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Scuola di
Scienze della Salute Umana
Corso di Laurea in Infermieristica
Progettazione ed istituzione di
un Registro degli arresti
cardiaci extra-ospedalieri
nella città di Firenze.
Analisi statisticoepidemiologica focalizzata
sull’attività infermieristica
nella gestione dell’arresto
cardiaco.
Relatore
Prof. Paolo Pratesi
Correlatore
Dott. Mario Rugna
Candidato
Francesco Polli
Anno Accademico 2013/2014
Indice
Abbreviazioni presenti nel testo........................................................................................ 2
Introduzione.......................................................................................................................3
CAPITOLO I: I REGISTRI ACR..................................................................................6
1.1 Come nascono i registri ACR................................................................................. 8
1.2 Le esperienze internazionali................................................................................... 8
1.3 Risvolti pratici del registro ACR: i risultati di alcuni studi..................................10
1.4 L'Esperienza italiana: il Progetto V.I.T.A..............................................................12
CAPITOLO II: Il Progetto del Registro ACR a Firenze............................................17
2.1 L'organizzazione del soccorso: Mezzi e strumenti............................................... 17
2.1.1. Manovre di BLS................................................................................... 19
2.1.2. Uso del DAE: finalità di utilizzo e criteri di dislocazione...................21
2.3 Analisi dei dati preliminari....................................................................................21
2.3.1. Epidemiologia.............................................................................................. 24
2.3.2. Generalità..................................................................................................... 27
2.3.3.Rianimazione ALS Team...............................................................................28
2.3.5. Difficoltà riscontrate.................................................................................... 32
CAPITOLO III: ANALISI FINALE............................................................................... 35
3.1 Analisi Demografica-Epidemiologica: Caratteristiche della popolazione e
diffusione del fenomeno .............................................................................................36
3.2 Statistiche d'intervento: Valutazione del servizio d'emergenza.............................41
3.2.1. Codici intervento.......................................................................................... 41
3.2.2. Caratteristiche degli Eventi OHCA: Testimoniato VS Non Testimoniato...43
3.2.3 Caratteristiche d'intervento............................................................................44
3.2.4 La gestione delle vie aeree, gli accessi venosi e l'utilizzo del DAE.............49
3.2.5 Percentuali di sopravvivenza a confronto: INDIA VS Mezzi medicalizzati.52
CONCLUSIONI.............................................................................................................. 53
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 54
1
ABBREVIAZIONI PRESENTI NEL TESTO
ACR Arresto Cardiocircolatorio
OHCA Out of Hospital Cardiac Arrest
ACLS Advanced Cardiac Life support
AHA American Heart Association
CARES Cardiac Arres Registry to Enhace
LAS London Ambulance Service
PAROS Pan Asian Resuscitation Outcomes Study
BLS Basic Life Support
BLS-D Basic Life Support-Defibrillation
C.O. Centrale Operativa
DAE Defibrillatore Automatico Esterno
ECG Elettrocardiogramma
FV Fibrillazione Ventricolare
MCI Morte Cardiaca Improvvisa
MSA Mezzo di Soccorso Avanzato
MSB Mezzo di Soccorso di Base
PAD Public Acces Defibrillator
PEA Pulsless Elecrtivity Activity
RCP RianimazioneCardio-Polmonare
ROSC Restoration of Spontaneous Circulation
TV Tachicardia Ventricolare
VACAR Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry
2
Introduzione
L’arresto cardiaco
e un’emergenza cardiologica caratterizzata dalla cessazione
improvvisa e prolungata nel tempo della funzione di pompa del muscolo miocardico,
con annullamento della gittata sistolica e della portata cardiaca. Ne consegue l’arresto
della circolazione sanguigna e della perfusione tissutale, con uno stato di anossia
sistemica che provoca lesioni irreversibili a livello cerebrale fino alla morte in pochi
minuti.
L’incidenza dell’arresto cardiaco nei paesi industrializzati e pari a 1/1000 abitanti/anno 1;
di questi il 95% circa in ambito extraospedaliero (in inglese, OHCA), con un range che
varia da 0,36 a 1,28 / 1.000 abitanti in base alle diverse popolazioni e ai diversi metodi
di raccolta dei dati.
L'arresto cardiocircolatorio e quindi una problematica importante a livello mondiale,
studiata e analizzata in diversi contesti. Nell'ambito dell'ACR, gli unici dati
epidemiologici quantificabili, ad oggi in Italia, sono quelli riguardanti la MCI. Per MCI
si intende un’improvvisa e inattesa morte naturale ad eziologia cardiaca che si verifica
in modo istantaneo in apparente assenza di sintomi, o comunque entro 1 ora dalla
comparsa di una sintomatologia acuta o di un rapido peggioramento delle condizioni
cliniche, in individui privi di patologie note potenzialmente fatali, oppure in individui
con cardiopatia cronica preesistente, in cui tuttavia il decesso giunge inatteso sia in
termini di tempo che per modalità. In Italia ogni anno muoiono per MCI 70.000
persone, con un’età media di 65 anni2. Nel nostro Paese infatti, le malattie
cardiovascolari rappresentano ancora oggi la principale causa di morte, in quanto ad
essa e riconducibile oltre il 41% dei decessi registrati ogni anno. La mortalità per
malattie cardiovascolari ha comunque subito - negli ultimi 30 anni - una riduzione,
legata principalmente alla modifica dei fattori di rischio 3. A tale riduzione ha contribuito
anche un aumento nella sopravvivenza nei pazienti colti da arresto cardiaco in setting
extra-ospedaliero. Proprio l’arresto cardiaco extra-ospedaliero e stato proposto come
1 Engdhal J., Holmberg M., Karlson B.W., Luepker R., Herlitz J., The Epidemiology of out-of-hospital
‘sudden’ cardiac arrest, Resuscitation, vol. 52, 2002, p. 235-24
2 Myeburg RJ., Castellanos A., Cardiac arrest and sudden cardiac death, Heart disease: a textbook of
cardiovascular medicine, Braunwald E (ed), 2001, p. 890-931.
3 Folsom A.R., Twenty-Two–Year Trends in Incidence of Myocardial Infarction, Coronary Heart Disease
Mortality, and Case Fatality in 4 US Communities, 1987–2008, Circulation, vol. 125, 2012, p. 1848- 18
3
indicatore di salute cardiovascolare di una popolazione 4. Un ACR può originarsi in
seguito a varie cause; una prima classificazione suddivide le cause di arresto cardiorespiratorio in cause di natura primariamente cardiaca (cardiopatia ischemica, aritmie
ecc.) o non cardiaca (trauma, dissecazione aortica, insufficienza respiratoria ecc.).
Parlando delle alterazioni dell'impulso elettrico, le aritmie fatali piu spesso colpevoli di
arresto cardiaco sono le aritmie ventricolari e, tra queste, la fibrillazione ventricolare
(FV). Meno frequente (15-20% dei casi) e l’esordio con bradiaritmie, come asistolia
(assenza totale di ritmo cardiaco), blocco atrioventricolare completo ed attività elettrica
senza polso (dissociazione elettromeccanica) 5.
Un'efficace rianimazione quindi, dipende da numerosi fattori quali: un pronto
riconoscimento, un'adeguata gestione del fattore tempo, e la qualità delle cure sulla
scena. Tuttavia, senza un metodo affidabile per la raccolta dei dati, non possono essere
misurate le performances del sistema nel suo insieme, né possono essere identificate le
criticità o il ruolo e l’impatto specifico di ognuno dei fattori che possono incidere sulla
sopravvivenza all'evento ACR e su quella post-dimissione, oltre agli outcome
neurologici (che valuta il grado di disabilità neurologica residua del paziente postACR). Risulta, di conseguenza, difficile individuare i possibili interventi migliorativi
che toccano la prevenzione, la formazione sanitaria della popolazione laica e del
personale
sanitario
che
opera
sia
nell’ambito
territoriale
che
ospedaliero,
l'organizzazione del sistema di emergenza e sua dislocazione sul territorio. La
progettazione e l'istituzione di un registro ACR, nella città di Firenze come altrove, può
essere un utile strumento atto allo scopo, sopratutto se fosse presente una forte
connessione tra i vari registi, in modo da analizzare le differenze territoriali. Inoltre,
potrebbe orientare le future politiche sanitarie, dando a quest'ultime delle evidenze
scientifiche che giustifichino gli investimenti del caso, assicurando un maggior
beneficio per l'intera collettività.
Questa tesi presenta il lavoro di equipe che sta alla base della creazione di questa
4 Nichol G., Rumsfeld J., Eigel B., e al, Essential features of designating out-of-hospital cardiac arrest
as a reportable event: a scientific statement from the American Heart Association Emergency
Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care;
Council on Cardiovascular Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group, Circulation, vol. 117, 2008, p. 2299-2308
5 Del Vecchio M., Padeletti L., La morte cardiaca improvvisa in Italia. Dimensioni, percezioni, politiche
e impattoeconomico-finanziario, Giornale italiano cardiologia, vol. 9, 2008, p. 6S
4
tipologia di registro.
Nel primo capitolo presenterò la storia dei registri ACR, mostrando il motivo della loro
utilità e i miglioramenti a cui hanno portato; dopodiché analizzeremo alcuni grandi
registri internazionali, le esperienze italiane e quelle fiorentine.
Nel secondo capitolo mi focalizzerò sull'organizzazione del soccorso territoriale a
Firenze, con un'attenzione proprio all'ACR; mostrerò i dati preventivi estrapolati dalla
compilazione del registro, le sue caratteristiche, le difficoltà incontrate e i rimedi a
queste.
Nel terzo capitolo presenterò l'analisi completa dei dati demografici ed epidemiologici.
Successivamente approfondirò alcuni argomenti specifici e da questo ipotizzare alcune
possibili migliorie. Affronterò poi, un tema di maggiore interesse infermieristico, che
riguarda l'intervento dell' INDIA come primo mezzo di arrivo e gestione del paziente in
arresto cardiaco, confrontando i risultati con gli outcome dei mezzi medicalizzati.
Infine, osserveremo le differenze territoriali tra i vari contesti in cui e attivo il servizio
118 di Firenze.
5
Capitolo I: I Registri ACR
1.1 Come nascono i registri ACR
Per quanto riguarda la storia e la nascita dei registri ACR e necessario menzionare
l'incontro che si tenne nel giugno 1991, nell'isola di Mosteroy in Norvegia, che vide
riunirsi i membri dell'European Resuscitation Council, dell'American Hearth
Association, dell'Australian Resuscitation Council, del Committees of the Hearth and
Stroke Canadese, del Resuscitation Council del Sud Africa e numerose altre
rappresentanze di altri paesi, al fine di definire le regole generali di raccolta dati sulle
RCP effettuate in ambiente extraospedaliero. Questa occasione dette inizio a una serie di
altre riunioni che stabilirono degli standard ad oggi universalmente accettati, non solo
per la raccolta dati in extraospedaliero ma anche, in seguito, per l'ACR occorso in
Ospedale. L'interesse prevalente all'epoca era quello di tentare di impedire l'evento ACR
facendo crescere una diffusa conoscenza dei sintomi prodromici e promuovendo piani
di formazione sulle RCP di base fra la popolazione dei diversi stati. Assumeva pertanto
particolare importanza l'ACR di origine cardiaca certa o presunta, nel quale ci fossero
testimoni che avessero iniziato manovre di RCP. Quel complesso di regole prese il nome
di Utstein Style, dal nome dell'abbazia dove i convitati si riunirono. Fu definita una
flow-chart, un diagramma di flusso, a partire dalla quale era possibile qualsiasi
approfondimento attraverso una metodica registrazione di dati per la creazione di un
database. Questo database doveva raccogliere al suo interno tutti i dati relativi alle
tempistiche (come il call response time, cioe il tempo di risposta del sistema
d'emergenza all'evento), le varie manovre terapeutiche, quali la prima defibrillazione,
l'intubazione o la prima somministrazione di farmaco. Fu altresì ritenuto fondamentale
procedere a un'attenta valutazione degli esiti del trattamento, segnalando il ritorno
spontaneo alla normale circolazione (ROSC) se avvenuto, i tempi del ricovero, la
mortalità a distanza di 24 ore, di tre mesi, di sei mesi e di un anno, con la registrazione
e valutazione degli esiti invalidanti possibili da eventi secondari intercorsi, oltre agli
outcome delle prestazioni6. L'organizzazione del registro degli episodi ACR così
strutturata venne considerata come la pietra miliare da cui divenne possibile sviluppare
6 Jacobs I., Nadkarni V., and the ILCOR Task Force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary
Resuscitation Outcomes, Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports,
Circulation, vol. 110, n°3, 2004, p. 3385-3397
6
numerosi approfondimenti e miglioramenti nella catena assistenziale, oltre che un
esempio da seguire per ulteriori tipologie di registri, come ad esempio quello degli
arresti cardiaci intraospedalieri. Il registro ACR e stato anche proposto come base, con
opportune modifiche, per l’organizzazione di sistemi di raccolta dati sul Trauma e sulla
risposta dei sistemi di emergenza ai disastri7. Nel 2004, in seguito all’analisi critica dei
dati raccolti, anche in relazione alle innovazioni tecnologiche ed organizzative dei
vari sistemi di emergenza, e stato proposto un aggiornamento delle linee guida
precedentemente stabilite ad Utstein nel 1991. In tale documento sono state definite con
maggior semplicità e chiarezza alcune voci, e ne sono state inserite delle nuove, come
ad esempio elementi relativi alle cure post-rianimazione (ipotermia ecc.). Il set di
informazioni di base attualmente necessarie affinche un registro OHCA risponda al
protocollo di Utstein e il seguente:
• Data dell’evento
•
Dati anagrafici (nome, nascita, sesso)
•
Tempi di intervento
•
Luogo dell’evento (casa, strada..)
