più tradizionalmente medico e psichiatrico di anamnesi, in quanto rappresenta il
tentativo di introdurre e dare maggior peso anche al punto di vista del paziente, di valorizzare cioè
quegli elementi personali, soggettivi e biografici che inevitabilmente si intrecciano con gli aspetti
biologici e psicopatologici.
La buona psichiatria allora, seguendo questa ipotesi generale, può essere considerata un
insieme di scienza medica e di storia: ampie categorie diagnostiche servono infatti ad organizzare
trattamenti terapeutici pensati per adattarsi al singolo paziente, ognuno caratterizzato dalle proprie
peculiarità biologiche e sociali, biografiche e personali, da una propria vita emotiva e dalla storia
più o meno travagliata del suo sviluppo. La raccolta della storia personale, la sua trasposizione in
parole scritte, anche da parte del personale non laureato, spesso poco avvezzo a questa operazione,
la sua proposta-lettura al gruppo di lavoro, come anche nelle occasioni di supervisione, e la sua
discussione con il paziente rappresentano una metodologia utile (Monari, 2004) per cercare di
uscire da fasi di difficoltà clinica in ogni setting del dispositivo psichiatrico della cura (ambulatorio,
SPDC, Day Hospital, Centro Diurno e Comunità Residenziali), costruendo un abbozzo di
rappresentazione di sé necessario al paziente e utile ai curanti per ripartire con nuove ipotesi
terapeutiche. Nel lavoro psichiatrico la dimensione narrativa rappresenta perciò una sorta di filo
rosso che serve a «tenere insieme» aspetti diversi e discordanti, a trovare nessi, connessioni, intrecci
possibili e sequenze esplicative, a personificare la malattia. Serve infine al gruppo per cimentare le
proprie capacità a rappresentarsi secondo vertici multipli la propria storia col paziente.
10
Riprendendo allora la similitudine di Benjami, 7 se i fenomeni sono raggruppabili in
costellazioni di punti, possiamo ben affermare che la stella che rappresenta il polo narrativo brilli
vivamente di luce propria anche al cospetto delle altre che contribuiscono a formare nel loro
insieme quella figura nel firmamento, che si costituisce in ogni supervisione clinica, come il
paziente che dobbiamo cercare di comprendere e curare. Per ottenere questo risultato Benjamin
suggerisce anche che sia necessaria una certa imperfezione dello sguardo, perché le costellazioni
del firmamento possono essere meglio colte a occhi socchiusi perché «considerati da una certa
distanza, i grandi e semplici tratti che costituiscono il narratore prendono in lui il sopravvento. O
meglio, essi emergono in lui così come nell’osservatore che si è messo alla giusta distanza e nel
giusto angolo visuale appaiono una testa umana o un corpo animale in una roccia» (Benjamin,
1936,3). È seguendo questa similitudine che l’analista consulente sembra trovarsi allora nella
posizione più adatta a svolgere la funzione per la quale è chiamato: aiutare il gruppo a unire insieme
le stelle-idee che emergono nel corso della discussione e sviluppare vertici e sguardi inediti nonché
figure-costellazioni impreviste.
Ma tornando al racconto della storia del paziente, esso è già il frutto di un lavoro che viene
svolto prima dell’incontro, in cui entra in gioco la competenza narrativa dei curanti: di solito il
medico, o l’operatore incaricato della raccolta delle informazioni, prende la cartella clinica e cerca
di confezionare da essa una storia cronologicamente coerente e come tale dotata di un senso
raccontabile al gruppo dei colleghi. In alcuni casi può essere necessario intervistare specificamente
il paziente: «Dovete parlare di me?», è la domanda frequente del paziente «esperto» dei meccanismi
istituzionali di fronte a questa proposta, oppure i familiari. Un segnale benefico per il gruppo degli
operatori, che funziona come un volano positivo per l’intera situazione clinica, è rappresentato
allora dalla rinnovata e benevola curiosità, che è di solito stimolata da questa occasione e che
diviene a sua volta fonte inesauribile e feconda di domande e interrogativi intorno al paziente, alla
sua persona e al rapporto terapeutico con l’istituzione al cui interno si svolge. Esistono allora tante
notizie utili e necessarie nelle storie che minuziosamente raccogliamo e che si intrecciano tra loro,
da quelle più banali fatte di notizie, nomi, date, snodi temporali e sequenze di avvenimenti
concatenati l’uno all’altro, al versante medico e diagnostico, alla storia degli episodi di malattia a
quella, delle vicende infantili, personali, familiari, «a quella volta che… o quando successe che…»,
che nel loro insieme costituiscono la base della discussione clinica, di cui costituisce la prima parte,
inevitabilmente densa e complessa non solo per chi la ascolta per la prima volta. Vediamone un
esempio.
