casistica in tema di responsabilita` odontoiatrica ed

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TAGETE - ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY
CASISTICA IN TEMA DI RESPONSABILITA’
ODONTOIATRICA ED ASPETTI GIURISPRUDENZIALI
Alessandro De Introna 1 - Michela Tonelli 2
ABSTRACT
Scopo di questo articolo è fornire al lettore dati statistici in merito al contenzioso medico
legale – odontoiatrico ed esaminare alcuni aspetti medici e giurisprudenziali che riguardano
le prestazioni odontoiatriche secondo le varie branche specialistiche.
The aim of the work is to provide the reader with statistical data on dental medical legal
disputes and browse some medical issues and case law regarding dental activity according to
the different specialities.
Parole Chiave:
“Responsabilità Odontoiatrica” – “Odontoiatria Legale” – “Odontoiatria Forense”
Key Words:
“Dental Responsibility” – “Legal Dentistry” – “Forensic Dentistry”
La casistica qui riportata è frutto dell'attività svolta dall'Autore 2 in ambito medico
legale – odontoiatrico.
I dati utilizzati si riferiscono a due periodi di tempo (dal 2003 al 2013 - 10 anni - e dal
2006 al 2013 - 6 anni e 9 mesi) e derivano unicamente da valutazioni peritali effettuate
su incarico del Tribunale di Roma o su richiesta di Compagnie Assicurative per le quali
l'Autore svolge attività di fiduciario o consulente.
Alessandro De Introna - Medico Chirurgo Odontostomatologo - Fiduciario di Compagnie Assicurative in
ambito di responsabilità professionale
2 Michela Tonelli - Avvocato del Foro di Roma
1
2
Dott. Alessandro De Introna, Specialista Odontostomatologo.
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I dati sono aggiornati al 01.01.2014.
Pur nella consapevolezza dell'oggettivo limite statistico, il presente studio vuole offrire
una “panoramica” sulla percentuale di visite e perizie effettuate per casi riguardanti
traumi (incidenti della strada, infortuni scolastici, altro) e casi di presunta
responsabilità professionale.
La Tabella (A) è frutto dell'esame di 1.335 valutazioni peritali e documenta un'elevata
percentuale di casi di responsabilità professionale (22,6%) rispetto al totale.
Il dato è in accordo con altri indicatori che valutano il progressivo aumento del
contenzioso in materia di responsabilità professionale medica, nel corso degli ultimi
anni 3.
Tabella (A):
Ultimi 6 anni e 9 mesi: 1.335 casi:
Traumi 1033
Traumi 1033
N. Casi
R.P. 302
R.P. 302
0
200
400
600
800
1000
1200
Tabella (B):
Un’indagine condotta dall’ANIA (Associazione Nazionale Imprese Assicuratrici) ha evidenziato che tra il 1994
ed il 2009 il numero di sinistri da responsabilità professionale medica si è più che triplicato, passando da 9.500
ad oltre 34.000 casi. Anche un’analisi della giurisprudenza di legittimità in tema di malpractice medica, ha
rilevato che il numero di sentenze emesse dalla Corte di Cassazione negli anni 2008-2011 (82 sentenze) è
pressoché pari al numero di sentenze emesse per le controversie decise nell’ultimo decennio degli anni 1990
(1991 – 2000) (83 sentenze) e superiore al numero di provvedimenti riguardanti il periodo compreso tra l’anno
1942 ed il 1990 ( (60 sentenze in 48 anni). Un comunicato stampa del 28.03.2011, effettuato dall’Ordine
provinciale dei Medici-Chirurghi e Odontoiatri di Roma nel corso della Presentazione in Campidoglio della
Mappa dei Conflitti nella Capitale (http://www.ordinemediciroma.it), ha evidenziato che, nel periodo 2005 2010, le cause inerenti la responsabilità medica hanno avuto una variazione annuale media pari a +6% (con un
picco di +15% nel 2010), a fronte di una complessiva riduzione di tutte le altre tipologie di contenziosi.
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Ultimi 6 anni e 9 mesi: 1.335 casi - Distribuzione secondo il sesso4 (dati
aggiornati al 31.12.2013):
Traumi 1033
637
396
Maschi
Femmine
R.P. 302
105
0
197
200
400
600
800
1000
1200
L'aumento del contenzioso in odontoiatria (cause)
Il numero dei giudizi aventi ad oggetto l’accertamento di responsabilità nel settore
odontoiatrico è in continuo aumento e rappresenta il 7-8% di tutto il contenzioso
medico5. In particolare, gli errori terapeutici, in ambito odontoiatrico, possono
riguardare i diversi settori e le varie specializzazioni: endodonzia, ortodonzia,
parodontologia, ortognatodonzia, implantologia, odontoprotesi, chirurgia orale, e
possono consistere in danni iatrogeni, in danni causati dall’utilizzo improprio della
strumentazione o in danni da non corretta igienizzazione e sterilizzazione degli
strumenti odontoiatrici.
Prevalentemente sfociano in contenzioso le attività terapeutiche particolarmente
costose ed a rilevante valenza estetica, quali protesi ed implantologia 6.
Dall’analisi del grafico B) emerge una differente distribuzione dei soggetti che attivano il
contenzioso: nei casi esaminati aventi oggetto traumi ed infortuni è predominante il sesso
maschile (62%); nei casi aventi oggetto responsabilità professionale è invece prevalente il
sesso femminile (65%).
4
5
Dati evidenziati dall’ANIA e ribaditi al Convegno Nazionale su “Le emergenze e le urgenze odontoiatriche: il
contenzioso e la responsabilità professionale”, Bologna, 5/6.11.2004 ed al Convegno Nazionale di Medicina Legale ed
Odontoiatria su “Giornate Lucane di Odontoiatria – Dal contenzioso medico-legale alla risoluzione dei problemi del
paziente: la qualità della prestazione odontoiatrica, tra pubblico e privato, patto sociale per la salute dei pazienti”,
Maratea 16/19.6.2005, riportati nella relazione della Dott.ssa Maria Sofia Rini in Resp. civ., 2005, 11, 930. Stessi dati
sono stati diffusi anche dal XIV Rapporto PiT Salute 2011, Dritti al taglio. Cittadinanzattiva – Tribunale per i diritti
del malato.
Cfr Tabelle C) e D) del presente articolo nonché Niola M., Amato M., Di Lorenzo P., Policino F., Tuccillo A.,
Martuscelli R. Su una casistica di responsabilità professionale in ambito odontostomatologico, in De Ferrari F.,
Cerri N., Conti A., La metodologia medico-legale nella prassi forense – Atti del XXXIII Congresso Nazionale S.I.M.L.A.
