promotori - Allianz Global Life

Allianz Global Life dac
Allianz Invest4LIFE
La tua rendita garantita per tutta la vita
Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante
riscatti periodici e una successiva rendita vitalizia, un importo annuo minimo garantito
in caso di vita dell’Assicurato, con Controassicurazione (Variable Annuity)
Data di deposito in CONSOB: 31/03/2016
Data di validità: dal 01/04/2016
MODULO
DI PROPOSTA
MODULO DI PROPOSTA - Pag. 1 di 6
Allianz Global life designated activity company
MODULO DI PROPOSTA
Sede legale - Allianz House, Elmpark, Merrion Road - Dublin 4 - Ireland - Telefono +353 1 242 2300 Fax +353 1 242 2302 Sede secondaria
di Trieste - Largo Ugo Irneri, 1 - 34123 Telefono +39 040 3175.660 - Fax +39 040 7781.819 - CF, P. IVA e Registro imprese di Trieste
n. 01155610320 - Capitale emesso euro 4.000.000 - Capitale autorizzato euro 100.000.000 - Società del gruppo Allianz SE, autorizzata
all’esercizio dell’assicurazione sulla vita dal Financial Regulator in Irlanda - Registrata al locale registro delle società con autorizzazione
n. 458565 - Operante in Italia in regime di stabilimento nella assicurazione sulla vita - Iscritta all’albo imprese di assicura zione n. I.00078
N°
CONTRAENTE
COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE
COGNOME E NOME
/
/
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE / PARTITA IVA
*
SESSO ( )
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO DI RESIDENZA
NR.
CAP
STATO
COMUNE DI RESIDENZA
CITTADINANZA
ASSICURATO
(se diverso dal Contraente)
PROV.
SECONDA CITTADINANZA
/
/
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
/
*
SESSO ( )
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO DI RESIDENZA
NR.
CAP
STATO
/
STATO DI RESIDENZA FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA
PROV.
STATO SEDE DI COSTITUZIONE (STATO DOVE LA SOCIETA’ E’ STATA COSTITUITA, DATO OBBLIGATORIO)
TIPO DOCUMENTO (*)
RILASCIATO DA
TIPO DOCUMENTO (*) RILASCIATO DA
NR. DOCUMENTO
/
/
DATA RILASCIO
/
/
DATA SCADENZA
NR. DOCUMENTO
/
/
DATA RILASCIO
/
/
DATA SCADENZA
DATI ANAGRAFICI SUPPLEMENTARI
Soggetto in rappresentanza (Legale Rappresentante nei casi di Contraente Persona Giuridica o Ente, Tutori, Amministratori)
COGNOME E NOME
/
/
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
SESSO (*)
COMUNE DI NASCITA
PROV.
INDIRIZZO DI RESIDENZA
CAP
COMUNE DI RESIDENZA
TIPO DOCUMENTO (*)
NR. DOCUMENTO
RILASCIATO DA
/
/
DATA RILASCIO
NR.
PROV.
/
STATO
/
/
DATA SCADENZA
BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO
In caso di decesso dell’Assicurato (caso morte) scegliere tra i beneficiari richiamati in legenda e riportare la lettera corrispondente di seguito nell’apposito spazio
:
Nel caso in cui nessuno dei Beneficiari richiamati in legenda corrisponda alle esigenze del Contraente nonché nel caso di vincolo o di beneficio accettato riportare di seguito i dati:
1° Beneficiario
%
cognome e nome
❏ E’ una persona politicamente esposta
❏ NON è una persona politicamente esposta
CODICE FISCALE
❏ E’ legato da rapporti di parentela o affinità con il contraente
❏ E’ legato da rapporti aziendali o professionali con il contraente
❏ Altro
2° Beneficiario
%
cognome e nome
❏ E’ una persona politicamente esposta
❏ NON è una persona politicamente esposta
CODICE FISCALE
❏ E’ legato da rapporti di parentela o affinità con il contraente
❏ E’ legato da rapporti aziendali o professionali con il contraente
❏ Altro
3° Beneficiario
%
cognome e nome
❏ E’ una persona politicamente esposta
❏ NON è una persona politicamente esposta
CODICE FISCALE
❏ E’ legato da rapporti di parentela o affinità con il contraente
❏ E’ legato da rapporti aziendali o professionali con il contraente
❏ Altro
4° Beneficiario
%
cognome e nome
❏ E’ una persona politicamente esposta
❏ NON è una persona politicamente esposta
Riportare l’indicazione della percentuale per ciascuna designazione beneficiaria fino al raggiungimento del 100%.