La discussione clinica intorno ad Angela avviene all’interno di una comunità (Residenza
Trattamento Protratto nella dizione corretta) che la ospita da circa due mesi. Un’operatrice si
occupa dei familiari (la madre) da cui ha raccolto una parte della storia e un altro educatore ha
rapporti individuali con la paziente. La storia del gruppo degli operatori di questa comunità è
segnata dal fatto che la consulenza psicoanalitica era stata richiesta tempo fa ad uno di noi in
concomitanza con una serie di turbolenze particolarmente violente delle ospiti (auto-eterolesionismi,
incendi appiccati alla mobilia, zuffe e minacce), cui erano comprensibilmente seguite fasi speculari
di grande difficoltà emotiva e di gestione pratica tra gli operatori, alcuni dei quali in vari modi si
erano defilati dalla comunità.
7
«Le idee sono costellazioni eterne, e se gli elementi vengono concepiti come punti di tali costellazioni, i fenomeni si
troveranno ad essere, nello stesso tempo, analizzati e salvati» (Benjamin, 1928, 10).
11
A. ha 25 anni ed una vita gravemente compromessa da un ambiente primario così traumatico che, se
solo fosse vera una piccola parte degli eventi narrati e delle relazioni parentali descritte, comunque
risulterebbe ai limiti della possibilità di sopravvivenza psichica e fisica. E’ una storia già
«imbalsamata”, perché forse rappresenta l’esito di ripetute narrazioni della paziente ai successivi
operatori che hanno cercato di prenderla in cura, quella che i due educatori si apprestano a
raccontare in un clima emotivo non solo estremamente rispettoso delle dolorose vicende di A., ma
anche angosciato e particolarmente frammentato, quasi incredulo e faticoso perché fatto di tante
notizie da stipare insieme e di frammenti molto toccanti di vita. L’abbandono precoce del padre, la
sua violenza fisica continuativa verso la madre, che portò alla separazione successiva, l’abuso
sessuale subito dalla paziente in due occasioni tra i 3 e i 4 anni di età, le uniche due volte in cui era
stata lasciata sola con il padre e che A. ricorda con particolari assai vividi, la trascuratezza fisica ed
affettiva in cui si è svolta la prima infanzia e lo stupro collettivo subito da un gruppo nazi-skin da
preadolescente, questi sono solo alcuni dei raccapriccianti particolari di questa fase iniziale del
racconto. Queste notizie sono raccolte direttamente dalla paziente e dalla mamma, la quale, nel
corso di un colloquio comune, riferisce di essere stata poco capace di abbracciare Angela fin da
bambina perché immaginava lei non lo volesse mentre A. a sua volta ribatte di aver cercato questo
calore nell’eroina e nella vita di strada fin dai 13 anni di età. Però il rapporto affettivo tra le due
sembra essere importante per entrambe, comunque legate in una simbiosi patologica tra le
freddezze abbandoniche della madre e la grave autolesività ricorrente di A. a lei dedicata.
La seduta prosegue con una selva di notizie che riguardano altri aspetti biografici importanti, la
grave marginalità sociale e le importanti note psicopatologiche dei componenti di entrambe le
famiglie di origine dei genitori di A., nonché gli inevitabilmente complicati rapporti terapeutici già
intrattenuti con Sert, altre comunità, SPDC e CSM, inframmezzate a due brevi periodi in carcere
per reati collegati alla tossicodipendenza.
Come tipicamente succede quando si parla in queste occasioni di casi così complessi, in questa fase
della discussione si riproduce ancora la confusione agitata della paziente e la paura speculare degli
operatori, alle prese con il difficile problema di quale sia la condotta terapeutica più appropriata a
livello sia individuale che istituzionale per non mettere a repentaglio l’incolumità di tutti.
