Scienze Infermieristiche ed Ostetriche

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea Magistrale in
Scienze Infermieristiche ed Ostetriche
CORSO DI INTEGRATO DI PREVENZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Errore nella somministrazione della terapia farmacologica in
pronto soccorso
Processo di analisi secondo la metodologia “Root Cause Analysis”
studente
docente
Nicola Colamaria
Prof. Patrizio Di Denia
II Anno - II semestre
A.A. 2008/2009
INDICE
1. Descrizione del percorso metodologico effettuato
2. Fonti informative utilizzate
3. Descrizione dell’evento
4. Cronologia narrativa
5. Linea del tempo
6. Diagramma di Ishikawa
7. Action plan
8. Discussione e considerazioni finali
9. Letteratura consultata
1. DESCRIZIONE DEL PERCORSO METODOLOGICO EFFETTUATO
In riferimento al mandato ricevuto si è scelto di analizzare un caso clinico realmente
accaduto nel pronto soccorso dell’ospedale Livi1 relativo ad un errore nella
prescrizione/somministrazione di un farmaco. L’evento è stato scelto per la severità
delle potenziali conseguenze sul paziente e per l’impatto che questo ha avuto sui
professionisti e sull’organizzazione dell’unità operativa. L’incidente non ha comportato
sequele per il paziente che non è stato informato dell’accaduto. La metodologia
d’indagine utilizzata è quella della “Root cause analysis” che costituisce il principale
strumento applicabile alla fase di analisi nel processo di gestione del rischio. Questa
fase può essere essa stessa considerata un processo: gli input sono rappresentati
dalle informazioni raccolte nella fase di identificazione del rischio, ad esempio
attraverso la segnalazione di eventi di interesse (incident reporting), mentre gli output
sono rappresentati dalle indicazioni in merito al trattamento dei rischi individuati.
L’attività intermedia a valore aggiunto consiste nella realizzazione di operazioni che
permettono di identificare le ragioni per cui un evento si è determinato, di valutare
l’aggredibilità di queste ragioni attraverso azioni di gestione e, in definitiva, di
costruire una agenda realistica per prevenire il ripetersi dell’incidente.
In accordo con le indicazione fornite dal dossier dell’Agenzia Sanitaria Regionale della
regione Emilia Romagna dal titolo “La root cause analysis per l’analisi del rischio nelle
strutture sanitarie” si è scelto di organizzare un primo incontro del team di analisi nel
quale non fossero presenti i professionisti direttamente coinvolti nell’evento. Il team di
analisi è così composto:
-
esperto aziendale di risk management;
-
referente medico per la “gestione del rischio” di un altro pronto soccorso
aziendale;
-
infermiere
con
master
in
“Metodologia
ed
analisi
della
responsabilità
infermieristica” dipendente aziendale;
-
direttore della U.O. di pronto soccorso dell’ospedale Livi;
-
coordinatore infermieristico di pronto soccorso dell’ospedale Livi.
Durante il primo incontro il team di analisi ha elaborato la descrizione sintetica
dell’evento ed una flow chart riepilogativa utilizzando le fonti informative di seguito
elencate.
1
Denominazione di fantasia.
In base alle indicazioni presenti in letteratura il team di analisi ha deciso di
coinvolgere nel secondo incontro anche i due medici e i due infermieri che hanno
avuto un ruolo attivo nell’evento.
Il team di analisi allargato attraverso la tecnica del brainstorming e l’utilizzo di
diagrammi e flow chart prospetta quindi le possibili cause, identifica i fattori
contribuenti ed ipotizza le soluzioni2.
2. FONTI INFORMATIVE UTILIZZATE
Le fonti informative utilizzate sono:
-
la scheda di accettazione informatizzata compilata dall’infermiere di triage;
-
la cartella clinica informatizzata di pronto soccorso compilata dal medico di
ambulatorio;
-
la cartella clinica informatizzata ed integrata di OBI compilata dal medico di
ambulatorio e dall’infermiere di OBI;
-
il referto di pronto soccorso.
