modello ricchiesta tanica oli esausti

Comune di
di
Servizio di Raccolta
degli Oli Alimentari Esausti
CAMIGLIANO
La comunicazione avviene esclusivamente mezzo:
Pro manibus
Spett.le
Responsabile ufficio tecnico
Comune di Camigliano
I L /L A SOTTOSCRITTO/A
(COMPILARE
TUTTI I CAMPI SOTTOSTANTI CON CALLIGRAFIA LEGGIBILE )
COGNOME
COMUNE
RESIDENTE
NOME
O
STATO
ESTERO DI NASCITA
DATA
PROVINCIA
TELEFONO
NASCITA
CODICE FISCALE
N.
IN VIA
DI
COMUNE
CELLULARE
PROVINCIA
E-MAIL
DICHIARA
a) di ricevere in consegna una tanica da utilizzare per la raccolta degli oli alimentari esausti;
b) di assumersi l'impegno del recupero degli oli esausti della propria abitazione, conferendoli nella tanica che dovrà
essere svuotata esclusivamente presso i punti di raccolta predisposti in Piazza Principe di Piemonte e Piazza Kennedy;
c)
di impegnarsi alla restituzione della tanica nel caso di mancato uso della stessa;
d) di autorizzare, per il presente procedimento, il trattamento dei propri dati personali, ai sensi del d.lgs. 196/2003.
Camigliano lì ____ / ________ / ____
In fede
Piazza Principe di Piemonte 81050 CAMIGLIANO (CE)
[email protected]
0823 879520
www.comunedicamigliano.it
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