•
Causa dell’ACR (cardiaco, trauma...)
•
Trattamento
•
Da chi: Soccorritori occasionali, 118 o Esecuzione RCP o Ritmo iniziale
riscontrato: FV, TV senza polso, PEA, Asistolia o DAE: shock consigliato, non
consigliato o DAE: tempo prima scarica erogata o Esecuzione ECG 12
derivazioni
• Ritorno del circolo spontaneo (ROSC)
• Esito (deceduto sul territorio o durante il trasporto, arrivo in PS con ROSC,
deceduto durante il ricovero, dimesso vivo)
7 Si vedano, in merito, gli articoli: Stratton S. J, The Utsteinstyle Template for Uniform Data Reporting
of Acute Medical Response in Disasters, Prehospotal Disaster Medicine, 27, 2012, p. 219; Coats TJ., A
revised Utstein Template for trauma, Emergency Medicine Journal, vol 27, n°5, 2010, p.339
7
1.2 Le esperienze internazionali
Dal 1991 sono sorte numerose esperienze di grandi registri ACR: il primo registro
istituito e in Svezia, dove e presente lo Swedish Cardiac Arrest Register (SCAR). Tale
registro copre attualmente il 70% di tutti gli eventi di ACR extra-ospedalieri avvenuti
sul territorio Svedese, ed e attivo dal 1992. Il London Ambulance Service NHS Trust
(LAS) possiede un registro degli arresti cardiaci, contenente i dati di tutti gli arresti
extra-ospedalieri dal 1998 in poi8; nel 2000 in America, nasce il National Registry of
Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), uno dei piu grandi registri del suo genere,
mentre nel 2004, sempre negli USA, venne istituito il Cardiac Arrest Registry to
Enhance Survival (CARES); questo progetto deriva dalla collaborazione del Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), The American Heart Association (AHA) e the
Emory University Department of Emergency Medicine, e nasce dall’obiettivo che il
CDC e l’AHA si sono posti di ridurre la mortalità legata a cardiopatia e stroke del 25%
negli anni dal 2000 al 2010 in USA. Tra le varie iniziative messe in atto per raggiungere
questo obiettivo, c'era anche l'istituzione di un elaborato sistema di raccolta dati
multicentrico sull’arresto cardiaco, per garantire ai direttori dei sistemi di emergenza
territoriale informazioni sufficienti per identificare criticità del sistema potenzialmente
migliorabili. Il CARES, che come vedremo e uno dei fari ispiratori del registro ACR di
Firenze, a un anno dalla sua nascita, raccoglieva i dati solamente ad Atlanta in Georgia,
collezionando circa 600 casi l’anno. Negli anni successivi il progetto si e espanso,
interessando 9 stati, città in altri 20 stati, 400 Sistemi di emergenza territoriale, e circa
900 ospedali, coprendo una popolazione di circa 65 milioni di persone e registrando
circa 24.000 ACR l’anno. Il registro che copre il maggior numero di persone, ben 89
milioni, e il Pan Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS), che rappresenta 8 paesi
(Sud Corea, Giappone, Taiwan, Singapore, Malesia, Thailandia, Turchia e Dubai). Nel
2009, CARES e PAROS hanno intrapreso una collaborazione, condividendo il software
utilizzato e l’esperienza maturata, sviluppando cosi un sistema di raccolta dati di ottimo
livello. L'obiettivo di tale collaborazione e quello di identificare gli elementi critici su
cui intervenire per migliorare la mortalità e l’outcome dei pazienti vittime di OHCA
nelle regioni interessate, ma anche quello di capire quale sia la reale incidenza di OHCA
8 Fothergill R.T, Watson L. R, Chamberlain D., Virdi G.K., Moore F. P., Whitbread M., Increases in
survival from out-of-hospital cardiac arrest: A five year study, Resuscitation, vol 8, n° 8, 2013, p. 10891092
8
e quali i principali fattori di rischio associati e stimare le reali differenze tra i vari
sistemi di emergenza coinvolti. Infatti, al momento dell’ideazione di questo studio, nel
2009, la sopravvivenza ad OHCA in Asia era particolarmente bassa (1-5%) se
comparata ai paesi occidentali, con ampie variazioni interregionali9. Altra esperienza
degna di nota, stavolta in Australia, e l'Australian Resuscitation Outcome Consortium
(AUSROC), che raccoglie i dati dei tre grandi centri universitari che hanno istituito un
registro OCHA (Victoria, South Australia e Western Australia). Anche in questo caso,
viene posta una particolare attenzione alle differenze interregionali presenti nel paese;
tale sistema attualmente copre una popolazione di circa 9,49 milioni di persone. Per
quanto riguarda il contesto europeo, l'unica realtà esistente e l’European Registry of
Cardiac Arrest (EuReCa), istituito nel 2008; gli Stati che hanno messo a disposizione i
dati estrapolati dai rispettivi database nazionali però, sono stati soltanto 5 (Spagna,
Belgio, Germania, Olanda e Svezia). Da una analisi preventiva retrospettiva si e evinto
che, nella popolazione in analisi (circa 35 milioni di abitanti), nel 2008 ci sono stati
12.446 eventi10. Le percentuali di sopravvivenza presentavano elevata variabilità tra i
vari sistemi, derivata in parte dalle differenze sostanziali nei vari sistemi di raccolta dati
(ad esempio l’Olanda raccoglie soltanto gli OHCA trattati da un team ALS, Belgio e
Spagna invece li includono tutti). Attualmente il progetto e ancora in fase sperimentale e
non permette un’analisi dei dati attendibile.
L'istituzione di tali registri, quando progettati ed integrati in un'efficace sistema di
inserimento dati, ha fornito uno strumento di verifica efficace, permettendo di agire in
maniera oculata al fine di ottenere un miglioramento di tutti gli outcomes presi in esame
e identificare le criticità e le differenze territoriali di tipo organizzativo ed
epidemiologico, con risultati a volte davvero notevoli.
9 Ong ME, Shin SD., Tanaka H., Ma MH., Khruekarnchana P., Hisamuddin N., Atilla R., Middleton P.,
Kajino K., Leong BS., Khan MN., Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS): rationale,
methodology, and implementation, Society for Academic Emergency Medicine, vol. 18, n°8, 2011, p.
890-897
10 Gräsner JT., Herlitz J., Koster RW., Rosell-Ortiz F., Stamatakis L., Bossaert L., Quality management
in resuscitation – Towards a European Cardiac Arrest Registry (EuReCa), Resuscitation, vol. 82, n° 8,
2011, p. 989-994
9
1.3 Risvolti pratici del registro ACR: i risultati di alcuni studi
Come abbiamo potuto vedere, molti paesi hanno già introdotto un registro per
raccogliere i numerosi dati significativi sugli eventi di arresto cardiaco. Grazie a tale
inclusione e stato possibile ottenere dei risultati notevoli, non solo per quanto riguarda
l'aumentata capacità nel monitorare i costanti cambiamenti che avvengono nel contesto
di riferimento, ma anche per migliorare sensibilmente i risultati dell'intervento del
servizio di soccorso. Un esempio delle potenzialità dell'uso di un registro ACR e stato
dimostrato da uno studio nato in seno al LAS11, in cui fu registrato un incremento della
sopravvivenza degli ACR extra-ospedalieri in 5 anni di studio. In questo periodo, la
percentuale sopravvivenza ad un arresto e piu che raddoppiata, passando dal un 12% al
35%. Un risultato notevolissimo, ottenuto anche grazie a numerosi programmi di
formazione rivolti sia verso il proprio personale – che ha ricevuto una formazione
supplementare sul supporto vitale avanzato, con particolare attenzione alla qualità delle
compressioni, alla leadership durante l'evento ACR, e alle modalità per stabilizzare il
paziente prima del trasporto – , che all'esterno, verso la popolazione. Nel 2010 sono
state realizzate numerose iniziative volte all'educazione dei laici, che possono svolgere
un ruolo cruciale se adeguatamente formati a prestare immediati soccorsi prima
dell'arrivo del soccorso avanzato. Piu di 30.000 persone sono state addestrate dal
personale del LAS a riconoscere l'arresto cardiaco per fornire un rapido intervento.
Questa formazione, che si riflette in un aumento dei tassi di CPR iniziate da laici e a un
aumento del numero di accesso ai defibrillatori automatici presenti a Londra, ha
senz'altro contribuito a ridurre il tempo tra collasso e inizio delle manovre di
rianimazione. Inoltre, nell'aprile 2009, la LAS ha modificato le istruzioni pre-arrivo
previste per chi chiama il 999: i chiamanti sono stati incaricati di praticare 600
compressioni toraciche ininterrotte (in precedenza erano 400). Questi risultati rendono
evidente che l'istruzione pubblica, il riconoscimento dei sintomi prodromici di un
arresto cardiaco, una risposta coordinata e veloce con il servizio di pronto intervento, il
possedere linee guida e programmi di addestramento robusti, sono requisiti
fondamentali che hanno sicuramente contribuito agli aumenti dei tassi di sopravvivenza.
11 Fothergill R.T, Watson L. R, Chamberlain D., Virdi G.K., Moore F. P., Whitbread M., Increases in
survival from out-of-hospital cardiac arrest: A five year study, Resuscitation, vol 8, n° 8, 2013, p. 10891092
10
Vi sono numerosi altri studi che, a tal fine, considerano come punto di riferimento
iniziale per le successive indagini proprio dall'analisi dei dati di questi registri. Il
VACAR ogni anno produce un report molto dettagliato; tale documento apre una
panoramica completa sul servizio di pronto intervento, focalizzato su gli ACR extraospedalieri (o OHCA, in inglese). Uno dei dati di maggior rilievo e sicuramente il
“survival outcomes”: nel 2002/2003, la sopravvivenza in ospedale e la sopravvivenza
alla dimissione erano, rispettivamente, al 24% e 6%, per tutti gli OHCA insorti in
pazienti adulti; questa cifra e migliorata al 32% e 11% nel 2012. Altro topic affrontato
dallo studio e la percentuale di eventi ROSC. Nell'anno 2011/2012, l'evento ROSC si e
verificato nel 49% dei casi in cui vi e un laico testimone dell'ACR; questo risultato e
aumentato sostanzialmente dal 2005/2006, dove la frequenza del ROSC era del 36%.
