Relazione Dr. Testa su dolore al rachide

La patologia degenerativa del rachide
novità in tema di aspetti riabilitativi e chirurgici
Focus su terapia del dolore del rachide: linee guida si o no?
Terapia non farmacologica
agopuntura
Fondazione Don Gnocchi Rovato
Dr. Amidio Testa
Nessuna società può predire
scientificamente il proprio
futuro livello di conoscenza
Karl Raimund Popper
AGOPUNTURA
“low-tech hi-prudence therapeutic approach
Stohler e Zarb (1999)
Medicina e terapia riabilitativa
Dolore
L’AGOPUNTURA E L’AURICOLOTERAPIA
Metodiche che agiscono mediante meccanismi riflessi
neuroendocrini sia a livello patogenetico che
sintomatologico pertanto in grado di influire sui vari
meccanismi che possono comportare o accompagnare
una patologia e di alleviarne gli effetti
Effetti dimostrati della stimolazione con aghi
•Effetto antalgico ed analgesico
• Effetto immunomodulatore-immunostimolante
• Effetto di regolazione neuroendocrina
• Effetto sul tono muscolare
• effetto vasomodulatore trofico
• Effetto sulla sfera psicoemotiva
Le vie del dolore
Livello periferico
Livello centrale
Livello del gate midollare
Formazione
reticolare
EFFETTO ANTALGICO ANALGESICO
DELL’ AGOPUNTURA
• Livello segmentario spinale
• Livello mesencefalico
• Diencefalico
• Livello corticale
Livello segmentario spinale
GATE – CONTROL system
(Melzack e Wall 1965)
Blocco della trasmissione del dolore al livello segmentario
La stimolazione delle fibre nervose di grosso calibro A beta
blocca la trasmissione del dolore veicolato dalle fibre A
delta e C attraverso l’eccitazione di un interneurone
inibitore gabaergico
Teoria valida se applicata alla stimolazione elettrica
transcutanea
AGOPUNTURA
Stimolazione fibre A Delta
Conduzione del dolore fibre C
Nel corno midollare posteriore
Stimolazione di un neurone inibitore enkefalinergico o dinorfinergico
Bowsher 1990
Livello mesencefalico
Sistema ascendente nocicettivo
2 vie principali
2 sistemi inibitori discendenti
Serotoninergico
noradrenergico
Queste 2 vie che
afferiscono al
talamo
contraggono
rapporti a livello
mesencefalico con
la sostanza grigia
periacqueduttale
MESENCEFALO
Area somatosensitiva II
Area somatosensitiva I
telencefalo
TALAMO
TALAMO
diencefalo
Fibre A Beta
PAG
Mesencefalo
–
-
midollo spinale
-
Fascio neo-spinotalamico Fibre A Delta
DOLORE ACUTO PUNTORIO RIFERITO
Fascio paleo-spino-reticolo-diencefalico Fibre C
Amieliniche DOLORE CRONICO RIFERITO
A questo livello avviene la
secrezione di beta-endorfine
da parte dell’ipofisi e la
possibilità di provocare
analgesia a distanza tramite
la loro immissione nel
torrente ematico e nel liquor
DIENCEFALO
L’ipotalamo, oltre che agire
sull’ipofisi, è anche in grado
di attivare a livello
mesencefalico, sempre per
via endorfinergica, il sistema
inibitore discendente tramite
il nucleo arcuato
ippocampo
amigdala
Sistema Limbico
Centro smistamento
informazioni sensoriali
TALAMO
IPOTALAMO
Diencefalo
IPOFISI
Nucleo
Arcuato
Talamo
Nuclei parafascicolari
centrale-anteriore-laterale
Conversione di
GABA in acido
glutammico
+
Secrezione di
oppioidi endogeni
INIBIZIONE DELLA CONDUZIONE
DEL DOLORE DA AA
sistema inibitore discendente
Ipotalamo
Nucleo arcuato
neuroni beta -endorfinergici
