Guida alla Chirurgia Tailored dell`Ernia Inguinale
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Guida alla Chirurgia Tailored dell`Ernia Inguinale
Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale V. M. Greco V.M. Greco Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale Copyright © 2014, EdiSES s.r.l. - Napoli 9 8 2018 7 6 2017 5 4 2016 3 2 2015 1 0 2014 Le cifre sulla destra indicano il numero e l’anno dell’ultima ristampa effettuata A norma di legge è vietata la riproduzione, anche parziale, del presente volume o di parte di esso con qualsiasi mezzo. L’Editore Stampato presso Tipolitografia Petruzzi Corrado & Co. s.n.c. Zona Ind. Regnano Città di Castello (PG) per conto della EdiSES - Piazza Dante, 89 - Napoli ISBN 978 88 7959 8217 www.edises.it info@edises. it Dedica Ai miei figli Nicola e Chiara Ai miei genitori Al Prof. Orazio Campione Autore Vincenzo Maria Greco Responsabile della Week Surgery Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna - Sede di Budrio Membro del Consiglio Direttivo ISHAWS (Italian Society Hernia Abdominal Wall Surgery) Delegato Regionale SICADS (Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery) Referente Nazionale e Regionale per l’Area Chirurgica del Club delle Unità di Day Surgery Docente della Scuola Italiana di Chirurgia della Parete Addominale (ISHAWS) Docente della Scuola ACOI (Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani) di Day Surgery Professore a Contratto della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale dell’Università di Bologna Responsabile di Corsi di Formazione a valenza nazionale sulla Chirurgia Erniaria Coautori Vincenzo Mandalà Specialista in Chirurgia Generale, Toracica ed Oncologica, già Direttore del Dipartimento di Chirurgia, già Direttore dell’U.O. di Chirurgia Generale ed Urgenza Azienda Ospedaliera Villa Sofia-C.T.O. Palermo; Professore a Contratto Università di Palermo; Past President della Società Siciliana di Chirurgia Past President della EHS Pier Luigi Ipponi Dirigente Medico I livello Dipartimento Chirurgico Azienda Sanitaria di Firenze Ospedale S. Giovanni di Dio Delegato Nazionale ISHAWS Marsilio Francucci Direttore di Chirurgia Generale e Degenza Breve - Day Surgery Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni; Direttore della Scuola Speciale ACOI di Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery Ezio Gianetta Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Genova Direttore U.O.C. Chirurgica a Indirizzo Gastroenterologico Presidente ISHAWS Marco Adversi Dirigente Medico in Anestesia e Rianimazione Policlinico S. Orsola Malpighi U.O. Terapia Intensiva Polivalente Di Nino V Roberto Rollino Direttore Dipartimento Chirurgia Generale e Mininvasiva Clinica Salus Alessandria Membro Consiglio Didattico ISHAWS Giampiero Campanelli Professore Ordinario di Chirurgia Generale dell’Università dell’Insubria; Direttore U.O. di Chirurgia Generale - Day & Week Surgery Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano, Centro di Ricerca di Alta Specializzazione sulla Patologia della Parete Addominale e sulla Chirurgia Riparativa delle Ernie Addominali Presidente eletto EHS Silvia Neri Responsabile di Struttura Semplice di Chirurgia Videolaparoscopica Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo (Mo) Paolo Bocchi Coordinatore Area Chirurgica Valparma Hospital - Langhirano - Parma Tesoriere ISHAWS Boaz Samolsky-Dekel Ricercatore Università di Bologna; Referente Ambulatorio Terapia del Dolore e Acute Pain Service Azienda Universitaria-Ospedaliera di Bologna Policlinico S. Orsola Malpighi Collaboratori Ilaria Paolucci Medico Frequentatore Volontario Unità di Day Surgery Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni Marco Laterza Specializzando in Chirurgia Generale Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna Saverio Selva Dirigente Medico I livello Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna Gianluca Sciannamea Chirurgo Generale presso Casa di Cura Salus Brindisi Marta Cavalli Specialista in Chirurgia Generale, Dottoranda di Ricerca in Basied and Applied Human Science dell’Università di Catania, Centro di Ricerca di Alta Specializzazione sulla Patologia della Parete Addominale e sulla Chirurgia Riparativa delle Ernie Addominali, U.O. Chirurgia Generale - Day & Week Surgery Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano Antonio Biondi Professore Associato dell’Università di Catania U.O. Clinica Chirurgica Ospedale Vittorio Emanuele di Catania Grazia Bombini Medico Chirurgo, Centro di Ricerca di Alta Specializzazione sulla Patologia della Parete Addominale e sulla Chirurgia Riparativa delle Ernie Addominali, U.O. Chirurgia Generale - Day & Week Surgery Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano Alessio Vasarri Specializzando in Anestesia e Rianimazione Università di Bologna Indice Ringraziamenti XI Presentazione di D. Marrano XIII Presentazione di F. Minni XV Introduzione di P. Negro XVII 4 Classificazione delle ernie inguinali 43 V.M. Greco, M. Laterza 4.1 Classificazione di Gilbert originale e modificata 43 4.2 Classificazione di Nyhus 44 4.3 Classificazione di Bendavid 44 V. Mandalà 4.4 Classificazione di Schumpelick 45 Italian Society of Hernia and Abdominal Wall Surgery (ISHAWS) 9 4.5 Classificazione di Zollinger 45 Storia dell’European Hernia Society – EHS-GREPA 1 P.L. Ipponi 4.6 Classificazione dell’European Hernia Society 45 1 Tailored Surgery 11 1.1 Concetto di chirurgia “su misura” 13 Bibliografia 16 2 La scelta del setting assistenziale 17 M. Francucci, I. Paolucci 2.1 Quale setting assistenziale per l’ernia inguinale? 