Modulo di richiesta - Fondazione Marco Biagi

MODULO DI RICHIESTA
Il Sottoscritto:
Cognome e Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
Telefono – Fax – Cellulare
E-mail
In qualità di Legale rappresentante/Titolare/Referente di:
Ente/Azienda/Associazione etc
Ragione Sociale
Indirizzo
Telefono e fax
E-mail
Richiede l’utilizzo temporaneo dei seguenti spazi:
Spazi Richiesti
□ Auditorium (330 posti)
□ Sala Buffet
□ Aula/e
□ Coffee Break
□ Pranzo
□ 41 Posti
□ 35 Posti
□ 24 Posti
□ Informatica
Modalità utilizzo
□ Pagamento
□ Gratuito o Convenzione
Comune Modena
□ Sconto 40% Università di
Modena e Reggio Emilia
□ Altre Convenzioni
Tel: 059 205 6060
Largo Marco Biagi, 10 - 41121 Modena
Fax: 059 205 6068
E-mail: [email protected]
Web: www.fmb.unimore.it
Iniziativa
Titolo
Data - Orario
Presenze previste
Allestimenti
Disallestimenti
Data
Data
Orario inizio
Orario termine
Tipologia Iniziativa
□ Convegno/Seminario/Corso di
formazione
□ Concerto
Breve Descrizione Iniziativa
□ Disallestimento Tavolo Presidenza e Podi
□ Assistenza dedicata in sala: n°
Esigenze tecniche
Convegno
tecnico/i (oltre a tecnico in regia)
□ Proiezione Slides
□ Gestione Slides con tecnico
□ Riprese e registrazione (include assistenza tecnica/montaggio video)
□ Streaming per diretta Web
□ Proiezione da:
oDVD
o CD
ochiave USB
□ Traduzione simultanea: Lingua 1
□ Acustico
o Internet
Lingua 2
□ Amplificazione sala
□ Leggio
□ N°
Esigenze Tecniche
Concerto
musicisti
□ N°
coristi
□ Presentatore
□ Utilizzo Pianoforte
□ Luci
□ Allestimenti scenici
Specifica:
Note
Tel: 059 205 6060
Largo Marco Biagi, 10 - 41121 Modena
Fax: 059 205 6068
E-mail: [email protected]
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Servizi Richiesti
□ Hostess
Personale Accoglienza
□ N°
Addetti sala
□ N°
Accredito
□ N°
Guardaroba
Eventuali Fornitori
Fornitore servizio catering
Referente e recapiti
Fornitore altri servizi
Referente e recapiti
Il sottoscritto, ai fini della prevenzione incendi, dichiara che il servizio sarà assicurato dai seguenti ADDETTI
ANTINCENDIO certificati (Il numero dei responsabili della prevenzione incendi è stabilito a norma del DM
22/2/1996 n. 261, non può essere comunque inferiore a due unità).
&ognomeH1RPH
Attestato n.
Il Sottoscritto dichiara che il PRIMO SOCCORSO sarà assicurato dai seguenti ADDETTI certificati (in funzione
dell’evento potrà essere presente una persona formata).
Cognome e Nome
Attestato n.
Il sottoscritto si impegna inoltre a stipulare apposita polizza assicurativa RCT per danni a persone e/o cose di
terzi derivanti dallo svolgimento della manifestazione, qualora non ne fosse già in possesso.
Il sottoscritto dichiara altresì di aver preso visione del regolamento che disciplina l’utilizzo della sala e di accettare
tutte le condizioni in esso contenute.
Dati Emissione Fattura
Ditta/Ente
Partita IVA – Codice Fiscale
Indirizzo invio fattura
All’attenzione di
Data
Firma per accettazione
Tel: 059 205 6060
Largo Marco Biagi, 10 - 41121 Modena
Fax: 059 205 6068
E-mail: [email protected]
Web: www.fmb.unimore.it
Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, Le forniamo le seguenti informazioni:
1) I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dal regolamento di concessione delle sale e dalla
relativa scheda tecnica;
2) Il trattamento sarà effettuato con le modalità cartacee ed informatizzate;
3) Il conferimento dei dati è facoltativo ma l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la
mancata esecuzione del contratto;
4) I dati potranno essere oggetto di diffusione e, solo per gli aspetti organizzativi inerenti all’espletamento del
servizio, eventuale comunicazione ad altri soggetti ben identificati e, su richiesta e per i casi previsti dalla
legge, alle Forze dell’Ordine;
5) In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento presso la sede della
Fondazione Marco Biagi, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo
integralmente:
Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora
registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in
qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è
necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o
comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Il sottoscritto
informato ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
esprime il proprio consenso:
▪ al trattamento dei dati personali
▪ alla loro comunicazione
Sì ✔
○
✔
Sì ○
No ○
No ○
Data
Firma
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Largo Marco Biagi, 10 - 41121 Modena
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