neuroni colinergici
che producono acetilcolina
nel nucleo arcuato
favorisce l ’AA
Livello diencefalico
Inserzione dell’ago
Ipofisi
Liberazione di endorfine
Liquor
Sangue
Stimolazione dei sistemi
discendenti inibitori
Tramite nucleo arcuato
Analgesia a distanza
Talamo-ipotalamo-ipofisi
Sistema limbico
Complesso talamo-ipotalamo-ipofisi
Nucleoparafascicolare centrale
(oppioidi endogeni e GABA)
Nucleo centro mediano talamico
non locale secrezione di oppioidi
coinvolgimenti di altri neurotrasmettitori
Habenula
Promozione della AA tramite N. enkefalinergici
Nucleo Arcuato ipotalamico
1) neuroni b-endorfinergici,importanti nella AA
2) l’aumento della ATCH favorisce l’AA
3) attivazione dei sistemi discendenti mesencefalici
4) presenza di Proteine ed mRNA della POMC
(pro-opiomelanocortina) dopo EA
Ipofisi
Sede di produzione ed accumulo di oppioidi
Favorisce l’azione a distanza e prolungata dell’AA
Sistema limbico
nucleo
accumbens
amygdala
Connessioni del sistema limbico
con l’asse ipotalamo ipofisario
Ipotalamo
ghiandola
pituitaria
nucleo
caudato
Sistema
nucleo
accumbens
fibre serotoninergiche
PAG
mesencefalo
limbico
La stimolazione di questo nucleo
provoca la secrezione di
metenkefalina e induce analgesia
intervenendo sul sistema inibitore
discendente tramite il Nucleo del
Rafe Magno (sistema reticolare)
+
"circuito meso - limbico
dell'analgesia "
Livello corticale
La corteccia cerebrale svolge un ruolo primario nell’integrazione
e nella modulazione discendente del dolore
le sue connessioni afferenti alle strutture inferiori sono numerose
e svariati sono gli effetti da essa esercitati sulla conduzione e
sulla percezione del dolore
l'area somatosensitiva II
• viene stimolata dall'EA
in modo da agire sul
nucleo del rafe magno
tramite il nucleo
accumbense e l'habenula
e cosìì sul sistema
discendente dorso
laterale inibitore; in
questo processo sono
coinvolte le vie
piramidali
+
Area
somatosensitiva
accumbens
habenula
Nucleo
del rafe
magno
Corteccia
Sistema
limbico
Talamo
Sistema
reticolare
Effetto antalgico analgesico
I neuromediatori
Serotonina
Promuove AA
Noradrenalina
Inibisce AA a livello diencefalico
Promuove AA a livello del sistema discendente
2 tipi di analgesia agopunturale
Inibita dal Naloxone
Relativamente resistente al
Naloxone
Analgesia centrale duratura
Analgesia periferica temporanea
Analgesia Inibita dal Naloxone
Si realizza a livello diencefalico (nucleo arcuato,ipotalamo, ipofisi)
E’ dovuta essenzialmente alla secrezione
di b endorfine a partire dal peptide
ACTH
Sistema discendente
(Livello mesencefalico)
POMC
b endorfine
La secrezione di beta-endorfine si può ottenere attraverso la stimolazione manuale
dell’ago prolungata (30-45 min.) o EA ad elevata intensità
e bassa frequenza (4Hz) .
L’analgesia si istaura lentamente, dura a lungo e viene incrementata
da trattamenti ripetuti ogni 3-4 giorni
Analgesia resistente al Naloxone
Inibita solo da alte dosi di Naloxone ( perciò detta resistente al naloxone)
È indotta dalle secrezione di dinorfine ed enkefaline a livello del
Corno midollare posteriore (livello segmentario e PAG)
E’ provocata dalla stimolazione manuale
dell’ago prolungata o EA a bassa intensità
ed elevata frequenza (15-100 Hz).