19 2.2 La realtà italiana 20 2.3 Considerazioni 27 Bibliografia 31 3 Cenni di anatomia chirurgica 33 V.M. Greco, E. Gianetta 3.1 Anatomia della regione inguino-crurale 33 5 V.M. Greco 3.2 Nervi 37 3.3 Vie d’accesso 39 Bibliografia 41 Bibliografia 46 Sintesi delle linee guida EHS 47 V.M. Greco, M. Laterza 5.1 Linee guida EHS 47 6 Bibliografia 52 Biomateriali 53 V.M. Greco, S. Selva, G. Sciannamea 6.1 Requisiti di un biomateriale 53 6.2 Polimeri 53 6.3 Interazione biomateriale tessuto 54 6.4 Meccanismi molecolari di adesione cellulare su materiali artificiali 55 6.5 Protesi utilizzate in chirurgia erniaria 57 6.6 Classificazione dei materiali protesici 60 Bibliografia 62 VII VIII Indice 7 Adesivi tissutali 65 V.M. Greco, G. Sciannamea 7.1 Emostatici-sigillanti 65 7.2 Conclusioni 74 Bibliografia 74 8 Anestetici locali: farmacocinetica e tecnica di blocco 79 M. Adversi, V.M. Greco, G. Sciannamea 8.1 Struttura chimica e fisiologia 79 8.2 Farmacocinetica e farmacodinamica 83 8.3 Anestetici locali 85 8.4 Tossicità 91 8.5 Trattamento 92 8.6 Tecniche di anestesia locale 93 8.7 Esperienza personale 95 Bibliografia 97 9 Tecniche chirurgiche e protocollo tailored 99 V.M. Greco, G. Sciannamea, M. Laterza, S. Selva 9.1 Plastica diretta secondo Shouldice 100 9.2 Ernie di tipo L1, M1 ed M2 101 9.3 Ernie di tipo L2 109 9.4 Ernie di tipo L3, M3, L+M 117 Bibliografia 124 10 Ernioplastica inguinale tension-free con rete p resagomata senza suture secondo Trabucco 127 R. Rollino 10.1 Riparazione dell’ernia inguinale 127 10.2 Tecnica 128 10.3 Conclusioni 132 Bibliografia 133 11 12 Approccio posteriore open 135 G. Campanelli, M. Cavalli, A. Biondi, G. Bombini 11.1 TOP - Total Open Preperitoneal (modified Wantz repair) 135 Bibliografia 141 13 Riparazione con protesi preperitoneale per via transperitoneale videolaparoscopica (TAPP) 143 S. Neri 12.1 Introduzione 143 12.2 Cenni di anatomia chirurgica 144 Bibliografia 150 Complicanze 151 V.M. Greco, G. Sciannamea 13.1 Considerazioni generali 151 13.2 Maggiori complicanze intra- e postoperatorie 152 Bibliografia 156 14 15 16 Il dolore cronico nella chirurgia dell’ernia inguinale 159 P. Bocchi 14.1 Introduzione 159 14.2 Epidemiologia 159 14.3 Anatomia 160 14.4 Fisiopatologia 160 14.5 Cause 161 14.6 Prevenzione 162 14.7 Trattamento 163 14.8 Conclusioni 164 Bibliografia 164 Ernia inguinale recidiva 165 V.M. Greco, G. Sciannamea, S. Selva 15.1 Eziopatogenesi 165 15.2 Sede 166 15.3 Classificazione e trattamento 166 Bibliografia 169 Trattamento del dolore postoperatorio in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di ernioplastica 171 B. Samolsky-Dekel, A. Vasarri 16.1 Il dolore postoperatorio e la sua gestione 171 16.2 Il dolore postoperatorio nell’intervento di ernioplastica 172 Bibliografia 173 Video 1. Anestesia locale 2. Anestesia locale 3. Ernia inguinale destra tipo L1-L2 (BardTM Soft Mesh - tecnica sec. Liechtenstein) 4. Ernia inguinale destra tipo M2 (UltraproTM Mesh - tecnica sec. Liechtenstein con colla di fibrina) 5. Ernia inguinale destra tipo M2 (BardTM Soft Mesh - tecnica sec. Liechtenstein con colla di fibrina nebulizzata) 6. Ernia inguinale sinistra tipo L2 ( Parietex ProGripTM - tecnica APOM) 7. Ernia inguinale sinistra tipo L1-L2 (Parietex ProGripTM - tecnica APOM) 8. Ernia inguinale donna destra tipo L1 (Parietex Progrip - tecnica APOM) 9. Ernia inguinale destra tipo L1 (rete AdhesixTM) 10. Ernia inguinale destra tipo L1 (rete AdhesixTM) 11. Ernia inguinale sinistra tipo M2 (rete AdhesixTM) 12. Ernia inguinale destra tipo L1-M1 (rete AdhesixTM) 13. Ernia inguinale sinistra tipo L2 (PerfixTM Light Plug - tecnica Mesh&Plug) 14. Ernia inguinale sinistra tipo L2 (ParietexTM Plug - tecnica Mesh&Plug) 15. Ernia inguinale sinistra tipo L2 voluminosa (Ultrapro Plug® - tecnica Mesh&Plug) 16. Ernia inguinale destra tipo L2 (BIO-A® Hernia Plug - tecnica Mesh&Plug) 17. Ernia inguinale destra tipo M3 (UltraproTM Hernia System ovale - tecnica di Gilbert) 18. Ernia inguinale sinistra tipo L3 (UltraproTM Hernia System ovale - tecnica di Gilbert) 19. Ernia inguinale destra tipo M3 (PolySoftTM Hernia Patch - tecnica di Pelissier) 20. Ernia inguinale sinistra tipo L3 (PolySoftTM Hernia Patch - tecnica di Pelissier) 21. Ernia inguinale sinistra tipo L1 (Hertra 6 con colla di fibrina - tecnica di Trabucco) 22. Ernia inguinale sinistra tipo L2 (Hertra 9 + Plug T4 - tecnica di Trabucco) 23. Ernia inguinale sinistra tipo L2-M1 (Hertra 6 + Plug T2 - tecnica di Trabucco) 24. Ernia inguinale sinistra tipo M3 (Hertra 9 + Plug T5 - tecnica di Trabucco) 25. Approccio posteriore open (TOP – Total Open Preperitoneal) 26. Riparazione videolaparoscopica transperitoneale (TAPP) 27. Trattamento del dolore cronico (UltraproTM Mesh con colla di fibrina) 28. Trattamento del dolore cronico (UltraproTM Mesh colla di fibrina nebulizzata) Video originali di: V.M. Greco 1-24, 27, 28 G. Campanelli 25 S. Neri 26 IX Ringraziamenti V.M. Greco R ingrazio innanzitutto di cuore i colleghi, massimi esperti del settore, che hanno accettato di scrivere alcuni capitoli del libro: Paolo Negro, Vincenzo Mandalà, Pier Luigi Ipponi, Marsilio Francucci, Ezio Gianetta, Roberto Rollino, Giampiero Campanelli, Silvia Neri, Paolo Bocchi. Lo hanno fatto dimostrandomi amicizia e stima che considero valori preziosi sopra ogni cosa. Con il loro contributo hanno notevolmente elevato la qualità dei contenuti consentendomi il miglioramento del risultato finale. Un ringraziamento