Non solo/ in aggiunta/inoltre, lo studio si sofferma anche sulla percentuale di CPR
eseguite precocemente dagli astanti, notando che, oltre ad un significativo aumento di
quest'ultime, la sopravvivenza dei pazienti che hanno ricevuto una CPR precoce e
superiore rispetto a quelli che non l'hanno ricevuta (nella fattispecie un 34% contro un
27%)12. A questa conclusione arriva anche un report prodotto dal Centers for Disease
Control and Prevention (CDC): la sopravvivenza globale alla dimissione ospedaliera dei
pazienti in ACR non testimoniato dal personale di soccorso e stato del 8,5%. Di questi, i
pazienti che hanno ricevuto una CPR precoce avevano un tasso significativamente piu
alto di sopravvivenza globale (11,2%) rispetto a coloro che non hanno dovuto attendere
i soccorsi (7,0%)13. Gli autori dello studio identificano in questo aspetto una criticità e
affermano: “Education of public officials and community members about the
importance of increasing rates of bystander CPR and promoting the use of early
defibrillation by lay and professional rescuers is critical to increasing survival rates” 14
Questa e la conclusione a cui arrivano tutti i gli studi del genere analizzando i dati
forniti dai propri registri. In molti paesi e città, la capacità di avere il polso della
situazione ha permesso numerosi passi avanti nell'aumento della possibilità di
sopravvivere ad un ACR. L'Italia e molto indietro su questo fronte, in quanto il progetto
di un database su scala nazionale e ancora in fase embrionale.
12 Tali dati sono stati ripresi dal Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry, 1 July 2011 to 30 June
2012 Annual Report
13 Questo lavoro di equipe e contenuto in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Surveillance — Cardiac Arrest
14 Ivi, p.2
11
1.4 L'Esperienza italiana: il Progetto V.I.T.A.
Nel nostro paese esistono vari registri degli arresti cardiaci. Non e noto quale sia stato il
primo sistema di raccolta dati sull’OHCA nel nostro paese. A Torino esiste un database
attivo dal 1992, che risponde ai requisiti richiesti dal protocollo di Utstein. A Bologna il
registro OHCA e invece attivo dal 1999, mentre a Piacenza dal 1998. Ognuno di questi
progetti era però svincolato dagli altri, ed i relativi dati venivano utilizzati dalle singole
centrali operative per identificare le problematiche, pianificare strategie di
miglioramento e valutarne i risultati. L'unica esperienza a carattere nazionale di raccolta
dei dati e il progetto “Verifica Italiana Territoriale sull’Arresto cardiaco (V.I.T.A.) 118”,
coordinato e sviluppato nel 2004 dalla Società Scientifica italiana del 118 (SIS118).
Ispirata al protocollo di Utstein, la SIS 118 si e proposta di redigere una scheda comune
per una raccolta uniforme dei dati sull’arresto cardiaco extra-ospedaliero. Tale proposta
e stata inoltrata nell’ottobre 2004 a tutti i rappresentati regionali; hanno risposto le
centrali operative di Asti, Crotone, Genova, La Spezia, Mantova, Modena, Molise,
Perugia, Savona, Siena ed Udine. Il successivo passo e stata l’organizzazione di un
incontro di studio, svoltosi il 14 dicembre 2004 presso la centrale operativa di Modena,
durante la quale, partendo appunto dal protocollo di Utstein, si e giunti alla elaborazione
dei contenuti ed all’accordo sulle definizioni della scheda per la raccolta dei dati.
Purtroppo però, tale esperienza e in grave ritardo rispetto al panorama internazionale,
basti pensare che non sono poi molte le città a partecipare agli studi multicentrici
sull'arresto cardiaco extraospedaliero. Inoltre, la composizione del campione avviene a
“tranche” dette “Quick study”, cioe viene chiesto alle centrali partecipanti allo studio di
inviare un quantitativo di dati parziali, circoscritti ad un breve periodo di tempo. La
mancanza di una certa continuità nello studio dell'ACR a livello territoriale e l'uso
esclusivamente “di base” della tecnica Utstein, ha come conseguenza la produzione di
ricerche tendenzialmente superficiali, lasciando diversi campi di studio inesplorati.
Sebbene i risultati di tali studi siano piu che parziali, riescono comunque a dare
un'istantanea del contesto italiano. L'ultimo report risale al 28 dicembre 2008, in cui
venne presentata una ricerca che analizza un periodo di 9 mesi non consecutivi,
suddivisi in 3 survey ciascuna della durata di 3 mesi, comprendente 21 città per un
totale di 7.547.856 di popolazione servita (di cui gli over 65 rappresentano il 21%),
mostra numerosi dati interessanti su cui e necessario riflettere. Tale raccolta ha portato a
12
collezionare, secondo lo stile di Utstein, 2086 arresti cardiaci. L’età media e risultata
essere di 70,6 (±16,3) per il sesso maschile e 79,0 (±13,8) per quello femminile; il sesso
maggiormente interessato e stato quello maschile coinvolto nel 60% dei casi. Su 2086
AC confermati, le tentate rianimazioni si attestano al 53%, mentre quelle non tentate al
46%. 592 e il numero di ACR testimoniati da laici e rappresentano il 66% del totale. 15 In
questi casi la sopravvivenza all'evento ACR raggiunge il 18%. Il dato allarmante
riguarda invece la percentuale di sopravvivenza globale, che scende al 5%! Una
percentuale bassissima se confrontata con quelle degli studi di altri paesi. Lo studio
analizza anche le specificità del gruppo degli ACR dalla accertata eziologia cardiaca.
Questo gruppo di pazienti e stato suddiviso secondo il ritmo di presentazione al monitor
del mezzo di soccorso avanzato: il 25% e stato trovato in fibrillazione ventricolare
(149), il 13% (76) presentava un'attività elettrica senza polso (Pulsless Electrical
Activity) e nel 55% (328) il primo ritmo di presentazione e stato l’asistolia; in 37 casi il
primo ritmo non e stato indicato sulla scheda di raccolta dati, mentre solamente due
pazienti sono stati ritrovati in tachicardia ventricolare senza polso. Il ritorno alla
circolazione spontanea (ROSC – Return Of Spontaneous Circulation) e stato ottenuto
nel 22% dei casi (128) e 109 pazienti sono stati portati in Pronto Soccorso con una
attività cardiaca efficace (Survived Event). Il Survived Event e stato raggiunto nel 42%
dei pazienti con fibrillazione ventricolare, nel 25% dei pazienti con attività elettrica
senza polso (PEA) e nel 7% dei pazienti con asistolia. La percentuale complessiva di
sopravvivenza all’ammissione all’ospedale e risultata del 18%. Lo studio introduce
anche la raccolta dati sullo STEMI (ST Elevation Micordial Infarction): Dei 112 ROSC
ottenuti sul territorio (inclusi i pazienti con arresto cardiaco testimoniato dai mezzi ALS
e i non testimoniati) sono stati eseguiti 34 ECG a 12 derivazioni (30%) di questi il 56%
(19) sono risultati positivi per STEMI e di questi 6 sono giunti alla dimissione
ospedaliera. La presentazione del report mette anche alcuni dati a confronto. Su tutti,
spicca il dato italiano che riguarda la percentuale di CPR eseguite da laici. Come
vediamo il gap con alcune città e non, diventa importante. Infatti nella popolazione
analizzata, solo in un 4% dei casi c'e stata una CPR precoce effettuata da laici presenti
sulla scena, mentre a New York, per una popolazione di poco inferiore, si arriva ad un
36.5%.
15 Progetto V.I.T.A. 118 – Report 28 dicembre 2008
13
Illustrazione 1: Report Progetto Vita
Illustrazione 2: Confronto dati VITA118
14
Uno dei fattori piu importanti e il gap di tempo dal ricevuto allarme e l'arrivo sul target
dei soccorsi. Per ogni minuto che passa, senza ricevere alcun intervento dopo la
comparsa dell'arresto cardiaco, la percentuale di sopravvivenza si riduce del 10%. Un
intervento piu o meno immediato può fare la differenza tra la vita e la morte, e le
statistiche sulla percentuale di sopravvivenza lo dimostrano. Un intervento rapido su un
paziente ancora in FV ha un outcome decisamente superiore rispetto agli altri ritmi:
Illustrazione 3: Percentuali sopravvivenza - Progetto VITA
L'Italia, per quanto riguarda i tempi di intervento, si attesta su una buona media. La
mediana dell’intervallo allarme-target nella popolazione con ritmi defibrillabili e
risultata di 7’ (range: 1’-29’) mentre lo stesso tempo per la seconda popolazione e stata
di 9’ (range: 1’-53’). Il dato sottolinea, se mai ce ne fosse bisogno, l’importanza di una
pronta risposta del sistema di emergenza sanitaria per garantire una buona possibilità di
sopravvivenza alla dimissione vista la netta differenza della stessa nei due gruppi 16.
Appare evidente quindi, grazie agli studi internazionali e ai, pochi, materiali disponibili
in Italia, che per aumentare la sopravvivenza di un paziente colpito da arresto cardiaco
sia necessario il rafforzamento della “catena della sopravvivenza” (cioe la serie di
interventi la cui esecuzione strettamente coordinata e precoce può consentire la
sopravvivenza delle persone colpite da arresto cardiaco improvviso). La forza della
catena, e quindi i risultati in termini di sopravvivenza, non dipendono solamente dai
singoli anelli ma dal legame fra gli stessi. Per saggiare tale robustezza ed efficacia
occorre quella visione d'insieme che in Italia attualmente latita. La continua analisi di
campioni sempre piu numerosi e la capacità di sviluppare studi capillari, ci permettere
16 Progetto V.I.T.A. 118 – Report 28 dicembre 2008
15
di ampliare le nostre conoscenze sul contesto in cui agiamo. Con tali conoscenze
potremmo direzionare le nostre politiche sanitarie e utilizzare i fondi a nostra
disposizione in maniera piu oculata e precisa, al fine di assicurare il benessere
collettivo. Per far questo però, occorre dotarsi di strumenti efficaci. Il Progetto V.I.T.A.
possiede numerose potenzialità, ma necessità di maggior consapevolezza, coordinazione
tra le centrali, una migliore organizzazione e ulteriori investimenti. E' importante
applicare strumenti di analisi dalla comprovata efficacia e già ampiamente utilizzati in
diversi contesti internazionali per garantire un maggior benessere alla collettività tutta.
Il servizio di soccorso sul territorio a Firenze, non si e ancora dotato di un strumento
come il registro ACR, anche se nei suoi database esistono numerose quantità di dati su
cui lavorare, benché siano di difficile e lenta estrazione. Il registro e diventato operativo
il 21 febbraio 2014. Tali argomenti rappresentano l’argomento di discussione della
presente tesi.
Nel prossimo capitolo, vedremo brevemente come e organizzato il servizio territoriale
fiorentino, come si e sviluppato il progetto di un registro ACR e osserveremo alcuni dei
primi dati estrapolati.
16
Capitolo II: Il Progetto del Registro ACR a Firenze
2.1 L'organizzazione del soccorso: Mezzi e strumenti
Ci concentreremo adesso su come e strutturato il 118 di Firenze, con un'attenzione
particolare all'organizzazione territoriale per far fronte agli eventi di ACR. Il 118 e un
numero attivo sull’intero territorio nazionale ed e riservato alle emergenze sanitarie. Le
Centrali Operative (C.O.) filtrano la richiesta, valutano la gravità dell’emergenza e
coordinano i mezzi dislocati sul territorio per fornire un servizio rapido e qualificato.
Per quanto riguarda gli automezzi a disposizione del Servizio di Emergenza-Urgenza,
questi si dividono in due tipologie:
➢ MSB – Mezzo di Soccorso di Base, e un'ambulanza il cui equipaggio e formato da
volontari accreditati dal 118, per assicurare il trasporto ai pazienti con patologie
non a rischio di vita e per supportare le funzioni di base con metodi non invasivi
(es: BLS) nei casi piu gravi, in attesa di soccorso avanzato.