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L’aumento del contenzioso in campo odontoiatrico può essere attribuito alle seguenti
cause:
- aumentata attenzione del paziente al risultato estetico (aspettative di
conseguire il risultato atteso – minore indulgenza rispetto all’insuccesso
terapeutico);
- mutate ed aumentate esigenze del paziente, alimentate dalle innumerevoli
informazioni pubblicitarie riguardanti le cure e le terapie odontoiatriche, spesso
fuorvianti e non corrette, o da informazioni e dati assunti tramite fonti web;
- maggior numero di pazienti che hanno accesso alle cure odontoiatriche;
- realizzazione di piani terapeutici complessi a fronte di cospicui costi a carico del
paziente;
- elevate aspettative del paziente sovente incrementate dai consulenti tecnici di
parte o dai legali, spesso in assenza di una preventiva attenta distinzione tra
“complicanza” ed “errore”;
- allarmismo mediatico derivante dai casi di cronaca riguardanti la medical
malpractice;
- riduzione del tempo dedicato dal sanitario al rapporto “di fiducia” con il
paziente ed all’informazione approfondita sulla situazione clinica, sulle possibili
alternative terapeutiche e sui risultati ragionevolmente e verosimilmente
ottenibili;
- mutata percezione, da parte del cittadino, dell'immagine del medico-odontoiatra
e del concetto di diritto alla Salute, anche ad opera dei mezzi di comunicazione;
- esistenza di norme che incentivano l’azione legale (la legge Bersani del 4 agosto
2006 n. 248 - c.d. “decreto sulle liberalizzazioni” - ha indubbiamente favorito un
rapido sviluppo dei contenziosi medico-legali legalizzando i “patti di quota lite”
per cui, in caso di vittoria giudiziale, i legali del danneggiato possono farsi
riconoscere una percentuale sull’importo liquidato a titolo di risarcimento).
Al primo posto per frequenza, come detto, vi sono i sinistri correlati a terapie
protesiche ed implanto-protesiche; a causa della progressiva diffusione delle
prestazioni di chirurgia implantare negli studi odontoiatrici, si sta riducendo la
distanza tra i casi di contenzioso inerenti la protesi fissa “tradizionale” e quelli di
riabilitazione implanto-protesica. Rilevanti sono anche le terapie ortodontiche,
endodontiche e chirurgiche.
Innesco del contenzioso
Diverse statistiche indicano quale primo momento dell’innesco del contenzioso la
richiesta di pagamento, da parte dell’Odontoiatra, del proprio onorario, tramite invio
Milano 2002, pagg. 564-565 e Pecchioli M., Gentilomo A., Molendini L.O., Gherardi M. e Stucchi R., Responsabilità
professionale in odontoiatria: aspetti generali e contributo casistico. In De Ferrari, Cerri, Conti op. cit. pagg. 576 –
577.
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di lettera di messa in mora o con notifica di un decreto ingiuntivo. Per contrastare la
pretesa del professionista, il paziente può, in sede giudiziale, eccepire di non essere
rimasto soddisfatto dell’operato del sanitario e di aver subito un danno, proponendo, a
sua volta, domanda di risoluzione del contratto per inadempimento e di risarcimento
dei danni subiti.
Rappresentano motivo scatenante la lite anche le seguenti circostanze:
- richieste risarcitorie formulate dal paziente, spropositate rispetto all’entità del
danno effettivo e, comunque, ritenute ingiustificate dal professionista;
- inefficace intervento della Compagnia Assicurativa che si rivela inadeguato
rispetto alle aspettative del periziando (non operatività della Polizza, offerta di
transazione non accettata);
- domanda di risoluzione del contratto per inadempimento del sanitario, con
conseguente richiesta, da parte del paziente, di restituzione dell’onorario (tale
ultima pretesa -restituzione onorario- non è manlevabile dalla Compagnia
Assicurativa a meno che non vi sia, nella polizza assicurativa, un’espressa
previsione dell’assunzione di tale specifico impegno)7. Nella maggior parte dei
casi l’odontoiatra si mostra scarsamente disponibile alla restituzione
dell’onorario in quanto ritiene di aver comunque effettuato una prestazione che
non risulterebbe “restituibile”. In particolare, alcuni professionisti, aderendo ad
una corrente dottrinaria (isolata e non seguita dalla giurisprudenza) che
considera “interdipendenti” le prestazioni delle due parti (paziente/medico) e,
quindi, possibile la restituzione di una prestazione solo quando sia possibile
anche la restituzione dell’altra, ritengono di non essere tenuti alla restituzione
dell’onorario percepito in quanto il paziente è, di fatto, impossibilitato a restituire
la “prestazione di fare” ricevuta, consistente nelle cure mediche, ancorché errate
e\o inutili 8.
7
La restituzione dell’onorario per colpa professionale, di norma, non rientra nella garanzia assicurativa (Polizza di
Responsabilità Professionale) a meno che, tale specifico impegno, non sia espressamente previsto nel contratto.
L’Assicurazione si obbliga, generalmente, a tenere indenne l’assicurato di quanto questi dovesse essere tenuto a pagare,
in quanto civilmente responsabile ex artt. 1218 e 1176 c.c., a titolo di danni involontariamente cagionati a terzi. L’art.
1917 c.c. recita testualmente: “Nell'assicurazione della responsabilità civile l'assicuratore è obbligato a tenere indenne
l'assicurato di quanto questi, in conseguenza del fatto accaduto durante il tempo dell'assicurazione, deve pagare a un
terzo, in dipendenza della responsabilità dedotta nel contratto. Sono esclusi i danni derivanti da fatti dolosi”; cosicché
la compagnia assicurativa interviene solo per fatti colposi causati da negligenza, imperizia o imprudenza. La
restituzione dell’onorario professionale é riconducibile, viceversa, ai normali effetti restitutori della risoluzione per
inadempimento (cfr nota n. 7).
Tale posizione non è condivisibile in quanto nel nostro sistema non vige la regola della “sinallagmaticità” delle
obbligazioni restitutorie, né, tale principio, è penetrato nella giurisprudenza. La prestazione del dentista, infatti,
8
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è solo “materialmente” irripetibile, essendo, viceversa, ripetibile “per equivalente”, ossia all’esito di una sua
valutazione di mercato.
Ne consegue,
da un lato, che la pretesa giudiziaria di un paziente (accipiens della prestazione di fare e solvens della
prestazione pecuniaria) che agisce nei confronti del medico eccependone l’inadempimento e chiedendo
la pronuncia in merito alla risoluzione del contratto ed alla restituzione dell’onorario, non potrà essere
paralizzata dalla presunta impossibilità di restituzione della prestazione effettuata dal professionista,
essendo quest’ultima ripetibile per equivalente. (“Può agire in risoluzione colui che non può o non può più
restituire la prestazione ricevuta. Le restituzioni sono invero un effetto, e non il presupposto, della
risoluzione”, R. Sacco – G. De Nova, Il contratto, pag. 670, UTET)
- dall’altro, che il professionista chiamato in causa potrà, a sua volta, svolgere, nel medesimo giudizio,
propria domanda (riconvenzionale) ex art.2033 c.c., di restituzione – per equivalente - della prestazione
eseguita, potendo così ottenere una compensazione fra le due pretese restitutorie, all’esito di un attento
esame sulla “utilità”, o meno, della prestazione stessa. Il medico, a fondamento della propria domanda
restitutoria dovrà fornire prova che la prestazione eseguita, per le sue peculiarità, è riconducibile alle
prestazioni che sul mercato vengono eseguite a quel determinato prezzo, con la conseguenza che
l’intervenuta accettazione della prestazione da parte del paziente, importa un arricchimento da parte di
quest’ultimo, pari al valore di mercato della prestazione (intendendosi per “arricchimento” un
“risparmio di spesa”).