particolare al mio Maestro Prof. Domenico Marrano che mi ha sempre considerato con benevolenza e stima pur essendo rigoroso ed esigente. A lui mi legano sentimenti di affetto e riconoscenza per avermi reso parte della Sua Scuola Chirurgica. Grazie al Prof. Francesco Minni, al quale mi uniscono tanti anni di amicizia, condivisione professionale e reciproca stima. Grazie a Gianluca Sciannamea e Marco Laterza che si sono appassionati alla chirurgia di parete e mi hanno seguito con impegno e serietà nel corso del percorso formativo di specializzandi in Chirurgia Generale. Grazie all’amico e stretto collaboratore Saverio Selva, a Marco Adversi e Boaz Samolsky-Dekel amici e colleghi. Un ringraziamento a Danilo Gamberini della casa editrice EdiSES per l’impegno e la cordialità. Infine un sentito ringraziamento agli amici di Abbvie, Angelini, Bard, Baxter, Covidien, Decomed, Ethicon e Gore che hanno contribuito alla realizzazione del volume; a loro mi legano quotidiani rapporti di collaborazione e stima reciproci. Un pensiero speciale ed il ricordo affettuoso vanno al carissimo Andrea Coda che aveva accettato con il sorriso e la sua consueta generosità di scrivere il capitolo sull’ISHAWS di cui era Presidente; Andrea mancherà a tutti noi. Naturalmente qualsiasi risultato è sempre passibile di miglioramento, vi sono aspetti e argomenti che probabilmente avremmo potuto svolgere meglio, ma certamente passione e dedizione sono stati gli elementi di base di questo lavoro come lo sono nella nostra vita professionale di tutti i giorni: «It is not only the particular method that bring success but the enthusiasm for perfection and painstaking skill with which in is accomplished» (Kirk R.M., Br. Med. J., 1983). XI Presentazione Domenico Marrano Professore Emerito di Chirurgia - Università degli Studi di Bologna C hi conosce la storia del trattamento chirurgico dell’ernia inguinale all’epoca di Bassini e anche quella successiva fino a non molti anni fa comprende e ricorda quante difficoltà, complicanze, recidive e insuccessi abbiano sofferto i chirurghi nell’affrontare il trattamento di questa frequente forma morbosa. I progressi attuali che si sono raggiunti in questo campo sono veramente straordinari sia in termini di riduzione di complicanze e recidive e quindi di guarigioni sia in termini di degenza media e quindi di costi. Ciò è dovuto da un lato al perfezionamento delle tecniche chirurgiche e dei metodi anestesiologici e dall’altro all’introduzione di protesi di vario tipo che sono sempre più affidabili, durature e biocompatibili. Quando si riuniscono e si coordinano questi perfezionamenti e competenze si riesce anche a personalizzare il trattamento di quest’affezione scegliendo le metodiche e i materiali più adatti al singolo paziente in modo di ottenere i migliori risultati nei singoli casi. La vasta esperienza acquisita dall’Autore in questo campo gli ha consentito non solo di organizzare da anni numerosi e apprezzati corsi di aggiornamento teorico-pratici con l’esecuzione di diversi tipi di interventi chirurgici in diretta, ma di presentare questa Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale completata ed arricchita con una serie di filmati originali di tecniche chirurgiche fruibili attraverso un sito dedicato. L’opera risulterà estremamente utile non solo agli specializzandi in chirurgia generale, ma anche ai chirurghi giovani e non più giovani perché è efficace, sintetica, ben illustrata e di facile consultazione per cui avrà sicuramente il successo che merita. XIII Presentazione Francesco Minni Professore Ordinario di Chirurgia - Università degli Studi di Bologna, Direttore di Chirurgia Generale L’ attività che ha caratterizzato negli anni la nostra Unità Operativa si compone di interventi chirurgici in elezione e urgenza cui si affianca una programmazione di Day Surgery attualmente compresa nella Week Surgery diretta dal Dott. Greco. Naturalmente la chirurgia della parete addominale trova spazio in ognuno di questi settori sebbene con caratteristiche e priorità differenti. Visti gli elevati volumi di tale attività abbiamo sempre ritenuto che essa vada approcciata in maniera corretta, al passo con l’evoluzione dei biomateriali e delle tecniche chirurgiche. Il Dott. Greco si dedica da sempre allo sviluppo di questo settore nel nostro gruppo, prestando la massima attenzione all’aggiornamento tecnologico e scientifico tanto da rendere questa chirurgia a medio-bassa complessità fonte di attrazione per la nostra UO. Egli si è inoltre dedicato ad aspetti di organizzazione e management della chirurgia in regime di ricovero breve. Ha seguito un percorso formativo specifico che lo ha portato ad essere membro del consiglio direttivo ISHAWS, SICADS e del Club delle Unità di Day Surgery. Dal 2007 tiene corsi di formazione a valenza nazionale sulla chirurgia dell’ernia inguinale che hanno contribuito a diffondere il moderno concetto della chirurgia tailored ed hanno portato nel nostro policlinico chirurghi provenienti da tutto il territorio nazionale. Ritengo che questa Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale sia un ottimo supporto didattico per specializzandi, giovani chirurghi e anche chirurghi formati che vogliano approfondire gli aspetti tecnici del problema. In essa è riportato un contributo pratico ed efficace che rispecchia le nostre scelte chirurgiche partendo sempre dalla valutazione del difetto parietale e del paziente che ne è portatore come è giusto che sia per un protocollo di chirurgia “su misura”. XV Introduzione Paolo Negro Direttore della Scuola Italiana di Chirurgia della Parete Addominale. Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale e Day Surgery presso il Dipartimento di Chirurgia Generale, Specialità Chirurgiche e Trapianti d’Organo “Paride Stefanini” A n individualized selective approach to the type of hernia as well as to the characteristics of the patient, così descrivevo nel 2007 la Tailored Surgery, invitato a darne una definizione nel Simposio di Madrid su “Biomaterials in Abdominal Wall Surgery”. Specificavo, più in particolare, come la Tailored Surgery “contrasts with the one for all standard therapy and it plans the individual surgical approach selecting the proper technique and the right mesh for each patients”. Veniva così presentato un nuovo modello di terapia chirurgica dell’ernia inguinale, alternativo a quello fondato sulla ricerca e l’applicazione di un “gold standard” terapeutico, valido per ogni tipo di ernia. Questa proposta, che sarebbe stata poi oggetto di discussione tra chirurghi “conservatori” e “progressisti”, era giustificata, a mio avviso anche tuttora, dal concorso di alcuni fattori determinanti che avevano modificato la chirurgia contemporanea dell’ernia inguinale. Innanzitutto la disponibilità di nuovi materiali protesici e di devices sempre più numerosi e rispondenti alle necessità cliniche (patient’s satisfaction ) e tecniche (surgeon’s satisfaction ) di questa chirurgia, quindi l’avvento dell’ernioplastica laparoscopica e la definizione di una sua corretta indicazione e in ultimo, ma di grande importanza, il contributo della ricerca biologica nei processi di rigenerazione tessutale. È con grande piacere quindi che accolgo l’invito di Vincenzo Greco a presentare la sua Guida alla Chirurgia Tailored dell’Ernia Inguinale. “Sua”, perché in realtà, la Tailored Surgery lascia un grande spazio all’esperienza personale. È infatti il chirurgo che delinea l’iter terapeutico, classificando dapprima l’ernia, individuando quindi le caratteristiche del paziente e successivamente adottando la tecnica e il device più idoneo, sulla base di una “Experience Base Medicine”, che oggi sembra riacquistare, in alcuni settori, una nuova dignità. Ma attenzione. La Tailored Surgery, come sottolinea Greco, non significa “anarchia e libera scelta ma bensì il ricorso a molteplici tecniche chirurgiche nella realizzazione di un protocollo standard”. Per la sua realizzazione sono necessari un costante aggiornamento e una specifica competenza: aggiornamento che richiede la sperimentazione clinica dei nuovi materiali e devices, competenza che scaturisce dalla conoscenza e dall’applicazione dei principi fisiopatologici della moderna chirurgia dell’ernia inguinale. Da questi presupposti deriva una Tailored Surgery affidabile ed efficace, come quella che viene qui illustrata da un esperto della materia qual è Vincenzo Greco. XVII 6 )PVTH[LYPHSP =4.YLJV::LS]H.:JPHUUHTLH If we could artificially produce tissues of the density and toughness of fascia and tendon, the secret of the radical cure of hernia would be discovered. Theodore Billroth (1829-1894) S i definisce biomateriale un materiale concepito per interfacciarsi con i sistemi biologici per dare supporto o sostituire un qualsiasi tessuto organico o una funzione dell’organismo umano (1). I materiali impiegati in campo medico devono innanzitutto rispondere ad esigenze di biofunzionalità e biocompatibilità. La biofunzionalità si riferisce alle proprietà che un dispositivo deve avere per riprodurre una determinata funzione dell’organismo da un punto di vista fisico o meccanico; la biocompatibilità rappresenta invece la proprietà di indurre una risposta idonea da parte dell’organismo (▶ FIGURA 6.1). 6.1 Requisiti di un ∣ biomateriale I biomateriali (2-3) devono possedere i seguenti requisiti: ■ avere proprietà meccaniche compatibili con il ■ ■ ■ ■ tipo di applicazione; non indurre una risposta infiammatoria patologica o tossica; essere metabolizzati dall’organismo non appena hanno raggiunto il loro scopo, senza lasciare traccia (se bio-assorbibile), o essere completamente inerti; essere facilmente lavorabili per il raggiungimento del manufatto finale; essere sterilizzabili. 6.2 ∣ Polimeri L’idea di utilizzare reti in materiale polimerico durante gli interventi di riparazione delle ernie ha abbattuto sostanzialmente i tassi di recidive. Nasce quindi l’esigenza di utilizzare materiali che garantiscano una risposta adeguata da parte dell’organismo, ma che allo stesso tempo siano in grado di sopportare lo stress al quale sono sottoposti. I polimeri riguardano il 45% di tutti i biomateriali; essi sono costituiti da molecole di grandi dimensioni formate da ripetizioni più o meno regolari di unità, dette monomeri, uguali o diverse tra loro (4-5). I maggiori vantaggi dei polimeri sintetici sono: ■ buona biocompatibilità; ■ possibilità di modificare ampiamente le pro- prietà chimico-fisiche; ■ facile processabilità e lavorabilità anche in ge- ometrie complicate; ■ possibilità di modificare le proprietà superfi- ciali. D’altra parte, però, esiste anche la possibilità che questi polimeri possano rilasciare componenti nocive per l’organismo (6). 53 54 CAPITOLO 6 Biomateriali ■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▲ FIGURA 6.1 Biomateriali per protesi e organi artificiali (1). 