3. DESCRIZIONE DELL’EVENTO
Alle ore 19,20 del 2 giugno 2009 il signor K. U. di 52 anni si presenta al pronto
soccorso (PS) dell’ospedale Livi accompagnato dalla figlia. Il pz è di nazionalità
Bielorussa, non parla e non comprende l’italiano, appare diaforetico ed agitato anche
se ostenta calma. Dall’anamnesi raccolta dall’infermiere di triage, grazie alla presenza
della figlia che parla correttamente l’italiano, si evince che il signor K.U. ha avvertito
verso le ore 19 una sensazione di “fastidio” al centro del torace che non si modificava
con i movimenti e con gli atti respiratori. Al momento dell’accettazione il pz è
paucisintomatico, nega precedenti patologie cardiache e terapie farmacologiche
croniche in atto.
L’infermiere rileva i parametri vitali (PA 160/90, FC 140ar, Sat 97% in aa, FR 16, TC
36,5)3 ed assegna il codice colore giallo. Successivamente esegue un ECG a 12
“La root cause analysis per l’analisi del rischio nelle strutture sanitarie”, dossier 130-2006 dell’Agenzia
Sanitaria Regionale della regione Emilia Romagna.
2
3
Legenda: PA (pressione arteriosa); FC (frequenza cardiaca); ar (aritmico); Sat (saturazione periferica di ossigeno); aa
(aria ambiente); FR (frequenza respiratoria); TC (temperatura); ECG (elettrocardiogramma).
derivazioni che evidenzia un’aritmia ad elevata risposta ventricolare con FC 140 in
assenza di segni di ischemia acuta.
Il signor K.U. viene preso in carico dal medico di pronto soccorso che, raccolta
l’anamnesi in presenza della figlia, prescrive radiografia (RX) del torace, esami ematici
e terapia farmacologia endovenosa (Porpafenone 1 fl in 100 ml di sol. glucosata 5%)
da somministrarsi in 10 minuti previa monitorizzazione multiparametrica.
L’infermiere di ambulatorio somministra Amiodarone 1 fiala invece che Propafenone 1
fiala ed accompagna il pz in OBI4 per la prosecuzione dell’iter diagnostico terapeutico.
L’infermiere di OBI rileva che nella cartella clinica integrata ed informatizzata5 il
medico di ambulatorio ha prescritto l’infusione di Propafenone mentre sul flacone di
soluzione glucosata già terminata è visibile la dicitura6 Amiodarone.
Informato dell’errore, il medico dell’ambulatorio richiede una consulenza dello
specialista cardiologo che prescrive la prosecuzione della terapia con Amiodarone.
Durante la nottata il pz torna a ritmo sinusale e la TP farmacologica viene sospesa.
Alle ore 9.15 del giorno seguente il pz viene di dimesso con diagnosi di “Episodio di FA
parossistica cardiovertita farmacologicamente”. Il pz non è stato informato dell’errore
nella somministrazione della terapia farmacologica e non ne è stata data evidenza sul
referto di PS.
4
OBI (Osservazione Breve Intensiva): è collocata all’interno del pronto soccorso e dispone di 6 posti letto
monitorizzati. L’assistenza è prestata nelle 24 ore da un infermiere di PS a rotazione. Non è previsto un medico
dedicato perché ogni paziente è seguito dal medico dell’ambulatorio presso il quale il pz è stato visitato all’ingresso in
PS.
5
In OBI è in uso una cartella clinica integrata ed informatizzata che viene aperta dal medico di ambulatorio. La cartella
clinica di OBI non si interfaccia con la cartella clinica elettronica (CCE) di PS per cui tutte le informazioni relative al pz
devono essere inserite ex-novo dal medico che apre la cartella e dall’infermiere che la utilizza per la parte di sua
competenza.
6
L’infermiere di PS annota con un pennarello indelebile il nome, la quantità ed eventualmente il tempo di
somministrazione di ogni farmaco diluito nel flacone delle fleboclisi.