La domanda riconvenzionale del medico si pone, quindi, come soluzione alla problematica dell’
“arricchimento
senza causa” che, viceversa, potrebbe verificarsi in favore del paziente, che si vedrebbe
restituite somme che
avrebbe dovuto comunque sostenere per la terapia. In particolare:
-
a) se il professionista ha eseguito, totalmente o parzialmente, una buona/utile prestazione, avendo agito
con
diligenza, avrà diritto al pagamento della somma corrispondente al valore di mercato della
tipica operazione specialistica, con estinzione, per compensazione, per le quantità corrispondenti;
b) se il professionista ha, viceversa, eseguito una cattiva/inutile prestazione, non potendo provare che
l’intervento effettuato abbia il valore di mercato pari all’esborso sostenuto dal paziente, per la ragione
che una
prestazione che abbia “danneggiato” piuttosto che “curato” non ha alcun valore di mercato, non
ha diritto di ottenere
alcunché, né potrà portare alcuna somma in compensazione.
Non avrà altresì alcun diritto alla restituzione della prestazione il professionista che abbia agito in
carenza del presupposto dell’iscrizione all’Albo o che abbia agito in abito di attività medica “riservata”,
qualora non sia
iscritto al relativo ruolo.
.Nel caso in cui “la prestazione sia stata completamente inutile, o persino dannosa, il compenso corrisposto
costituisce una perdita patrimoniale che rientra nella categoria giuridica del “danno ingiusto”, con conseguente
diritto per il contraente non inadempiente alla ripetizione del compenso corrisposto al professionista” (Cass. civ.,
Sez. II, 16 ottobre 1995, n.10769); “In caso di vizi, determinanti inutilizzabilità, di protesi dentaria da lui fornita,
l’odontoiatra è obbligato alla restituzione al cliente del compenso percepito ma non al rimborso del rifacimento di
tale protesi” (Tribunale di Varese, 5 novembre 2001 n. 1135, in Resp. Civile e Previdenza, 2002); “Al paziente è
dovuto un risarcimento del danno biologico consistente nelle lesioni fisiche ricevute a causa del trattamento, nonché
la restituzione degli esborsi subiti per gli interventi non riusciti. Costui non potrebbe invece conseguire la sola
somma necessaria per sottoporsi a un intervento riparatore, in quanto non potrebbe essere, anche solo
indirettamente, costretto a sottoporsi a un trattamento sanitario” (Tribunale di Milano, 24 giugno 1999 in
Corriere Giuridico, 2000, pag. 374).
Isolata ed in totale controtendenza si pone, in proposito, la sentenza del Tribunale di Roma del 1 luglio 2004
(G.U. Dott. Lamorgese – RG 21777/97), in Responsabilità e restituzione del compenso: precisazioni in merito di
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- Cattivo rapporto interpersonale medico-paziente. Motivazioni psicologiche.
Presupposti per il riconoscimento della responsabilità professionale
L’attività odontoiatrica, ai sensi e per gli effetti dell’art. 1229 c.c., rientra nel novero
delle professioni intellettuali, le cui modalità di esercizio, le forme e le obbligazioni
sono stabilite da un complesso di norme e di precetti 9 (Codice di deontologia medica)
che costituiscono i fondamenti per l’esercizio della professione medica.
Il mancato adempimento alle obbligazioni ed ai precetti inerenti alla professione
comporta conseguenze giuridiche, civili e penali.
Nel caso dell’odontoiatra, l’obbligo di risarcimento è riconosciuto quando l’evento
dannoso derivi da “inadempimento contrattuale” o per “colpa”, ossia per mancato o
difettoso impegno del professionista nei confronti della obbligazione di “ben operare”.
In materia odontoiatrica le regole di diligenza e di prudenza non sono desumibili da
alcuna fonte giuridica ma si traggono dall’esperienza del settore, da raccomandazioni
cliniche, dalle linee guida adatte alla situazione di specie.
Ogni accertamento di responsabilità odontoiatrica, pertanto, non potrà prescindere
a) dall’accertamento, nel caso in esame, del concorso degli elementi di imperizia,
negligenza ed imprudenza nella determinazione dell’evento dannoso,
b) dalla presenza di un danno, documentabile;
c) dalla presenza di un danno che abbia un valido rapporto di causalità materiale con
la prestazione odontoiatrica.
Vi sarà ad esempio “imprudenza” nell’attività professionale dell’odontoiatra che abbia
adottato tecniche sperimentali senza la dovuta preparazione o che abbia eseguito
interventi rischiosi o abbia tralasciato indagini essenziali prima di intervenire; vi sarà
“negligenza” nell’operato dell’odontoiatra che trascura i dovuti rilievi anamnestici; vi
restituzioni contrattuali – Commento alla Sentenza del Tribunale di Roma 1 luglio 2004 (G.U. Dott. Lamorgese) di
D. Maffeis, Il Caso.it. Con tale pronuncia il Tribunale di Roma, dando rilievo alla pretesa non ripetibilità della
prestazione del medico, ha stabilito che “In caso di inadempimento della prestazione professionale e di
conseguente risoluzione del contratto, il medico è tenuto al risarcimento del danno al cliente, ma non alla
restituzione del compenso, poiché vi è un nesso di corrispettività fra le obbligazioni restitutorie che derivano dallo
scioglimento del contratto, con la conseguenza che una prestazione contrattuale, qual è quella del pagamento del
compenso da parte del paziente, non è soggetta a restituzione, quando è impossibile la restituzione in natura della
controprestazione, qual è la prestazione professionale eseguita dal medico”.
Codice
di
Deontologia
Medica
(CDM)
elaborato
www.salute.gov.it/imgs/C_17_publlicazioni_1165_allegato.pdf
9
dal
Ministero
della
Salute:
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sarà “imperizia” quando l’odontoiatra non sia in grado di compiere atti propri della sua
professione e del suo grado e\o ruolo 10.
L’odontoiatra quindi potrà compiere errori in ogni fase del suo operato: nella fase
diagnostica, nella scelta del piano terapeutico, nella fase esecutiva ed in quella di
gestione dei postumi ma, al fine dell’accertamento della sua responsabilità sarà
necessario appurare e dimostrare che, dalla sua violazione delle regole di condotta
professionale, sia derivato l’evento dannoso o l’inadempimento lamentato.