6.3 ∣ Interazione biomaterialetessuto Dopo qualsiasi impianto protesico ha luogo una complessa serie di eventi, poiché la protesi assorbe proteine che creano un coagulo intorno ad essa. Questo coagulo è costituito da albumina, fibrinogeno, plasminogeno, fattori di complemento e immunoglobuline. Le piastrine aderiscono al coagulo con conseguente rilascio di una serie di fattori chemiotattici che attirano altre piastrine, polimorfonucleociti (PMN), fibro- blasti, cellule muscolari lisce e macrofagi. A seconda di una serie di fattori genetici e ambientali, questi fattori chemiotattici possono aumentare o bloccare una varietà di recettori (4-5). I PMN attivati rilasciano alcune proteasi il cui scopo è distruggere il corpo estraneo impiantato. Essi, inoltre, attraggono ulteriori fibroblasti, cellule muscolari lisce e macrofagi. Queste cellule, in ultima analisi, si fondono in cellule giganti da corpo estraneo che rimangono nella zona per un periodo di tempo indeterminato, anche se il loro ruolo è ancora poco chiaro. I fibroblasti e le cellule muscolari lisce successivamente secer- 6.4 ■ Meccanismi molecolari di adesione cellulare su materiali artificiali nono fibre monomeriche che polimerizzano nella struttura ad elica del collagene depositato nello spazio extracellulare (▼ FIGURA 6.2). Vi è una produzione di collagene per circa 21 giorni, dopo i quali vi è una perdita netta e un proporzionale cambiamento da collagene tipo III (immaturo) a tipo I (maturo). La forza tensile complessiva di questo nuovo collagene gradualmente incrementa per circa 6 mesi, risultando in un tessuto relativamente meno elastico, che mostra una resistenza pari al 70-80% della resistenza del tessuto connettivo nativo (7). L’interazione biomateriale-tessuto può essere modulata attraverso due strategie fondamentali (4). La prima consiste nel creare una superficie inerte che non comporti l’adsorbimento di proteine e l’adesione di cellule, in modo da prevenire l’attivazione del sistema immunitario nonché la coagulazione del sangue, la trombosi, la deposizione di matrice extracellulare e altre interazioni. Materiali così realizzati sono utilizzati per la creazione di protesi, valvole cardiache, lenti a contatto e cateteri per emodialisi. ,PSLDQWRSURWHVLFR &RDJXORGLSURWHLQH $GHVLRQHSLDVWULQLFD 5LODVFLRGLIDWWRULFKHPLRWDWWLFL 5LFKLDPRGLOHXFRFLWL301 5LFKLDPRGLPDFURIDJL ILEUREODVWLFHOOXOHPXVFRODULOLVFH &RDOHVFHQ]DGHLPDFURIDJL VHFUH]LRQHGLFROODJHQH GDSDUWHGHLILEUREODVWLFHOOXOH PXVFRODULOLVFH 7HVVXWRFRQQHWWLYRILQDOHPHQRHODVWLFR FRQOҋGHOODIRU]DGHOWHVVXWRRULJLQDOH &LFDWULFHHWHVVXWRFRQQHWWLYRFLUFRQGDQR ODSURWHVLHULGXFRQROҋDUHDRULJLQDOPHQWH FRSHUWDGDOODSURWHVL ▲ FIGURA 6.2 Risposta biologica ad una protesi sintetica. 55 L’altra strategia, più avanzata, è quella che ha lo scopo di creare materiali che promuovano, possibilmente in maniera controllata, l’adesione cellulare. In particolare la tendenza attuale è volta alla creazione di organi o tessuti bioartificiali nei quali la componente artificiale ha una struttura tridimensionale in grado di promuovere l’accrescimento e l’adesione cellulare. Preferibilmente il materiale dovrebbe essere riassorbito dopo la rigenerazione dei tessuti. 6.4 ∣ Meccanismi molecolari di adesione cellulare su materiali artificiali ■ Legame non mediato da recettori Questo meccanismo prevede che l’interazione cellula-materiale avvenga tramite legami secondari tra molecole appartenenti alla membrana cellulare e gruppi attivi del polimero. Questo tipo di interazione non può garantire la trasmissione di segnali dall’ambiente extracellulare alle cellule e di conseguenza non assicura la sopravvivenza delle cellule “ancoraggio-dipendenti” (4-5-7). ■ Legame mediato da recettori In questo caso l’adesione cellulare avviene tramite meccanismi analoghi a quelli che avvengono negli organismi viventi dove le cellule comunicano con l’ambiente esterno attraverso le proteine transmembrana le quali trasferiscono informazioni da e verso l’esterno. Molte di queste proteine sono recettori che, venendo a contatto con dei ligandi, cambiano conformazione inducendo la trasduzione del segnale (4-5-7). I vantaggi delle strutture tessili come biomateriali derivano innanzitutto dalla disponibilità di numerosi materiali, filati e tecnologie di tessitura che permettono di ottimizzare il design e la prestazione del prodotto. La facilità di manipolazione, la modellabilità (a volte anche durante l’intervento chirurgico stesso) e la possibilità di realizzare forme geometriche complesse permettono una facilità di impiego non ottenibile altrimenti che con forme tessili. La flessibilità e 56 CAPITOLO 6 ■ Biomateriali adattabilità ai movimenti permette il massimo comfort per il paziente in relazione alla dinamica del movimento stesso. Una caratteristica molto interessante per numerose applicazioni biomediche è inoltre la presenza di pori nelle strutture polimeriche, che consentono l’integrazione del tessuto naturale nel tessuto artificiale. La tipologia e le dimensioni dei pori possono essere variati modificando la tecnologia di tessitura (2-4-5-7). In generale, i prodotti tessili utilizzati per impianti nel corpo umano si basano su 4 tipologie di tessuti: woven (intreccio regolare), knitted (lavorato a maglia), braided (a treccia) e non woven (tessuto-non-tessuto). I primi tre sono fabbricati da filato, mentre il quarto tipo può essere costituito direttamente da fibre o anche dal polimero di base (▼ FIGURA 6.3). Le forme impiantabili variano dai fili alle fibre intrecciate in nastri e trecce, ai feltri, alle forme tubulari (4-8). La reattività di questi prodotti a contatto con i tessuti del corpo umano è variabile in funzione delle loro caratteristiche chimiche e fisiche. I materiali riassorbibili provocano una maggior reazione da parte dei tessuti a causa del processo stesso di riassorbimento (i prodotti di degradazione danno luogo ad una risposta infiammatoria più o meno intensa), mentre i materiali non riassorbibili, a parità di struttura chimica, mostrano reattività dipendente da caratteristiche come rugosità, porosità e flessibilità. 