4. CRONOLOGIA NARRATIVA
Martedì 2 giugno 2009, ore 19.20
Effettuata l’accettazione del signor K.U. al triage del pronto soccorso dell’ospedale Livi.
Martedì 2 giugno 2009, ore 19.23
Eseguito al triage elettrocardiogramma che evidenzia aritmia con FC 140 senza segni di
ischemia.
Martedì 2 giugno 2009, ore 19.28
Presa in carico del paziente da parte del medico di ambulatorio ed esecuzione di nuovo ECG
(invariato rispetto al precedente) che evidenzia fibrillazione atriale (FA) ad alta risposta
ventricolare.
Martedì 2 giugno 2009, ore 19.36
Il medico di ambulatorio richiede esecuzione di esami ematici, RX torace e monitoraggio
multiparametrico. I parametri vitali sono invariati rispetto all’accettazione.
Martedì 2 giugno 2009, ore 19.50
Dopo l’esecuzione di RX torace (risultata negativa) il medico prescrive in cartella clinica
elettronica (CCE) infusione endovenosa di Propafenone 1 fiala in 100 ml di sol. glucosata 5%
da somministrarsi in 10m minuti. L’infermiere infonde Amiodarone invece che Propafenone.
Martedì 2 giugno 2009, ore 20.00
L’infermiere di ambulatorio smontante consegna il pz al collega di OBI del turno notturno
(montante) comunicandogli verbalmente la terapia farmacologica somm.ta. Quest’ultimo
sostituisce il flacone di sol. glucosata 5% ormai terminato con uno di sol. fisiologica per
“mantenimento via venosa”.
Martedì 2 giugno 2009, ore 20.20
L’infermiere di OBI rileggendo la cartella clinica informatizzata di OBI e quella elettronica (CCE)
di PS si accorge dell’errore nella terapia farmacologica ed avvisa il medico dell’ambulatorio.
Martedì 2 giugno 2009, ore 20.30
Su richiesta del medico di PS il pz viene visitato dallo specialista cardiologo che prescrive
prosecuzione della terapia con Amiodarone.
Martedì 2 giugno 2009, ore 23.15
Ripristino del ritmo sinusale e sospensione della terapia farmacologica.
Mercoledì 3 giugno 2009, ore 9.15
Il signor K.U. viene dimesso con diagnosi di “Episodio di FA parossistica
farmacologicamente”.
cardiovertita
5. LINEA DEL TEMPO
Criticità
assistenziale(CA)/
organizzativa (CO)/
relazionali (CR)
Riferimento a buona
pratica (linee guida,
requisiti accreditamento
RER, ecc.)
PA 160/90, FC 140 ar; Sat
97% in aa, FR 16, TC 36,5.
L’ECG mostra aritmia ad
elevata risposta ventricolare
in assenza di segni di
ischemia.
CR: il pz non parla e non
comprende l’italiano.
Anamnesi raccolta grazie
alla presenza della figlia.
Percorso clinico assistenziale:
gestione del pz con dolore
toracico.
ore 19.28 Presa in carico da parte del medico
dell’ambulatorio.
Esecuzione di nuovo ECG
che mostra ritmo
compatibile con FA ad
elevata risposta ventricolare.
CR: il pz non parla e non
comprende l’italiano.
Anamnesi raccolta grazie
alla presenza della figlia.
ore 19.36 Richiesta esecuzione di esami
ematici, RX torace, monitoraggio
multiparametrico.
Parametri vitali invariati
rispetto all’accettazione
ore 19.50 Il medico prescrive la somm.ne di 1
fl di Propafenone in 100 ml di
glucosata 5% in 10’.
L’infermiere somministra
Amiodarone invece che
Propafenone.
Giunto referto di RX torace
negativo.
CO: in PS la prescrizione
della TP farmacologica è
verbale.
Il medico annota la
prescrizione del farmaco
nella CCE che non è
consultabile
contemporaneamente
dall’infermiere.
CR: la figlia del pz è stata
fatta uscire dall’ambulatorio.
ore 20.00 Il medico di ambulatorio
(smontante) invia il pz in OBI e
compila la cartella clinica integrata
ed informatizzata di OBI.