Il problema è che in queste ultime settimane A. continua a tagliarsi gli avambracci, creandosene di
volta in volta i pretesti e cercando visivamente la reazione del proprio interlocutore di quel
momento. A nulla è valso un periodo di ricovero in SPDC e ora il problema si sta ripresentando: A.
in queste occasioni descrive un incubo a occhi aperti in cui vividamente racconta particolari degli
stupri subiti. In questi casi il suo sguardo assume delle caratteristiche particolari, diaboliche
secondo un’operatrice, le stesse che in carcere forse le hanno valso il rispetto delle compagne e il
soprannome di «diavolo». Emerge l’insostenibilità per tutti, A. compresa, di tale sua identità
personale così terrorizzante e grandiosamente maligna.
Nel corso dell’ennesima crisi pantoclastica cui era seguita la solita operazione autolesionistica, che
però aveva assunto agli occhi di tutti un significato calmante e di rozza autoregolazione emotiva,
un’operatrice presa dal dolore diversamente impotente di entrambe, l’aveva abbracciata stretta e A.
a poco a poco si era calmata. Questo racconto dell’operatrice, che aveva messo in pratica quello che
le sembrava un modo naturalmente affettuoso per tenerla stretta e farle sentire la sua presenza
affettiva autentica e contenitiva, un gesto concreto di winnicottiana holding, ha un effetto altrettanto
rassicurante per il gruppo dei curanti e l’atmosfera dell’incontro cambia di registro emotivo. Si
sussegue il racconto di una serie di vignette cliniche nel corso della vita comunitaria con i vari
operatori che, in qualche modo recuperando dentro di sé una rappresentazione della paziente più
umana e meno diabolica, riescono a vedere una possibile valenza terapeutica nei propri modi di
trattare la paziente. In particolare un operatore descrive tra mille dubbi e vergogne, la richiesta che
A. gli aveva espressamente fatto, dopo essersi procurata delle ferite da taglio nel corso
dell’ennesima crisi pantoclastica, di farsi medicare da lui personalmente con l’alcool denaturato che
brucia invece che con il Citrosil che non fa male. Dopo un momento di incertezza, collegato con il
timore di dover fare la parte dell’oggetto sadico che gli veniva richiesta, aveva acconsentito,
facendole anche poi una bella fasciatura con tanto di garza e rete contenitiva invece di usare un
semplice cerotto. E in modo toccante racconta che era stato un momento di grande intimità
condivisa.
12
A. è una paziente molto gravosa e difficile e non si sa per quanto tempo potrà essere ancora
sostenuta in comunità. È solo l’inizio di un percorso terapeutico lungo e denso di prove difficili il
cui esito è incerto, ma il gruppo degli operatori si rende conto di poter in qualche modo affrontare,
attingendo dalle proprie competenze e risonanze individuali, le sofferenze di Angela ed i suoi
oggetti interni così gravemente traumatici e traumatizzanti. L’incontro con gli operatori si è svolto
seguendo il copione soddisfacente di un buon incontro di supervisione in cui il consulente si è
limitato ad una regia leggera e a qualche intervento riguardante la difficoltà di avvicinare la
paziente ed il paradosso dell’incontro terapeutico per il quale, nel momento in cui si crea una
qualche connessione emotivamente significativa, da lì possono nascere i problemi più complessi.
Ma il vertice che ci preme sottolineare in questa sede è la configurazione traumatica, per i motivi
già detti all’inizio della sua narrazione, che A. rappresenta per il gruppo degli operatori, una sorta di
sintomo con il quale confrontarsi. E quanto il gruppo possa stare meglio attraverso l’esercizio della
sua capacità di lavorare coi pazienti. Questo ci pare un aspetto importante del prendersi cura del
gruppo attraverso il paziente, per come lo abbiamo più volte ribadito in questo lavoro.
Le immagini
Ciò che ci aspettiamo, dopo un intervento in cui sottolineiamo i livelli di accoglienza di
aspetti del paziente nel gruppo e nell’operatore, è la comparsa di immagini nella discussione. Le
immagini possono essere esplicitamente portate da alcuni partecipanti alla discussione, o dalla
nostra capacità di reverie o, soprattutto, attraverso la comparsa di nuovi personaggi che prendono
corpo nella discussione. Spesso questi personaggi sono altri pazienti che di solito vengono evocati
proprio verso la fine dell’incontro. Essi in parte ripetono caratteristiche di gravità e di angoscia del
paziente di cui si sta parlando, ma offrono alcune differenze caratteristiche rispetto al paziente che
occupa il tema centrale. Consideriamo queste differenze lo scarto discreto delle trasformazioni
avvenute nelle rappresentazioni del paziente e nella capacità ad immaginare dell’intero gruppo. Non
sempre ha senso svelare la funzione dei nuovi personaggi o delle immagini che entrano nel campo
della discussione perché «il personaggio va spesso rispettato […] Spesso può essere utile cogliere i
funzionamenti che il campo può assumere in un suo luogo attraverso la descrizione delle
caratteristiche dei personaggi» (Ferro, 2000, XIV-XV).