L’analgesia si istaura velocemente, quasi istantanea , giunge al massimo
in pochi minuti ma è di minore durata e non si incrementata
con trattamenti ripetuti ogni 3-4 giorni
Attivazione segmentaria-rapida
Analgesia ed effetto antalgico dell’Agopuntura
Analgesia
Azione dell’EA
Attivazione diencefalica lenta. AA è data solo da una massiccia
e prolungata secrezione di endorfine
Sul modello animale la D- fenilalanina inibente la degradazione
delle Enkefaline prolunga l’AA
Effetto antalgico
Azione direttamente conseguente alla penetrazione dell’ago per stimolazione
della sostanza gelatinosa del Corno posteriore attraverso il meccanismo del
Gate Control System e/o tramite il sistema inibitore discendente
EFFICACIA TERAPEUTICA
DELL’EFFETTO ANTALGICO
Rende possibile nelle patologie muscolo scheletriche
l’effettuazione di movimenti in precedenza inibiti dal dolore e/o da contratture
muscolari riflesse
La mobilizzazione articolare e la rieducazione segmentaria svolgono un
ruolo essenziale nella terapia delle affezioni osteoarticolari croniche
mentre la risoluzione della contrattura antalgica è assai importante e
spesso provoca miglioramenti immediati in molti quadri acuti
AURICOLOTERAPIA
E’ una terapia basata sulla ricerca e il trattamento di punti
riflessi localizzati nell’orecchio esterno. Stimolando i
punti riflessi auricolari si induce un effetto terapeutico a
livello dei vari organi e apparati del corpo, grazie a
complessi meccanismi neurofisiologici ed endocrini
Paul Nogier 1951
Riconosciuta dall’OMS nella riunione di Lione del 1990
AURICOLOTERAPIA
È UN EFFICACE STRUMENTO PER TRATTARE IL DOLORE, I
DISTURBI FUNZIONALI
IN POSTUROLOGIA CONSENTE UN PREZIOSO “RESETTING
POSTURALE” CON DESTRUTTURAZIONE DI SCHEMI MOTORI
E POSTURALI ALTERATI E NORMALIZZAZIONE DELLE
TENSIONI MUSCOLO-FASCIALI
L’EFFETTO TERAPEUTICO ATTESO NON E’ LI’ DOVE AVVIENE LA
STIMOLAZIONE
E’ UNA REFLESSOTERAPIA
Gli effetti riflessi sono possibili in quanto esiste nel
padiglione auricolare una particolare somatotopia simile
a quella che si trova nella circonvoluzione frontale
ascendente
Ogni parte del corpo possiede una corrispondenza
nell’orecchio che si evidenzia solo quando questa perde
il suo equilibrio fisiologico: in questo caso, nel punto
corrispondente auricolare si ha una modificazione della
sensibilità ed una variazione della resistenza elettrica
cutanea
Classico esperimento di Paul Nogier
Microsistema che possiede
tutte le informazioni
embriologiche
Mesodermiche
Endodermiche
Ectodermiche
Evidenti sono pertanto i rapporti con il
sistema neurovegetativo e con il tronco
dell’encefalo in particolare con i nuclei
troncoencefalici e la sostanza reticolare
L’azione dell’Auricoloterapia è essenzialmente Centrale
a livello del tronco encefalico, talamico, corticale
mediante connessioni con
Sostanza reticolare
La sostanza reticolare svolge
funzioni sia di attivazione che di
inibizione
La sua azione si sviluppa sia in
senso ascendente che
discendente
Centri talamo-corticali attivati
dalla formazione reticolare
mesencefalica
Sistema reticolare discendente
azione sia di facilitazione che di
inibizione sul midollo spinale
La convergenza su una stessa
unità reticolare di influssi
provenienti da una struttura
malata e da alcune zone
cutanee dell’orecchio scatena
un effetto specifico sulla
struttura malata e
contemporaneamente un
effetto aspecifico a livello
sistemico di tipo
neurovegetativo e
neuroendocrino
L’informazione proveniente dal
padiglione auricolare attraverso la
sostanza reticolare attiva le
corrispondenti aree corticali
dell’organo rappresentato nel
punto auricolare
Analgesia auricolare
Si basa sulle complesse
connessioni con la
sostanza reticolare
L’effetto analgesico dell’auricoloterapia
Può essere spiegato a due livelli
funzionalmente integrati
neurofisiologico
Influenza
sul gate control
midollare
Centri superiori
Talamo-corticali
neuroendocrino
Sistema oppioide
Sistema
serotoninergico
