Ferretti - Gluten Free Days

Manifestazioni cliniche e
diagnosi della Celiachia in età
pediatrica
F.Ferretti
U.O. di Mal Epatometaboliche
Osp. Pediatrico Bambino Gesù - Roma
Palazzo dei
Congressi EUR
10.10.2015
Malattia celiaca (MC)
La MC è un’enteropatia immuno-mediata
indotta dal glutine che si sviluppa in
individui geneticamente predisposti,
caratterizzata da un’atrofia progressiva
della mucosa intestinale.
Malattia celiaca (MC)
Malattia sociale
Prevalenza 1%
F : M = 1,5/2 : 1
Manifestazioni cliniche della
Celiachia in età pediatrica
E’ una condizione che si può manifestare in
maniera estremamente variabile:
- Atrofia mucosa intestinale: sindrome da
malassorbimento
- Attivazione sistema immunitario:
malattia autoimmune
- Clinicamente silente → complicazioni a
distanza
Malattia Celiaca: Clinica
Forme :
Classiche
Atipiche
Silenti
Potenziali
Malattia Celiaca: Clinica
Forme Classiche
Nei lattanti di età < 2 aa
Prevalenza di sintomi GI, s da malassorbimento
→ sintomi lievi, intermittenti, progressivi
diarrea cronica, arresto della crescita, calo
ponderale, distensione addominale, ipotrofia
ed ipotonia muscolare, iporessia, apatia
→ crisi celiaca
diarrea acquosa esplosiva, disidratazione,
diselettrolitemia, ipoglicemia, edemi da
disprotidemia, tetania da ipocalcemia
Malattia Celiaca: Clinica
Forme Atipiche
Nei bambini di età > 2 aa
Negli adolescenti :
- manifestazioni GI
stipsi / diarrea, dolori addominali, nausea /
vomito, meteorismo
- manifestazioni extra-intestinali
bassa statura; anemia da carenza di ferro,
folati, vit. B12; ipoplasia smalto; aftosi cavo
orale; astenia; rit. puberale ; ipertransaminasi
Malattia Celiaca: Clinica
Forme Silenti
Pz asintomatici o paucisintomatici ma con
lesioni caratteristiche della MC, che si
normalizzano con la dieta senza glutine
- familiari I° grado (5-10%)
- soggetti individuati con “screening”
nei gruppi a rischio (pat. autoimmune,
sindr. genetiche)
Malattia Celiaca: Clinica
Forme Potenziali
Pz con sierologia positiva ma senza
lesioni della mucosa intestinale, con o
senza sintomi; a distanza di tempo
possono presentare un’evoluzione verso
le tipiche lesioni della MC
Modalità di presentazione in età
pediatrica della MC
ICEBERG della MC:
MC Sintomatica
Mucosa
Atrofica
Sierologia
Alterata
MC Silente
MC Potenziale
Portatori di DQ2-DQ8
Mucosa
Normale
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni gastrointestinali
• Disturbi alvo: diarrea / stipsi
• Anoressia / voracità
• Distensione addominale / meteorismo
addominale
• Nausea / vomito / disfagia
• Dolori addominali ricorrenti
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni epatiche
•
•
•
•
•
•
Ipertransaminasemia
Steatosi epatica
Fibrosi epatica
Epatite autoimmune
Colangite sclerosante
Cirrosi biliare
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni muscolo-scheletriche
• Bassa statura (10%)
• Rachitismo / Osteopenia
• Calo ponderale/ Perdita massa corporea
(ipotrofia ed ipotonia muscolare)
• Ipoplasia dello smalto (10 – 40%)
• Malocclusione
• Artriti /dolore articolare/sinoviti anca
• Miopatie
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni muco-cutanee
•
•
•
•
•
•
Dermatite erpetiforme
Aftosi del cavo orale
Calatio
Orticaria
Vasculiti
Alopecia
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni ematologiche
• Anemia da carenza di ferro
di ac folico
di vitamina B 12
• Leucopenia
• Trombocitopenia / trombocitosi
• Deficit di vitamina K
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni apparato riproduttivo
• Ritardo puberale /amenorrea primaria
• Amenorrea secondaria / Irregolarità
mestruali
• Dismenorrea
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni neurologiche
• Epilessia con / senza calcificazioni
cerebrali ( benigne → encefalopatia epil)
• Atassia cerebellare
• Neuropatia periferica
• Dislessia / disordine da iperattività con
difficoltà di attenzione
• Rit. del linguaggio
Malattia Celiaca: Clinica
Manifestazioni generali
• Obesità
• Disturbo condotta alimentare restr.