➢ MSA – Mezzo di Soccorso Avanzato, in questa categoria rientrano tre sigle di mezzi:
INDIA, autoambulanza con a bordo un infermiere professionale specializzato in
area critica; ALFA, autoambulanza munita di medico; e MIKE, l'auto-medica,
nel cui equipaggio sono presenti un medico e un infermiere professionale.
➢ Elisoccorso – Pegaso, elicottero a bordo del quale sono presenti un infermiere,
un medico anestesista e il pilota. Rientra nella categoria dei mezzi di Soccorso
avanzato.
Il personale infermieristico e specificamente preparato per prestare le prime cure ai
pazienti, e può fornire un supporto di tipo ALS (Advanced Life Support), che ha lo
scopo di trattare adeguatamente l'arresto cardiopolmonare, le situazioni che possono
potenzialmente evolvere verso un arresto cardiaco e la stabilizzazione dei pazienti nella
fase del post-arresto. Il soccorso medico sul posto invece, e riservato ai pazienti in
condizioni critiche: la riduzione dell'intervallo di tempo tra l'infortunio e l'inizio delle
17
terapie, può diminuire la mortalità e limitare l'incidenza di esiti invalidanti. La tipologia
del mezzo da inviare e decisa a seconda della gravita dell’emergenza e delle risorse
disponibili al momento. Ogni intervento viene descritto da un codice di intervento
formato da un COLORE (che indica l’urgenza), un NUMERO (che indica il tipo di
patologia) e una LETTERA (che indica il tipo di ambiente in cui si trova l’emergenza).
Illustrazione 4: Codici intervento
Il codice di intervento viene elaborato e assegnato dal nucleo di valutazione della C.O.
Con brevi domande indirizzate a capire l'attuale livello di coscienza e la stabilità delle
funzioni vitali, l’operatore, Infermiere Professionale, stabilisce orientativamente il tipo
di patologia e la gravità, e fa contattare il mezzo piu adatto a quella determinata
situazione dal nucleo di gestione. Quest'ultimo invia il codice e altri dettagli (nome e
indirizzo del paziente, riferimenti, altre informazioni sulla patologia) alla squadra di
emergenza sanitaria che si tiene in costante contatto con la C.O. la quale conosce in
ogni momento la posizione del mezzo. Come vedremo piu avanti, l'importanza di questo
processo decisionale sarà messo sotto analisi da questo studio in quanto, attraverso il
continuo monitoraggio del servizio, siamo in grado di risalire al tempo intercorso tra la
chiamata e l’arrivo sul posto dell’ambulanza, riuscendo anche a stabilire una media.
18
2.1.1. Manovre di BLS
Come detto in precedenza, la tempestività d'intervento e fondamentale, in quanto le
probabilità di sopravvivenza nel soggetto colpito da ACR diminuiscono del 7-10% ogni
minuto dopo l'insorgenza di FV/TV. Dopo dieci minuti dall'esordio dell'ACR, in assenza
di RCP, le possibilità di sopravvivenza sono ridotte quasi a zero. Quando sono in corso
le manovre di BLS invece, la sopravvivenza decresce del 3-4% al minuto, permettendo
tempi di attesa piu lunghi17. In questo modo un cuore in arresto da diversi minuti sarà
defibrillabile con maggior speranza di ripristinare un ritmo sinusale. Uno studio del
2003 ha altresì dimostrato che 1,5-3 minuti di BLS prima della defibrillazione elettrica
ne aumenti l’efficacia, soprattutto se il paziente non ha ricevuto soccorso per diversi
minuti. Su 200 pazienti in fibrillazione ventricolare, si e comparato il trattamento
standard (defibrillazione immediata in caso di FV) ad un trattamento che prevedeva 3
minuti di BLS prima di erogare il primo shock. Nei pazienti per i quali i tempi di
risposta del mezzo di emergenza e stato sotto i 5 minuti non si era verificata alcuna
differenza tra i due gruppi, mentre in pazienti con tempi di risposta superiori a 5 minuti
l’esisto e stato migliore in chi ha ricevuto il BLS, con ripresa del circolo spontaneo nel
58% dei casi, e sopravvivenza alla dimissione nel 22% dei casi 18. Le modalità di
esecuzione del BLS variano a seconda degli aggiornamenti suggeriti dagli studi condotti
dagli istituti di ricerca che si occupano di rianimazione. In Italia, ogni Sistema 118
regionale elabora un protocollo a cui i volontari devono attenersi. L’uso del protocollo e
importante per diversi motivi: uniformità della didattica e della valutazione;
coordinazione tra soccorritori diversi; maggior sicurezza nell’applicare le manovre;
riduzione al minimo di processi decisionali, inefficaci in caso di stress emotivo; tutela
legale; valutazione su larga scala dell’efficacia delle manovre. Di seguito sono spiegate
brevemente i passaggi delle manovre BLS, rimandando gli approfondimenti a testi
specialistici sul tema. Una volta accertata nel paziente la perdita di coscienza (scuotere e
chiamare ad alta voce la persona) ed allertati i soccorsi, lo si pone su una superficie
rigida, gli si scopre il torace e si valutano le funzioni vitali secondo lo schema A – B – C
17 Part 4: the automated external defibrillator: key link in the chain of survival, Resuscitation vol. 46,
2000, p. 73-91
18 Wik L., Hansen T., Fylling F. etc, Delaying Defibrillation to Give Basic Cardiopolmunary
Resuscitation to Patients With Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation, JAMA, vol. 289, n°11, 2003, p.
1389-1395
19
Illustrazione 5
•
A – Airway, qualsiasi materiale presente in bocca deve essere rimosso. Le vie
aeree devono essere mantenute pervie estendendo il capo e sostenendo il mento.
In caso di trauma l'estensione del capo e pericolosa perché può aggravare una
possibile lesione a livello del rachide cervicale. Occorre allora prevenire il
collasso della lingua tramite la sublussazione della mandibola, effettuata
sollevando e portando in avanti il corpo mandibolare facendo leva sugli angoli
mandibolari. Se disponibile viene posizionata una cannula orofaringea
•
B – Breathing, verificare la presenza di respiro tramite la procedura GAS
(Guardare la cassa toracica, Ascoltare il rumore del flusso d'aria, Sentire sulla
cute il flusso). Nel caso in cui per dieci secondi non avvertisse nulla, il
soccorritore ventila il paziente secondo la manovra del bocca-a-bocca,
maschera-bocca o con il pallone di Ambu. Ogni soccorritore professionista deve
essere provvisto di mezzi di barriera con valvola unidirezionale, per non
incorrere nel rischio infettivo.
•
C – Circulation, dopo aver garantito la ventilazione, si accerta il polso carotideo
per almeno 10 secondi. Una volta confermata l’assenza di polso e quindi
l’arresto cardiocircolatorio, va eseguito il massaggio cardiaco con una sequenza
ciclica di 15 compressioni e 2 insufflazioni. Le compressioni si esercitano a
livello precordiale in direzione antero-posteriore, con una profondità di 4-5 cm e
ad una frequenza di 100 al minuto circa.
20
Il BLS deve essere continuato fino all'arrivo di un defibrillatore, un soccorso
organizzato, l’esaurimento delle forze o l'insorgere di segni evidenti dell'avvenuto
decesso. Spesso le C.O., con l'obiettivo di aumentare il numero di BLS tentati, propone
a chi ha chiamato il soccorso d'emergenza di praticare le manovre di rianimazione e ne
guidano l'esecuzione. Negli studi che ho portato come base dimostrativa per questa
ricerca, si sostiene che l'aumento della sopravvivenza ad un evento ACR, nelle varie
circoscrizioni territoriali, e avvenuta anche grazie ad un aumento dei programmi di
addestramento per praticare adeguatamente il BLS-D (Basic Life Support –
Defibrillation). Grazie al PAD (Public Acces Defibrillator), siamo in grado di
determinare, oltre alla posizione dei DAE dislocati sul territorio, anche il numero di
persone istruite e il tipo di enti che ha fornito questo tipo di nozioni. Tali enti sono stati
divisi in 4 sigle in base alla loro categoria: AV (Associazioni Volontariato), LC (Laici),
EX (Abilitati da altri 118) e VF (vigili del fuoco). Dal 2011 (periodo in cui e iniziata la
registrazione attraverso il PAD) al 25 febbraio 2014 sono state addestrate, in tutta la
provincia di Firenze, ben 3.060 persone. Capire come e se questo numero possa
aumentare dovrebbe essere uno dei principali obiettivi da raggiungere, anche e
sopratutto visto l'effetto sinergico che la diffusione di questi saperi avrebbe con
l'aumento dei DAE presenti sul territorio.
2.1.2. Uso del DAE: finalità di utilizzo e criteri di dislocazione
L’utilizzo del defibrillatore (DAE), come ultimo passaggio del BLS-D nella correzione
diretta della causa di ACR, quando e causato da FV o TV senza polso, crea i presupposti
per il ripristino di un ritmo cardiaco valido ed il recupero delle funzioni vitali del
paziente. La fibrillazione ventricolare e causa di arresto cardiaco nel’80-90% dei casi e,
come già descritto, la probabilità di rianimazione decresce del 10% per ogni minuto che
passa prima dell’intervento. Come si evince dalla tabella19, piu precocemente si
interviene, piu alta e la percentuale di dimessi vivi. Il DAE e una macchina in grado di
effettuare automaticamente la diagnosi elettrocardiografica e di decidere se sia
necessario o no lo shock elettrico. In questo modo chiunque, previo addestramento, può
utilizzare un defibrillatore e intervenire in tempi rapidissimi sulla vittima.
19 Capucci A., Aschieri D., La defibrillazione precoce nel trattamento dell’arresto cardiaco, Recenti
progressi in medicina, vol. 94, n.6, 2003, p. 241-246
21
Illustrazione 6
Un DAE può essere collocato in:
• in mezzi di emergenza anche non sanitaria; in questo modo aumenta il numero di
defibrillatori distribuiti sul territorio che possono rapidamente raggiungere la
vittima;
• in luoghi ad alta concentrazione di popolazione: aeroporti, uffici postali, centri
commerciali etc.
• in luoghi con pazienti a rischio: domicilio di cardiopatici, palestre, piscine,
spiagge.
In un casinò di Las Vegas, i defibrillatori automatici furono posizionati in punti
strategici in modo da avere rapido accesso (circa tre minuti) da parte dei responsabili
della sicurezza. In tre anni, 148 persone andarono incontro ad arresto cardiaco e, tra
queste, in 105 (70,9%) il ritmo rilevato era una fibrillazione ventricolare. I tempi medi
di intervento furono di 3.5 +/- 2.9 minuti dal collasso fino al posizionamento del
defibrillatore, 4.4 +/- 2.9 minuti dal collasso al primo shock elettrico e 9.8 +/- 4.3 minuti
dal collasso all’arrivo dei paramedici. La sopravvivenza totale alla dimissione
dall’ospedale fu del 38%, ma del 54% tra coloro con FV come ritmo d’esordio; tra
questi la sopravvivenza fu del 74% tra coloro che ricevettero lo shock entro i tre minuti,
del 49% per quelli che lo ricevettero oltre. Nessun soggetto il cui ritmo d’esordio fu una
asistolia o una PEA sopravvisse fino alla dimissione dall’ospedale . Un'altra esperienza
20
20 Valenzuela TD., Bjerke HS., Clark L., et al., Rapid defibrillation by nontraditional responders: the
Casino project, Acad Emergency Med, vol. 5, 1998, p. 414.
22
degna di nota, e il programma di defibrillazione ad accesso pubblico nell’aeroporto di
Chicago. I defibrillatori sono stati installati a 60-90 secondi di cammino l’uno dall’altro
nei terminal aeroportuali. Nelle sale d’aspetto vengono proiettati filmati che ne
illustrano l’utilità e le modalità d’uso, ad uso dei viaggiatori in attesa di imbarcarsi. Tra
il giugno 1999 e il maggio 2001 ci furono 21 casi di arresto cardiaco, di cui 18 in FV.
