chiede - Children in Crisis Italy

Domanda di preiscrizione
an no s co las tic o 2 01 6 - 2 0 17
(n o n s o s t i t u i s c e l ’ i s c r i z i on e )
il/la sottoscritto/a
si chiede gentilmente di compilare la domanda in stampatello in tutte le sue parti
padre
madre
tutore
.....................................................................................................................................
.........................................................................................
.....................................................................................................................................
.........................................................................................
cognome e nome
cognome e nome del coniuge
professione
professione
dell’alunno/a
........................................................................................................................................................................................................................................
cognome e nome
preso atto dei contenuti del Progetto musicale “Orchestra Giovanile PEPITA”
CHIEDE
1 l’iscrizione del proprio figlio/a ai corsi musicali di:
2 la partecipazione del proprio figlio/a all’attività dell’orchestra con lo strumento ............................................................................................
oboe tromba
violino
clarinetto
violoncello
saxofono
pianoforte
flauto traverso
chitarra classica
percussioni
A tal fine dichiara inoltre che l’alunno/a:
........................................................................................................................................................................................................................................
cognome nome
codice fiscale: .........................................................................................................................
>
è nato/a a ........................................................................................ (Prov.) ...........
>
per i cittadini stranieri: di conoscere la lingua italiana
>
>
>
>
è cittadino/a:
italiano/a
maschio
femmina
il.......................................................................
altro (indicare quale) .............................................................................................................................
per i cittadini stranieri extra-UE: di essere in possesso di permesso di soggiorno (allegato in copia)
è residente (indirizzo completo: via/piazza, numero civico, C.A.P., città e provincia) : ..........................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
telefono ........................................... cellulare ........................................... e-mail ...............................................................................................
>
proviene dalla scuola .............................................................................................................................................................................................
>
(per gli iscritti solamente all’attività dell’orchestra) frequenta corsi di strumento musicale c/o: .....................................................................................
>
esperienze musicali precedenti .............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
RICHIESTA DI AMMISSIONE AL TEST ATTITUDINALE DI STRUMENTO
(i test si effettueranno entro il mese di giugno2016 - data e orario per ogni singolo alunno verranno comunicati via email alla Famiglia dell’allievo)
Milano, .......................................................
Firma dell’alunno/a ....................................................................
(solo se l’alunno/a è minorenne) Firma del genitore .............................................................................
Children in Crisis Italy Onlus
Sede Segreteria progetto “Orchestra Giovanile PEPITA” - Foro Buonaparte, 76 - 20121 Milano - tel. 02.72094645 - tel. e fax 02.89096744
[email protected] - www.childrenincrisis.it
Allegato alla Domanda di Iscrizione
INFORMATIVA ART. 13 DECRETO LEGISLATIVO 196/2003 PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
Ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 2003, che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, la nostra Associazione Children in Crisis Italy Onlus
informa che il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e sarà effettuato tutelandola riservatezza e i diritti dei soggetti interessati.
Ai sensi dell’articolo 13 della legge predetta, la nostra Associazione fornisce quindi le seguenti informazioni.
Il trattamento dei dati ha le seguenti finalità:
• Selezionare gli allievi che parteciperanno alla iniziativa “Orchestra Giovanile PEPITA”
• A tal fine, sono richiesti i dati anagrafici e quelli inerenti , il sesso, il tipo di scuola frequentata e l’indirizzo.
• Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici.
• I dati potranno essere comunicati a terzi per tutto quanto è necessario alla realizzazione dell’iniziativa di cui sopra.
Il titolare del trattamento è: Associazione Children in Crisis Italy Onlus - Foro Buonaparte, 76 - 20121 Milano;
responsabile del trattamento è il soggetto tale qualificato nella comunicazione al Garante.
Al titolare del trattamento vanno rivolte le richieste relative ai diritti come previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo 196/2003.
