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IRCCS
CROB
Leucemia linfoblastica acuta
Criticità della registrazione
Francesco Cuccaro
Registro Tumori Puglia – Sezione ASL BT Caratteristiche generali
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Proliferazione clonale di cellule staminali emopoietiche
(precursor) della linea linfoide
Incidenza: 1,4 casi e 1,2 per 100.000 uomini donne
rispettivamente
80% linea B, 20% linea T
Tumore più frequente in età pediatrica, picco di incidenza tra 2
e 5 anni di età. 50% dei casi sotto i 30 anni
Classificazione: FAB (L1, L2, L3) morfologica e attualmente
dismessa; WHO (2008) si avvale soprattutto di elementi
immunofenotipici e citogenetici
Clinica: segni e sintomi da infiltrazione midollare (astenia,
anemia, infezioni da neutropenia, emorragie da piastrinopenia,
dolori ossei) segni e sintomi extramidollari (linfoadenomegalia,
epatosplenomegalia, interessamento SNC, occhio, testicoli,
Classificazione delle leucemie linfoidi
acute, WHO 2008
Leucemie linfoblastiche acute a cellule «precursor» B
–
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B, NAS
–
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con anomalie genetiche ricorrenti
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(9;22) (q34;q11.2);BCR-ABL1
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(v;11q23); MLL riarrangiata
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1(ETV6-RUNX1)
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con iperdiploidia
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con ipodiploidia
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(1;19)(q23;p13.3); E2APBX1 (TCF3-PBX1)
Leucemie linfoblastiche acute a cellule «precursor» T
– Esistono poi forme miste, indifferenziate, bifenotipiche, bilineari…
NB
Leucemia/linfoma linfoblastica/o T
Esami diagnostici (I)
Sangue periferico: emocromo con formula leucocitaria e striscio
Eritrociti / Emoglobina:
anemia
Piastrine:
piastrinopenia
Globuli bianchi:
Morfologia:
leucocitosi non sempre presente, neutropenia,
blasti
Immunofenotipo (citometria a flusso): linea linfoide (CD13-; CD14-), linea B
(CD10+, CD19+, CD20+, CD22+) o T (TdT1+, Cd1a+, CD3+, CD4+, CD7+, Cd8+)
Esami diagnostici (II)
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Aspirato midollare: momento fondamentale dell’iter
diagnostico
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–
–
•
Striscio con mielogramma per valutazione morfologica e quantitativa del
midollo e caratterizzazione dei blasti (> 25%)
Citochimica: uso di coloranti chimici per riconoscere le diverse cellule
Immunofenotipo (citometria a flusso e immunoistochimica): linea linfoide
(CD13-; CD14-), linea B (CD10+, CD19+, CD20+, CD22+) o T (TdT1+, Cd1a+,
CD3+, CD4+, CD7+, Cd8+)
Citogenetica e biologia molecolare: iperdiploidia (DNA index ≥ 1,16),
ipodiploidia (DNA index < 1,16) , cromosoma Philadelphia / traslocazione
BCR/ABL (30- 50%), altri riarrangiamenti
Biopsia osteomidollare:
Raramente necessaria (aspirato midollare povero di cellule)
Iter diagnostico nei bambini
Sintomi: astenia, pallore,inappetenza,
emorragie, infezioni, artromialgie
Sospetto diagnostico:
Pediatra
Pronto soccorso
Emocromo
Agoaspirato
e caratterizzazione
Reparto di oncoematologia pediatrica
citogenetica/molecolare
Conferma diagnostica / caratterizzazione molecolare
(spesso EBV-RUNX+)
Chemioterapia di induzione ,consolidamento,reinduzione / trapianto allogenico di cell.stam.