• Astenia
• Alterazioni del tono dell’umore
• Disturbi di concentrazione / cattiva
resa scolastica
• Salute cagionevole (deficit di Ig A)
• Associazione con mal. autoimmuni
MC: associazioni
• Deficit isolato delle IgA
• Dermatite erpetiforme
• Malattie autoimmuni:
Diabete mellito tipo 1
tiroidite autoimmune
Psoriasi
epatite autoimmune
Sindrome di Sjogren
Artrite reumatoide
sarcoidosi
LES
Morbo di Berger
MICI
•Sindromi genetiche: S. di Down, S. di Williams, S. di Turner
MC: prevalenza in “popolazioni a rischio”
• Diabete insulino-dipendente
5.4%
• Tiroiditi autoimmuni
2- 10.8%
• Connettiviti
7.2%
• S. di Down
9.3 - 16.9%
• S. di Williams
• S. di Turner
9.6%
8.1 - 10.8%
Iter diagnostico nella Malattia Celiaca (1970-1990)
Evidenza clinica di
malassorbimento
I° Biopsia
intestinale
II° Biopsia
intestinale
III° Biopsia
intestinale
(sintomi-anamnesi)
Dieta celiaca
per 2 anni
Evidenza biochimica
di malassorbimento
(alterazioni indici
nutrizionali positività indagini
per MC)
Mucosa
atrofica
Diagnosi
iniziale di
celiachia
Reintroduzione del
glutine per 1-3
mesi
Mucosa
normale
Mucosa
atrofica
Dieta celiaca per
tutta la vita
Diagnosi
definitiva di
celiachia
Mucosa
normale
Dieta libera
per 2 anni
Biopsia
intestinale
Malattia Celiaca
1990-2000
Anticorpi antigliadina IgA e IgG
Anticorpi antiendomisio IgA e IgG
Anticorpi antitransglutaminasi IgA e IgG
Anticorpi antigliadina deamidati IgA e IgG
Fattori genetici (HLA-DQ2 HLA-DQ8)
Genetica: suscettibilità genetica per la MC
HLA - DQA1*0501 /DQA1*0201 e DQB1*0201
molecole DQ2
(DR3 - DR7)
HLA - DQA1*0301 e DQB1*0302
molecole DQ8
(DR4)
93-95% dei pz MC:
HLA-DQ2
>98% dei pz MC:
HLA DQ2/DQ8
Incidenza della MC
in 1 genitore
10%
in 1 fratello
15%
in 1 gemello omozigote 78%
MC: protocollo diagnostico (1990-2013)
Anamnesi - Clinica
Positivi
Test di screening
(AGA/EMA, tTG)
Biopsia intestinale
Mucosa atrofica
Diagnosi di celiachia
Dieta senza glutine
Normale
Celiachia latente?
Screening periodico
se persiste positivo
Biopsia intestinale
Negativi
Indagini per altre
patologie
(intolleranza
alimentare,
parassitosi,
intolleranza agli
zuccheri, fibrosi
cistica ecc.)
MC: criteri diagnostici
1) Biopsia intestinale: Lesione istologica tipica
2) Remissione clinica completa a dieta senza glutine
3) Progressiva normalizzazione dei tests sierologici
ESPGHAN Revised criteria 1990
Sospetto Clinico
Dosaggio anticorpi anti tTG serici IgA
(per bambini < 2aa anche anticorpi anti DPGG)
+
IgA totali seriche
Dosaggio anti tTG-A nella
norma
+
IgA totali nella norma
NO
CELIACHIA
Dosaggio anti tTG-A sopra la
norma
+
IgA totali nella norma
Anti TG < 10
volte cut-off
Anti TG > 10
volte cut-off
Dosaggio anti tTG-A nella
norma
+
IgA totali < 5 mg/dl
Dosaggio anti tTG-G
(per bambini < 2aa
anche DPGG)
Valutazione EMA
Valutazione DQ2/8
Biopsia duodenale
Sopra la
norma
CELIACHIA
NO
CELIACHIA
EMA negativi
e/o HLA non
compatibile
EMA positivo,
HLA compatibile
CELIACHIA
Nella norma
NO
CELIACHIA
Malattia Celiaca: Clinica
Conclusione (I)
La modalità di presentazione clinica della
MC è estremamente variabile, passando
da forme silenti o paucisintomatiche a
manifestazioni gastrointestinali più
tipiche della I° infanzia a quelle extraintestinali dei bambini più grandi e degli
adolescenti
Malattia Celiaca: Clinica
Conclusione (II)
La MC, malattia sociale per la sua alta
prevalenza, è a tutt’oggi sotto-diagnosticata
La diagnosi in età pediatrica è diventata molto
più semplice da quando sono state adottate le
linee guida della ESPGHAN del Gennaio 2012
che prevedono l’eliminazione della biopsia
intestinale nei casi in cui la sierologia per
celiachia sia marcatamente positiva.