Sedici vennero soccorsi da passanti volenterosi, di cui sei non avevano mai effettuato
alcun corso di formazione e avevano appreso la tecnica osservando il video proiettato.
Undici pazienti, il 70% di coloro che erano stati soccorsi, furono rianimati (7 al primo
shock e 4 al secondo) con successo e 10 erano vivi e neurologicamente intatti dopo un
anno . In Italia (e Firenze, come vedremo, non fa eccezione) l'uso del DAE e molto
21
limitato. Questo ritardo rispetto ad altri paesi europei e agli USA e dovuto al fatto che la
legge che permette al personale non sanitario di essere abilitato all’uso del DAE e molto
recente, 3 aprile 2001. Nella provincia di Firenze, i DAE sono stati collocati, come la
mappa evidenzia chiaramente seppur in modo approssimativo, in base alla densità di
popolazione dei differenti comuni e, in quest'ultimi, secondo i criteri sopra elencati.
Illustrazione 7: Mappa dei DAE nella provincia di Firenze
21Sherry LC., Paula JW., PAUL E. PEPE et al, Public use of automated external defibrillators, The New
Eng J Med, 2002;347:1242-7
23
L’uso del DAE e regolato da appositi protocolli di BLSD (BLS in presenza di DAE) che
prevedono l’applicazione delle piastre adesive subito dopo aver constatato l’ACR e aver
eseguito le due ventilazioni di emergenza. Una volta acceso, il defibrillatore guida
l’operatore nell’applicazione delle piastre, analizza il ritmo e spiega ripetutamente cosa
fare. In caso di erogazione dello shock, l’operatore, prima di premere il pulsante, deve
accertarsi che ne lui ne nessun altro tocchino la vittima. In caso di fibrillazione
persistente, il DAE programma 3 scariche alternate a un minuto di BLS. All’arrivo
dell'equipe di ALS occorre riportare velocemente quanto accaduto e il numero di shock
eventualmente erogati; se non ci sono controindicazioni, continua ad utilizzare il DAE
senza staccare gli elettrodi. A Piacenza nel giugno 1998, con il “Progetto Vita –
Defibrillazione precoce” e stata realizzata una rete di 74 DAE (in un'area di 250.000
abitanti nel Comune e Provincia di Piacenza, un DAE ogni 3.350 abitanti). A Firenze e
nella provincia invece, la popolazione residente al Censimento 2011, rilevata il giorno 9
ottobre 2011, e composta da 973.145 individui, e sono presenti 91 DAE, cioe uno ogni
11.000 abitanti.
2.2 Struttura del Registro ACR Firenze
Il registro ACR istituito nella città di Firenze e da considerare all'avanguardia rispetto al
panorama internazionale. Esso si ispira al Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival
(CARES), un registro presente in America, e si presta ad essere un esempio da seguire
per la progettazione di altri registri dello stesso tipo, in Italia come altrove. Questo
database si attiene al protocollo Utstein ed e linea con le ultime modifiche ad esso
apportato. Oltre a questo, il registro ACR di Firenze comprende alcune aree specifiche,
modificando alcuni campi, e aggiungendo altre voci, in relazione alla realtà fiorentina.
In questo modo e possibile aumentare la propria capacità di analisi, differenziandosi
dall'attuale sistema di raccolta dati che utilizza il progetto VITA. Non solo, sono state
aggiunte voci in merito ai possibili futuri progetti innovativi. Tra questi c'e l'utilizzo del
LUCAS, un dispositivo meccanico per compressione toracica che in futuro potrebbe
essere usato per facilitare il compito ai soccorritori, oltre all'uso dell'ipotermia. I campi
relativi a questi elementi, non essendo tali tecniche diffuse nella pratica del soccorso a
Firenze, sono sistematicamente lasciati in bianco, ma e auspicabile, anche grazie
all'introduzione di una prassi analitica e di strumenti atti allo scopo, che tali risorse
siano presto prese in considerazione. Un' altra possibilità da sfruttare, peraltro già in uso
24
in diversi contesti, e l'ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation, in italiano
Ossigenazione Extracorporea a Membrana), una tecnica di circolazione extracorporea
utilizzata in ambito di rianimazione per trattare pazienti con insufficienza cardiaca e/o
respiratoria acuta grave potenzialmente reversibile ma refrattaria al trattamento
farmacologico e medico convenzionale. L'ECMO rappresenta un’alternativa terapeutica
per i pazienti che non rispondono alle convenzionali RCP, in cui l’obiettivo e di
provvedere temporaneamente al supporto circolatorio degli organi vitali e di scaricare il
lavoro cardiaco dato l’insulto miocardico. Sarebbe quindi augurabile la creazione di un
“ECMO Team” capace di interagire con il servizio territoriale, per intervenire in modo
rapido ed efficace nei casi che lo richiedono. La compilazione del registro avviene
online, direttamente dall'operatore che ha gestito il paziente in Arresto. Questo e un
ottimo modo per avere una riserva di dati immediata, e si evita cosi di dover ripercorrere
tutti i passaggi attraverso le schede di servizio, o determinare tutti i set di orari usando
lo storico di Engie22. Inoltre, si riduce il rischio di errore dovuto alla trascrizione di
ingenti volumi di dati da parte di terzi e limita la presenza di campi mancanti. Per
facilitare questo compito e stato redatto un manuale di istruzioni per l'uso del registro
che, oltre a spiegare il significato di ogni singolo campo, chiarisce tutte le possibili
opzioni, fugando qualunque dubbio di interpretazione. Dopo aver effettuato il login (la
piattaforma si trova sul sito http://auth.asf.toscana.it) si può accedere alla parte inerente
all'amministrazione del registro ACR:
➢ Nella prima schermata, l'operatore dovrà inserire i dati riguardanti il numero
evento e la data in cui e avvenuto, i mezzi intervenuti, quanti sono e la loro
capacità assistenziale (cioe se fornisco un supporto “di base” o “avanzato”).
Successivamente andranno compilati i dati anagrafici, il nome, la data di nascita,
l'età e il sesso oltre al codice intervento e al comune in cui e avvenuto l'arresto.
➢ La seconda schermata e dedicata interamente all'anamnesi del paziente. Se
questa e conosciuta, si chiede di indicare di quale/i patologia/e e affetto il
paziente.
22 Engie e il software usato dal 118 di Firenze che aiuta gli operatori a ricever le chiamate e a gestire i
mezzi a disposizione. Esiste anche un database di dati post-chiusura (dei servizi d'emergenza) da cui
estrapolare dati utili alla ricerca
25
➢ La terza schermata e quella inerente alle prestazioni effettuate e ad alcune
precisazioni sull'evento ACR: dove si e svolto (si chiede anche se e avvenuto un
incidente sul lavoro); se e stato testimoniato e se si, da chi; la possibile causa
eziologica dell'arresto; chi ha iniziato la RCP; se e stato applicato un DAE prima
del soccorso avanzato; il primo ritmo automatico riscontrato (cioe se e stato
riscontrato un ritmo defibrillabile o no) e chi ha erogato la prima
scarica.Dopodiché si passa alla parte piu strettamente legata alle azioni svolte, in
cui viene chiesto se la rianimazione ALS e stata tentata o meno (con una
specifica riguardante gli evidenti segni di morte quali ipostasi e rigor mortis), il
primo ritmo manuale riscontrato, il tipo di accesso vascolare e la modalità di
gestione delle vie aeree, il primo valore di ETCO2 rilevato durante l'RCP,
l'elenco dei farmaci usati (i cui principali sono atropina, adrenalina, amiodarone,
magnesio e bicarbonato) e due campi in cui si chiede se e avvenuta una MCI e se
questa ha presentato dei sintomi prodromici nelle prime 24h. Infine, vi e una
sezione per l'esito missione in cui si chiede quando e se e avvenuto il ROSC, se
e stato mantenuto, e il ritmo al ripristino della circolazione spontanea; se
all'ECG si riscontrano segni di STEMI O NSTEMI e, ovviamente, se il paziente
e deceduto, arrivato vivo in ospedale o se e giunto al pronto soccorso con
manovre rianimatorie in atto (nel registro si chiede altresì l'ospedale di
destinazione).
➢ La quarta schermata e quella degli orari, in cui, oltre al “call response
time”(ma anche l'orario di partenza del mezzo dal target destinazione ospedale
con annesso orario di arrivo), e richiesto l'ora del collasso e dell'inizio RCP, il
momento del primo shock, l'ora del ROSC e quella del decesso.
➢ La quinta schermata e dedicata al follow-up del paziente. Purtroppo non e
ancora stata standardizzata una raccolta dati di questo tipo e, a meno di dover
analizzare ogni singola cartella, non possiamo conoscere la sorte di un paziente
che arriva vivo al pronto soccorso. In questa sezione, si chiede all'operatore
l'esito del paziente in Dea, se ha eseguito o no la PTCA (Angioplastica
Coronarica Percutanea), se e stato applicato un ECMO e l'esito finale del
26
paziente, cioe se e stato dimesso vivo, se e deceduto oppure e stato trasferito in
un'altra struttura. Viene altresì chiesta la diagnosi di dimissione e quella testuale
e, a seconda dell'esito del paziente, indicare la data di dimissione, morte e
dell'avvenuta donazione degli organi. L'ultima parte riguarda la valutazione
neurologica del paziente mediante l'utilizzo di due scale: la CPC e la OCP,
entrambe valutano il grado di disabilità neurologica residua. Se portato a pieno
regime, un registro così strutturato ha delle potenzialità enormi, ed e capace di
garantire un feedback costante dell'attività sanitaria in merito alla gestione di un
paziente colpito da ACR, in tutte le sue fasi. Il registro può essere determinante
nell'orientare le scelte organizzative del servizio sanitario al fine di garantire una
benessere collettivo diffuso anche se, da solo, non basta a promuovere un
miglioramento dell'approccio a tale problematica. Anche i viaggi piu lunghi
cominciano con un solo passo, e questo piccolo grande inizio e proprio
l'istituzione di questo database, che già nelle fasi preliminari riesce a fornire
diversi dati interessanti che meritano di essere discussi.
2.3 Analisi dei dati preliminari
Un'analisi intermedia, effettuata su un campione di 160 persone, svolta durante il
periodo di sperimentazione del registro, cioe prima della sua istituzione ufficiale, ha
mostrato alcune tendenze che verranno poi confermate da una successiva analisi. Per
l’elaborazione dei dati relativi agli arresti cardiaci nel territorio in esame, prenderemo in
considerazione solo i dati riguardanti le rianimazioni tentate
2.3.1. Epidemiologia
Per
quanto
riguarda
l'epidemiologia,
abbiamo
fondamentalmente
preso
in
considerazione l'età e il sesso dei paziente colpiti da ACR. I dati raccolti confermano le
certezze epidemiologiche riguardo la prevalenza delle malattie cardiologiche nei
soggetti maschi, piuttosto che nelle femmine. Su 160 persone colpite da ACR, il 53%
erano uomini, mentre le donne rappresentano il restante 44%.
27
47%
53%
F
M
Illustrazione 8: Differenze di genere nei soggetti colpiti
L'età e un altro fattore da prendere in considerazione nell'analisi epidemiologica. Dalla
raccolta dati e emerso un gran numero di casi di OCHA in soggetti di età superiore ai 60
anni. La causa probabile di ACR maggiormente riscontrata e quella cardiaca.
Si dice causa probabile in quanto l'identificazione della causa dell’OHCA risulta
problematica, poiché la diagnosi eziologica di certezza non viene quasi mai stabilita e
molti studi identificano la causa dell’ACR come cardiaca ogni volta che non sia
identificabile una evidente eziologia alternativa23. Soltanto in Giappone e stata effettuata
una interessante analisi circa l’eziologia dell’arresto cardiaco extraospedaliero
sottoponendo i pazienti in ACR, in corso di rianimazione cardiopolmonare, prima della
constatazione di decesso, a TC Total body.