CODICE FISCALE
❏ E’ legato da rapporti di parentela o affinità con il contraente
❏ E’ legato da rapporti aziendali o professionali con il contraente
❏ Altro
/
/
DATA DI NASCITA
/
/
DATA DI NASCITA
/
/
DATA DI NASCITA
/
/
DATA DI NASCITA
BENEFICIARIO DELLA RENDITA
Lo stesso Contraente
Coordinate bancarie che verranno utilizzate dalla Società per il pagamento della Rendita:
❏
le stesse riportate nel riquadro C/C PROVENIENZA BONIFICO
❏
INTESTATARIO CONTO CORRENTE
PREFISSO
quelle indicate di seguito:
BANCA
CIN
ABI
CAB
Numero di Conto Corrente
CODICE IBAN
PRODOTTO: ALLIANZ INVEST4LIFE
Con la sottoscrizione del presente documento il Contraente sottopone alla Società una proposta di assicurazione. Il contratto si intenderà concluso - sempreché
la Società accetti la proposta sottoscritta dal Contraente nonché dall’Assicurato se persona diversa - dalle ore 24 della: ❏ data di incasso del premio (momento in
cui tale somma è disponibile sul conto corrente intestato alla Società); oppure ❏ data di ricevimento da parte della Società della proposta in originale (corredata
della documentazione necessaria e superati i controlli antiriciclaggio e di prevenzione del finanziamento del terrorismo, nonché le verifiche richieste dalla vigente
normativa fiscale, anche internazionale), qualora questa sia posteriore alla data di incasso del premio. Da tale data (data di decorrenza) decorreranno le coperture
assicurative previste. La Società ne darà comunicazione al Contraente mediante invio del Certificato di polizza, assieme alla lettera di conferma di investimento
del premio. Dalla data di ricevimento di tale Certificato decorre il termine per l’esercizio del diritto di recesso riconosciuto al Contraente. Qualora la Società non
accetti la proposta, essa restituirà il premio pagato entro trenta giorni dalla data di accredito del premio sul conto corrente intestato alla Società.
(*) Vedere Legenda sul retro
MODULO DI PROPOSTA - Pag. 2 di 6
FORMA ASSICURATIVA
Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante riscatti periodici e una successiva rendita vitalizia, un importo annuo
minimo garantito in caso di vita dell’Assicurato, con Controassicurazione (Tar. 48VA
_GL) [nel riquadro indicare il suffisso 08, 09 ... della tariffa in vigore]
DURATA ASSICURAZIONE
VITALIZIA
PRESTAZIONE IN CASO DI VITA DELL’ASSICURATO
❏
Prestazione annua vitalizia (Rendita)
AVVERTENZA IMPORTANTE :
in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa
IMMEDIATA
❏
di importo minimo garantito iniziale di Euro
DIFFERITA DI _______ ANNI (max 10)
erogata in rate posticipate
❏
❏
ANNUALI
MENSILI
L’importo annuo minimo iniziale della Rendita è determinato moltiplicando il Premio versato per il Coefficiente di conversione –
che dipende dall’età dell’Assicurato e dal periodo di differimento - pari a ________ %.
Gli importi indicati, da intendersi al lordo delle imposte di legge, saranno confermati dalla Società nel Certificato di polizza
PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO DELL’ASSICURATO
Liquidazione di un capitale a favore dei Beneficiari designati determinato in base ai criteri indicati nell’art. 2 delle Condizioni contrattuali.
COMPARTO DELLA SICAV
Il Premio unico versato, al netto dei Costi di caricamento, verrà investito nel seguente Comparto:
❏
ALLIANZ STRATEGY 15 - IT ❏ ALLIANZ STRATEGY 50 - IT
all’ottavo giorno successivo alla data di decorrenza del contratto.
AVVERTENZA IMPORTANTE :
in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa
PREMIO UNICO VERSATO
Premio versato
Euro
Costi di caricamento
_________%
(min. Euro 25.000,00)
Spese di emissione
Euro 0,00
MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO
Il pagamento del Premio unico deve essere effettuato tramite BONIFICO BANCARIO a favore di:
Allianz Global Life dac – c/c bancario IT 68 E 03589 01600 010570375569 Causale: Allianz Invest4Life – Premio perfezionamento Proposta n°
fermo restando che le spese relative al mezzo di pagamento gravano direttamente sul Contraente. La valuta riconosciuta dalla Società coincide con il giorno in cui
il Premio unico versato viene accreditato sul conto corrente della stessa. Non sono ammesse modalità di pagamento diverse dal bonifico bancario.
C/C PROVENIENZA BONIFICO
INTESTATARIO CONTO CORRENTE
PREFISSO
BANCA
CIN
ABI
CAB
Numero di Conto Corrente
CODICE IBAN
Il Contraente autorizza l’addebito sul conto corrente sopra indicato, se acceso presso Allianz Bank Financial Advisors S.p.A., per il pagamento del premio.