Obbligazione di mezzi o di risultato
Per quanto sopra detto e per la varietà di specializzazioni contenute nell’arte
odontoiatrica, non è possibile, e comunque sarebbe decisamente riduttivo, applicare a
tale settore la bipartizione tradizionale tra obbligazione “di mezzi” ed obbligazione “di
risultato”.
In generale, per la loro specifica natura, le prestazioni fornite nell’attività sanitaria
rientrerebbero nelle obbligazioni di mezzi in quanto il medico non può, con il proprio
operato, assicurare al paziente la guarigione, potendo viceversa impegnarsi affinché gli
vengano fornite le adeguate cure.
Il ramo odontoiatrico, in particolare, rappresenta un’eccezione a tale regola in quanto,
in taluni casi, le obbligazioni assunte dall’odontoiatra assumono la qualità di
obbligazioni di risultato, specie nei casi in cui il professionista si sia impegnato, nei
confronti del paziente, al raggiungimento di un determinato risultato utile (estetico).
La distinzione tra obbligazione di mezzi e quella di risultato incide, sul piano
giurisprudenziale, sul diverso regime della prova liberatoria:
nelle obbligazioni di risultato, una volta accertata la difformità tra risultato
dovuto e prestazione ottenuta, si avrà responsabilità del professionista, salvo
che quest’ultimo provi che la prestazione sia divenuta impossibile per una causa
a lui non imputabile;
- nelle obbligazioni di mezzi, viceversa, per andare esente da responsabilità, il
sanitario deve unicamente dimostrare di aver tenuto un comportamento
diligente, prudente, perito.
Tempo addietro11, per considerare la prestazione odontoiatrica quale obbligazione di
risultato, giurisprudenza e dottrina ragionavano in termini di opus, ossia di materiale
-
M. S. Rini, D. Savio, R. Staiano, La mediazione nella responsabilità dell’odontoiatra, Maggioli
Editore, pagg. 72-73
11 Cass. n. 3879/1996 – Cass.n. 1530/1996.
10
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manufatto (protesico), applicando ai casi di odontoiatria le stesse regole vigenti per
l’edilizia e l’ingegneria, con particolare riferimento alla disciplina dei vizi e delle
difformità dell’opera, ex art. 2226 c.c.12.
Attualmente la Cassazione13, esclude l’applicabilità dell’art. 2226 c.c. alla prestazione
odontoiatrica, ritenendo che l’attività del professionista non possa mai sfociare in un
opus in senso materiale, passibile in termini di vizi e difformità.
Secondo la Suprema Corte, l’operato del sanitario non consterebbe mai nella mera
installazione della protesi bensì nella più ampia attività di diagnosi della situazione del
paziente, della scelta terapeutica, dell’applicazione della protesi, dei controlli
successivi sull’andamento della cura e della protesi stessa 14.
Pertanto una valutazione sulla prestazione odontoiatrica in ambito protesico deve
essere necessariamente estesa alle diverse fasi dell’intervento, non potendo, viceversa,
limitarsi alla sola fase dell’installazione del manufatto.
La valutazione dovrà quindi avvenire, caso per caso, secondo il principio non codificato
“res ipsa loquitur”, ossia avendo riguardo all’impegno “concretamente” assunto dal
professionista nei confronti del paziente.
Tale processo di “oggettivizzazione della prestazione”, attuato ogni qualvolta ci sia
un’espressa pattuizione medico/paziente che abbia garantito a quest’ultimo il
conseguimento di uno specifico risultato, fa sì che l’obbligazione del professionista si
trasformi da obbligazione di mezzi ad obbligazione di risultato. In tal caso, sarà il
paziente a dover fornire una rigorosa e qualificata prova dell’accordo
precedentemente preso con l’odontoiatra, volto allo specifico raggiungimento di un
dato obiettivo15.
L’art. 2226 c.c. recita: “il committente deve, a pena di decadenza, denunziare le difformità ed i
vizi occulti al prestatore d’opera entro 8 giorni dalla scoperta. L’azione si prescrive entro un
anno dalla consegna”.
12
Cass., 23/7/2002, n. 10741, in Arch. Civ. 2003, 1032 con nota di Ferranti, Inapplicabilità
dell’art. 2226 c.c. al contratto d’opera intellettuale.
13
Cass. civ., Sez. III, 23 luglio 2002, n. 10741). Precisa, altresì, la Suprema Corte che la “protesi” può essere
considerata un’opera manuale e autonoma solo in quanto oggetto della prestazione dell’odontotecnico.
14
15
App. Milano, 11/1/1983, in Foro padano, 1983, 191
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Ciò detto, può concludersi precisando che non sussiste un nesso inscindibile tra
intervento di protesizzazione ed obbligazione di risultato ma, nel caso di protesi a
preminente scopo funzionale, vi è in capo al dentista una obbligazione di mezzi, con
tutto quel che ne consegue in tema di responsabilità, mentre si ritiene che si instauri
un’obbligazione di risultato, qualora il paziente si rivolga al dentista per ottenere un
risultato in termini prettamente estetici.
Cosicchè “estetica” e “cura” appaiono essere i termini del labile confine in virtù del
quale poter risolvere le singole fattispecie di contenzioso 16.
Con specifico riferimento al trattamento protesico, onde evitare di incorrere in
responsabilità, sarà quindi necessario che l’odontoiatra: installi dispositivi medici su
misura e realizzati a regola d’arte e che sia dotato della documentazione
clinico/biologica, meccano/metodologica e merceologica del dispositivo protesico.
L’inesistenza, poi, di un orientamento univoco della giurisprudenza in ordine alla
natura dell’obbligazione dell’odontoiatra, impone al professionista di prestare assoluta
cautela nella fase informativa del paziente affinché sia condivisa ed accettata la scelta
di un determinato trattamento piuttosto che di un altro, e quindi sia condiviso ed
accettato l’oggetto della prestazione dovuta dal professionista.
Le Tabelle (C) e (D) analizzano i casi di contenzioso per “specialità”:
Tabella (C)
Ultimi 6 anni e 9 mesi: 302 casi:
A. Vasapollo, L’odontoiatria fra obbligazioni di mezzi e di risultato, in Responsabilità Civile n.
6, giugno 2005, pagg. 551 e ss.
