(us-FNA) per esame citologico tempo: 10

Ecotomografia
Scintigrafia
Agoaspirato ecoguidato
(us-FNA) per esame citologico
tempo: 10’
Anni ‘70 ( epoca pre-ecografica )
SCINTIGRAFIA TIROIDEA
dopo somm.ne di radiofarmaco idoneo
(Tc99m TcO4 , I-131 , I-123)
ancor oggi unica tecnica di imaging che fornisce
una mappa topografica funzionale della TIROIDE
aree di tessuto
- iper funzionanti “calde” ( carcinoma eccezionale )
tiroide normale
- ipo funzionanti “ fredde ”
77 – 94 % dei nodi tiroidei sono “ freddi ”
di questi , solo 5 – 8 % sono carcinomi
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SCINTIGRAFIA TIROIDEA basale : esempi
Nodulo singolo
“caldo” (Plummer)
“freddo”
Gozzo multinodulare
Divina Commedia
aree iper e ipofunzionanti
SCINTIGRAFIA tiroidea basale: limiti
- VPP basso ( una lesione “ fredda ” raramente è maligna )
- non identifica noduli con diametro < 1 cm
- non adeguata per valutare aumento dimensionale dei noduli
va pertanto eseguita con criteri di APPROPRIATEZZA
e non deve rappresentare il primo passo nell’ iter diagnostico .
Indicazioni:
•
TSH basso ( d.d. tra nodi iperfunzionanti e iperfunzione diffusa )
2) struma plurinodulare ( valutazione morfo-funzionale dei noduli )
3) ricerca di tessuto tiroideo ectopico
Negli ANNI ‘80 si è diffusa nella diagnostica di routine
la ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA ;
ne è seguito un “ drammatico ” aumento nella diagnosi di
noduli tiroidei clinicamente silenti ( incidentali ) ;
prevalenza Etg:
20 - 76 % della popolazione generale
ma solo un 3-5 % di questi noduli sono carcinomi.
ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA : vantaggi
- non invasiva
- non impiega sostanze radioattive
( eseguibile anche in soggetto in gravidanza , in età pediatrica,
in corso di allattamento , senza alcuna limitazione )
- non necessita di preparazione del paziente
- non richiede il digiuno
- non richiede la sospensione di farmaci in atto
- eseguibile anche nella stessa giornata in cui il Paziente
viene sottoposto ad altre procedure diagnostico-terapeutiche
- ripetibile anche dopo poco tempo
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ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA : vantaggi
- è la metodica più sensibile e accurata per definire la
morfologia e le dimensioni della tiroide,
valutarne la struttura e ricercare la presenza di noduli
l’ ecografia tiroidea non va eseguita sulla popolazione
generale come metodica di screening ,
ma solo in gruppi di soggetti selezionati nel caso di
uno specifico rischio di malignità
( es. incidente nucleare di Cernobyl
con esposizione accidentale alle radiazioni ).
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ECOTOMOGRAFIA : semeiotica
nodi solido iper
iso
ipo ecogeno
liquido ( cistico )
misto ( solido - liquido )
In Ecografia nodi tiroidei a prevalente contenuto liquido;
in Scintigrafia “ freddi ” ( non funzionanti ), verosimilmente benigni.
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ECOTOMOGRAFIA tiroidea : semeiotica
Tiroide normale
nodi liquidi ( non sospetti )
nodo misto
nodo solido con calcificazioni
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ECOTOMOGRAFIA:
ECO-COLOR DOPPLER
( scala della velocità del sangue in vasi e tessuti )
nodo liquido:
anecogeno
avascolare
lobo DX
nodo solido :
iper- iso- ipo-ecogeno
CCA dx
vascolarizzazione
- bassa o elevata
- periferica e/o interna
- regolare o irregolare
CCA dx arteria carotide comune dx
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ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA :
SVANTAGGIO
ALTA SENSIBILITA’ :
in mani poco esperte, tutti i referti sono “ patologici ”
anche reperti ecografici non sospetti sono sottoposti
a ulteriori procedure non necessarie
- agoaspirato ecoguidato per esame citologico
- monitoraggio clinico ed ecografico
OVERDIAGNOSIS :
spreco di risorse
ansia e costi indotti ai pazienti
L’ uso della ECOGRAFIA
talora si presta ad essere improprio
- come qualità
- come quantità
come dire :
“ fare di più e fare peggio ”
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ECOTOMOGRAFIA tiroidea
la buona pratica clinica
1)
Referti di qualità
Referto ecografico “ di qualità ” ( sia a scopo diagnostico,
che pre-chirurgico )
Tiroide : sede, morfologia
-
dimensioni dei lobi e dell’ istmo
ecogenicità : normale ridotta ( diffusa , focale )
ecostruttura : normale , alterata ( noduli )
vascolarizzazione : normale, aumentata
noduli : sede , dimensioni , caratteristiche etg e vascolarizzazione
Trachea : in asse o deviata
Linfonodi : reattivi ?
sospetti ?