La qualità delle immagini proposte che, gradualmente, vengono a popolare lo scenario della
discussione, esprime la fatica che il gruppo sta facendo per cercare nuove rappresentazioni del
paziente, e che poi corrisponde al tempo stesso alla fatica di ciascuno, e del gruppo nel suo insieme,
ad assumere posizioni più evolute e complesse da cui osservare i fatti per come la propria mente
riesce a sentirli. Consideriamo comunque che la comparsa di immagini anche angoscianti è sempre
un passo evolutivo rispetto alla capacità del gruppo ad «immaginare», e rispetto alla nascita nel
paziente di nuovi vertici da cui essere colto: difficile che dopo una discussione clinica il paziente,
non appena venga a ricontattare il servizio, non susciti emozioni di meraviglia per alcuni suoi
comportamenti o che gli operatori – indipendentemente dalla gravità e gravosità del caso – non
trovino elementi interessanti nel paziente di cui si era accennato durante la discussione clinica. Il
paziente è sempre lo stesso, ciò che cambia, evidentemente, è la posizione e la disponibilità del
vertice di osservazione. Queste evidenze ci confortano nella convinzione che il solo paziente di cui
possiamo occuparci è quello reso possibile dalle nostre capacità di rappresentarlo secondo più
vertici possibili e che il lavoro delle cure – soprattutto, ma non solo, psicoanalitiche – è quello di
13
offrire sempre nuovi vertici alla rappresentabilità del paziente (Bollas, 1987; 2000; Ogden, 2005;
2009).
Dopo la presentazione del caso, quando deve prendere avvio la discussione clinica, limitiamo
al massimo gli interventi; possibilmente cerchiamo di non intervenire e lasciamo che si delinei una
traccia di interesse verso il caso attraverso le domande e le considerazioni e le integrazioni che
ciascuno degli altri partecipanti porta. Ci poniamo esattamente come di fronte ad un possibile film –
una storia per immagini – che si svilupperà ora, grazie all’occasione dell’appuntamento del gruppo
con noi. Di solito a queste discussioni partecipano operatori che non conoscono affatto il caso di cui
si parla o, in alcuni casi anche figure esterne al gruppo del servizio: tirocinanti operatori di
cooperative, assistenti sociali o psicologhe del comune, medici di base. Se ci riusciamo, cerchiamo
di non intervenire mai prima di aver colto le loro rappresentazioni del paziente. In questi casi
proviamo a chiedere esplicitamente che queste figure poste sul crinale periferico del servizio
propongano le proprie impressioni e immagini sul paziente. Pensiamo che la loro posizione sia
particolarmente utile in quanto essi sono a contatto con gli elementi più marginali della identità
degli operatori coinvolti e, al tempo stesso, sono i meno difesi rispetto alle angosce simmetriche che
i pazienti riescono ad organizzare nei propri curanti. Ci attendiamo grande aiuto da queste figure «ai
margini» perché essegodono di uno statuto speciale: appartengono al gruppo, ma si permettono
gradi di libertà più ampi degli operatori direttamente coinvolti nella gestione del caso; sono
depositari eccezionali delle immagini più sospese e rarefatte che il campo istituzionale può ospitare.
