Modulo di Iscrizione Patentino Cani 2016
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Modulo di Iscrizione Patentino Cani 2016
Protocollo N° _______________________ TITOLO 10 – CLASSE 5 FILIPAZZI T UFFICIO DIRITTI ANIMALI SOVRA COMUNALE ESENTE MARCA DA BOLLO SEDE di CASALMAGGIORE (CR) RICHIESTA di ISCRIZIONE al CORSO di FORMAZIONE GRATUITA per PROPRIETARI, CONDUTTORI e ASPIRANTI PROPRIETARI di CANI “IL PATENTINO” EDIZIONE 2016 DATI ANAGRAFICI – Compili tutti gli spazi Il/la Sottoscritto/a Cognome ________________________________ Nome __________________________ Nato/a il _____/_____/_______ a __________________________________________________ Prov. _____ Residente a _________________________ Prov. ____ in Via/Piazza __________________________ N. ___ Telefono _____________________ Cellulare _________________________ Fax _____________________ E-mail ____________________________________ Cod. Fiscale __________________________________ CHIEDE di poter partecipare al corso di formazione gratuito per proprietari, conduttori e aspiranti proprietari di cani “Il Patentino” che si svolgerà a Casalmaggiore (CR) presso l’Auditorium Santa Croce, in via Porzio 5, nelle date 6-13-20-27 Ottobre e 10 Novembre 2016 alle ore 20.30. P R E N D E AT T O C H E La conferma di avvenuta accettazione della domanda d’iscrizione avverrà a mezzo e-mail. Si prega, dunque, di verificare la correttezza dell’indirizzo e-mail e di presentarsi alla prima lezione con la stampa cartacea dell’avvenuta accettazione. SI IMPEGNA A frequentare le previste lezioni, in quanto è infatti stabilito l’obbligo di frequenza. Si impegna, infine, ad effettuare il test finale di verifica di apprendimento e consapevole del fatto che, qualora il corso non venga completato, non verrà rilasciato il Patentino. È A CONOSCENZA CHE Il corso è a titolo GRATUITO pertanto, essendo i posti limitati, non è possibile un esubero di richieste. Al raggiungimento di 100 iscritti l’accettazione delle richieste sarà interrotta. La domanda potrà essere ricevuta solo se completa di tutti gli elementi richiesti. A TA L F I N E A L L E G A Copia fotostatica del documento d’identità del firmatario. PRIVACY – LEGGA attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modulo. Casalmaggiore, lì ____________________________ ____________________________ (Firma per esteso del sottoscrittore) COMPILAZIONE a cura dell’ADDETTO alla RICEZIONE Attesto che, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la presente è sottoscritta dall’interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. Timbro ___________________________ (Firma e timbro Addetto ricezione) MODALITÀ di PRESENTAZIONE – Come e dove consegnare questo modulo. Inviato a mezzo posta a: Comune di Casalmaggiore - Piazza Garibaldi 26– CAP 26041 Casalmaggiore (CR) Inviato a mezzo fax all’Ufficio Protocollo 0375/200251 Presentato presso gli sportelli del CSC nei seguenti orari da Lun. / Sab. 8.30 – 12.45 – Giovedì 7.15 / 18.45. Comune di Casalmaggiore Piazza Garibaldi, 26 26041 Casalmaggiore (CR) CF / P. IVA 00304940190 Tel. 0375 / 284-411 - 284-496 FAX. 0375 / 200-251 www.comune.casalmaggiore.cr.it [email protected] [email protected]