artrite reumatoide - Ospedale di Circolo

La diagnosi precoce
dell’Artrite Reumatoide
Elena Baratelli
Azienda
Ospedaliera
Ospedale di Circolo
e Fondazione
Macchi
SSD di
Reumatologia
ARTRITE REUMATOIDE
Malattia sistemica, infiammatoria ,cronica
a eziologia sconosciuta
Principali localizzazioni: articolazioni dotate di
membrana sinoviale.
Patogenesi complessa, multifattoriale
Decorso clinico fluttuante; prognosi non prevedibile
Caratterizzata da :
-Progressiva distruzione articolare
-Perdita della capacità funzionale
-Riduzione della qualità di vita
-Riduzione delle aspettative di vita
In
Italia una persona su duecento è affetta da
artrite reumatoide
Le femmine sono più colpite dei maschi con
un rapporto di quattro a uno
Può comparire a qualsiasi età:
giovanile
adulta
senile
Difficoltà nella diagnosi differenziale
i sintomi iniziali non sono specifici e altre forme possono
essere confuse all’inizio
solo la cronicità è caratteristica ma per definizione
richiede tempo
Le Rxgrafie possono essere non significative all’esordio
Gli esami del sangue non sempre sono d’aiuto anzi a
volte creano confusione :avere il reumareuma-test positivo non
significa obbligatoriamente essere affetti da artrite! E
viceversa
l’artrite può coesistere con altre patologie, per
es.osteoartrosi
Diagnosi differenziale tra dolore di natura
degenerativa e dolore di natura infiammatoria
DOLORE MECCANICO
(ARTROSI)
Insorgenza diurna
Aggravamento con il carico
Modesta rigidità
Presenza di contrattura muscolare
antalgica
Assenza o modestia dei segni di
flogosi sia alla visita che agli
esami di laboratorio
DOLORE INFIAMMATORIO
(ARTRITE)
Insorgenza notturna
Rigidità mattutina
Presenza di spasmo muscolare
Interessamento dei tessuti periarticolari
Presenza di tipici segni di flogosi:
tumefazione articolare
edema della capsula
Aumento della temperatura cutanea
Arrossamento della zona colpita
Segni di laboratorio
ARTRITE REUMATOIDE
SEGNI E SINTOMI
Dolore articolare simmetrico
Tumefazione piccole articolazioni
periferiche
Rigidità mattutina
Stanchezza -malessere
Grassi W et al. Eur J Radiol.
Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–
1):S18–S24.
Il modello patogenetico della sinovite
nell’AR
Fattori
reumatoidi
Cellula B
Cellula T
Cellule
presentanti
l’antigene
Cellula B
Panno
o macrofago
Cartilagine
articolare
Immunocomplessi
Prodotti batterici
IL-1, TNFα
α, ecc.
IL-1
Fattori solubili
e contatto diretto
Sinoviociti
Macrofago
IL-1 e
TNFα Condrociti
Produzione di collagenasi
e di altre proteasi neutre
Arend WP, Dayer J-M, Arthritis Rheum 38:151–160, 1995
La cascata delle citochine nell’AR
Citochine anti-infiammatorie
(sTNFR, antagonista del
recettore per l’IL-1, IL-10)
Sistema
immunitario
TNF-α
α
IL-1
Citochine pro-infiammatorie
(IL-6, IL-8, GM-CSF, ecc.)
Feldmann M et al, Cell 85: 307–310, 1996
Squilibrio citochinico nell’AR
IL-4, sIL-1R, IL-11,
sTNFR, IL-10, IL-1RA
TNFα
α, IL-1, IL-6
Anti-infiammatorie
Pro-infiammatorie
Feldmann M et al, Cell 85: 307–310, 1996
Feldmann M et al, Annu Rev Immunol 14: 397–440, 1996
ARTRITE REUMATOIDE
ISTOPATOLOGIA
– Alterazioni patologiche
Iperplasia sinoviale
Infiltrato infiammatorio
Aumento della
vascolarizzazione
Formazione panno
sinoviale
Rosenberg A. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th
ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:1215–
1999:1215–1268.
ARTRITE REUMATOIDE
INTERESSAMENTO EXTRARTICOLARE
– Noduli Reumatoidi
– Cardiovascolare: Vasculite,pericardite
– Polmonare: noduli polmonari,fibrosi interstiziale
pleurite
– Oculare: scleriti, congiuntiviti
– Neurologico: neuropatie, vasculiti
– Cute: ulcere periferiche, eritema palmare
– Ematologico: granulocitopenia (Felty’s syndrome),
iperviscosità
– Renale/epatico: amiloidosi, ↑enzimi epatici
Harris ED Jr. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology.
Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:898–
1997:898–932.
Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–
1):S18–S24.
Il nodulo reumatoide
Dieppe PA et al, in Atlas of Clinical Rheumatology 1986, pp 7.1–7.14
Vasculite
Dieppe PA et al, in Atlas of Clinical Rheumatology 1986, pp 7.1–7.14
ARTRITE REUMATOIDE
IL LABORATORIO nella Diagnosi
– Fattore Reumatoide positivo nel 60-70% dei pazienti
– ACCP (30-50% nelle fasi iniziali di malattia e 65% nelle fasi
avanzate)
– ANA (40-50%)
– VES e PCR
− ↓ albumina , ↑ proteine totali
– Anemia nel 25%-35% dei pazienti
– Lieve leucocitosi
– Trombocitosi
Artrite reumatoide
Imaging
– Stadio iniziale
Tumefazione dei tessuti molli
– Stadio Intermedio
Osteoporosi iuxtarticolare
Riduzione spazio articolare
ed erosioni ossee
– Stadio Avanzato
Profonde erosioni, deformazioni
anatomiche, anchilosi
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology
Rheumatology..