2.3.2. Generalità
La capacità di riconoscimento da parte del nucleo di valutazione della C.O. Di un
evento OCHA, e di assegnarli il relativo codice di urgenza e molto elevata, come
dimostrano i grafici che fanno riferimento al codice di criticità (da segnalare un caso di
codice verde assegnato a quello che poi si e rivelato essere un arresto cardiaco)
23 Jacobs I., Nadkarni V., Bahr J., Berg RA., Billi JE., Cassan P., e altri, Cardiac arrest and
cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for
resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the international
liaison committee on resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council,
Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of
Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa), Resuscitation, vol.
63, 2004, p. 233-249
28
4% 1%
G
R
V
95%
Grafico 9: Prevalenza Codice gravità
E' altresì netta la prevalenza del codice numerico 02 (che indica la patologia ad
eziologia cardiaca), sovrapponibile al riconoscimento sul territorio. In seconda battuta
viene e posta l'eziologia respiratoria con il codice 03, seguita dal codice 04 per le
patologie neurologiche e, infine, le cause traumatiche.
1% 5%
1% 1%2%1%
13%
14%
01
02
03
04
05
06
07
08
20
62%
Grafici 10: Prevalenza di Codici Patologia
l conteggio dei luoghi in cui avviene l'OHCA vede prevalere nettamente il domicilio,
seguito dagli eventi avvenuti in strada e negli impianti pubblici. Il motivo di tale
prevalenza potrebbe essere attribuibile all'età e dalla presenza di co-morbilità dei
soggetti colpiti, che causano forti limitazioni all'indipendenza della persona.
29
(9) 6% (1) 1%
(19) 12%
(6) 4%
K
P
S
Y
Z
(125) 78%
Grafico 11: Conteggio di codice luogo
Una persona colpita da ACR, il cui esordio e stato testimoniato da un astante o
dall'equipe di pronto soccorso, ha una maggiore probabilità di sopravvivere, in quanto si
innesca precocemente tutta la serie di azioni che puntano al ripristino della funzionalità
cardio respiratoria. La percentuale di eventi testimoniati, nell'analisi preliminare, arriva
al 38%. Il problema maggiore in questo tipo di analisi, e rappresentato dall'alta
percentuale di mancata segnalazione da parte dell'operatore sanitario della
testimonianza o meno dell'arresto cardiaco. Ciò può comportare alcune difficoltà nel
definire le percentuali di sopravvivenza nei due gruppi di ACR “Testimoniati” e “Non
Testimoniati”.
(52) 33%
(61) 38%
Non Noto
Non Testimoniato
Testimoniato
(47) 29%
Grafico 12: Eventi testimoniati
30
I testimoni maggiormente coinvolti sono i “Laici”, cioe le persone che non fanno parte
di una qualsiasi organizzazione sanitaria. Su 160 casi, i testimoni “Laici” sono stati 46 e
rappresentano il 29% del campione. Questo dato dovrebbe far riflettere sulla necessità
di aumentare la capacità di addestrare un maggior numero di persone alle tecniche di
BLS. Ciò potrebbe aumentare sensibilmente la possibilità che una persona in arresto
cardiaco riceva le prime cure del caso. La grossa percentuale riguardante il non-noto, e
riconducibile alla mancata segnalazione da parte del personale sanitario della categoria
del testimone coinvolto. Questa e un problematica importante, e verrà discussa in
seguito,che e stata risolta dopo l'istituzione del registro online.
(2) 1% (12) 8%
(46) 29%
Laici
nd
Personale ALS 118
Personale Sanitario
non 118
(100) 63%
Illustrazione 13: Categorie testimoni
Gli astanti presenti sulla scena che testimoniano un evento ACR possono essere
determinanti: in questo grafico vediamo chi ha iniziato nel maggior numero di casi
l'RCP nelle situazioni in cui venga successivamente praticata una manovra di
rianimazione avanzata. Solo in un 11% (8 episodi su 160) dei casi l'RCP e stata iniziata
dal personale laico presente sulla scena e ancor meno il personale laico con istruzioni
pre-arrivo (solo in 4 casi, cioe il 6% del totale). Quindi, benché siano tanti i casi in cui
gli arresti cardiaci siano testimoniati da laici, sono molto pochi i testimoni che eseguono
le manovre di RCP. In un 54% dei casi invece, l'RCP non e stata iniziata da nessuno.
31
(6) 9% (2) 3%
(11) 16%
(1) 1%
(4) 6%
(38) 54%
Equipe BLS 118
Equipe BLSD 118
Nessuno
Personale laico con
istruzioni pre-arrivo
Personale laico presente
sulla scena
Personale sanitario ALS
attivato dal 118
Personale sanitario non
attivato dal 118
(8) 11%
Grafico 14: Percentuale dichi inizia per primo le manovre di RCP nelle
rianimazioni tentate
2.3.3.Rianimazione ALS Team
L'analisi parziale dei dati prosegue con l'estrapolazione dei dati relativa all'intervento
del Team ALS, una delle sezioni sicuramente piu interessante. Questi dati fanno
riferimento a tutti gli eventi OHCA, senza distinzioni tra, per esempio, rianimazione
tentata o non tentata. Questi due elementi corrispondono alle rispettivamente al 44% e al
38%, mentre e del 19% la percentuale che riguarda le rianimazione Non tentate per
evidenti segni di morte (ipostasi, rigor mortis ecc..). L'ALS e sempre intervenuto
quando chiamato.
(60) 38%
(70) 44%
Non Tentata per altro
motivo
Non Tentata per
evidenti segni di morte
(rigor mortis, Ipostasi,
ecc.)
Tentata
(30) 19%
Illustrazione 15: Percentuale di Rianimazioni Tentate/Non tentate
32
Il ritmo manuale maggiormente riscontrato durante l'intervento dell'ALS team e
l'Asistolia, immediatamente seguita dalla FV e dalla PEA. Nell'analisi finale, presente
nel 3° capitolo, approfondiremo questo aspetto.
(7) 10%
Asistolia
Fibrillazione
ventricolare
PEA
(15) 21%
(48) 69%
Illustrazione 16: Ritmi maggiormente riscontrati - Rianimazioni tentate
Nella fase preliminare di raccolta dati, sulle 70 rianimazioni tentate solo 4 persone sono
sopravvissute. Questo dato si sovrappone perfettamente ad un altro dato: quello della
percentuale di ottenimento del ROSC durante un arresto. In esso e compresa anche la
percentuale relativa al ROSC non mantenuto, che va ad ingrossare le fila dei casi di
decesso avvenuti sul territorio.
(1) 1% (4) 6%
Deceduto sul territorio
Survived Event- Giunto
in Pronto Soccorso in
ROSC
Trasportato in Pronto
Soccorso in ACR con
manovre
(65) 93%
Grafico 17: Esito missione nelle rianimazioni tentate
33
(6) 9%
(4) 6%
NO
SI, mantenuto (> 20
minuti)
SI, non mantenuto
(nuovo ACR entro 20
min)
(60) 86%
Grafico 18: Percentuale di ROSC ottenuti nelle rianimazioni tentate
Grazie alla strutturazione del registro, siamo anche in grado di capire quale particolare
intervento determinato il ROSC. In un 44% di rianimazione tentate, il ROSC e stato
ottenuto dopo le manovre ALS in un 10% di casi (7 episodi) e solamente due persone
hanno ripreso il ROSC dopo defibrillazione con DAE.
(7) 10%
(2) 3% (2) 3%
Dopo defibrillazione con
DAE
Dopo manovre ALS
Mai
nd
(59) 84%
Illustrazione 19: Percentuali della casistica di quando avviene il Rosc
34
2.3.5. Difficoltà riscontrate
Le difficoltà incontrate durante l'estrapolazione dei dati sui cui poi costruire l'analisi
oggetto della tesi, sono diverse e molteplici. Potremmo dividerle in strutturali e
particolari. Le prime sono da attribuire al modo in cui si raccolgono i dati inerenti ai
servizi svolti. Per riuscire a inserire un numero consistente di elementi da analizzare, e
stato necessario raccogliere numerose schede del servizio scritte a mano in formato
.PDF, oltre a controllare per ogni singolo servizio, gli orari di chiamata, di arrivo dei
mezzi, ed eventualmente, della partenza dal luogo per l'ospedale. La raccolta manuale
dei dati e stata lunga e difficoltosa anche per causa delle complicanze particolari;
quest'ultime sono dovute alla difficoltà nell'interpretare la scrittura degli operatori che
svolgono il servizio, per i frequenti casi di importanti voci lasciate in bianco (che vanno
ad ingrossare le percentuali del non noto) o addirittura nell'impossibilità di ritrovare la
scheda in quanto non immediatamente disponibile. Inoltre, non esistendo ancora un
integrazione completa tra il servizio territoriale e l'ospedale nello scambio e nella
registrazione di dati del genere, non conosciamo il destino di quanti vengono ammessi
nelle strutture sanitarie, cioe se sopravvivono o meno, e neanche gli outcome
neurologici dei sopravvissuti. Nonostante tutto, tali impedimenti non inficiano
assolutamente le considerazione fatte sin ora, tanto meno quelle successive. Il nuovo
sistema di registrazione dati adottato dal 118 di Firenze, elimina totalmente queste
criticità, facilitando l'estrapolazione dei dati.
35
CAPITOLO III: ANALISI FINALE
3.1 Analisi Demografica-Epidemiologica: Caratteristiche della popolazione e
diffusione del fenomeno
Quella che segue e l'analisi finale degli elementi salienti identificati attraverso lo stile
Utstein. Il campione analizzato oltre a confermare alcune tendenze già individuate
precedentemente, permette uno studio piu approfondito del precedente. Il campione
misurato e di 425 persone in un periodo di tempo compreso tra il 1/11/13 e il
17/03/2014.
45%
55%
F
M
Grafico 20: Percentuale di prevalenza dei sessi
La prima caratteristica messa sotto esame e l'epidemiologia: le persone piu
frequentemente colpite da arresto cardiaco sono quelle di sesso maschile, confermando
quindi l'analisi preliminare fatta precedentemente a p.27; negli uomini infatti, il rischio
e maggiore rispetto alle donne in pre-menopausa. Tuttavia bisogna segnalare che, dopo
la menopausa, il rischio cardiovascolare tende ad aumentare rapidamente: L'azione
protettiva nelle donne e determinata, almeno in parte, dall'ormone estrogeno,
che
favorisce livelli piu elevati di colesterolo HDL rispetto agli uomini. Anche l'età e un
elemento preso in considerazione per chiarire il quadro epidemiologico: L'età media dei
soggetti colpiti da ACR e di 65 anni; il rischio di patologie cardiovascolari aumenta con
l'età e, nei soggetti piu anziani, diviene il fattore di rischio predominante. Altri fattori di
rischio riscontrati nella popolazione studiata sono i tipici fattori modificabili, cioe quelli
suscettibili di correzione mediante modifiche dell'alimentazione, del comportamento,
dello stile di vita, o mediante interventi farmacologici.
36
120
100
80
60
40
20
0
Grafico 21: Età dei soggetti colpiti da ACR
17%
27%
10%
2%
3%
8%
20%
9%
4%
Cardiopatia nota
Diabete
Ipertensione
Insuff. Respiratoria
Stroke
Cancro
Dislipidemia
Fumatore
Insuff.Renale
Altro
Grafico 22: Co-morbilità presenti nei soggetti colpiti da ACR
Dal grafico possiamo osservare la prevalenza dell'ipertensione (20%), seguita dalla
presenza di una cardiopatia (17%) e il diabete (10%). Nel 27% dei casi era presente un'
altra patologia sottostante, come l'Alzheimer, il Morbo di Parkinson, le demenze senili
ecc. La conoscenza dell'anamnesi e della presenza di patologie concomitanti e
fondamentale per effettuare un accertamento efficace delle condizioni del paziente.
37
L'anamnesi viene ottenuta nel 71% dei casi e non e conosciuta nel 29% dei casi.