16
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171
Protesi 106
Impianti/Protesi 91
Endodonzia 25
Ortodonzia 27
Estrazioni 25
Altre 15
Chirurgia 6
ATM 3
Conservativa 4
0
20
40
60
80
100
120
TABELLA (D)
Totale ultimi 10 anni: 452 casi (Include i casi già considerati nella precedente
tabella):
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Protesi 182
Impianti/Protesi 114
Estrazioni 41
Ortodonzia 40
Endodonzia 37
Altre 19
Chirurgia 10
Conservativa 6
ATM 3
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
SUDDIVISIONE DEI CASI SECONDO IL SETTORE SPECIALISTICO:
 Protesi: Inadeguata informazione – Inadeguata progettazione o realizzazione
protesica – Realizzazione di protesi su denti naturali “inadeguati” – Inopportuna
o inutile protesizzazione - Lesioni da strumenti rotanti
 Implantologia: Riabilitazione implanto-protesica – Interventi di inserimento
degli impianti – Contaminazione chirurgica chimico-fisica o batterica –
Inadeguata tecnica chirurgica – Difetto dei materiali
 Estrazioni
 Ortodonzia
 Endodonzia: Inadeguata strumentazione del canale – Inadeguata otturazione
dei canali – Fasi di ricostruzione coronale
 Chirurgia
 Conservativa
 ATM
 Miscellanea
***
Protesi: 182 casi su 452: 40,3%
Trattasi di riabilitazioni protesiche fisse non andate a buon fine o che hanno prodotto
lesioni iatrogene; solo una modesta percentuale riguarda casi di protesi rimovibile
(trattamento meno complesso e costoso rispetto alla protesi fissa, con possibilità di
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intervenire in maniera semplice ed efficace, mediante modifiche o sostituzione della
protesi stessa).
Principali cause di contenzioso:
- Inadeguata informazione in merito alle diverse scelte terapeutiche; qualora la
tecnica programmata non rappresenti la “prima scelta” terapeutica (ad esempio
sostituzione di un singolo dente mancante con protesi tradizionale “a ponte”
utilizzando i due denti adiacenti integri come pilastro di ponte, anziché con singolo
impianto endosseo con corona protesica), sarà necessario illustrare al paziente le varie
alternative terapeutiche; andranno spiegati i vantaggi della prima scelta terapeutica
(ad esempio implantologica) e le situazioni di compromesso (protesi fisse tradizionali,
protesi rimovibili), ben evidenziando il rapporto costo/beneficio del trattamento
scelto.
L’odontoiatra deve informare il paziente utilizzando idonei sistemi di comunicazione
(anche avvalendosi di modelli dimostrativi o documentazione fotografica), evitando di
privilegiare o enfatizzare scelte terapeutiche influenzate dalle specifiche competenze
dell’operatore o della struttura odontoiatrica o da motivi commerciali.
Oltre a rappresentare un dovere professionale, una corretta informazione sulle reali
possibilità di ottenere risultati estetici e funzionali servirà a dare delle concrete
aspettative di risultato al paziente, che non lamenterà, ad esempio, un inestetismo per
la realizzazione di una corona “igienica” o “parodontale” su un elemento posteriore.
L’informazione dovrà riguardare anche le conseguenze della mancanza di terapia
riabilitativa del settore edentulo (estrusione di denti antagonisti, inadeguata
masticazione sui denti residui, lesioni delle mucose da masticazione).
Necessario fornire le istruzioni per il mantenimento del manufatto protesico,
informando il paziente della necessità di sottoporsi a controlli periodici.
-Inadeguata progettazione o realizzazione protesica;
-Progettazione con inadeguata distribuzione del carico occlusale, difetto di forma e
colore della protesi.
-Difetti della struttura protesica con perdita di ceramica di rivestimento, incongrui
rapporti occlusali con dolori, difficoltà alla masticazione, sofferenza articolare (ATM).
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La protesi è frutto di un complesso procedimento costituito da due fasi: la prima che si
svolge presso l’odontoiatra (progettazione terapeutica, impronte) e, la seconda, che si
svolge in laboratorio, ad opera dell’odontotecnico.
Proprio la complessità del procedimento fa sì che, in certi casi, la responsabilità
dell’insuccesso dell’intervento protesico sia solidale tra l’odontoiatra e l’odontotecnico,
in altri, esclusiva, dell’una o dell’altra figura professionale.
L’errore, nella protesizzazione, può riguardare sia la sua progettazione che la sua
realizzazione, imponendo, la legge, specifiche caratteristiche merceologiche e
strutturali, nonché l’utilizzo di materiali conformi alla normativa vigente al momento
della sua esecuzione. Inoltre è importante distinguere tra le protesi volte a fini
puramente estetici e protesi con prevalente scopo terapeutico (ad esempio
riabilitazione di settori edentuli per trattare una sofferenza articolare - ATM) avendosi,
nel primo caso, come sopra ampiamente detto, un’obbligazione di risultato e, nel
secondo, un’obbligazione di mezzi.
Difetti del rivestimento ceramico:
-Realizzazione di protesi su denti naturali “inadeguati”;
-Utilizzo di elementi “pilastro” con trattamenti endodontici incongrui o, comunque con
lesioni periradicolari non guarite.
-Denti da protesizzare, con lesioni parodontali; in quest’ultimo caso, sempre che le
lesioni parodontali non siano tali da controindicare la protesizzazione del dente, è
necessario effettuare terapia parodontale preparatoria alla protesizzazione ed
informare e motivare il paziente sulla necessità di controlli e “richiami” per il
mantenimento della terapia. Per il buon mantenimento di una protesi su elemento
paradentosico, appare, pertanto, fondamentale la collaborazione del paziente nel
sottoporsi regolarmente a controlli e trattamenti parodontali; la minuziosa tenuta di
una Cartella Odontoiatrica, con annotazione degli appuntamenti rispettati o meno,
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controfirmata dal paziente, rappresenta l’unico modo per documentare un’eventuale
scarsa collaborazione, ripartendo così la colpa di un eventuale insuccesso terapeutico.
A tal proposito è importante evidenziare che l’odontoiatra NON ha l’obbligo, nello
svolgere la sua attività, di eliminare tutti i rischi dovendosi viceversa attenere alle
regole dell’arte al fine di minimizzare gli stessi; d’altro canto, è OBBLIGO del paziente
non ostacolare gli sforzi del medico con atteggiamenti poco collaborativi.
Il codice civile, con l’art. 1227 c.c. prevede espressamente una corresponsabilità tra
medico e paziente se il fatto colposo del creditore (paziente) ha concorso a cagionare il
danno; in tal caso il risarcimento è diminuito secondo la gravità della colpa e l’entità
delle conseguenze che ne sono derivate. Inoltre il risarcimento non è dovuto per i
danni che il creditore (paziente) avrebbe potuto evitare usando l’ordinaria diligenza
(art. 1176 c.c.).
-Inopportuna o, comunque, “non necessaria” protesizzazione di elementi naturali.
La scelta di effettuare riabilitazioni più estese (interessanti più elementi naturali, privi
di lesioni cariose o pregressi trattamenti) rispetto all’effettiva necessità di trattare
un’edentulia parziale, deve essere presa con adeguata informazione (presenza di
eventuali inestetismi per discromia o abrasioni di denti “sani”) e consenso alla terapia.