N.B. Per quanto riguarda il contenuto dell’allegato alla scheda informativa contenente le dichiarazioni dei genitori esercenti la potestà nei confronti dei minori, riteniamo doveroso fugare anche il minimo dubbio,
a ulteriore conferma della serietà con cui la nostra organizzazione realizza il progetto “Orchestra Giovanile PEPITA”, proprio per l’importanza dell’iniziativa.
Precisiamo quindi che quanto indicato alla lettera a) del predetto allegato, va inteso nel senso che l’utilizzo da parte nostra delle immagini e delle prestazioni rese dai ragazzi partecipanti era, è e sarà limitato ai fini
connessi alla nostra attività riguardante l’iniziativa medesima e, quindi, sia per propagandare l’iniziativa, sia per presentare la nostra Associazione quale soggetto promotore della stessa.
Associazione Children in Crisis Italy Onlus - Foro Buonaparte, 76 - 20121 Milano - www.childrenincrisis.it
Tel. 02.72094645 - Tel. e Fax 02.89096744 - Email: [email protected]
LIBERATORIA PER L’UTILIZZO DELLE PRESTAZIONI MUSICALI E DELL’IMMAGINE PER ALLIEVI MINORENNI
Oggetto: Progetto “Orchestra Giovanile PEPITA”
Nella nostra qualità di genitori esercenti la potestà nei confronti dei minori indicati nella scheda informativa. consapevoli della natura facoltativa della presente liberatoria e del fatto che l’eventuale
diniego comporterà unicamente il non utilizzo dell’immagine, senza pregiudizio alcuno per il percorso didattico musicale del proprio figlio/a, dichiariamo di accettare le seguenti condizioni:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Associazione Children in Crisis Italy Onlus è libera di utilizzare, in Italia e all’estero e in qualunque forma e modo, l’immagine di nostro/a figlio/a e le prestazioni dallo stesso rese in ogni
fase, anche preliminare, dell’iniziativa in oggetto, senza limitazioni o vincoli, per tutti i fini, anche se solo connessi, della vostra attività;
Associazione Children in Crisis Italy Onlus ha la facoltà di effettuare eventuali adattamenti o riduzioni dei tempi dell’intervento di nostro/a figlio/a;
della partecipazione di nostro/a figlio/a, dell’immagine e delle prestazioni dallo stesso rese in ogni fase, anche preliminare, dell’iniziativa in oggetto, dell’opera musicale realizzata,
della registrazione che incorpora le prestazioni musicali e l’immagine, Associazione Children in Crisis Italy Onlus sarà proprietaria esclusiva e titolare di ogni diritto di sfruttamento
economico, in ogni forma e modo, con ogni facoltà, effettuando anche rielaborazioni e trasformazioni, e con il diritto di registrarle, riprodurle su qualsivoglia supporto e cederla a terzi,
senza limitazione alcuna;
Associazione Children in Crisis Italy Onlus ha altresì il diritto di utilizzare quanto descritto al precedente punto c) in qualsiasi forma, interattiva e/o multimediale, anche mediante
inserimento in canali telematici e/o siti della rete internet e sul World Wide Web, con la facoltà di sfruttarle anche a fini promozionali e/o pubblicitari della vostra attività;
nella nostra qualità di genitori dichiariamo di assumere la piena ed esclusiva responsabilità delle opinioni espresse e dei dati forniti da nostro/a figlio/a e, di conseguenza, ci obblighiamo a
garantirvi e manlevarvi da ogni e qualsivoglia pretesa che terzi potessero eventualmente avanzare per effetto della partecipazione all’iniziativa in oggetto;
per la partecipazione e per le prestazioni di nostro/a figlio/a, che sarà comunque vostra facoltà utilizzare, e per tutto quanto fin qui convenuto, nonché per quanto eventualmente spettante in
virtù delle disposizioni in materia di diritto di autore, dichiariamo di rinunciare alla corresponsione di qualsivoglia compenso e/o rimborso spese.
acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del decreto legislativo 196 del 2003, dichiariamo di conoscere: che titolare del trattamento è Associazione Children in Crisis Italy Onlus e che
responsabile del trattamento è il soggetto tale qualificato nella comunicazione al Garante; i diritti di cui all’art. 7 della legge citata; le modalità del trattamento cui sono destinati i dati;
i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e l’ambito di diffusione dei medesimi; le finalità del trattamento, comprese quelle di promozione e informazione commerciale.