L’infermiere di ambulatorio
(smontante) consegna il pz
all’infermiere di OBI del turno
notturno comunicandogli la TP
farmacologica somm.ta
(Amiodarone). Quest’ultimo
sostituisce il flacone di sol. glucosata
terminato con uno di sol. fisiologica.
Il medico di ambulatorio
smontante consegna il pz al
collega del turno notturno
riferendo la TP
farmacologica prescritta
(Propafenone).
CO: il medico di
ambulatorio montante non
ha la possibilità di rivalutare
il pz a causa della lunga lista
d’attesa del PS.
CO: manca la
documentazione cartacea
che attesti prescrizione
medica ed avvenuta
somm.ne infermieristica
delle TP farmacologiche
effettuate in PS.
CO: personale medico ed
infermieristico iniziano il
turno notturno
contemporaneamente alle
ore 20 a differenza degli
altri turni quando il cambio
avviene in orari diversi.
ore 20.20 L’infermiere di OBI consultando la
cartella clinica del pz si accorge
dell’errore nella somm.ne del
farmaco ed avvisa il medico.
Il medico visita il pz e richiede
consulenza cardiologica.
Il pz e la figlia non vengono
informati dell’errata
somm.ne farmacologica.
La frequenza cardiaca è scesa
a 120 ma permane l’aritmia.
Il pz è asintomatico.
CO: l’infermiere di OBI
non consulta
immediatamente la cartella
informatizza di OBI perché
impegnato ad eseguire ad
un altro pz un prelievo
ematico + ECG
programmati per le ore 20.
Data e ora
Descrizione evento
2 giugno 09
ore 19.20 Accettazione al triage: il pz riferisce
alle ore 19 insorgenza improvvisa di
“sensazione di fastidio” al torace.
Non patologie note, non terapie
farmacologiche in atto.
Informazioni
supplementari
Percorso clinico assistenziale:
gestione del pz con FA.
Percorso clinico assistenziale:
gestione del pz con FA.
ore 20.30 Il cardiologo prescrive prosecuzione
della TP con Amiodarone.
ore 23.15 L’infermiere di OBI rileva al monitor
comparsa di ritmo sinusale ed
esegue ECG. Il medico sospende la
somm.ne della TP.
3 giugno 09 Dopo aver completato esami
ore 9.15 ematochimici per escludere ischemia
cardiaca il pz viene dimesso.
La FC è scesa a 75 il pz
permane asintomatico.
Percorso clinico assistenziale:
gestione del pz con FA.
Diagnosi: “Episodio di FA
parossistica cardiovertita
farmacologicamente”.
Percorso clinico assistenziale:
gestione del pz con FA.
6. DIAGRAMMA DI ISHIKAWA
In PS la prescrizione farmacologica
è verbale. Viene annotata in CCE
che non può essere consultata
dall’infermiere perché non è
disponibile un secondo monitor.
L’infermiere di OBI non ha
consultato la cartella clinica
elettronica ad inizio turno perché
impegnato ad eseguire prelievo ed
ECG programmati per le ore 20.
Il personale medico ed
infermieristico iniziano il turno
notturno alle stessa ora.
Fattori strategici ed
organizzativi
Il personale medico-infermieristico
svolge la propria attività in condizioni
di elevato stress.
I tempi delle prestazioni medicoinfermieristiche devono essere il più
possibile contenuti.
Il medico di PS non ha rivalutato il
pz in OBI ad inizio turno a causa
della lunga lista d’attesa del PS.
Fattori relativi alle condizioni
di lavoro
L’infermiere di PS durante l’attività di
ambulatorio non può accedere al
monitor del PC per verificare le
prescrizioni del medico.
Fattori relativi a risorse ed
attrezzature
Errore nella
somm.ne della
terapia
farmacologica
Fattori relativi a formazione
ed addestramento
L’infermiere di ambulatorio non ha
chiesto conferma della prescrizione
farmacologica nonostante
l’assonanza dei farmaci abitualmente
utilizzati per le FA.