E’ opportuno documentare il pregresso inestetismo (discromie, macchie dello smalto,
abrasioni, disallineamento) mediante foto.
- Lesioni da strumenti rotanti:
Riguardano lesioni di tessuti molli, denti limitrofi, in corso della preparazione
protesica.
- Responsabilità: Gli insuccessi protesici possono essere, quindi, sostanzialmente
distinti in due categorie:
- insuccessi biologici–funzionali: ossia quelli costituiti, come detto, da patologia
dentale e parodontale dei denti pilastro della protesi e che dipendono da errori di
esecuzione clinica del dentista o da mancata manutenzione da parte del paziente.
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Tali insuccessi potrebbero essere evitati in fase di progettazione e costruzione
della protesi con una corretta esecuzione clinica da parte del dentista; la
responsabilità può ricadere:
- sul dentista, per i difetti di progettazione, mancanza di controllo o
- sul paziente, nel caso di mancato controllo periodico e\o carente igiene
orale;
- insuccessi tecnici: rotture della protesi dovute a difetti tecnici di costruzione
durante la fase della lavorazione in laboratorio; quando si verificano richiedono la
rimozione e la riesecuzione del manufatto.
La responsabilità, in questi casi, ricade
- sul dentista, per errori riconducibili alle fasi di progettazione,
preparazione e controllo della protesi eseguite durante le sedute cliniche;
- sull’odontotecnico, per errori riconducibili ad errata esecuzione nelle
fasi di costruzione (errore tecnico: fusione, saldatura, preparazione parti
estetiche) che non siano verificabili dal dentista, con le normali
operazioni di controllo.
Quando si verificano contestualmente insuccessi tecnici e biologici\funzionali, la
responsabilità sarà solidale tra odontotecnico ed odontoiatra e proporzionale alla
rispettiva colpa17.
Per aversi responsabilità dell’odontotecnico ed obbligo di risarcimento da fatto
illecito a suo carico (art.1228 c.c.), quindi, devono essere presenti difetti tecnici di
costruzione ed utilizzazione di materiali, i difetti non devono essere stati
individuati dal dentista durante i controlli clinici (i difetti riconoscibili da parte
del dentista liberano da responsabilità l’odontotecnico), non devono sussistere
prove in merito ad interventi correttivi effettuati dal dentista (modifiche alla
protesi) e non devono essere decorsi i termini prescrizionali dal momento della
consegna della protesi (dieci anni).
F. Montagna e L.M. Daleffe, La responsabilità del dentista e dell’odontotecnico nell’insuccesso protesico in
La responsabilità nella professione odontoiatrica, F. Montagna, D. De Leo, Pietro Oscar Carli, Edizione
Promoass – Andi, pagg. 191 – 201.
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In ogni caso l’odontotecnico sarà ritenuto responsabile del danno per quanto
attiene al risarcimento in termini di spese per il rifacimento della protesi (danno
emergente) e non per il danno biologico.
Realizzazione protesica post-rimozione impianti:
Implantologia: 114 casi su 452: 25,2%
Comprende trattamenti implanto-protesici ed interventi di implantologia.
1 - Riabilitazioni implanto-protesiche:
- Realizzazione di protesi su complessi implantari inadeguati o comunque inaffidabili:
perimplantiti, presenza di lesioni perimplantari non trattate, scarsa osteointegrazione,
insufficiente numero di impianti, assenza di stabilità primaria (carico precoce),
incongruo rapporto corona/impianto (CIR).
- Realizzazione di protesi incongrue su complesso implantare adeguato:
inadeguata progettazione e realizzazione della protesi: difetti cromatici ed insufficienti
caratteristiche biomimetiche, inadeguata morfologia occlusale e delle chiusure
marginali, difetti strutturali. Sovraccarico occlusale, con conseguente lesione degli
impianti, azione di leva (cantilever nel mascellare), frattura della componente
protesica.
Mancata considerazione e preventivo trattamento di concomitanti parafunzioni.
Mancato gradimento estetico da parte del paziente: è necessario fornire un’adeguata
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informazione sul risultato estetico possibile nella riabilitazione del settore frontale
(sfavorevoli caratteristiche della gengiva con atrofia ossea o assenza della papilla
gengivale, rapporto tra forma del viso e forma dei denti, linea del sorriso).
(F. 39) Inestetismo:
2 - Interventi di inserimento degli impianti:
A - Inadeguato studio preliminare:
- Selezione dei pazienti:
Controindicazioni assolute/relative. Eliminazione/riduzione fattori di rischio (Età,
fumo, malattie sistemiche; parafunzioni)
Trattamenti farmacologici e radioterapici: antitumorali, corticosteroidi, terapia
estrogenica post-menopausa, terapia con Bifosfonati, radioterapia testa-collo.
Selezione dei pazienti:
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- Studio radiografico del sito implantare: esame Rx OPT, endorale, esami TC.
- Scelta della sede dell’impianto e valutazione dell’osso; pregressa malattia
parodontale.
Presenza di pregressa sinusite mascellare. Pregressi interventi di chirurgia maxillofacciale
- Contiguità di strutture anatomiche (Emorragie, lesione del seno mascellare, lesioni
neurologiche, dislocazione degli impianti)
- Opportunità o necessità di effettuare intervento di incremento osseo o rigenerativo,
propedeutico all’inserimento degli impianti
(F. 45) Dubbia indicazione per impianto in sede 25:
B - Contaminazione chirurgica chimico-fisica o batterica
Conseguente mucosite (con flora batterica analoga a quella presente nella malattia
parodontale) o perimplantite (compromissione della struttura ossea di sostegno, con
perdita ossea > 1mm/anno).
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- Perimplantite precoce: si manifesta entro pochi mesi dopo l’inserimento
dell’impianto; dovuta a cause infettive o ad errori nella tecnica chirurgica (eccessivo
riscaldamento dell’osso, deiscenza del lembo) o nella protesizzazione provvisoria;
inserimento di impianto postestrattivo in sede già infetta.
- Perimplantite tardiva: per inadeguato carico masticatorio, complicanze infettive,
inadeguate norme igieniche (carente igiene orale, incongruo disegno anatomico della
protesi).
C - Difetto dei materiali
- Frattura della fixture, dell’abutment, della vite di connessione, dello strumentario,
perdita della vite di copertura.
- Danneggiamento della testa esagonale della fixture.
Se l’insuccesso deriva da difetto del materiale che costituisce la protesi o gli impianti,
sarà responsabile il produttore della materia prima ex art. 1 del DPR 24.5.1988 n. 224
(Responsabilità del produttore: “il produttore è responsabile del danno cagionato da
difetti del suo prodotto”).
D - Inadeguata tecnica chirurgica
- Scelta del tipo di impianto (forma, superficie, dimensioni).