Profilassi SNC: Rachicentesi con citostatici per interessamento /Chemioterapia sistemica
alte dosi / Radioterapia craniale
Reparto di oncoematologia pediatrica / Reparti di pediatria
Chemioterapia di mantenimento / follow-up
Iter diagnostico negli adulti
Sintomi: astenia, pallore, inappetenza, dispnea,
emorragie, infezioni, artromialgie
Sospetto diagnostico:
MMG
Pronto soccorso
Reparto internistico
Emocromo
Agoaspirato
e caratterizzazione
Reparto di ematologia di II livello
citogenetica/molecolare
Conferma diagnostica / caratterizzazione molecolare
(spesso BCR/ABL+)
Chemioterapia di induzione, consolidamento e reinduzione/ trapianto allogenico di cell.stam. /
Imatinib nelle forme Philadelphia +
Profilassi SNC: Rachicentesi con citostatici /Chemioterapia sistemica alte dosi /
Radioterapia craniale
Reparto di ematologia anche di I livello
Chemioterapia di mantenimento / follow-up
Iter diagnostico negli anziani
Sintomi: astenia, pallore, inappetenza, dispnea,
emorragie, infezioni, artromialgie
Sospetto diagnostico:
MMG
Pronto soccorso
Reparto internistico
Reparto di ematologia anche di I livello
Conferma diagnostica / caratterizzazione molecolare
Emocromo
Agoaspirato
e caratterizzazione
citogenetica/molecolare
(spesso BCR/ABL+)
Chemioterapia di induzione , consolidamento, reinduzione, mantenimento / follow-up
Fonti utili per i registratori
Documentazione AIEOP (mod.101): utile perché la maggior parte dei casi
avviene in età pediatrica e molti ricoveri avvengono all’interno della rete dei
centri AIEOP
SDO / cartelle cliniche: utili perché in quasi la totalità dei casi ci si aspetta un
ricovero ospedaliero e chemioterapia (eccetto forme fulminanti
Anatomia patologica: copre solo una piccola proporzione di casi, dato che la
caratterizzazione avviene sulla base di esami di competenza dell’ematologo
Banca dati analisi citogenetica : ad oggi difficilmente un RT ha accesso diretto a
banche dati di questo tipo, ma in prospettiva sarà indispensabile il reperimento
di tali informazioni
Rete ematologica locale: utile perché gestisce le informazioni relative alla
diagnosi (emocromi/agoaspirati midollari) e alla caratterizzazione citogenetica e
molecolare
Esenzione ticket per trapianto di midollo: utile per non perdere casi che
sfuggono ad altre fonti
File F: Imatinib nella forma Philadelphia+ (BCR/ABL+)
Farmaceutica territoriale: metotrexate e 6-mercaptopurina (mantenimento)
Codifica
ICDO-3
–
Leucemia linfoblastica a cellule «precursor» ,
NAS M9835/3 (M9727/3 per forma
linfomatosa)
comprende anche leucemia linfatica
ICDO-3 ,1a revisione
–
–
acuta, linfoide acuta, FAB L1, FAB L2
–
Leucemia linfoblastica a cellule «precursor» B
M9836/3 (M9728/3 per forma linfomatosa)
comprende anche LLA pro-B, pre-B,
–
–
«common»
–
Leucemia linfoblastica a cellule «precursor» T
M9837/3 (M9729/3 per forma linfomatosa)
comprende anche LLA pro-T, pre-T
–
Leucemia a cellule di Burkitt M9826/3
(M9687/3 per forma linfomatosa)
Leucemia linfoblastica a cellule «precursor» , NAS M9835/3
(M9727/3 per forma linfomatosa)
Leucemia linfoma linfoblastica a cellule «precursor» B M9836/3
(M9728/3 per forma linfomatosa)
Leucemia linfoblastica a cellule «precursor» T M9837/3
(M9729/3 per forma linfomatosa)
Leucemia a cellule di Burkitt M9826/3
(M9687/3 per forma linfomatosa)
–
–
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B, NAS M9811/3
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con anomalie genetiche
ricorrenti
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(9;22)
(q34;q11.2);BCR-ABL1 M9812/3
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(v;11q23); MLL
riarrangiata M9813/3
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con t(12;21)
(p13;q22); TEL-AML1(ETV6-RUNX1) M9814/3
comprende anche LLA a cellule B
mature, FAB L3
Topografia per le leucemie:
Sempre C42.1 (midollo osseo)
Cut-off tra linfoma linfoblastico e leucemia
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con iperdiploidia
linfoblastica: ≥25% blasti midollari
M9815/3
leucemia, <25% linfoma
NB in blu
sono indicati i codici preferenziali
•
Leucemia/linfoma linfoblastica/o B con ipodiploidia
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-
-
Criticità in fase di generazione
della casistica
Pressoché la totalità dei casi di LLA necessita di un ricovero,
per cui difficilmente la segnalazione di un caso può sfuggire
E’ possibile che nelle SDO sia codificata in ICD9 come 204.0,
ma anche come 200.0, 200.1, 202.8. Sarà il codificatore a
ricondurre il tutto a un’unica diagnosi
Vanno considerati anche il codice di diagnosi V42.81 e i
codici di procedura 41.0x relativi al trapianto di midollo)
L’anatomia patologica difficilmente genera casistica LLA in
autonomia dalle SDO
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La mortalità può dare indicazioni aspecifiche: «leucemia»
-
La rete ematologica e AIEOP potrebbe recuperare qualche
Criticità in fase di gestione del
caso e reperimento informazioni
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I referti anatomopatologici sono insufficienti per la definizione
dei casi, perché molte diagnosi si avvalgono di agoaspirato e
determinazioni morfologiche, immunofenotipiche, citogenetiche
e biomolecolari
In assenza di una banca dati delle indagini citogenetiche o di una
rete ematologica che possa fornire le indagini caratterizzanti il
caso, sarà necessario reperire le cartelle cliniche. Soprattutto i
casi infantili / giovanili possono ricoverarsi in ospedali di alta
specializzazione che possono essere esterni al territorio del RT.