In un SPDC si parla di Maria, una giovane paziente molto grave di origine russa, adottata da
una coppia italiana, che ha una storia di numerosi e lunghi ricoveri, con estrema compulsione
aggressiva esplosiva. Mi distraggo e mi trovo a rivedere una scena osservata poche ore prima in
treno: c’era un gruppo di ragazzi Down con altri spastici. Gli operatori mi erano sembrati
totalmente distanti dagli utenti che accompagnavano ed ho pensato fossero molto occupati a
discutere fra loro di temi burocratici o sindacali del proprio servizio. Mi colpisce un altro
frammento: un’infermiera dice: «c’è confusione… e se facciamo confusione il dottore non
capisce!». Quando dico che mi sembra che evidentemente a questa paziente tutto il reparto
vuole molto bene, ma non si sa come aiutarla, la caposala rileva che quando le si comunica la
dimissione Maria puntualmente ingerisce in modo imprevedibile gli oggetti più strani e
pericolosi o tenta di avere rapporti sessuali con chi capita nel reparto. Un’altra operatrice
suggerisce che non sente che Maria abbia sessualità… piuttosto la ostenta… è un’imitazione…
non è cresciuta sessualmente… Una tirocinante, che la conosce solo di vista, rileva che, pur
essendo molto aggressiva con tutti, in realtà non sembra voler andare via… rimarrebbe a vita
nel reparto…
Suggerisco quindi che mi sembra necessario distinguere i vari metodi di cura di cui dispone
l’ospedale, dal processo che vogliamo attivare in Maria. Quindi da un lato individuare un
obiettivo minimo capace di essere sentito da Maria capace di farla sentire viva e dall’altro
rappresentare tutti i vari contesti del reparto (i farmaci, la dimissione, la cura della persona, la
contenzione…) come dispositivi per arrivare all’obiettivo e non come obiettivi in sé: quando i
dispositivi diventano obiettivi essi sono troppo «adulti», confondenti e frustranti per Maria e per
questo lei li attacca. Propongo un’immagine di Maria. Tutti i dispositivi del setting-reparto
devono concorrere a restituirle la sensazione di essere una piccola bambina bisognosa alla quale,
per il bisogno dei genitori adottivi, è stato tolto il diritto di vivere nel suo ambiente per quanto
concretamente deficitario e violento. A questo punto una dottoressa suggerisce che la famiglia
adottiva è sicuramente inadeguata a prendersi cura di Maria, però il padre si occupa di lei:
prende permessi dal lavoro per starle vicino quando è in ospedale, ma forse non se la sente di
fare altrettanto quando Maria è a casa; un’infermiera dice che una volta Maria le ha chiesto di
rimanere vicino al suo letto e, mentre andava via, di contenerla al letto con le braccia legate.
14
Di questo frammento, sottolineiamo l’interesse soprattutto a seguire e curare la capacità del
gruppo nella verifica di saper immaginare soluzioni che, nell’ipotesi iniziale, sono per definizione
richieste all’analista-supervisore. Evitiamo di presentare tesi psicoanalitiche8, mentre cerchiamo di
utilizzare ampiamente il metodo psicoanalitico per curare e sostenere lo sviluppo delle capacità ad
immaginare da parte del gruppo. Rispetto al classico intervento della «supervisione», questo tipo di
intervento evidentemente si sposta più verso la conduzione di un classico gruppo terapeutico, ma se
ne discosta in quanto noi stessi partecipiamo direttamente alla individuazione di immagini,
associazioni di nostri pazienti e presentazione di scene evocate dalla discussione clinica fino a
proporle direttamente al gruppo. Il dato di fatto di essere «esterni» ci suggerisce di attendere che
siano gli «interni» a suggerire (cogliere) la linea delle associazioni e a presentare i livelli e le
modalità di quello specifico gruppo a saper immaginare. La nostra partecipazione al giocosi
intensifica sempre più verso la fine, fino ad assumerci noi il compito di tracciare le linee emerse
durante la discussione sottolineando gli arricchimenti intervenuti nella rappresentazione del caso
(intese come livelli di complessità intervenuta).
Alcune considerazioni conclusive
Abbiamo considerato come, negli ultimi tempi, l’accento sull’obiettivo delle «supervisioni» si
sia spostato dalla elaborazione del caso in gruppo, all’uso che il gruppo ne fa sul piano di una
prevalente funzione narcisistica degli operatori. Ciò è dovuto, a nostro parere, ai cambiamenti
intervenuti in questi anni nei rapporti tra soggetto ed appartenenza del soggetto ai propri gruppi di
riferimento, in cui si sono allentati i livelli di delega del soggetto alla funzione identitaria
riconosciuta al gruppo con maggiore sottolineatura dei bisogni narcisistici che il soggetto ha col
gruppo (Neri, 2007).