Il medico di ambulatorio non si è
accertato che l’infermiere avesse
somm.to il farmaco prescritto.
L’infermiere di OBI non ha verificato
immediatamente la prescrizione
farmacologica in cartella clinica.
Fattori relativi al compito
Nella maggioranza dei casi la
cardioversione farmacologica della
FA viene tentata con la somm.ne di
Amiodarone;
Assonanza dei termini Propafenone
e Amiodarone.
Fattori relativi al paziente
Il pz non parla l’italiano.
7.
ACTION PLAN
ACTION PLAN
N° Action
item
Strategie di riduzione
Criticita’
1
Indicatori di
Responsabilità
del rischio
C.O. in PS
prescrizione
orale della
TP
Azioni / misure specifiche
Cause/Fattori contribuenti
TEMPI
richieste per il miglioramento
Necessità di contenimento dei tempi Adozione di una scheda cartacea Compilazione della scheda cartacea
delle prestazioni medicodi TP di semplice compilazione
di TP in occasione di ogni somm.ne
infermieristiche.
che segua il pz in OBI e durante il farmacologica.
ricovero in altre unità operative
Attività svolta in condizioni di stress
elevato.
monitoraggio
Direttore medico
30 gg
Coordinatore
inf.co
Equipe
multidisciplinare.
Segnalazioni di errori o quasi
errori avvenuti dopo
l’introduzione della scheda
cartacea di TP
N. di schede di TP compilate
rispetto al n. di pz trattati
farmacologicamente in un
determinato periodo di
tempo.
Abitudine ormai consolidata nel
tempo.
N. di errori nella compilazione
delle schede di TP rispetto al
totale di schede di TP
compilate.
2
C.O. cambio Apprezzato e sostenuto dalla
turno alle 20 maggioranza dei professionisti.
per medici
Abitudine ormai consolidata nel
ed infermieri tempo.
Individuare una finestra
Forte azione di sensibilizzazione del
temporale perché medici ed
personale sanitario circa la
infermieri possono “condividere” “condivisione” delle consegne delle 20.
il momento delle consegne.
Valutare con i rappresentanti sindacali
In alternativa modificare i turni di l’opportunità di modificare l’orario di
lavoro per evitare il cambio di
lavoro.
turno contemporaneo alle 20.
Direttore medico
Coordinatore
inf.co
Equipe
multidisciplinare
60 gg
I professionisti medici ed
infermieri attendono la
presenza dei colleghi montanti
per “condividere” le consegne.
I rappresentanti delle categorie
prof.li si rendono disponibili al
confronto per valutare
l’opportunità di modificare
l’orario di lavoro.
ACTION PLAN
Strategie di riduzione
N° Action
item
Criticita’
3
C.O.
prestazioni/
attività
programmat
e in
coincidenza
dell’orario
dei cambi
turno
4
Azioni / misure specifiche
Cause/Fattori contribuenti
Indicatori di
Responsabilità
del rischio
Tipicità dell’attività di PS ed OBI.
Prevede una finestra temporale di
½ ora a cavallo dei cambi turni in
Necessità di eseguire prestazioni ed cui il personale sanitario non sia
attività programmate ad orari precisi impegnato in attività
(es. esami ematici seriati).
programmate.
TEMPI
richieste per il miglioramento
Condividere con i professionisti
Direttore medico
coinvolti la necessità di realizzare
Coordinatore inf.co
“finestre temporali” di ½ ora in
occasioni dei cambi turno da dedicare
Equipe
alle “consegne”.
multidisciplinare
monitoraggio
60 gg
Le prestazioni/attività
programmate non coincidono
con i cambi turno, la finestra
temporale è rispettata.
60 gg
Percentuale di adesione agli
incontri programmati.
Identificare le attività/prestazioni che
non necessitano un rispetto rigoroso
degli orari programmati.