Altre patologie extratiroidee : formazioni espansive al collo , ecc.
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Questo NON è un buon referto ecografico e costringe spesso
i Clinici a richiedere la ripetizione dell’esame; ne consegue :
>
>
>
>
costi diretti e indiretti per i Pazienti
costi per le Strutture , Regioni , Stato
liste di attesa / tempi di attesa
tempi per la diagnosi della patologia da trattare
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ECOTOMOGRAFIA tiroidea
la buona pratica clinica
2)
utilizzare criteri ecografici di interpretazione
idonei a selezionare tra tutti i “ noduli ” tiroidei
quelli realmente “ SOSPETTI ”
AGOASPIRATO ECOGUIDATO per esame citologico
Nodulo tiroideo: sospetto Ecografico di malignità
ipoecogenicità
microcalcificazioni
vascolarizzazione interna
margini irregolari
La presenza di almeno due di questi elementi determina
un netto incremento del rischio di degenerazione neoplastica del nodulo
( Linee guida AACE/AME/ETA )
( concetto ribadito in un recente Editoriale dell’ AME - gen 2014 )
Nodulo tiroideo e ECO-COLOR DOPPLER
SOSPETTO ( alto rischio di malignità )
ipoecogeno
vascolarizzazione interna e irregolare
Medio ( medio rischio di malignità )
isoecogeno
vascolarizzazione periferica
NON SOSPETTO ( basso rischio malignità )
anecogeno
non vascolarizzato
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Tomoscintigrafia ad emisisione di positroni ( PET )
Negli ultimi anni, nella PET eseguita per altre patologie (oncologiche ecc)
non è raro il riscontro “ incidentale” di accumuli del radiofarmaco
in tiroide, con necessità di eseguire ulteriori accertamenti diagnostici :
TSH , ECOTOMOGRAFIA,
SCINTIGRAFIA basale,
AGOASPIRATO ecoguidato
(us-FNAB) per es. citologico
CT/PET 18F FDG
nodo tiroideo del lobo DX
con intenso patologico
accumulo del 18F FDG
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I nodi tiroidei PET+ hanno un alto rischio di malignità
Linee guida AME/AACE/ETA 2010
Le Alpi del mare
Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle - Cuneo
Dipartimento di Area radiologica - SC MEDICINA NUCLEARE
Settore Diagnostica Ecografica TIROIDEA
oltre 47.000 esami in 19 anni ( gen 1995 - dic 2013 )
( circa 2.450 esami / anno)
39.000 ECOTOMOGRAFIE
8.000 AGOASPIRATI (us-FNAB) per es. citologico
83 %
17 %
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ASO S. CROCE E CARLE - CUNEO
Dipartimento di Area Radiologica
Struttura Complessa MEDICINA NUCLEARE
Settore ECOGRAFIA
AGOASPIRATO ECOGUIDATO (us-FNA)
per esame citologico
Agoaspirato (us – FNA) per esame citologico
Metodologia
consegna dell’ Informa Pazienti
relativo alla procedura ;
compilazione della “ Dichiarazione di
CONSENSO INFORMATO ”
Due operatori : Medico/i – Nucleare/i
di preferenza :
- Endocrinologo
2 campionamenti / nodo
(dal 2007 senza esame al microscopio );
talora 3 campionamenti / nodo
ago
diam 31 mm
L’ecoguida non è indispensabile in
voluminosi nodi solidi omogenei
( ma è sempre opportuna );
E’ fondamentale nei nodi misti (A)
e nei nodi subcentimetrici (B)
(A) diam 23.7 mm
(B)
diam 8.8 mm
cellule tipiche
Tir 2
FNA: esame citologico
(consensus conference Siapec 2009)
Tir 1 non diagnostico
Tir 2 normale
Tir 3 formazioni follicolari
Tir 4 sospetto per malignità
Tir 5 cellule maligne
cellule maligne Tir 5
ASO S. CROCE E CARLE - CUNEO
Dipartimento di Area Radiologica - SC MEDICINA NUCLEARE
Settore “ Diagnostica ECOGRAFICA tiroidea ”
US - FNA : analisi della CASISTICA
periodo 2005 – 2013
9 anni di attività
circa 4000 nodi tiroidei
Alcuni dati preliminari
Franco Acchiardi
D-Base:
CASISTICA us-FNAB periodo 2005 – 2013
- Paziente: dati anagrafici, età, sesso, n° archivio