Negli ultimi anni la caduta della funzione coesiva di alcuni modelli – tra cui anche quello
psicoanalitico9 – spinge l’operatore a ridurre i propri investimenti verso la componente idealizzata
dei vari modelli, chiedendo ad essi una sempre maggiore funzione «laica», contingente e
circoscritta di sostegno al Sé. In sostanza il singolo soggetto chiede al gruppo di sostenere la propria
individualità e le proprie differenze cercando autorizzazioni e riconoscimenti di specificità.
Negli anni passati l’esperienza di supervisione si poteva fondare sulla potente funzione
identitaria sostenuta dalle ideologie contenute e condivise dal gruppo istituzionale, ovvero la
convinzione della funzione «salvifica» del dispositivo dei servizi territoriali o anche sulla funzione
della «parola» rispetto al fantasma (Kaës, 1988; 2000) della segregazione psichica e fisica del
manicomio, sulla funzione di una comune e diffusa identità ideologica coincidente all’area della
ideologia politica di sinistra e nella diffusa (a nostro parere, transitoriamente, necessaria)
8
È inevitabile, ovviamente, che alcune volte si possano citare autori, tesi e testi psicoanalitici, ma non troviamo
difficoltà a mettere fra parentesi tali citazioni. Diamo più importanza ai riferimenti a eventi di attualità e particolarmente
a film, trasmissioni TV, storie note, eventi di cronaca, i quali, a nostro parere, rappresentano dispositivi di attivazione di
immagini che vengono ad arricchire il processo dell’incontro (ovvero, elementi della fila C della Griglia di Bion…).
9
Non consideriamo questa una vera e propria caduta, quanto un processo di definizione delle caratteristiche specifiche
della psicoanalisi che risulta sempre meno incline a strumentalizzazioni secondo dinamiche di ordine imitativo.
15
idealizzazione di alcuni modelli terapeutici tra i quali il modello psicoanalitico10, quello cognitivocomportamentale e sistemico-relazionale.
L’attuale contesto istituzionale è, a nostro parere, molto più incline alla valutazione
dell’efficacia degli interventi e al relativismo dei modelli. Il senso di fatica e di depressione degli
operatori ne è il necessario e inevitabile costo e, prima che essere un problema dei singoli operatori,
è un problema che dovranno affrontare nei prossimi anni gli amministratori, se vorranno avere
servizi efficaci. Il consulente esterno, ovviamente, nel proprio intervento non può esimersi
dall’analisi della domanda che gli viene posta e dalle caratteristiche strutturali e contingenti del
contesto verso cui effettuerà il proprio intervento. Non escludiamo affatto che si possano (si
debbano?) cercare ed individuare parametri per valutare gli effetti dell’intervento di un consulente
esterno verso un gruppo istituzionale attraverso il metodo della «discussione clinica» di un caso.
Infine, un ultimo punto che lasciamo sospeso e che proponiamo alla riflessione
dell’istituzione psicoanalitica: riteniamo sia non più rinviabile che gli analisti si pongano il progetto
di poter documentare secondo dispositivi sufficientemente «oggettivi» le potenzialità trasformative
del loro intervento verso una istituzione. Pensiamo che ciò rappresenti l’obiettivo prossimo al quale
tendere attraverso la ricerca psicoanalitica in questo ambito, in quanto si tratta di conoscere e
condividere il linguaggio «concreto» e, nel bene e nel male, «aziendalista», che caratterizza sempre
più la dimensione dei servizi territoriali. Conoscere e condividere questo linguaggio permette di
dialogare con le nuove domande di aiuto che dai servizi possono venire e che per gli analisti –
nell’interesse della complessità della propria scienza e della passione che coltivano verso i servizi
territoriali – è utile intercettare e cogliere.
SINTESI
Si propone come i cambiamenti intervenuti nella organizzazione dei servizi psichiatrici territoriali
abbiano determinato un cambiamento nella domanda di supervisione psicoanalitica nei servizi. La domanda
si sposta sempre più dalla supervisione, alla consulenza che uno psicoanalista esperto viene chiamato a dare
al funzionamento di un servizio. Pertanto la discussione clinica di un caso permette all’analista di fare
interventi rispetto al funzionamento generale del gruppo sostenendo i dispositivi trasformativi tipici della
posizione clinica e teorica della psicoanalisi quali la disponibilità dell’operatore a partecipare in prima
persona al campo relazionale che si compie nel servizio; le potenzialità del funzionamento mentale iconico;
la disponibilità dell’operatore alla sorpresa, alla curiosità e alla partecipazione ai processi di autenticità e
all’uso positivo dei «limiti» che nei servizi permettono di organizzare i setting possibili. La discussione
clinica può essere occasione diretta della verifica di competenze narrative possibili all’interno del servizio.