Elevato turnover del personale di PS. Condivisione dell’importanza della Incontri formativi multi professionali e Direttore medico
periodici tenuti da personale esperto
Coordinatore inf.co
con particolare attenzione agli audit
clinici ed al sistema di incident
Equipe
reporting.
multidisciplinare
C.A.
gestione del rischio ai vari livelli
necessità di Scarsa attenzione al tema della
prof.li
diffondere la gestione del rischio nella formazione
cultura delle universitaria.
gestione del
Attività di PS tipicamente ad elevato
rischio
rischio.
Richieste di audit clinici.
Segnalazioni di incident
reporting
8. DISCUSSIONE E CONSIDERAZIONI FINALI
Il caso clinico di errore nella somministrazione della terapia è realmente accaduto
circa 3 anni or sono nella mia realtà lavorativa. L’analisi effettuata con il metodo della
Root Cause Analysis ha unicamente uno scopo didattico ed è stata inevitabilmente
condizionata dalla mancanza di un confronto reale con altri professionisti.
L’errore nella somministrazione della terapia non fu percepito da tutti i professionisti
nella maniera dovuta per cui non ebbe una cassa di risonanza eccessiva.
Dal confronto tra i professionisti coinvolti emerse che il medico di ambulatorio
intendeva prescrivere la somministrazione di 1 fiala di Propafenone come riportato in
cartella clinica elettronica mentre l’infermiere di ambulatorio è certo che la
prescrizione verbale del medico fu quella di somministrare 1 fiala di Amiodarone.
Ad una valutazione superficiale può apparire pacifico che l’errore sia stato “agevolato”
dall’assonanza della denominazione dei farmaci che peraltro sono entrambi utilizzati
per trattare la fibrillazione atriale, ma ad un’analisi più approfondita è proprio questa
caratteristica che avrebbe meritato una maggiore attenzione. Il medico e l’infermiere
di ambulatorio avrebbero dovuto verificare l’uno l’operato dell’altro così come
l’infermiere di OBI ed il medico del turno notturno avrebbero dovuto controllare
immediatamente la TP prescritta in cartella clinica.
La disponibilità di una prescrizione scritta della terapia con ogni probabilità avrebbe
impedito l’errore ma non senza lo sviluppo di una vera e propria cultura della gestione
del rischio.
Dall’analisi del caso è emerso che l’errore è accaduto durante il cambio del turno
notturno che avviene per medici ed infermieri alle ore 20. Spesso il momento delle
consegne
in
pronto
soccorso
viene
utilizzato
per
ragguagli
clinici
sui
casi
particolarmente interessanti accaduti di recente e come momento di confronto sulle
scelte diagnostico-terapeutiche effettuate. Questa caratteristica ovviamente sottrae
tempo alle consegne vere e proprie aumentando il rischio di perdere informazioni
preziose in particolar modo in occasione del cambio turno delle ore 20.
Formalizzare il momento delle consegne ed integrarlo tra i diversi professionisti
appare una soluzione percorribile che però deve necessariamente essere integrata da
una revisione delle attività/prestazioni programmate in PS/OBI (es. prelievi ematici
seriati) con l’obiettivo di creare una finestra temporale a cavallo dei cambi turni
durante la quale i professionisti non devono essere impegnati in tali attività se
dilazionabili.
Un’ultima considerazione va riservata alla necessità di implementare il sistema degli
incident reporting e degli audit clinici perché possono fornire ottimi spunti di
riflessione e validi momenti di confronto sulle tematiche della gestione del rischio e dai
quali possono emergere utili e preziose indicazioni da spendere nella pratica clinica.
9. LETTERATURA CONSULTATA
- Agenzia sanitaria Regionale della regione Emilia Romagna, “La Root cause analysis nelle
strutture sanitaria”, Dossier 130/2006.
- Agenzia sanitaria Regionale della regione Emilia Romagna, “Gestione del rischio in Emilia
Romagna 1999-2007”, Dossier 146/2007.
- http://www.ministerosalute.it. Ultimo accesso: 12/06/2009.
- http://www.cesrem.org. Ultimo accesso: 14/06/2009.
- http://asr.regione.emilia-romagna.it ultimo accesso 14/06/2009.