- nodo tiroideo: sede, diametro, caratteristiche etg e vascolarizzazione
- us-FNAB: data esecuzione, risultato citologico (Tir 1, 2, 3, 4, 5),
descrizione esame citologico
- correlazione dei dati citologici (nei Tir 3, Tir 4 e Tir 5)
con gli esami Istologici nei pazienti operati presso l’ASO di
Cuneo
Diagnostici : B ( Benigni – Tir 2 ) cellule tiroidee tipiche
77.3 %
S ( Dubbi - Tir 3 ) formaz. follicolari
M ( Patologici - Tir 4 e Tir 5 )
58.6 %
16.8 %
1.9 %
Non Diagnostici : ( ND – Tir 1 ) rare / assenti cellule tiroidee
22.7 %
Indice di Patologia S + M / tutti i Diagnostici
x 100
in questa casistica: 660 + 75 / 3042 x 100 =
24.2 %
Alcune considerazioni
a) Negli ultimi anni
aumento % dell’ Indice di patologia ( S + M / N + S + M x 100 )
2010: 14.4 %
2013: 46.0 %
> n° casi candidati alla CHIRURGIA
b) Analisi dei risultati con ripartizione dei nodi in base al rischio
ecografico:
- nodi a alto rischio: > % di esami citologici Diagnostici 82.3 %
> Indice di Patologia 38.9 %
- nodi a basso rischio:
Diagnostici 54.0 %
Indice di patologia 13.1 %
c) in 103 casi ripetizione dell’agoaspirato in altra data per esame
citologico “ Non diagnostico ” (Tir 1) al 1° esame:
in 44.7 % dei casi rimane Non diagnostico ( gran parte dei casi
erano a basso rischio )
in 55.3 % dei casi è Diagnostico ( di essi 17/24 nodi erano ad
alto rischio ecografico )
d) in 227 casi agoaspirato eseguito per
“ aumento di dimensioni del nodo nel monitoraggio ecografico ” :
risultato citologico Non diagnostico 18.1 %
Diagnostico
81.9 %
( l’incremento dimensionale del nodo è un fattore di rischio
che richiede l’esecuzione dell’agoaspirato )
e) 72 nodi sottoposti ad agoaspirato
per esame citologico
trattandosi di nodi PET+ (18F FDG) (incidentali):
esame citologico Diagnostico
Non diagnostico
79.2 %
20.8 %
elevato Indice di Patologia 50.9 %
( 26/72 nodi - 36 % alto rischio ecografico )
10/72 casi OPERATI :
istologico
5 Carcinomi ( 4 Tir 3 , 1 Tir 4 )
4 struma, 1 tiroidite
f) in 674 casi di risultato citologico Tir 3 :
84.1 % ecosolidi
35.9 % alto rischio ecografico
247/674 casi ( 36.6 % ) OPERATI ASO Cn
66 carcinomi 26.7 %
( il 73.3 % dei Tir 3 operati sono BENIGNI )
g) in 73 casi risultato citologico Tir 4 o Tir 5
87.7 % ecosolidi
63.0 % ad alto rischio ecografico
31/73 casi ( 42.5 % ) OPERATI ASO Cn
23 carcinomi 74.2 %
3 adenomi
9.7 %
CONCLUSIONI
1) Una ECOGRAFIA non accurata aumenta i costi,
è inutile e non correlabile con la Scintigrafia e con altre
Ecografie eseguite in precedenza o in epoca successiva
( l’assenza di dimensioni dei noduli non consente di valutarne
l’accrescimento nel monitoraggio ecografico )
2) Occorre “ stratificare ” il rischio clinico di malignità
e selezionare i nodi ad alto rischio ecografico da sottoporre
a agoaspirato (us-FNAB);
nei nodi a alto rischio ecografico o PET+ (con TSH normale)
occorre sempre ripetere l’agoaspirato nel caso in cui
un 1° esame citologico sia risultato “Non diagnostico” (Tir 1)
CONCLUSIONI
3) eseguire l’agoaspirato ecoguidato su nodi a basso rischio
non appare appropriato:
aumenta i costi e la % di esami citologici non diagnostici;
in quest’ultimo caso in genere l’agoaspirato non va ripetuto.
Come vedete, potremmo continuare
fino a sera,
meno male che il tempo è tiranno …
Fine
FINE
I Tir 3 tiroidei rappresentano un “ grosso problema ” per il
CHIRURGO , generando una situazione simile a quella
dei B3 in Senologia ( risultato degli esami anatomo-patologici
dopo core biopsy mammaria ).
Data-Base Senologia ( Acchiardi )
Su 153 casi OPERATI ASO Cn
( core biopsy B3 )
ROLL mammaria
Istologici:
136 / 153
17 / 153
1 pTX
3 pT1 a
Benigni
Tumori
9 pTis
1 pT1b
88.9 %
11.1 %
2 pTmic
1 pT2