PAROLE CHIAVE: Autenticità, consulenza; discussione clinica, narrazione, servizi psichiatrici territoriali,
sorpresa, supervisione.
BIBLIOGRAFIA
Barnà C.A, Corlito G. (2011) (a cura di). Emergenze Borderline. Milano, F. Angeli.
Benjamin W. (1928). Il dramma barocco tedesco. Torino, Einaudi, 1999.
Benjamin W. (1936). Il narratore. Torino, Einaudi, 2011.
10
Non escludiamo il modello fenomenologico a cui si deve, secondo noi, l’avvio del superamento del sistema
manicomiale. Ma riteniamo che tale modello, non avendo grandi potenzialità di ordine terapeutico specifico, ha avuto
soprattutto la funzione di preparazione all’avvento degli altri modelli psicodinamici.
16
Bion W.R. (1961). Experiences in groups and otherpapers. London, Tavistock publ., 1961 (trad. it.
Esperienze nei gruppi, Roma, Armando, 1971).
Bion W.R (1963). Elements of psychoanalysis. London, Heinemann (trad.it. Elementi della psicoanalisi,
Roma, Armando, 1973).
Bion W.R. (1965). Trasformations: Change from learning to growth. London, Heinemann (trad. it.
Trasformazioni. Il passaggio dall’apprendimento alla crescita, Roma, Armando, 1973).
Boccara P., De Sanctis R., Riefolo G. (2005). Lo psicoanalista e le sue istituzioni. La posizione dell’analista
nei servizi pubblici e nella stanza di analisi. Riv. Psicoanal., 51, 1, 69-86.
Boccara P, Gaddini A., Riefolo G. (2009). Authenticity and the analytic process. Am. J. of Psychoanal., 69,
348-362.
Bollas C. (1987). The shadow of the object: Psychoanalysis of unthought known. London, Free Ass. Books
(trad. it. L'ombra dell'oggetto, Roma, Borla, 1989).
Bollas C. (1992). Being a character. Psychoanalysis and Self experience. New York, Straus & Giroux (trad.
It. Essere un carattere, Roma, Borla, 1995).
Bollas Ch. (2000). Hysteria. London and New York, Routledge (trad. it. Isteria. Milano, Cortina, 2001).
Cahn R. (2002). La fin du divan? (trad.it. La fine del divano? Roma, Borla, 2004). Serata scientifica presso
la SPI di Roma, il 10 febbraio 2003.
Campoli G. Carnaroli R. (a cura di) (2012). «Psicoanalisi e Servizi:quale incontro?». Sito SPI-web.
Correale A. (1991). Il campo istituzionale. Roma, Borla.
Ferro A. (2000) Teoria e tecnica della supervisione psicoanalitica. Seminari di San Paolo. Milano, Cortina.
Ferro A. (2002). Fattori di malattia, fattori di guarigione. Milano, Cortina.
Ferro A. (2007). Evitare le emozioni, vivere le emozioni. Milano, Cortina.
Ferro A. (2010). Tormenti di anime. Milano, Cortina
Ferruta A. (2005). La supervisione come strumento del lavoro terapeutico nelle istituzioni di cura. In
Vigorelli M. (a cura di). Il lavoro della cura nelle istituzioni. Milano, Angeli.
Ferruta A. (2010). Il seminario clinico di gruppo come esperienza analitica, accanto all'analisi e alla
supervisione. In Gabriellini G. (a cura di), Giovanni Hautmann e il pensiero gruppale. Pisa, Felici.
Ferruta A. (2011). Continuità e discontinuità tra narcisismo sano e patologico. Riv. Psicoanal. 57, 1, 17-34.
Ferruta A. (2012a). Una cura comunitaria per quali situazioni di disagio psichico? In Ferruta A., Foresti G.,
Vigorelli M., Le Comunità Terapeutiche. Psicotici, Borderline, Adolescenti, Minori. Milano, Cortina.
Ferruta A. (2012b). Il pensiero gruppale nel lavoro col paziente, nella supervisione, nei servizi. Convegno su
Il Pensiero Gruppale nel lavoro con il paziente, nella supervisione, nei servizi, organizzato dal Centro
psicoanalitico di Firenze (Pisa, 17 novembre 2012).