LUOGO
DATA
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
REVOCA DELLA PROPOSTA
Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto (art. 176 D. Lgs. 209/2005).
Le modalità per l’esercizio del diritto di recesso sono evidenziate sul retro del presente Modulo di proposta.
RECESSO DAL CONTRATTO
Il Contraente può recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui ha ricevuto comunicazione della conclusione del contratto mediante l’invio del Certificato
di polizza (art. 177 D. Lgs. 209/2005). Le modalità per l’esercizio del diritto di recesso sono evidenziate sul retro del presente Modulo di proposta.
MODULO DI PROPOSTA - Pag. 3 di 6
PRIVACY
I soggetti interessati al trattamento dei propri dati personali da parte della Società, preso atto dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di
protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) – riportata nell’allegato “Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza” delle Condizioni
contrattuali – consapevoli che i dati personali oggetto di trattamento richiesti dalla Società prima della conclusione del contratto, come pure quelli che potranno
essere richiesti in corso di contratto, sono essenziali ai fini della conclusione, gestione ed esecuzione del contratto stesso, acconsentono al trattamento dei propri
dati per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell’informativa
LUOGO E DATA
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
DICHIARAZIONI
La sottoscrizione del presente documento deve essere sempre preceduta dalla consegna al Contraente della Scheda Sintetica e delle Condizioni contrattuali.
Il Contraente può inoltre ottenere – su richiesta – le Parti I, II e III del Prospetto d’offerta e lo Statuto della SICAV “Allianz European Pension Investments”.
Il sottoscritto Contraente
PROPONE alla Società la stipula del presente contratto di assicurazione
– dichiara che sono stati consegnati a sue mani la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali su allegato Modello GL ______ Edizione _____________________ ;
– dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente il contenuto della Scheda sintetica e delle Condizioni contrattuali;
– dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale;
– dichiara di essere informato e pienamente consapevole delle caratteristiche del prodotto Allianz Invest4Life che, da una parte offre una Prestazione annua
vitalizia di importo minimo garantito, dall’altra in caso di disinvestimento anticipato (riscatto), assume caratteristiche di possibile illiquidità. Il riscatto può
infatti comportare una perdita finanziaria del capitale investito al momento della sottoscrizione anche in misura significativa. La Società consiglia quindi
prudenzialmente l’investimento di un importo non superiore al 30% del capitale disponibile del sottoscrittore;
– dichiara che il presente documento non contiene cancellature e dichiara inoltre di non averne ricevuti altri ad integrazione dello stesso;
– dichiara che le informazioni indicate nel Modulo di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella
compilazione del Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità;
– dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario
di tali rapporti. Il Cliente, nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione
del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di Contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a
cui ricondurre il rapporto continuativo;
– dichiara che lo stato di PEP (Persona Esposta Politicamente) e la propria relazione con il/i beneficiario/i designato/i nella proposta corrispondono a quanto indicato
nella sezione “Beneficiari in caso di decesso”;
– dichiara di essere stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società
non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre
disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico su un conto corrente bancario indicato dal Cliente stesso;
– si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente - e comunque nel termine massimo di 30 giorni - alla Società, qualsiasi variazione che dovesse intervenire con
riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta.
L’Assicurato esprime il proprio consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile.
LUOGO E DATA
FIRMA DEL CONTRAENTE (o legale Rappresentante)
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA
Il sottoscritto:
– è o rappresenta il Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sul presente Modulo di proposta;
– ha preso visione della “Definizione di Residenza in Irlanda” contenuta nella Parte I, Sezione C “Regime fiscale”, del Prospetto d’offerta;
– dichiara di non essere né residente, né residente abituale in Irlanda;
– si impegna a comunicare alla Società, nel corso della durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di residenza che sia rilevante ai fini della presente
dichiarazione.
LUOGO
DATA
NOME E COGNOME
FIRMA
AVVERTENZE :
1. Il presente Modulo di proposta è soggetto all’ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il falso è un reato perseguibile in base alla legge irlandese.
2. La presente Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d’Irlanda. Nel caso in cui il Contraente sia una
Persona Giuridica o Ente, la Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Rappresentante Legale. Viene ammessa anche la firma di una persona con una procura
del Contraente. Una copia autenticata della procura deve essere allegata alla presente Dichiarazione.