(124) 29%
NO
SI
(301) 71%
Grafico 23: Percentuale di conoscenza dell'anamnesi
E' stata anche calcolata la percentuale di eventi OHCA per comune, individuando le
aree maggiormente colpite. Firenze e risultata ospitare il maggior numero di eventi
OHCA, arrivando ad una percentuale del 51% sul totale. Gli altri comuni maggiormente
interessati sono Scandicci (6%) e Sesto Fiorentino (5%). L'area dati “Altri comuni”,
rappresentante il 9% del totale, comprende i comuni di Marradi, Vicchio, Vaglia,
Scarperia, Rufina, Reggello, San Piero a Sieve, Pelago, Incisa, Gambassi Terme,
Firenzuola, Dicomano e Borgo San Lorenzo.
3% 2%
2% 3%
9%
5%
6%
2%
3%
1%
3%
2%
2%
3%
2%
51%
Bagno a Ripoli
Barberino di
Mugello
Altri Comuni
Calenzano
Campi bisenzio
Fiesole
Firenze
Impruneta
Lastra a Signa
Greve in Chianti
Pontassieve
San Casciano
Scandicci
Sesto Fiorentino
Signa
Tavarnelle
Grafico 24: Percentuale di incidenza dell'evento OHCA per comune
38
Questi sono dati interessanti, sopratutto se si considera la qualità della popolazione dei
vari comuni. Attraverso i dati dell'Ufficio di Statistica Associato dell'area fiorentina,
otteniamo una panoramica delle classi d'età dei residenti a Firenze suddivisi per
quartiere. La zona con il maggior numero di persone in età >65 e il quartiere 5 (la zona
di Rifredi) e il quartiere 2 (Campo di Marte)
Classe
Q1
Età
0-14
7.648
15-64
45.037
65
ed
14.617
oltre
Totale
67.302
Q2
Q3
Q4
Q5
Totale
10.839
54.722
5.154
24.579
8.790
41.475
13.231
67.591
45.662
233.404
24.829
11.690
18.377
27.669
97.182
90.390
41.423
68.642
108.491
376.248
Tabella 1: Popolazione residente a Firenze suddivisa per quartiere e classe di età
Gli indici statistici, ripresi dalla medesima fonte, quali l'indice di vecchiaia e di
dipendenza, forniscono ulteriori elementi per descrivere le caratteristiche demografiche
del comune di Firenze.
L'indice di vecchiaia e un indicatore statistico dinamico, usato nella statistica
demografica per descrivere il peso della popolazione anziana in una determinata
popolazione. Esso si definisce come il rapporto di composizione tra la popolazione
anziana (65 anni e oltre) e la popolazione piu giovane (0-14 anni); valori superiori a 100
indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi.
Q1
191,12
Q2
229,07
Q3
226,81
Q4
209,07
Q5
209,12
Firenze
212,83
Tabella 2: Indice di vecchiaia per quartiere
L’indice di dipendenza calcola quanti individui ci sono in età non attiva ogni 100 in età
attiva, fornendo indirettamente una misura della sostenibilità della struttura di una
popolazione. Tale rapporto esprime il carico sociale ed economico teorico della
popolazione in età attiva: valori superiori al 50 per cento indicano una situazione di
squilibrio generazionale.
39
Q1
49,44
Q2
65,18
Q3
68,53
Q4
65,50
Q5
60,51
Firenze
61,20
Tabella 3: Indice di dipendenza per quartiere
Ulteriore dato significativo riguarda l’indice di ricambio, che fornisce un’indicazione
della sostituzione generazionale nella popolazione in età attiva. Un valore dell’indice
pari a 100 costituisce la soglia di equilibrio, significa cioe che tutti quelli che
potenzialmente sono in uscita dal mercato del lavoro sono sostituiti da quelli che vi
stanno entrando. Valori inferiori a 100 indicano che le persone potenzialmente in uscita
sono meno di quelle in entrata, mentre valori superiori a 100 rilevano che le uscite sono
maggiori delle entrate.
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Firenze
183,06
150,43
132,20
148,87
146,90
152,02
Tabella 4: Indice di ricambio per quartiere
Tutti i fattori presi in esame indicano un progressivo invecchiamento della popolazione
residente a Firenze, in linea con il generale invecchiamento della popolazione italiana,
rendendola quindi piu esposta a contrarre malattie di tipo cronico e acuto, oltre a
rappresentare un consistente carico economico-sociale. Tali indici statistici possono
giustificare un calcolo empirico del Trend del fenomeno OHCA, considerando i casi
esaminati come base di partenza. Da qui a un anno si verificherebbero 1062 casi di ACR
in tutta la provincia di Firenze, l'equivalente dello 0,11% di tutta la popolazione
residente.
1200
1000
1062
850
800
600
425
400
Casi
200
0
< 5 mesi
10 mesi
Grafico 25: Proiezione a un anno dei casi OHCA
40
1 anno
Come dimostrato in precedenza, il probabile fattore eziologico scatenante l'arresto piu
frequentemente riscontrato e quello cardiaco (82%), mentre il Trauma e la causa
respiratoria formano rispettivamente il 5% e il 3% delle cause totali.
Altro
Cardiaca
Elettrocuzione
Overdose
Respiratoria
Trauma
Grafico 26: Eziologia dell'arresto cardiaco
3.2 Statistiche d'intervento: Valutazione del servizio d'emergenza
3.2.1. Codici intervento
Di seguito sono i riportati i grafici facenti riferimento al codice LUOGO, PATOLOGIA
e GRAVITA'. Un OHCA avviene prevalentemente nell'ambiente domestico (83%),
segue la strada (7%) e gli impianti pubblici (5%). Anche questo dato potrebbe essere
attribuito all'età della popolazione colpita
(19) 5% (1) 0%
(340) 83%
Grafico 27: Codice luogo
41
(30) 7%
(1) 0%
(19) 5%
K
P
Q
S
Y
Z
Anche in questo caso e netta la prevalenza del codice 01 (66%) seguito dal codice 03
(12%) e dal codice 04 (11%)
(25) 6% (10) 2% (2) 0% (3) 1% (5) 1% (2) 0%
(45) 11%
(49) 12%
01
02
03
04
05
06
07
08
20
(270) 66%
Grafico 28: Codice Patologia
La gravità dell'evento in corso e praticamente riconosciuta sempre dagli operatori della
Centrale Operativa, che attribuiscono il codice Rosso nel 93% dei casi, e il codice
Giallo nel 6% dei casi.
(24) 6% (1) 0% (2) 0%
B
G
R
V
(384) 93%
Grafico 29: Codice gravità
42
3.2.2. Caratteristiche degli Eventi OHCA: Testimoniato VS Non Testimoniato
Un paziente in ACR testimoniato, ha un piu alta possibilità di ricevere un intervento
rapido ed efficace piuttosto che il non testimoniato. Purtroppo non sempre e possibile
questa evenienza, che si verifica nel 32% dei casi. Molto spesso (33%) un ACR non
viene testimoniato ma piu di frequente avviene la non registrazione di questo dato,
fondamentale per calcolare la differente possibilità di sopravvivere dei due gruppi.
32%
35%
Non Noto
Non Testimoniato
Testimoniato
33%
Grafico 30: Percentuale degli eventi testimoniati
La considerazione per cui una persona il cui arresto cardiaco venga testimoniato abbia
piu possibilità di sopravvivere, e sostenuta dall'analisi statistica. In questo grafico,
notiamo che la sopravvivenza degli eventi Testimoniati arriva al 9% per poi crollare nel
caso in cui sia assente un testimone (1%).
(1) 1%
(13) 9%
Testimoniato
123
Non Testimoniato
(1) 1%
138
(1) 1%
(8) 5%
Non Noto
140
0
50
100
Esito Missione
Deceduto sul territorio
Survived EventGiunto in Pronto
Soccorso in ROSC
Trasportato in Pronto
Soccorso in ACR con
manovre
150
Grafico 31 Percentuale di sopravvissuti diviso per testimonianza
43
Anche la tipologia di testimoni può fare la differenza. Un personale addestrato e
certamente piu preparato a riconoscere i sintomi prodromici e a prestare i primi soccorsi
in caso di ACR. Su gli ACR testimoniati, in un 77% il testimone era un laico, mentre il
27% faceva parte del personale ALS del 118 e un 5% era personale sanitario non
attivato dal 118. Solo due casi sono stati testimoniati dai soccorritori 118
(2) 2% (7) 5%
(24) 18%
Laici
Personale ALS 118
Personale Sanitario
non 118
Soccorritori 118
(97) 75%
Grafico 32: Categorie testimoni
3.2.3 Caratteristiche d'intervento
La statistica inerente agli interventi dell'equipe ALS 118 e l'argomento di questo
capitolo. La prima cosa che dobbiamo analizzare, e la percentuale delle rianimazioni
tentate da parte dell'ALS Team. Da quel campione infatti, si svilupperanno le analisi
successive. Dal grafico possiamo notare una netta divisione tra le rianimazioni tentate e
quelle non tentate. Su un totale di 425 arresti, e stata tentata la rianimazione in 167 casi
(il 39%), mentre in 163 pazienti (38%) la rianimazione non e stata tentata. In 95 casi
invece, che rappresenta il 22% del totale, la rianimazione non e stata tentata per evidenti
segni di morte, come il rigor mortis (rigidità della muscolatura del cadavere che insorge
a tre ore dal decesso) o la presenza di ipostasi (la decolorazione del corpo dopo la morte
causata della stasi del sangue non piu pompato dal cuore, che per gravità filtra
lentamente verso il basso attraverso i tessuti).
44
(163) 38%
(167) 39%
Non Tentata per altro
motivo
Non Tentata per
evidenti segni di
morte (rigor mortis,
Ipostasi, ecc.)
Tentata
(95) 22%
Illustrazione 33: Quanto interviene il Team ALS
Il secondo macro-elemento, su cui poi far nascere una girandola di possibili ricerche
parallele, e la percentuale dei ROSC ottenuti dopo un rianimazione tentata. Su un 39%
di rianimazioni tentate, il ROSC e stato ottenuto nel 19% dei casi. Questa percentuale
equivale alla somma dei ROSC mantenuti, il 13% del totale, e di quelli non mantenuti
(che rappresentano il 6%). La percentuale di insuccesso delle rianimazioni tentate
invece, arriva all'81%.
(10) 6%
(22) 13%
NO
SI, mantenuto (> 20
minuti)
SI, non mantenuto
(nuovo ACR entro 20
min)
(135) 81%
Grafico 34: Percentuale di ROSC ottenuto dopo una rianimazione
tentata
45
A questo punto siamo in grado non solo di capire come vengono gestiti alcuni aspetti
dell'ACR, ma anche “spezzettare” il dato ottenuto per fare analisi incrociate su piu
piani. Una di queste prende in considerazione il primo ritmo cardiaco registrato dal
Team ALS: Come detto in precedenza, un intervento precoce su un paziente in FV ha
una maggiore probabilità di salvarsi, con lieve o assente danno neurologico da ipossia
rispetto a un paziente che sviluppa un'asistolia. Nel caso della popolazione in cui la
rianimazione e stata tentata, l'asistolia e la situazione che piu spesso gli operatori
sanitari si trovano a fronteggiare (71% dei casi), mentre la FV (18%) e la PEA (10%)
sono le altre forme di alterazioni del ritmo che maggiormente si riscontrano.
(2) 1% (15) 10%
(27) 18%
Asistolia
Fibrillazione
ventricolare
PEA
Tachicardia
ventricolare senza
polso
(110) 71%
Grafico 35: Ritmi riscontrati durante le manovre di rianimazione
Incrociando i dati sulle rianimazioni tentate e sui ritmi riscontrati, possiamo conoscere
quali e quanti ritmi sono stati convertiti e riportati a una circolazione spontanea e
prolungata e quanti invece sono andati incontro ad un nuovo ACR in meno i 20 minuti.