Ai sensi dell’art. 13 della legge predetta prestiamo liberamente il nostro consenso per l’intero trattamento di cui all’informativa sopra citata.
Milano, ................................................................................
Firma leggibile di un genitore ..............................................................................................
LIBERATORIA PER L’UTILIZZO DELLE PRESTAZIONI MUSICALI E DELL’IMMAGINE PER ALLIEVI MAGGIORENNI
Oggetto: Progetto “Orchestra Giovanile PEPITA”
Consapevole della natura facoltativa della presente liberatoria e del fatto che l’eventuale diniego comporterà unicamente il non utilizzo dell’immagine, senza pregiudizio alcuno per il percorso
didattico musicale, dichiaro di accettare le seguenti condizioni:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Associazione Children in Crisis Italy Onlus è libera di utilizzare, in Italia e all’estero e in qualunque forma e modo, la mia immagine e le prestazioni dallo stesso rese in ogni fase, anche
preliminare, dell’iniziativa in oggetto, senza limitazioni o vincoli, per tutti i fini, anche se solo connessi, della vostra attività;
Associazione Children in Crisis Italy Onlus ha la facoltà di effettuare eventuali adattamenti o riduzioni dei tempi dei miei interventi;
della mia partecipazione, dell’immagine e delle prestazioni dallo stesso rese in ogni fase, anche preliminare, dell’iniziativa in oggetto, dell’opera musicale realizzata, della registrazione
che incorpora le prestazioni musicali e l’immagine, Associazione Children in Crisis Italy Onlus sarà proprietaria esclusiva e titolare di ogni diritto di sfruttamento economico, in ogni forma
e modo, con ogni facoltà, effettuando anche rielaborazioni e trasformazioni, e con il diritto di registrarle, riprodurle su qualsivoglia supporto e cederla a terzi, senza limitazione alcuna;
Associazione Children in Crisis Italy Onlus ha altresì il diritto di utilizzare quanto descritto al precedente punto c) in qualsiasi forma, interattiva e/o multimediale, anche mediante
inserimento in canali telematici e/o siti della rete internet e sul World Wide Web, con la facoltà di sfruttarle anche a fini promozionali e/o pubblicitari della vostra attività;
dichiaro di assumere la piena ed esclusiva responsabilità delle opinioni espresse e dei dati forniti e, di conseguenza, mi obbligo a garantirvi e manlevarvi da ogni e qualsivoglia pretesa che
terzi potessero eventualmente avanzare per effetto della partecipazione all’iniziativa in oggetto;
per la partecipazione e per le mie prestazioni, che sarà comunque vostra facoltà utilizzare, e per tutto quanto fin qui convenuto, nonché per quanto eventualmente spettante in virtù
delle disposizioni in materia di diritto di autore, dichiaro di rinunciare alla corresponsione di qualsivoglia compenso e/o rimborso spese;
acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del decreto legislativo 196 del 2003, dichiaro di conoscere: che titolare del trattamento è Associazione Children in Crisis Italy Onlus e che
responsabile del trattamento è il soggetto tale qualificato nella comunicazione al Garante; i diritti di cui all’art. 7 della legge citata; le modalità del trattamento cui sono destinati i dati;
i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e l’ambito di diffusione dei medesimi; le finalità del trattamento, comprese quelle di promozione e informazione commerciale.
Ai sensi dell’art. 13 della legge predetta presto liberamente il mio consenso per l’intero trattamento di cui all’informativa sopra citata.
Milano, ................................................................................
Firma leggibile dell’allievo ..............................................................................................
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