3ROLPHUL )LEUH )LODWL 1RQZRYHQ .QLWWHG %UDLGHG :RYHQ 7HVVXWL 3URGRWWLWHVVLOL PHGLFDOL ▲ FIGURA 6.3 Tipologie dei tessuti di impianto. Le forme woven sono in genere molto stabili dimensionalmente, ma meno estensibili e porose delle altre e hanno lo svantaggio di tendere a sfilacciarsi alle estremità. Per contro, le forme weftknitted (ottenute per tessitura in senso radiale) sono molto estensibili, ma meno stabili dimensionalmente, mentre le warp-knitted (ottenute per tessitura in senso longitudinale) sono molto versatili e possono essere progettate con un ampio intervallo di proprietà meccaniche. Il vantaggio delle forme knitted è la loro flessibilità, unita alla capacità di resistere allo sfilacciamento; tuttavia una limitazione è data dall’elevata porosità, che non può scendere oltre ad un certo valore determinato dalla tecnologia di lavorazione stessa. Le forme braided (trecce e suture) possono essere ottenute con diversi disegni; a causa dell’intreccio, questi prodotti sono porosi e vengono imbibiti dai fluidi corporei negli interstizi. Per ridurne la capillarità si può ricorrere ad un rivestimento biodegradabile (polilattide) o non biodegradabile (Teflon), che aumenta la maneggevolezza, favorisce lo scorrimento durante i movimenti del corpo e aiuta la formazione di nodi nel caso delle suture. Infine, le proprietà dei tessuti non woven sono determinate dal polimero o dal tipo di fibra utilizzati e dal metodo legante; si tratta di forme espanse (es: PTFE espanso) o estruse elettrostaticamente (poliuretani) che si comprimono facilmente per poi espandersi colmando cavità e interstizi e prevenendo così il sanguinamento o la perdita di fluidi. I poliuretani lavorati in questo modo danno strutture con proprietà simili al collagene, in particolare per quanto riguarda la compliance (capacità di estensione per unità di pressione o sollecitazione)(2-4-5-6-7). I tessuti impiegati per ernioplastica vengono prodotti sia sotto forma di tessuti non riassorbibili (impianti biointegrabili, che vengono cioè colonizzati dai tessuti e permangono nei siti di impianto) sia riassorbibili. Per produrre gli impianti protesici destinati alla riparazione dei deficit di tessuti molli si adoperano diversi materiali sintetici. Per scegliere e utilizzare l’impianto più appropriato al singolo soggetto, è necessario conoscere i vantaggi e i limiti dei vari materiali sintetici impiegati per produrre le reti chirurgiche, fra cui proprietà fisiche di base, caratteristiche, costi, tecnica di impianto e possibili complicazioni. 6.5 6.5 ∣ Protesi utilizzate in chirurgia erniaria Dall’introduzione della tecnica di Lichtenstein ad oggi si è assistito, nel corso degli anni, ad un progressivo sviluppo tecnologico che ha permesso il raggiungimento di risultati sempre migliori, soprattutto in termini di recidiva e discomfort postoperatorio. L’utilizzo di un determinato materiale protesico tende a seguire un modello di distribuzione geografica, probabilmente a causa di una formazione chirurgica differente a livello nazionale, regionale e locale. L’ernioplastica protesica mira alla risoluzione di un difetto anatomico, in grado di assicurare un maggior successo rispetto alla sutura diretta. Il chirurgo deve pertanto decidere quale combinazione di tecnica e protesi è più idonea per un determinato paziente e per un determinato tipo di ernia. A tal riguardo è fondamentale la conoscenza dei diversi materiali protesici a disposizione e della loro reattività biologica. Da quando Usher ha introdotto la prima protesi in polipropilene per ernia inguinale alla fine del 1950, queste hanno dominato il campo della riparazione dell’ernia inguinale. Ciò che ha spinto l’utilizzo di materiale protesico sono stati sopratutto gli scarsi risultati a lungo termine della riparazione primaria, vale a dire, il dolore persistente e/o la recidiva di ernia. L’utilizzo di antibiotici, lo sviluppo di polimeri biocompatibili, i progressi nelle tecniche per la fabbricazione di questi polimeri hanno contribuito a superare molti ostacoli nell’utilizzo concreto e quotidiano dei materiali protesici (5). L’uso di protesi nel trattamento chirurgico dell’ernia inguinale si è rapidamente e largamente diffuso nel mondo. Si discute, tuttavia, su quale siano le mesh migliori, la cui scelta sostanzialmente è fra quelle in polipropilene (PP), poliestere polietilentereftalato (PET), politetrafluoroetilene (PTFE), poliuretano, polivinildenfluoruro (PVDF) e altre combinate o biologiche. Attualmente sono disponibili in numerose forme e trame di tessitura (4-5-7). Per il chirurgo la scelta della protesi passa attraverso diverse rilevanti variabili 7 (▶ TABELLA 6.1). ■ Protesi utilizzate in chirurgia erniaria Tabella 6.1 57 Variabili da considerare nella scelta protesica ■ Materia prima (e conseguentemente bioreattività) Sintetico non assorbibile Rivestito non assorbibile Parzialmente assorbibile Biologico ■ Design (architettura) Densità (g/cm2) Porosità Forza ■ Tecnica Approccio anteriore con posizionamento anteriore Approccio anteriore con posizionamento combinato anteriore/posteriore Approccio anteriore con posizionamento posteriore Approccio posteriore: Open/Laparoscopico ■ Fattori clinici ◆ Sintomi Severità e durata dei sintomi, limitazioni delle attività ◆ Malattie concomitanti Immunologiche infettive ◆ Anamnesi Recidive, protesi precedente, infezione ◆ Urgenza Riducibilità dell’ernia, incarcerazione acuta o cronica, ostruzione intestinale ◆ Anatomia Dimensioni del difetto e sede, dimensioni del sacco, precedenti operazioni ◆ Rischi futuri Necessità di prostatectomia Altri fattori includono lo spessore delle fibre, l’architettura delle stesse, la densità complessiva e la forza del materiale, la tecnica di impianto e la risposta biologica e fisica al materiale protesico (7) (▶ TABELLA 6.2). Considerando che ci sono in gioco così tante variabili, è molto difficile se non impossibile mettere a confronto le protesi disponibili. Le proprietà fisiche clinicamente significative delle protesi chirurgiche comprendono composizione, porosità, robustezza e rigidità (9). La composizione indica il tipo di filo presente nell’impianto e il processo necessario per inserirlo. La protesi a rete viene prodotta lavorando a maglia o tessendo i fili all’interno di una trama piana. 9PWHYHaPVULJVUWYV[LZP WYLWLYP[VULHSLWLY]PH [YHUZWLYP[VULHSL ]PKLVSHWHYVZJVWPJH;(77 12 :5LYP 12.1 ∣ Introduzione La chirurgia videolaparoscopica dell’ernia inguinale è una tecnica difficile da imparare e, in mani non esperte, a differenza della via anteriore, può essere anche molto rischiosa. Abbiamo iniziato questa chirurgia nell’Ospedale di Sassuolo (MO) nel 2003 credendo nella metodica con convinzione, dopo aver frequentato centri di eccellenza dove ci è stata infusa la passione per questa tecnica. Abbiamo appreso un metodo che pazientemente abbiamo “fatto nostro” applicandoci molto nello studio anatomico e visionando ripetutamente video commentati di interventi ben eseguiti. Abbiamo così ottenuto ottimi risultati, oltre che sui pazienti, anche in termini di formazione sia dei membri più giovani dell’équipe sia di chirurghi di altri ospedali proponendoci come centro di riferimento per corsi e scuole di chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale. A dieci anni di distanza possiamo sostenere che le nostre convinzioni iniziali, cioè il credere nel tipo di tecnica, nell’importanza del metodo e del lavoro di squadra, sono diventati i nostri punti di forza. ■ ernie inguinali monolaterali se il paziente ri- chiede il tipo di tecnica. ■ Controindicazioni assolute Le controindicazioni assolute sono da limitare ai pazienti ad alto rischio operatorio per quanto concerne l’anestesia generale e a quelli in trattamento anticoagulante orale. ■ Controindicazioni relative ■ paziente già operati all’addome; ■ prostatectomizzati; ■ pazienti che hanno subito traumi sul bacino. In queste situazioni si discute caso per caso. Non eseguiamo tricotomia e non posizioniamo il catetere vescicale assicurandoci che il paziente abbia urinato prima di essere portato nel blocco operatorio e prima di essere portato in sala operatoria; all’inizio dell’esperienza, conviene posizionare il catetere vescicale. ■ Posizione del paziente, degli operatori e dei trocar ■ Indicazioni Nel nostro centro le indicazioni alla chirurgia laparoscopica dell’ernia sono: ■ ernie inguinali bilaterali; ■ ernie inguinali recidive; Il paziente viene posizionato sul letto operatorio supino, con entrambe le braccia lungo il corpo e senza archetto separatore. Il monitor viene posizionato dal lato dell’ernia; se l’ernia è bilaterale si posiziona un altro monitor dall’altro lato, collegato con il primo (▶ FIGURA 12.1). 143 144 CAPITOLO 12 ■ Riparazione con protesi preperitoneale per via transperitoneale videolaparoscopica (TAPP) Il letto viene posizionato in lieve Trendelenburg e ruotato verso l’operatore. ■ Strumenti Lo strumentario è quasi totalmente poliuso: ■ ottica 5 mm o 10 mm; nelle ernie difficili sicu- ramente 10 mm ■ trocar: ottico 10 mm o 5 mm, 10 mm, 5 mm; ■ 2 pinze ad anelli ■ 1 pinza a punta ■ 1 paio di forbici rette ▲ FIGURA 12.1 Posizione del paziente, degli operatori e del monitor. ■ 1 pinza bipolare ■ 1 porta-aghi curvo ■ 1 posaclip per clip riassorbibili I tre trocar vengono posizionati sulla stessa linea, 2 dita al di sopra dell’ombelico: 5 o 10 mm centrale per l’ottica, 5 mm pararettale sinistro, 10 mm pararettale destro (▼ FIGURA 12.2). ■ garzine. 12.2 ∣ Cenni di anatomia chirurgica Ernia inguinale destra (▼ FIGURA 12.3) ed ernia inguinale sinistra (▶ FIGURA 12.4): 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 ○ 6 ○ ▲ FIGURA 12.2 Posizione dei trocar. vasi epigastrici vasi gonadici dotto deferente legamento ombelicale fossetta media (sede di ernia diretta) tratto ileo-pubico ▲ FIGURA 12.3 Ernia inguinale destra diretta. 12.2 ■ Cenni di anatomia chirurgica 145 antero-superiore, si inizia l’incisione a livello del legamento ombelicale sinistro. Ciò non toglie che gli operatori mancini o ambidestri possano iniziare dai punti opposti. Manovre fondamentali: ■ sfruttare il fenomeno della pneumodissezione ■ stare 1-2 cm al di sopra del difetto erniario ■ a livello della fossetta mediale dirigersi verso la parete addominale anteriore. Per eseguire in modo corretto e sicuro l’intervento è necessario ricercare durante la dissezione i seguenti punti di riferimento: ▲ FIGURA 12.4 Ernia inguinale sinistra diretta. ■ vasi epigastrici inferiori ■ vasi gonadici 7 ○ 8 ○ 9 ○ 10 ○ 11 ○ ■ legamento di Cooper anello inguinale interno ■ dotto deferente. orifizio crurale Primo punto di riferimento: vasi epigastrici inferiori che spesso sono coperti da una membrana connettivale più o meno evidente che rappresenta