SI, non mantenuto)
PEA
Fibrillazione
ventricolare
SI, mantenuto (> 20 minuti)
0
5 10 15 20 25
Grafico 36: Ottenimento del ROSC diviso per ritmo cardiaco
46
Tra i ROSC mantenuti, il 45% dei pazienti partiva da un'asistolia (10 casi), il 41% da
una FV (9 casi) e il 14% da una PEA (3 casi). Similmente, anche tra i ROSC non
mantenuti l'asistolia e il ritmo di maggior riscontro (50%) seguita dalla Fibrillazione
Ventricolare (30%) e dalla PEA (20%). Piu semplice da ottenere e invece il grafico che
si riferisce al ritmo registrato al momento del ROSC: un buon 71% dei pazienti ritorna
ad un ritmo sinusale, mentre nel 18% e nel 12% dei casi, il ritmo al ROSC e
rispettivamente la FV e la Bradicardia AV avanzata.
12%
Blocco AV avanzato
Fibrillazione atriale
Ritmo sinusale
18%
71%
Grafico 37: Ritmo al Rosc
Il piu delle volte, il ROSC e stato ottenuto in seguito alle manovre ALS (14%) e solo in
due casi dopo manovre di BLS (2%) e con l'utilizzo del DAE (2%).
2% 2%
14%
Dopo BLS
Dopo defibrillazione con
DAE
Dopo manovre ALS
Mai
81%
Grafico 38: Quando è avvenuto il ROSC?
47
Generalmente, ad iniziare per primi le manovre di RCP e il personale sanitario ALS
(54%) seguiti dal Team BLSD (18%), mentre i Laici, considerando anche le persone che
hanno ricevuto le istruzioni pre-arrivo, iniziano l'RCP nel 14% dei casi. Quest'ultimo e
un dato curioso se si considera che i “Laici”, sono il 75% dei testimoni di evento ACR.
Probabilmente questo dato e collegato ad una lacuna di conoscenze tra la popolazione in
merito alle manovre da effettuare in caso di arresto cardiaco. Una considerazione simile
verrà fatta successivamente in merito all'utilizzo del DAE.
(14) 8% (6) 4%
(30) 18%
(3) 2%
(5) 3%
Equipe BLS 118
Equipe BLSD 118
Nessuno
Personale laico con
istruzioni pre-arrivo
Personale laico presente
sulla scena
(90) 54% Personale sanitario ALS
attivato dal 118
(19) 11%
Grafico 39: Chi maggiormente effettua per primo la RCP
Nella stragrande maggioranza dei casi (89%), il primo mezzo intervenuto durante
un'arresto cardiaco e un mezzo di soccorso avanzato.
E' stato preso in esame
l'intervallo di tempo che intercorre tra la ricezione della
chiamata e l'arrivo del mezzo di soccorso avanzato.
Questo parametro e detto “call response time” ed e uno degli elementi sui cui si basa la
valutazione di un servizio d'emergenza. La media del tempo d'arrivo del mezzo
avanzato sul luogo, dopo la telefonata, e di 10 minuti, 35 secondi e 13 decimi, che e lo
standard per i servizi di soccorso.
48
3.2.4 La gestione delle vie aeree, gli accessi venosi e l'utilizzo del DAE
L’ACLS (Advanced Cardiac Life Support) include le manovre di pertinenza medica
atte a fornire il massimo supporto cardiorespiratorio possibile al paziente in arresto
cardiaco. E’ indicato come quarto anello della catena della sopravvivenza in quanto i
primi tre possono essere esercitati da personale laico addestrato e attrezzato di
defibrillatore semiautomatico in attesa dell’arrivo del soccorso avanzato. Tuttavia
l’ACLS comprende le manovre rianimatorie di base e la defibrillazione, essenziali nel
trattamento dell’arresto cardiaco. Al suo arrivo la squadra di emergenza, constatato lo
stato di incoscienza del paziente, eseguirà una valutazione primaria secondo lo schema
mnemonico A–B–C–D. Per quanto riguarda i punti A, B e C vale quanto espresso ai
paragrafi precedenti, con l’aiuto della strumentazione presente nel kit di soccorso
(aspiratore per sangue e secrezioni, cannula orofaringea, maschera facciale e pallone di
ambu per la ventilazione).
Il paziente viene collegato al monitor-defibrillatore tramite le piastre o gli elettrodi di
monitoraggio. Viene valutato il ritmo e, in caso di FV o TV, erogati gli shock (vedremo,
piu avanti, chi eroga piu spesso per primo la scarica iniziale). Dopodiché avviene una
valutazione secondaria, effettuata dal personale ALS, che segue lo stesso schema A-BC-D ma in questo caso, ciascuna lettera richiama ad interventi e controlli di livello
superiore.
Illustrazione 40
Attraverso le schede di servizio, siamo in grado di determinare quali sono i presidi
maggiormente usati durante questa fase per stabilire un controllo avanzato delle vie
aeree e reperire un accesso venoso. Per quanto riguarda la fase A, il presidio
maggiormente utilizzato e il tubo orotracheale (59% di utilizzo), al secondo posto vi e il
presidio sovraglottico (20% di utilizzo) e la ventilazione a maschera (12%). in 15 casi,
49
rappresentanti il 9% del totale, non e stata effettuato alcun controllo avanzato delle vie
aeree.
(20) 12%
(34) 20%
(98) 59%
Intubazione
orotracheale
Nessuna
Presidio sovraglottico
Ventilazione a
maschera
(15) 9%
Grafico 41: Gestione delle vie aeree nelle rianimazioni tentate
Negli accessi venosi invece, c'e una assoluta preferenza per il CVP, mentre l'intraossea e
stata inserita solamente in un caso su 167 rianimazioni tentate.
L'utilizzo del DAE, cosi come l'educazione dei “laici, e uno degli aspetti piu critici
riscontrati in questo studio. Nonostante i laici rappresentino il 75% sul totale dei
testimoni di ACR (si veda il grafico n.29), il loro apporto all'inizio della rianimazione e
ancora marginale, dato che solo l'11% di questi ha iniziato le manovre rianimatorie e
solo il 3% riceve le istruzioni pre-arrivo (si veda il grafico n.33). Analizzando invece la
frequenza di utilizzo del DAE notiamo che nessun laico ha mai utilizzato un DAE prima
dell'arrivo del soccorso avanzato, neppure in un'ambiente esterno. Persino negli impianti
pubblici e sportivi, nella popolazione studiata, non si riscontrano casi di utilizzo del
DAE da parte di laici.
1%
14%
NO
Si da equipe BLSD
118
Si da personale
sanitario non
attivato dal 118
85%
Grafico 42: Utilizzo del DAE prima del soccorso avanzato
50
Struttura sanitaria
Strada
Si da personale
sanitario non attivato
dal 118
Si da equipe BLSD
118
NO
Imp. Sportivo
Imp. Pubblico
Casa
Ambiente Esterno
Altro
0 50 100150200250300350400
Grafico 43: Utilizzo del DAE prima dell'arrivo del soccorso avanzato diviso
per luogo di insorgenza
Il dato del non utilizzo da parte dei laici del DAE, e ulteriormente confermato dal
grafico riguardante le percentuali di chi eroga la prima scarica sul paziente in arresto. Il
Team ALS e il piu coinvolto in questo genere di prestazioni (garantiscono infatti il 16%
di scariche erogate) mentre il BLSD Team ha erogato la prima scarica nel 9% dei casi.
16%
1%
ALS Team 118
BLSD Team 118
Non erogata
Personale sanitario
NON attivato dal 118
9%
74%
Grafico 44: Erogazione prima scarica nelle rianimazioni tentate
Perché dunque, vi e una bassa percentuale di rianimazioni iniziate da laici e in nessun
caso questi abbiano utilizzato un DAE? I motivi possono essere attribuiti ad una scarsità
di DAE presenti sul territorio o di carente segnalazione; una scarsa conoscenza della
popolazione sulle manovre di RCP e dell'utilizzo dei defibrillatori esterni, oppure a
causa del non sapere che esiste la possibilità di utilizzare tali strumenti o non
conoscerne il luogo o il modo in cui accedervi.
51
3.2.5 Percentuali di sopravvivenza a confronto: INDIA VS Mezzi medicalizzati
Dopo aver analizzato le percentuali di sopravvivenza nelle rianimazioni tentate, ci
siamo chiesti se nel caso in cui intervenisse per primo un mezzo infermieristico, rispetto
al mezzo con a bordo un medico, queste percentuale cambiasse in maniera significativa.
L'obiettivo era stabilire se l'intervento infermieristico, nella prima gestione dell'arresto,
fosse quantomeno di pari livello a quello medico. Su 27 ACR in cui l'INDIA e arrivata
per prima, si e ottenuto un “Survived Event” nel 13% dei casi. Il mezzo medicalizzato
invece, ha affrontato per primo un arresto cardiaco molto piu spesso, ben 122 volte, e
nel 12% dei casi si e verificato un “Survived Event”.
160
140
(16) 12%
120
100
80
122
60
40
20
Sopravvissuti
Interventi
(4) 13%
27
0
1
2
3
Grafico 45: Percentuale di sopravvivenza a un ACR differenziata per il primo
mezzo intervenuto nelle rianimazioni tentate (la prima colonna fa riferimento al
mezzo infermieristico
Questo dato non significa che il mezzo infermieristico sia “migliore” nel gestire una
situazione di arresto cardiaco extraospedaliero. Non e neanche un dato statisticamente
rilevante, in quanto i casi esaminati sono troppo pochi. E' però una tendenza, che
andrebbe analizzata in un periodo di tempo piu lungo, di come il Professionista
Infermiere e piu che capace di gestire i primi momenti di un arresto cardiaco e, in
sinergia con il medico, ripristinare la circolazione spontanea
52
CONCLUSIONI
La quantità di dati raccolti epidemiologici e statistici riguardanti gli interventi sul
territorio da parte degli operatori sanitari e notevole e fonte di considerazioni e
numerose analisi di rilevante interesse sanitario nel campo degli arresti cardiaci extraospedalieri. Se a questo si aggiunge l'utilizzo di altri strumenti statistici, al fine di
inquadrare meglio il contesto di riferimento, si ottiene un potente strumento per lo
sviluppo di numerose ricerche in campo medico e infermieristico.
L'analisi prodotta e illustrata in questa tesi, oltre a confermare, dal punto di vista
epidemiologico, le note peculiari dei soggetti a rischio di sviluppare una malattia
cardiovascolare, identifica le specifiche caratteristiche della popolazione della città di
Firenze e le inserisce nel contesto della problematica dell'arresto cardiaco extraospedaliero. L'istantanea che riceviamo e quella di una popolazione anziana, dallo
scarso ricambio generazionale, quindi tendenzialmente piu fragile e piu soggetta a
manifestare fenomeni patologici, che possono avere delle importanti ripercussioni
sociali ed economiche. Questa tesi illustra anche le specificità del servizio 118 di
Firenze, che rientra negli standard sia per la percentuale di sopravvivenza all'ACR
durante una rianimazione tentata, che per i tempi d'arrivo al target. Inoltre, si evidenzia
la capacità del personale infermieristico di far fronte anche ad un'evenienza drammatica
come quella di un arresto cardiaco, riportando dei buoni outcome di sopravvivenza.
Sicuramente, e questa ricerca lo evidenzia anche attraverso la bibliografia, sono molti i
campi su cui e possibile migliorare. Uno su tutti, e l'utilizzo del DAE da parte dei
“laici”, che non e stato mai utilizzato. Perorare questo obiettivo, attraverso campagne
capillari di addestramento e una maggiore diffusione dei defibrillatori sul territorio,
potrebbe portare ad un aumento della percentuale di sopravvivenza, come già e successo
in altri contesti, oltre a facilitare non poco gli operatori sanitari sul territorio.
Ci auguriamo che tale sensibilizzazione porti ad un “agire” scientificamente corretto da
parte di tutti gli operatori del settore e quindi ad una conseguente ricaduta sulla salute di
tutta la popolazione fiorentina.
53
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