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.1–
1998;5:5.1–5.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology.
Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders; 1997:626–
1997:626–685.
Il danno strutturale può verificarsi
prima che sia visibile alle radiografie
• MRI mostra evidenze di lesioni erosive evolutive non
visibili con radiografia classica
Distal aspect of the metacarpal on the right
Images compliments of: O. Troum, MD, J. Crues, and Magna Vu.
Diagnosi Artrite Reumatoide
American College of Rheumatology Criteria
Presenza di almeno 4 criteri
su 7:
– Rigidità mattutina >1 ora
– Artrite di 3 o più
articolazioni
– Artrite delle mani
– Artrite simmetrica
– Noduli reumatoidi
– Fattore reumatoide sierico
– Alterazioni radiografiche
Arnett FC et al. Arthritis Rheum.
Rheum. 1988;31:315–
1988;31:315–324.
324.
Presenti da almeno
6 settimane
6 anni di progressione
radiografica
6 anni di progressione
radiografica
Il 70% dei pazienti presenta
danno articolare durante i primi
2 anni di malattia
Diagnosi precoce di AR
≥3 Articolazioni
Tumefatte
Coinvolgimento delle
MTP/MCP
REUMATOLOGO
Rigidità Mattutina ≥30
minuti
DIAGNOSI AR
Adapted from: Emery P, Breedveld FC, Dougados M, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61:290-297.
DIAGNOSI PRECOCE=
TERAPIA PRECOCE!
Obiettivi del trattamento
Controllo della sintomatologia dolorosa
Salvaguardare-migliorare la mobilità articolare
Ridurre al minimo il danno funzionale
Rallentare la progressione della patologia
Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis 2002 Update.
Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.
Il trattamento precoce migliora il decorso
dell’Artrite Reumatoide
• Il trattamento precoce (entro 1-3 anni dall’esordio)
con farmaci antireumatici (DMARDs) ritarda sensibilmente la
distruzione articolare e migliora la capacità funzionale rispetto ad
un trattamento tardivo
• Il trattamento molto precoce (entro 3-6 mesi dall’esordio) offre
maggiori possibilità di remissione
• Instaurare un trattamento precoce prevede di definire precocemente
la diagnosi
Lard LR et al. Am J Med.2001;111:446-451
Wolfe F et al, J Rheumatol.2001,28:1704-1711
Le linee guida dell’ACR suggeriscono di iniziare
molto precocemente la terapia per limitare il danno
articolare
“il successo del trattamento per limitare il danno articolare e il declino
funzionale richiedela diagnosi precoce e l’immediato inizio dei farmaci
anti reumatici (DMARDs). L’obiettivo del trattamento è di arrestare
la malattia e indurre la remissione”
American College of Rheumatology (ACR)
ad hoc Committee on Clinical Guidelines
Esordio
di AR
Precoce
Finestra di
opportunità
Stabilizzata
Stadio finale
50-70% dei pazienti sviluppano
lesioni radiologiche irreversibili nei
primi 2 anni dall’esordio
1.Guidelines for the Magement of Rheumatoid Arthritis 2002 Update
Arthritis Rheum. 2002;46:328-346
2.Van der Heijde DMFM. Br J Rheumatol.1995;34(supp 2):74-78
3.Sundy SS, St.Clair EW.J Muscoloskel Med.2002;19:395-403
Gestione dell’Artrite Reumatoide
Facilitare la diagnosi precoce
precoce sospetto
rapido invio allo specialista
Considerare precocemente un trattamento aggressivo
Selezionare un’appropriata terapia anti-reumatica
Terapia dell’artrite reumatoide
Terapia anti-infiammatoria :
cortisone
anti-infiammatori non steroidei
(FANS)
Terapia di fondo:
anti malarici
salazopirina
methotrexate
ciclosporina
leflunomide
farmaci biologici
Fisiochinesiterapia
Terapia chirurgica
?
?
DMARDs
CORTICOSTEROIDI
FANS
PASSATO
SCHEMA
TERAPEUTICO
MTX +
BIOLOGICO
MTX +
altro
DMARD
LEF
METHOTREXATE
ATTUALE
SCHEMA
TERAPEUTICO
Aspettative dei pazienti
1950
1980
1990
2000
Può fare qualcosa per la mia AR?
Che cosa può fare per la mia AR?
Può arrestare la progressione?
Può guarire la mia malattia?
Gestione integrata tra Specialista
Reumatologo e Medico di Medicina
generale (MMG) del paziente affetto da
Artrite Reumatoide (AR)
MMG ruolo:
- Sospetto diagnostico
con valorizzazione segni di allarme
e invio allo specialista
-- Cogestione terapia e possibili effetti
- collaterali
- Sorveglianza e gestione
della comorbidità
- Supporto al paziente
REUMATOLOGO ruolo:
- Diagnosi precoce
- Differenziazione tra forme
persistenti e aggressive
- Proposte e cogestione della terapia
- Gestione delle complicanze di malattia e
terapia
- Aggiornamento
- Rapporto con altri specialisti
- Supporto al paziente
GRAZIE !