Un contributo importante alla definizione e caratterizzazione dei
casi può venire dalla rete ematologica e dall’AIEOP
E’ importante la ricostruzione dell’iter diagnostico per attribuire
Criticità in fase di codifica (I)
-
-
-
La prima caratterizzazione importante è quella della
linea cellulare: importante la differenziazione dalle
leucemie acute mieloidi e dalle forme miste e tra le linee
BeT
Occorre ricordare che una stessa patologia si può
presentare in forma leucemica o linfomatosa: va
registrata una sola volta e in fase di analisi dei dati i
codici delle due forme andrebbero riaggregati
(discrimine blasti midollari < 25% linfoma vs ≥ 25% LLA)
Diventa sempre più importante l’acquisizione delle
indagini citogenetiche e di biologia molecolare, in
particolare se si utilizza l’ICDO3 revisionato
Criticità in fase di codifica (II)
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Base di diagnosi:
-
-
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7
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Biopsia osteomidollare positiva
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Citogenetica o biologia molecolare diagnostiche su qualunque matrice biologica
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Agoaspirato positivo con sola caratterizzazione morfologica e/o immunoistochimica
-
Striscio periferico positivo con citometria a flusso che aggiunge indicazioni sull’immunofenotipo
-
In caso di sola definizione clinica si codifica come leucemia, NAS
-
In caso sia disponibile solo certificato di decesso con indicazione di LLA si codifica come leucemia
linfatica, NAS
5
2
0
Immunofenotipo di linfomi e leucemie linfatiche (al posto del grading)
Tumori multipli
Prima diagnosi
Seconda diagnosi
Registrazione
Incidenza
Linfoma linfoblastico /
LNH alto grado
Leucemia linfoblastica
acuta
Una registrazione
E’ un unico tumore
Linfoma di Hodgkin
Leucemia linfoblastica
acuta
2 registrazioni
Sono due tumori
diversi e vanno
entrambi in incidenza
2 registrazioni
In incidenza solo il
primo se la linea
cellulare (B/T/NK) è la
stessa, altrimenti
entrambi
Una registrazione
E’ un unico tumore
(dedifferenziazione
LLC)
2 registrazioni
Sono due tumori
diversi e vanno
entrambi in incidenza
(ad eccezione di crisi
blastica linfoide in
leucemia mieloide
cronica)
LNH a basso grado
Leucemia linfoblastica
acuta
Leucemia linfatica
cronica
Leucemia linfoblastica
acuta
Leucemia mieloide
cronica / Leucemia
mieloide acuta /
S.mielodisplastica / S.
mieloproliferativa
Leucemia linfoblastica
acuta
Riepilogo
•
Tumore infantile più frequente
•
Iter diverso in bambini / adulti /anziani
•
•
•
Equivalenza tra forma leucemica e forma
linfomatosa (unica registrazione)
Diagnosi effettuata prevalentemente dagli
ematologi (pediatrici per forme infantili)
Crescente importanza della caratterizzazione
citogenetica e biomolecolare per il corretto
inquadramento e la corretta classificazione
Grazie per l’attenzione