ATTESTAZIONE DI CONSEGNA
Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto da
COGNOME E NOME DEL PROMOTORE FINANZIARIO
CODICE PF
N. ISCRIZIONE RUI
DATA ISCRIZIONE RUI
le informazioni richieste dagli artt. 85 e seguenti del Regolamento Consob 16190/07, riportata nell’allegato “Informazioni richieste dagli artt. 85 e seguenti del
Regolamento Consob16190/07”delle Condizioni contrattuali.
LUOGO E DATA
FIRMA DEL CONTRAENTE (o legale Rappresentante)
ACQUISITORE (collaboratore di Allianz Bank Financial Advisors S.p.A.)
Il Sottoscritto, ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, in
qualità di Soggetto incaricato dell’Adeguata Verifica, attesta di aver provveduto all’identificazione e alla rilevazione dei dati dei firmatari della presente proposta (Contraente, Assicurato
se diverso, Beneficiario accettante se presente). Dichiara inoltre che le firme sono state apposte
in sua presenza, e di aver ricevuto la presente proposta alla data di sottoscrizione della stessa.
COGNOME E NOME
RETE
FIRMA
CODICE ACQUISITORE
CENTRO OPERATIVO
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REGIONE
Pagina lasciata intenzionalmente bianca.
MODULO DI PROPOSTA - Pag. 5 di 6
REVOCA DELLA PROPOSTA
Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto (art. 176 D. Lgs.
209/2005).
Per l’esercizio della revoca il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Società - con lettera raccomandata A/R indirizzata a Allianz Global Life dac, c/o Allianz SpA - Ufficio Vita - Largo Ugo Irneri 1, 34123 Trieste contenente gli elementi
identificativi della proposta e gli estremi del conto corrente bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso del
premio.
Le somme anticipate dal Contraente alla Società saranno restituite entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione della revoca.
RECESSO DAL CONTRATTO
Il Contraente può recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui ha ricevuto comunicazione della conclusione del
contratto mediante l’invio del Certificato di polizza (art. 177 D. Lgs. 209/2005).
Per l’esercizio del diritto di recesso il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Società – con lettera raccomandata
A/R - indirizzata a Allianz Global Life dac, c/o Allianz SpA - Ufficio Vita - Largo Ugo Irneri 1, 34123 Trieste contenente gli
elementi identificativi della proposta e gli estremi del conto corrente bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso
del premio.
La Società provvederà ad eseguire il rimborso entro trenta giorni dal ricevimento della richiesta, previa restituzione, da parte
del Contraente, del presente Modulo di proposta e di eventuali appendici di variazione contrattuale, in originale.
Se la richiesta di recesso perviene entro il giorno lavorativo antecedente il giorno di conversione del premio in azioni,
verrà rimborsato un importo pari al Premio versato al netto dell’imposta di bollo.
Se la richiesta di recesso perviene il giorno lavorativo coincidente o successivo al giorno di conversione del premio in azioni, verrà
rimborsato un importo pari al Controvalore delle azioni sottostanti il contratto - rilevato all’ottavo giorno successivo alla
data di ricevimento della richiesta - aumentato dei Costi di caricamento e del costo di amministrazione indicato all’art. 15
delle Condizioni contrattuali al netto dell’imposta sull’eventuale rendimento e dell’imposta di bollo.
LEGENDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI PROPOSTA
CONTRAENTE
TIPO DOCUMENTO
ASSICURATO
1
2
3
4
SESSO
F
M
G
Femminile
Maschile
Persona Giuridica
Carta di Identità
Patente
Passaporto
Porto d’armi
BENEFICIARI
IN CASO DI DECESSO
B Gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali
D I figli nati e nascituri dell’Assicurato in parti
uguali, con diritto di accrescimento ai superstiti.
E I genitori dell’Assicurato in parti uguali con diritto di accrescimento al superstite o, in mancanza
di entrambi, gli eredi legittimi dell’Assicurato in
parti uguali
G Il coniuge vivente dell’Assicurato all’atto del di
lui decesso o, in sua mancanza, gli eredi legittimi
dell’Assicurato in parti uguali
I Altro beneficiario non codificato (persona fisica)
J Designazione contenuta in busta sigillata depositata presso la Società. Resta espressamente
stabilito che tale designazione di beneficio è
accettata dalla Società all’esplicita condizione
che non contempli per essa nessuno speciale impegno, all’infuori di quello costituito dal
puro e semplice pagamento della prestazione
alla persona o alle persone indicate nella busta
medesima, con le norme ed entro i limiti delle
condizioni di assicurazione.
L Gli Eredi testamentari dell’Assicurato; o, in mancanza di testamento, gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali
P Altro beneficiario non codificato (persona giuridica)
GL Mpr - Ed. 04/16
MODULO DI PROPOSTA - Pag. 6 di 6
GL_Mpr_04/16
A Il Contraente