Foresti G., Rossi Monti M. (2010). Esercizi di visioning. Psicoanalisi, Psichiatria, Istituzioni. Roma, Borla.
Gaddini E. (1968). Sull’imitazione. In Scritti. Milano, Cortina, 1989, 159.
Hautmann G. (2007). Il paziente tra la dualità analitica e la molteplicità gruppale. Riv. Psicoanal., 53, 4,
1057-1064.
Jaques E. (1995). Why the psychoanalytical approach to understanding organizations is dysfunctional.
Human Relations, 48, 4, 343.
Kaës R. (sous la direction de) (1988). Realité psychique et souffrance dans les institutions. In L’institution et
les institutions. Etude psychanalytiques, Paris, Dunod, 1-46 (trad. it. Realtà psichica e sofferenza nelle
istituzioni. In AA.VV. L’istituzione e le istituzioni. Studi psicoanalitici. Roma, Borla, 1991).
Kaës R. (1989) Le Pacte dénégatif dans les ensembles intersubjectifs. In Missenard A., Rosolato G. et al.),
Le négatif. Figures et modalités. Paris, Dunod.
Kaës R. (2000). Violenza organizzatrice, violenza distruttrice. Il lavoro di simbolizzazione della violenza in
una istituzione di cura. Psicoterapia Psicoanalitica, VII, 2, 14.
Kaës R. (2005). Le malaise du monde moderne et la souffrance de notre temps (Essai sur les garants
métapsychiques). Presentato a Roma al Convegno su Il Soggetto e la Civiltà.
17
Maffei G. (2008). Sorpresa, autenticità e pensiero clinico, Seminario AIPA, Firenze (comunicazione
personale).
Monari M. (2004). Sulle funzioni terapeutiche di un day-hospital psichiatrico territoriale. Riv. Psicoanal., 50,
2, 471-489.
Monari M. (2012). Elementi di continuità tra psichiatria e psicoanalisi. In Psicoanalisi in trincea. Esperienze,
pratica clinica e nuove frontiere in Italia e nel Regno Unito. P. Cuniberti e L. Caparrotta (a cura di)
Milano, Franco Angeli.
Musil R. (1931-33). L’uomo senza qualità. Torino, Einaudi, 1957 (VI ed., 1972) (i riferimenti sono
all’edizione Gli Struzzi, 2 vol.).
Neri C. (2007). Struttura del sentimento sociale e stanza d'analisi, seminario SPI, Roma Novembre 2007.
Neri C. (2008). Authenticity as an aim of psychoanalysis, Am. J. of Psychoanalysis, 68(4), 325-349.
Neri C. (2012). Servizi psichiatrici territoriali: qualcosa di più della discussione del caso clinico nella
supervisione di gruppo? Convegno su Il Pensiero Gruppale nel lavoro con il paziente, nella
supervisione, nei servizi.organizzato dal Centro psicoanalitico di Firenze (Pisa, 17 novembre 2012).
Ogden T.H. (1997). Rêverie and interpretation. Northvale, N.J., London, Aronson (trad. it. Réverie e
interpretazione. Roma, Astrolabio, 1999).
Ogden T.H. (2005). The art of psychoanalysis, ed. it. L’arte della psicoanalisi. Milano, Cortina, 2008.
Ogden T.H. (2009). Rediscovering psychoanalysis. East Sussex, Routledge (trad. it. Riscoprire la
psicoanalisi, Milano, CIS, 2009).
Racamier P.C. (1970). La soin institutionel des psychotiques. Nature et fonction, Inf. Psychiatr., 46, 8, 745761.
ReikT. (1935). Der Uberraschte Psychologe, Leiden (tr. fr. Le psychologue surpris, Paris, Denoël, 1976).
Riefolo G. (2001). Psichiatria prossima. La psichiatria territoriale in un'epoca di crisi. Torino, BollatiBoringhieri.
Riefolo G. (2010). L’analista sorpreso, XV congresso SPI. Taormina, 27-30 maggio 2010, 174-178 (atti).
Touraine A (1969). La Société postindustrielle. Paris, Denoël-Médiations.
Touraine A. (1992). Critique de la modernité. Paris, Fayard (trad. it. Critica della modernità, Milano, Il
Saggiatore, 1993).
Winnicott D.W. (1970). La cura. In Dal luogo delle origini (1986). Milano, Cortina, 1990.
18