- Posizione e numero degli impianti (troppo contigui tra loro o in rapporto di
contiguità con denti naturali), inclinazione eccessiva (oltre 25° – 30°), rapporto con le
corticali ossee, inserimento non protesicamente-guidato, mancato utilizzo della dima
chirurgica.
Contiguità con denti naturali:
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Altro caso:
(F. 50) Malposizionamento impianti:
- Inadeguato carico della vite di serraggio (eccessivo o insufficiente).
- Inadeguato torque di inserimento (Frattura della corticale).
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- Scelta della tecnica chirurgica, tecnica di preparazione del sito, tipo di lembo.
- Fenestrazione
Fenestrazione:
Lesione osteo-mucosa:
- Lesione di strutture anatomiche contigue:
- Seno mascellare: necessaria una corretta valutazione radiografica in caso di
innalzamento della parete del seno (lacerazione della membrana, segni di flogosi) o
penetrazione moderata in assenza di infezione.
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(F. 41) Proiezione di impianto nel seno; non lesioni sinusali:
- Penetrazione con segni di sinusite.
Perforazione seno mascellare:
- Dislocazione di impianto.
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(M. 39) Migrazione impianto:
(F. 60) Dislocazione impianto:
Stesso caso:
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Stesso caso:
- Dispersione di materiali da innesto (rialzo del seno).
(M. 44) Dispersione materiale da innesto:
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(M. 35) Lesione seno mascellare dx dopo inserimento e rimozione di impianto:
(F. 44) Altro caso:
- Fossa nasale: lesioni spesso legate al tipo di frese impiegate; maggior spessore della
membrana.
- Nervo alveolare inferiore (NAI): per penetrazione dell’impianto nel canale
mandibolare; più raramente in corso di interventi ossei (innesti, trasposizione del
nervo).
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Interessamento canale mandibolare:
Altro caso:
(F. 49) Altro caso:
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- Nervo linguale: più frequentemente nella fase di preparazione del lembo.
- Nervo mentoniero, nervo incisivo: inserimento di impianti, prelievo osseo da sinfisi.
- Eccezionali: n. facciale, n. ipoglosso, n. infraorbitario.
- Con scarsa sintomatologia: n.nasopalatino, palatino anteriore.
- Lesioni neurologiche:
Secondo il grado di interessamento e lesione del nervo:
-Neuropraxia: con interruzione temporanea della conduzione nervosa in assenza di
lesione anatomica. Deficit funzionale per infiammazione (edema).
-Assonotmesi: lesione microscopica delle fibre in assenza di soluzione di continuità
macroscopica del tronco nervoso. Lesione compatibile con recupero parziale o totale,
in assenza di cicatrizzazione.
-Neurotmesi: sezione completa del nervo.
-Altro: -Lesione dell’arteria sottolinguale nell’edentulo (in zona 4-5). Emorragia,
asfissia.
(M. 72) Inalazione di parte di impianto (bronco – lobo medio dx):
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Estrazioni: 41 casi su 452: 9%
Comprende casi di insuccesso terapeutico (estrazione non riuscita o incompleta) o con
lesione di strutture anatomiche adiacenti.
Incomplete (38, 48):
(38):
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- Sottostima della difficoltà/complessità dell’intervento, eseguito presso studio
professionale anziché in struttura protetta.
- Danneggiamento di denti vicini.
(F. 24) Lesione dente adiacente dopo tentativo di estrazione 48:
- Dislocazione del dente.
(F. 26) Dislocazione ottavo superiore dopo tentativo di estrazione:
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- Inalazione del dente o radice.
(M. 58) Inalazione radice (visibile la radice con trattamento endodontico radiopaco, in
sede basale destra):
Stesso caso:
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- Complicanze infettive in assenza di corretta terapia o profilassi antibiotica.
- Frattura fresa.
- Enfisema sottocutaneo.
- Estrazione dente errato.
Ortodonzia: 40 casi su 452: 8,8%
Comprende casi di insuccesso terapeutico (mancata risoluzione della malocclusione,
modesto miglioramento) e, comunque, mancata corrispondenza tra risultato ottenuto
ed aspettative del paziente (occlusione/estetica).
Mancata informazione sulle possibili alternative terapeutiche (trattamento
ortodontico da associare a chirurgia maxillo facciale); eccessiva durata del
trattamento.
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(F. ) Mancanza di risultato, riassorbimento radicolare:
Lesioni odontoiatriche per applicazione di forze incongrue (riassorbimento
radicolare), lesioni in corso di trattamento (molaggio selettivo, “stripping”) o nella
rimozione dell’apparecchio (fratture dentali).
(F. 14) Riassorbimento radicolare 22:
(M. 15) Riassorbimento radicolare:
- Lesioni coronali per decalcificazione (bande ortodontiche).
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- Parodontopatia (gengivite, parodontite) concomitante a trattamento ortodontico, più
frequente in pazienti adulti.
- Mancata eliminazione dei fattori di rischio prima del trattamento ortodontico
(terapia parodontale, istruzione su corrette norme igieniche).
Recessioni gengivali con parziale scopertura radicolare per spostamenti vestibolari di
incisivi.
- Estrazioni non indicate, con impossibilità di chiudere gli spazi, riduzione della
dimensione verticale.
- Insorgenza di DTM.
- Recidiva; inadeguata fase di mantenimento.
Frattura incisivo durante rimozione
brackett:
Endodonzia: 37 casi su 452: 8,2%
Comprende inadeguati trattamenti endodontici con lesioni periradicolari.
I casi di perdita di elementi trattati endodonticamente e poi protesizzati, sono
classificati nel paragrafo delle “lesioni protesiche”.
-Inadeguata preparazione (alesatura) del canale:
- Perforazione del pavimento o della radice.
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(M. 31) Perforazione della biforcazione:
- Frattura di strumenti endodontici con conseguente impossibilità di trattare il terzo
apicale per:
uso improprio:
difetto di fabbricazione (Opportuno conservare lo strumento danneggiato con
relativa confezione, allegandolo alla Cartella Odontoiatrica).
(F. 48) Frattura strumento endodontico e trattamenti canalari in denti poi protesizzati:
Altro caso:
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(M. 27) Trattamenti endodontici incongrui:
- Inadeguata otturazione dei canali, per insufficiente detersione e sigillatura dei canali,
superamento apicale:
- Con strumenti endodontici: trasporto settico.
- Con sostanze medicamentose (Favorito da rizolisi, denti immaturi...).
Fuoriuscita di guttaperca, cemento endodontico, con eventuale granuloma
infiammatorio, o da corpo estraneo; proliferazione epiteliale - cisti per coni di
guttaperca.
Ipoclorito di Sodio: gestione della complicanza (Soluzione fisiologica, terapia
antinfiammatoria ed antibiotica).
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(F.44) Trattamento endodontico 35. Fuoriuscita di ipoclorito e ripetute inoculazioni di
anestetico.
