Servizio Cultura, sport e tempo libero Comune di San Pietro in
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Servizio Cultura, sport e tempo libero Comune di San Pietro in Casale OGGETTO: richiesta utilizzo Centro giovanile Casa della musica, delle arti e delle attività espressive – via Genova 26 Io sottoscritto_____________________________________________________________________ per conto dell’ente/associazione/gruppo/fondazione/società ________________________________ ________________________________________________________________________________ chiedo di poter utilizzare il Centro giovanile per organizzare l’iniziativa dal titolo ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Il sottoscritto dichiara che è escluso ogni intento commerciale o di lucro e si impegna a: 1. pagare l’affitto della sala presso il Servizio Cultura prima dello svolgimento dell’iniziativa (nel caso di attività occasionale); 2. concordare con il Servizio Cultura tutti gli aspetti organizzativi; 3. usare gli spazi con diligenza, senza apportare modifiche alle strutture, agli arredi e alla loro destinazione; 4. assumersi ogni responsabilità ed onere relativamente ai danni che possono essere arrecati agli spazi e al materiale utilizzato; 5. riconsegnare gli spazi in perfetto ordine e puliti; 6. farsi carico delle spese relative alle polizze assicurative per particolari attività che lo richiedano; 7. assumersi la responsabilità di garantire il rispetto delle normative fiscali vigenti per le attività che promuove e organizza; 8. rispettare le condizioni di sicurezza di cui all’art. 2 del regolamento del Centro giovanile. SCHEDA DELL’ATTIVITA’/EVENTO (compilare tutti i punti): 1. finalità _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. contenuti _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. destinatari _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. richiesta/non richiesta di patrocinio al Comune di San Pietro in Casale (solo di evento/manifestazione occasionale e non di attività continuativa) _____________________________________________________________________________ 5. periodo di svolgimento e orari _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. spazi richiesti (precisare sale interne e/o spazio esterno) 7. nominativo del responsabile del corretto uso dei locali e delle attrezzature (comprensivo di email e numero telefonico)_________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. in caso di attività che prevedano pagamento da parte dei fruitori: bilancio economico dell’iniziativa e tariffa richiesta ai partecipanti (allegare alla domanda) 9. eventuali attrezzature richieste (in caso di evento/manifestazione occasionale) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Firma del richiedente e/o del responsabile ________________________________________________________________________ Data _____________________