artrite reumatoide
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artrite reumatoide
ARTRITE REUMATOIDE Patologia infiammatoria cronica di eziologia sconosciuta, che interessa principalmente le articolazioni dotate di un rivestimento membranoso chiamato sinovia. Nella sua forma classica colpisce maggiormente le donne tra i 40 ed i 60 anni. La malattia si manifesta più precocemente alle piccole articolazioni di mani e piedi (vedi figura I) seguite più tardivamente dalle grosse articolazioni, soprattutto le spalle e le ginocchia. Tende inoltre a esordire più frequentemente nei periodi freddi (autunnoinverno), con diverse modalità . Il più comune è un “esordio insidioso” che rigurda circa i 2/3 dei casi, con una progressione dei sintomi in settimane o mesi; raramente il quadro è acuto con sintomatologia esplosiva in poche ore o giorni. I sintomi possono essere sistemici (astenia, malassere, febbricola, mani gonfie, algie diffuse) o specificamente articolari. Non raramente il paziente ricorda un esordio doloroso di una o poche articolazioni che poi diverrà bilaterale, soprattutto alle grandi articolazioni come spalle o ginocchia. Inizialmente di solito l’articolazione viene colpita da una rigidità mattutina, dovuta ad una maggiore pastosità (es. edema) dei tessuti articolari. Il paziente riferisce tale sensazione per una durata superiore ai 30 minuti. Segue poi nel tempo la vera sensazione di dolore, mentre sono più rari il calore e rossore articolare. Spesso concomitano anoressia e calo di peso. Possono manifestarsi infiammazioni dei tendini quali più spesso i flessori delle dita della mani, con complicanze neurologiche Artrite Reumatoide / 22.11.10 come la compressione del nervo mediano al polso (es. sindrome del tunnel carpale). L'evoluzione del danno articolare e tendineo può comportare nel tempo la comparsa di tipiche deformità, meglio valutabili con radiografie mirate. Spesso è possibile apprezzare la comparsa di tumefazioni articolari o periarticolari sottocutanee. Queste sono di solito uno dei motivi di invio da parte del curante allo specialista per sospette neoformazioni, quali per esempio i cosiddetti noduli reumatoidi o i depositi di fibrina nelle guaine tendinee, che possono bloccare le dita in posizioni di dolorosa flessione. Ricordiamo inoltre le cisti sinoviali nella regione dell' avambraccio o delle ginocchia (es. cisti di Baker), che in caso di rottura possono simulare una patologia vascolare. La deambulazione su superfici irregolari spesso diviene dolorosa a causa di deformità o variazioni di posizione (es sublussazione plantare) delle ossa della regione anteriore del piede (es metatarso) con evidente alluce valgo, cisti o ipercheratosi plantare, necrosi da pressione sulle superfici plantari o, in caso di dita a martello, sulle superfici dorsali delle dita di piedi, che possono essere fonte di infezione. Distinguiamo inoltre la patologia in base alla durata di malattia in forma precoce, quando il paziente non presenta un evidente danno articolare clinico o radiologico; spesso in tale fase gli storici criteri classificativi non sono rispettati (vedi tabella I). Questa forma, di solito entro i primi 3-12 mesi dall’esordio, è quella più auspicabile ai fini diagnostico-terapeutici, al fine di prevenire l'evolvere del danno con un'accurata terapia e riaggiungere la remissione clinica. Esistono dei criteri per definire la remissione clinica (vedi tabella II), essa è semplicemente l'assenza di ogni significativa 1 manifestazione obiettiva e laboratoristica di flogosi in atto. Al contrario nella forma avanzata il paziente ha una lunga durata di malattia, spesso resistente a vari trattamenti, presenta scarsa flogosi, ma importanti alterazioni osteoarticolari che causano invalidità. Diversamente da quanto si possa pensare l'artrite reumatoide non è solo una condizione infiammatoria articolare, ma può interessare diversi organi ed apparati come: la cute (es. noduli reumatoidi, il F di Raynaud, porpora palpabile etc), l'occhio (es. cheratocongiuntivite etc), il polmone (pleurite, fibrosi etc), il cuore (pericardite, miocardite etc), il rene (es amilodosi etc). Inoltre può realizzarsi una flogosi della linfoghiandole, anemia, infiammazioni vascolari (es. vasculite), sindrome sicca (es. sindrome di Sjogren secondaria). Per la diagnosi il medico si basa sull'accorta valutazione dei segni e sintomi clinici, esami di laboratorio e radiologici. Il sospetto di un'artrite reumatoide dovrebbe sempre essere confermato da uno specialista della materia, in quanto tale condizione necessita di adeguata stadiazione e diagnostica differenziale. Le più comuni condizioni che possono essere confuse sono la fibromialgia, un' artrosi erosiva, altre forme artritiche (es artrite psoriasica, gotta etc), polimialgia reumatica, infezioni etc. Infine esistono, come per diverse malattie reumatiche, dei criteri di classificazione che possono molto aiutare il medico nei casi dubbi. In particolare, come già accennato, le maggiori difficoltà si evidenziano all'esordio della patologia, nel distinguere un' artrite precoce autolimitante da una vera reumatoide precoce (ERA). Infatti viene riportata in letteratura una bassa sensibilità e specificità degli storici criteri ACR 1987 per la diagnosi di ERA (circa 77%). Pertanto al fine di facilitare l'approccio clinico a questo tipo di artropatia, è stato recentemente sviluppato un modello classificativo, che tenesse conto di