2 giorni dopo:
Dopo 5 mesi:
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-Aria compressa, H2O2 (Enfisema sottocutaneo).
L’eventuale lesione dipende dalla quantità e dal tipo di materiale fuoriuscito dall’apice
e dalle possibilità di riassorbimento, da eventuale preesistente patologia periapicale,
dalla localizzazione:
nel seno mascellare: sinusite acuta, cronica;
nel canale mandibolare: lesione n. alveolare inferiore (rara); diretta o da lesioni
granulomatoso-cistiche.
Un corretto uso della diga, oltre ai noti vantaggi terapeutici, evita
inalazione/deglutizione di strumentario o irriganti endocanalari (Prudenza) e
protegge i tessuti molli da strumenti rotanti o da liquidi per irrigazione (Perizia).
(F. 14) Trattamento 26, materiale oltre apice:
Stesso caso (materiale rimosso, dopo Caldwell Luc):
-Fase di ricostruzione coronale:
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-Fratture; uso di perni endoradicolari
-Discromia coronale:
Per emorragia della polpa non trattata (Mancata diagnosi tempestiva di necrosi
pulpare con mancato o ritardato trattamento endodontico).
Per materiali da otturazione che diffondono attraverso i tubuli dentinali.
Informazione sull'opportunità di procedere a trattamento protesico su denti
devitalizzati.
Adeguata preliminare informazione necessaria anche nei casi di “ritrattamento
endodontico” con spiegazione delle realistiche possibilità terapeutiche.
Chirurgia: 10 casi su 452: 2,2%
Comprende interventi di chirurgia maxillo facciale per correzione di disgnazie e di
piccola chirurgia orale; interventi preprotesici (lesione nervo mentoniero),
trattamento di epulide, marsupializzazione di ranula.
Conservativa: 6 casi su 452: 1,3%
Nonostante la carie rappresenti una delle patologie più diffuse nella popolazione
generale (definita dall’OMS “Malattia Sociale”) ed il riconoscimento ed il trattamento
della carie in fase iniziale rappresenti uno dei compiti principali dell'Odontoiatra, la
percentuale di contenzioso riguardante questo settore è estremamente bassa.
(Casistica personale: 6/452 - 1,3%)
Montagna e Coll.: 39/736 (5,3%); comprendente anche casi associati ad altri settori
odontoiatrici.
La responsabilità dell’Odontoiatra può configurarsi per:
Culpa in agendo:
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- Cure conservative incongrue. Trattamento inadeguato con recidiva della carie,
interessamento della camera pulpare con necessità (non preventivata) di trattamento
endodontico.
- Eccessiva “preparazione” con indebolimento della parete del dente.
- Persistenza di sintomatologia algica (tecnica, mordenzatura).
- Patologie pulpari per: preesistente sofferenza della polpa, surriscaldamento da
strumenti rotanti, penetrazione batterica nella fessura marginale.
Lesioni iatrogene extraorali: DTM per modificazioni della dimensione verticale;
inadeguata modellazione in sovra/sotto-occlusione, precontatti occlusali.
Culpa in omittendo:
- Omessa diagnosi di carie in occasione di una visita, o in un periodo più prolungato di
osservazione.
Nella nostra casistica, i casi di responsabilità per cure conservative sono per lo più
associati ad altri trattamenti più complessi (trattamento ortodontico) che
costituiscono il motivo principale del contenzioso e che hanno richiesto lunghi periodi
di cure e di osservazione.
Un’eventuale mancata diagnosi di carie, rappresenta un epifenomeno marginale in un
giudizio globale (riguardante anche altri settori) di Responsabilità Professionale.
Nonostante ciò, potrebbe causare riconoscimento di Responsabilità Professionale (pur
esclusa la Responsabilità in altri settori) con elevati oneri di soccombenza (costi per
spese legali e tecniche).
- Inadeguata informazione sulle complicanze (eventuale necessità di trattamento
endodontico, recidiva).
- Inadeguata informazione sulle possibili scelte o alternative terapeutiche
(Conservativa/Intarsi/ Faccette in ceramica/Protesi), con specifica informazione sul
rapporto costo/beneficio: scelta del trattamento conservativo in rapporto a
motivazioni economiche.
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- Recidiva precoce su otturazioni: in considerazione dell'eziologia multifattoriale della
carie (e recidiva) ed il sovrapporsi di diverse cause e concause, un’eventuale colpa
professionale si potrebbe configurare solo per complicanze precoci (al massimo dopo
1-1,5 anni).
Non è escluso un concorso di colpa o colpa esclusiva del creditore (paziente) per
scarsa igiene orale, cariorecettività.
ATM: 3 casi su 452: 0,7%
Non vengono qui incluse le richieste risarcitorie per danno ATM “accessorio” associato
ad incongrua protesizzazione o trattamento ortodontico.
I casi esaminati riguardano sofferenza delle ATM dovuta a:
- Trattamento inadeguato (bite)
- Molaggio selettivo
Nesso di causalità valido solo in caso di evidenza strumentale di disfunzione articolare
e possibilità di esame comparativo con lo stato pregresso (documentazione preintervento odontoiatrico).
Altro: 19 casi su 452: 4,2%
Miscellanea:
Terapia Parodontale:
- Omessa diagnosi e mancanza di trattamento: richieste risarcitorie in tal senso fanno
spesso parte di quadri terapeutici più complessi (riabilitazione protesica con lesioni
parodontali di elementi pilastro di protesi).
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- Lesioni da trattamento parodontale: mancanza di risultato o peggioramento della
retrazione gengivale in interventi “a lembo” per ricopertura di esposizioni radicolari
parziali.
- Neoplasia: omessa o ritardata diagnosi con peggioramento del quadro clinico e
necessità di un più ampio intervento resettivo.
- Tecniche di intubazione in anestesia, con lesioni odontoiatriche (fratture coronali,
distacco protesi).
- Tecniche di sbiancamento: necrosi pulpare dopo uso di perossido di carbamide.
- Acido Ialuronico: lesione emilabbro superiore.
- Presunta allergia al Nichel.
- Rottura aghi da anestesia.
- Ustione da elettrobisturi.
- Accidentale avulsione di dente in corso di rimozione di protesi.
(F. 46) Materiale endodontico nel canale mandibolare:
Ago ritenuto dopo anestesia tronculare:
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(F. 30) Necrosi pulpare da perossido di carbamide:
Distacco protesi durante intubazione:
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(M. 16) Estrazione dente errato (canino permanente/canino deciduo):
Stesso caso:
(F. 32) Esiti lesione da elettrobisturi:
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Bibliografia:
- C. Buccelli, P. di Michele, A. Laino, “La Responsabilità Odontoiatrica e i rapporti di
Attività Professionale in Ortodonzia”, Edizioni Martina
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TAGETE 1 - 2014
Year XX
ISSN 2035 – 1046
208

casistica in tema di responsabilita` odontoiatrica ed

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