Stimolazione auricolare
Contemporaneamente l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario
provoca reazioni ormonali e umorali che possono spiegare gli
effetti periferici antiflogistici ed antidolorifici, considerando la
capacità dell’ipofisi di secernere sia beta-endorfine che ACTH
Acupuncture
National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement
November 3-5, 1997
Conclusions
However, promising results have emerged, for example, showing efficacy of acupuncture in
adult postoperative and chemotherapy nausea and vomiting and in postoperative dental
pain. There are other situations such as addiction, stroke rehabilitation, headache,
menstrual cramps, tennis elbow, fibromyalgia, myofascial pain, osteoarthritis, low back
pain, carpal tunnel syndrome, and asthma, in which acupuncture may be useful as an
adjunct treatment or an acceptable alternative or be included in a comprehensive
management program. Further research is likely to uncover additional areas where
acupuncture interventions will be useful.
Acupuncture and dry-needling for low back pain
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Main results
Thirty-five RCTs were included; 20 were published in English, seven in Japanese, five in
Chinese and one each in Norwegian, Polish and German. There were only three trials of
acupuncture for acute low-back pain. They did not justify firm conclusions, because of
small sample sizes and low methodological quality of the studies. For chronic low-back pain
there is evidence of pain relief and functional improvement for acupuncture, compared to
no treatment or sham therapy. These effects were only observed immediately after the end
of the sessions and at short-term follow-up. There is evidence that acupuncture, added to
other conventional therapies, relieves pain and improves function better than the conventional
therapies alone. However, effects are only small. Dry-needling appears to be a useful
adjunct to other therapies for chronic low-back pain. No clear recommendations could be
made about the most effective acupuncture technique.
Authors' conclusions
The data do not allow firm conclusions about the effectiveness of acupuncture for
acute low-back pain. For chronic low-back pain, acupuncture is more effective for
pain relief and functional improvement than no treatment or sham treatment
immediately after treatment and in the short-term only. Acupuncture is not more
effective than other conventional and "alternative" treatments. The data suggest that
acupuncture and dry-needling may be useful adjuncts to other therapies for
chronic low-back pain. Because most of the studies were of lower methodological
quality, there certainly is a further need for higher quality trials in this area.
International agreement
Effective
•postoperative dental pain,
•postoperative nausea and vomiting
•chemotherapy-related nausea
and vomiting
Positive but difficult to interpret
•migraine,
•low-back pain,
•temporomandibular disorders
Promising but better quality research is needed.
•fibromyalgia,
•osteoarthritis of the knee,
•tennis elbow
Negative
•smoking cessation
•tinnitus
•weight loss
Inconclusive and difficult to interpret
•chronic pain
•neck pain
•asthma
•drug addiction
Birch et al, J Altern Complement Med. 2004;10:468-80
La conoscenza dei percorsi delle fibre nervose e dei meccanismi
biochimici non è sufficiente per spiegare il fenomeno del dolore
Il dolore è una esperienza percettiva complessa e personale, che
implica fenomeni di apprendimento e di memorizzazione , di
valutazione cognitiva, di attivazione emozionale, che assume nel
tempo una sua autonomia fortemente soggettiva rispetto al dolore
originario
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Solo se riusciremo a vedere l’universo come un tutt’uno in cui ogni parte
riflette la totalità e in cui la grande bellezza sta nella sua diversità,
cominceremo a capire chi siamo e dove stiamo
Tiziano Terzani