fattori Artrite Reumatoide / 22.11.10 predittivi di evoluzione e di danno articolare. Questo è divenuto poi la base dei nuovi criteri ACR-EULAR 2010 per l'artrite reumatoide (tabella III). Gli elementi su cui si basa questa classificazione sono: la presenza di almeno una sede di sinovite con l'esclusione delle interfalangee distali, della I metataso-falangea e della I carpo-metacarpale; nessuna causa evidente di sinovite (es. connettiviti, gotta, spondilite etc); la presenza di erosioni in sede tipica; la positività anche retrospettiva dei criteri (vedi il file sull'artrite precoce). Vari studi hanno riportato una riduzione della vita media nei pazieni con artrite reumatoide di 3 anni nelle femmine e 7 anni nei maschi; tuttavia recentemente (dati dal 1980 in poi) diverse valutazioni segnalano un miglioramento di questo dato, forse per merito di una terapia moderna più efficace. Le principali cause di morte sono infezioni, manifestazioni renali, insufficienza respiratoria, malattie gastrointestinali, malattie linfoproliferative. L'osteoporosi è una comune complicanza, i cui fattori di rischio sono l'immobilità, la terapia con cortisonici, la menopausa, un basso BMI, una dieta incongrua, assenza di esposizione alla luce solare, attività di malattia. Inoltre studi recenti evidenziano come una ridotta densità minerale ossea (DXA T-score) a livello del rachide e della mano, in tali pazienti, correli con l'attività di malattia; pertanto è stato proposto come un sensibile predittore di danno osseo in aggiunta al monitoraggio radiologico. Indici di evoluzione sfavorevole della malattia sono il sesso femminile, il fumo, la positività del fattore reumatoide, la precoce comparsa di danno articolare (es erosioni) e/o noduli reumatoidi, l'entità della disabilità all’esordio, la comparsa di manifestazioni extrarticolari, l' età avanzata all’esordio e il basso stato sociocolturale. Una volta accertata la diagnosi la corretta gestione del paziente reumatoide si basa in ambito specialistico su un'adeguata stadiazione 2 dell'attività di malattia, i cui elementi base sono la conta delle articolazioni dolenti e delle tumefatte, il valore degli indici di flogosi, il valore su scale analogiche visive (VAS) dello stato di salute del paziente, il calcolo della disabilità su questionari autosomministrati di cui il più noto è l'HAQ. Scale matematiche permettono quindi di capire come il paziente evolve, al fine di definire una corretta terapia. La terapia prevede l'uso di farmaci antinfiammatori (es FANS), cortisonici, e modulatori di malattia, quali i più usati sono l' idrossiclorochina, il methotrexate, la leflunomide, la sulfasalazina. Qualora tali farmaci, da soli o in associazione, non evidenzino risposta per il benessere del paziente è indicato l'uso di farmaci cosiddetti biologici, che si rivolgono contro specifiche molecole dell'infiammazione e, sotto uno stretto controllo medico, vengono somministrati in centri di referimento regionali per la cura di tali affezioni. Parleremo in seguito di questi ultimi farmaci per un corretto follow-up del paziente. Nella pratica clinica è fondamentale che il paziente in terapia esegua esami di laboratorio per valutare la funzionalità emopoietica, epatica e renale così come degli indici di flogosi almeno ogni 8-24 settimane; un controllo specialistico reumatologico ogni 2-4 mesi; esecuzione di radiografie di mani-polsi e piedi ogni 12 mesi; un controllo densitometrico almeno ogni 24 mesi. L'obiettivo di questo attento monitoraggio è il raggiungimento di uno stato di malattia il più basso possibile fino all'ideale remissione clinica (tabella II). Dr Domenico Malesci Specialista in Reumatologia, Dottore di Ricerca in Immunologia Clinica Artrite Reumatoide / 22.11.10 Tabella I: Criteri classificativi per l'artrite reumatoide (ARA 1988): 1. Rigidità mattutina >1h. 2. Artrite di tre o più sedi articolari. 3. Tumefazione in almeno una sede tra polsi, MCP, PIP. 4. Tumefazione articolare simmetrica. 5. Presenza di noduli sottocutanei 6. Positività sierologica del fattore reumatoide. 7. Presenza di erosioni o osteoporosi juxta-articolare alle mani. N.B. Devono essere presenti almeno 4/6 criteri; I criteri 1-4 devono essere persistenti per almeno 6 settimane; MCP: metacarpofalangee, PIP: interfalangee prossimali. Tabella II: Criteri di remissione clinica (Pinals 1981): 1. Rigidità mattutina della mani <15minuti. 2. Assenza di astenia. 3. Assenza di dolore articolare. 4. Assenza di dolorabilità al tatto o al movimento. 5. Assenza di tumefazioni sinoviali. 6. VES <30mm/h per le femmine e <20mm/h per i maschi. NB Devono essere conseutivamente. presenti almeno 5/6 criteri per 2 mesi Tabella III: Criteri classificativi per l'artrite reumatoide (AR) 2010. A. Sinovite Score 1 grossa articolazione 0 2-10 grosse articolazioni 1 1-3 piccole articolazioni 2 4-10 piccole articolazioni 3 >10 articolazioni (almeno 1 piccola) 5 B. Sierologia Score FR e anti-CCP negativi 0 FR o anti-CCP positivo basso titolo 2 FR o anti-CCP positivo alto titolo 3 C. Indici di fase acuta Score PCR e VES normali 0 PCR o VES aumentati 1 D. Durata dei sintomi Score <6 settimane 0 ≥6 settimane 1 NB: la somma dei punteggi corrispondenti per la classificazione di AR deve essere ≥6/10. 3 Figura I: Articolazioni maggiormente interessate dall'artrite reumatoide. INTERFALANGEE PROSSIMALI METACARPO FALANGEE GOMITI POLSI METATARSO FALANGEE GINOCCHIA CAVIGLIE Artrite Reumatoide / 22.11.10 4