lo strato più interno della fascia trasversalis. vena iliaca arteria iliaca uraco. ■ Tempi chirurgici ■ Complesso della fascia transversalis 26 L’obiettivo è quello di creare due lembi peritoneali, uno superiore e uno inferiore ai fini di creare una tasca dove poi alloggiare la protesi. Il più importante, e anche il più impegnativo, è il lembo peritoneale inferiore. L’intervento ha inizio segnando, mediante cauterizzazione con forbice chiusa, il punto di inizio dell’incisione del peritoneo parietale, 1 cm circa medialmente alla spina iliaca anterosuperiore palpandola dall’esterno. Trazionando il peritoneo con la pinza impugnata dalla mano sinistra e sfruttando il fenomeno della pneumodissezione, si conduce l’incisione medialmente con la forbice elettrificata tenuta con la mano destra, stando 1-2 cm al di sopra del bordo superiore dell’anello inguinale interno o del difetto erniario e della fossetta media, arrestandosi a livello del legamento ombelicale; sfruttando la pneumodissezione favorita dalle manovre, si riduce il rischio di lesioni dei vasi epigastrici inferiori. Questo vale per il lato destro. Per quello sinistro, una volta segnato il punto di arrivo situato sempre circa 1 cm medialmente alla spina iliaca La fascia transversalis è una lamina connettiva lassa o fibrosa che copre la faccia profonda del muscolo trasverso dell’addome. Essa è costituita da due foglietti che sono distinti nella loro porzione superiore, mentre inferiormente entrambi si inseriscono sul Cooper. Tali foglietti sono uniti anche lateralmente dove la transversalis si continua con la fascia iliaca che ricopre il muscolo ileo-psoas; medialmente si fondono sulla linea alba. Il foglietto anteriore è più spesso ed è aderente al muscolo retto dell’addome; quello posteriore è un ispessimento del grasso extraperitoneale situato tra il foglietto anteriore della transversalis e il peritoneo. Tale tessuto adiposo extraperitoneale è composto quindi da uno strato grassoso adiacente al peritoneo parietale e uno strato fibroso adiacente al foglietto anteriore della transversalis. Tale ultimo strato è più o meno rappresentato, può essere costituito da lacinie multiple e quindi essere meno evidente (2). Tra questi due foglietti della transversalis decorrono i vasi epigastrici e per visualizzarli ed entrare bene nello spazio di Retzuis occorre tagliarne il foglietto posteriore (▶ FIGURA 12.5). 146 CAPITOLO 12 ■ Riparazione con protesi preperitoneale per via transperitoneale videolaparoscopica (TAPP) ▲ FIGURA 12.5 Sopra: Foglietto posteriore della fascia tra- sversalis. Sotto: foglietto posteriore della fascia transversalis inciso e vasi epigastrici. ■ Dissezione laterale Si inizia la creazione del lembo inferiore dissociando il peritoneo dal grasso preperitoneale laterale fino a visualizzare i vasi gonadici. La pinza nella mano sinistra traziona il peritoneo parietale e la mano destra esegue dei movimenti delicati con le forbici chiuse spostando i vasi gonadici lateralmente. Occorre stare molto adesi al peritoneo perché le trazioni della mano sinistra sul peritoneo parietale favoriscono uno scollamento più laterale dove sono situate le strutture nervose. Secondo punto di riferimento: vasi gonadici. ■ Dissezione mediale La sezione dello strato posteriore della fascia trasversalis è importante per poter visualizzare bene i vasi epigastrici e, medialmente a questi, per entrare bene nello spazio di Retzius e quindi non rischiare di “perdersi” nel grasso preperitoneale soprattutto se il paziente è obeso. Rimanendo adesi al muscolo retto dell’addome, con manovre delicate, si dissocia il grasso preperitoneale poi pre-vescicale dalla parete anteriore e dall’osso pubico visualizzando così la porzione mediale del legamento di Cooper o la parte laterale della sinfisi pubica che costituiscono il terzo punto di riferimento. Tali manovre sono eseguite mediante la pinza impugnata nella mano sinistra che traziona il peritoneo della fossetta media verso il basso, mentre la mano destra abbassa il grasso preperitoneale. Spesso il muscolo retto dell’addome viene quasi scoperto perché, subito cranialmente all’osso pubico, la fascia posteriore di questo muscolo è molto esile così come la fascia transversalis. Questo spazio occupato da tessuto adiposoconnettivale situato tra la fascia transversalis della guaina posteriore del retto, l’osso pubico anteriormente e la vescica prende il nome di spazio di Retzius, che si estende dall’ombelico fino al legamento pubo-vescicale del pavimento pelvico; i suoi limiti sono: legamenti ombelicali, vasi epigastrici inferiori, vescica, osso pubico, legamento pubo-vescicale, muscolo retto dell’addome (2). Lo spazio di Retzius, latelarmente ai vasi epigastrici, si continua con lo spazio di Bogros che classicamente è delimitato fascia iliaca, peritoneo parietale, fascia transversalis (1); nella dissezione laterale ai vasi epigastrici non conviene entrare in questo spazio ma stare adesi al peritoneo. ■ Dissezione del sacco erniario Ernia diretta: trazionando con la mano sinistra il grasso preperitoneale medialmente e inferiormente si visualizza la fascia transversalis (strato anteriore) biancastra che si dissocia agevolmente utilizzando la pinza a punta con coagulazione monopolare mediante movimenti del basso verso l’alto (un po’ meno nelle ernie dirette di vecchia data o nelle recidive) del grasso con conseguente riduzione dell’ernia. Nelle grosse ernie dirette la transversalis può essere adesa anche ai vasi epigastrici nella loro porzione prossima ai vasi iliaci.