P.0021_0212_Zurich plc mod P_0021_MAC

Intermediario di
Assicurazioni LISA SAS
Polizza N.
Codice mandato
066
066
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, Artt. 46 e 47)
FIRENZE
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
il
,
quale Contraente/Assicurato (ovvero legale rappresentante/delegato dell’impresa contraente/assicurata) della polizza sopra indicata, che assicura il veicolo
targato
, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c. e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di
dichiarazioni mendaci e dalla produzione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, dichiara quanto segue: (barrare la casella di interesse)
il veicolo assicurato è stato immatricolato per la prima volta al Pubblico Registro Automobilistico (PRA)
Mi impegno, pertanto, a consegnare copia della carta di circolazione e del certificato di proprietà non appena in mio possesso e comunque non oltre 60 giorni dalla decorrenza della garanzia assicurativa.
Sono consapevole del fatto che, in mancanza di tale documentazione, la polizza verrà riclassificata dalla data di effetto applicando la classe di Bonus/Malus o
No Claim Discount o la percentuale di pejus corrispondente alla massima penalizzazione e che conseguentemente dovrò versare la differenza di premio dovuta.
Allo scopo di consentire l’immediata emissione della polizza, l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata, ovvero Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia, nel caso in cui non sia immediatamente disponibile la “carta di circolazione”, è autorizzata ad acquisire copia della “carta provvisoria di
circolazione” o del “foglio di via” o dell’”aggiornamento/variazione di proprietà” emessi e certificati dall’Ufficio della Motorizzazione Civile.
il veicolo indicato in polizza è assicurato per la prima volta dopo voltura, in corso, al Pubblico Registro Automobilistico (PRA)
Mi impegno, pertanto, a consegnare copia della carta di circolazione e del certificato di proprietà aggiornati e riportanti il trasferimento di proprietà non appena in mio possesso e comunque non oltre 60 giorni dalla decorrenza della garanzia assicurativa.
Sono consapevole del fatto che, in mancanza di tale documentazione, la polizza verrà riclassificata dalla data di effetto applicando la classe di Bonus/Malus o
No Claim Discount o la percentuale di pejus corrispondente alla massima penalizzazione e che conseguentemente dovrò versare la differenza di premio dovuta.
Allo scopo di consentire l’immediata emissione della polizza, l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata, ovvero Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia, è autorizzata ad acquisire copia della “carta di circolazione” e del “certificato di proprietà” non aggiornati, nonché della documentazione di vendita del veicolo assicurato o di dichiarazione emessa da un’”Agenzia di Pratiche Auto” attestante la richiesta di trasferimento di proprietà.
il veicolo indicato sulla polizza n.
è stato venduto in data
di essere in comunione di beni con
il veicolo sopraindicato non ha circolato dal
duplicato del contrassegno a seguito di:
al
sottrazione
smarrimento
distruzione
CONSENSO
Preso atto dell’Informativa redatta ai sensi dell’art. 13, D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) sottostante, il sottoscritto
consente sin d’ora ai sensi dell’art. 71, co. 4 del D.P.R. n. 445/2000 che l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata e/o Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia possano richiedere alle amministrazioni competenti conferma scritta di quanto sopra dichiarato.
Luogo e data
FIRENZE /2016
In fede
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003
(“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”)
Per rispettare la legge in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), La informiamo che i dati da Lei forniti e quelli che saranno eventualmente
acquisiti a seguito dell’esercizio dell’art. 71, co. 4 del D.P.R. n. 445/2000, saranno trattati, col Suo consenso, con strumenti manuali, informatici e telematici in
modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi e saranno utilizzati dalla società Zurich Insurance plc - Rappresentanza Generale per l’Italia, con sede
in Milano, Via Benigno Crespi n. 23, unicamente al fine di perfezionare il contratto di assicurazione che intende concludere con la predetta compagnia.
Per i nostri trattamenti ci avvaliamo di “responsabili” ed “incaricati” per rispettive aree di competenza e più specificamente: area business e sinistri, servizi interni quali comunicazione, legale, organizzazione, auditing, compliance, attuariato, sistemi informativi, amministrazione, finanze, sicurezza e protezione.
I dati personali da Lei forniti potranno essere comunicati, sempre con il solo fine di concludere il predetto contratto assicurativo, a soggetti costituenti la c.d.
“catena assicurativa”, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio banche e SIM); altri soggetti inerenti allo specifico rapporto.
In qualsiasi momento Lei potrà rivolgersi per informazioni al nostro Servizio Clienti - Via Benigno Crespi n. 23 - 20159 Milano - tel. 025966.2510 - oppure fare richiesta scritta alla Società titolare per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso, aggiornamento, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc.).
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Preso atto dell’informativa di cui sopra, con la quale, per rispettare la legge sulla “privacy”, La abbiamo informata sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti
(art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196), Lei può esprimere il consenso per i trattamenti dei dati illustrati nell’informativa stessa apponendo la Sua firma in calce.
Inoltre, barrando una delle sottostanti caselle, Lei può decidere liberamente di dare o meno il consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per attività di
informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti:
acconsento
SI
✔ NO
Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
Luogo e data
02.2012 - P.0021
Firma
COPIA PER IL CONTRAENTE
Intermediario di
Assicurazioni LISA SAS
Polizza N.
Codice mandato
066
066
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, Artt. 46 e 47)
Il/La sottoscritto/a
nato/a a FIRENZE
il
,
quale Contraente/Assicurato (ovvero legale rappresentante/delegato dell’impresa contraente/assicurata) della polizza sopra indicata, che assicura il veicolo
targato
, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c. e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di
dichiarazioni mendaci e dalla produzione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, dichiara quanto segue: (barrare la casella di interesse)
il veicolo assicurato è stato immatricolato per la prima volta al Pubblico Registro Automobilistico (PRA)
Mi impegno, pertanto, a consegnare copia della carta di circolazione e del certificato di proprietà non appena in mio possesso e comunque non oltre 60 giorni dalla decorrenza della garanzia assicurativa.
Sono consapevole del fatto che, in mancanza di tale documentazione, la polizza verrà riclassificata dalla data di effetto applicando la classe di Bonus/Malus o
No Claim Discount o la percentuale di pejus corrispondente alla massima penalizzazione e che conseguentemente dovrò versare la differenza di premio dovuta.
Allo scopo di consentire l’immediata emissione della polizza, l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata, ovvero Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia, nel caso in cui non sia immediatamente disponibile la “carta di circolazione”, è autorizzata ad acquisire copia della “carta provvisoria di
circolazione” o del “foglio di via” o dell’”aggiornamento/variazione di proprietà” emessi e certificati dall’Ufficio della Motorizzazione Civile.
il veicolo indicato in polizza è assicurato per la prima volta dopo voltura, in corso, al Pubblico Registro Automobilistico (PRA)
Mi impegno, pertanto, a consegnare copia della carta di circolazione e del certificato di proprietà aggiornati e riportanti il trasferimento di proprietà non appena in mio possesso e comunque non oltre 60 giorni dalla decorrenza della garanzia assicurativa.
Sono consapevole del fatto che, in mancanza di tale documentazione, la polizza verrà riclassificata dalla data di effetto applicando la classe di Bonus/Malus o
No Claim Discount o la percentuale di pejus corrispondente alla massima penalizzazione e che conseguentemente dovrò versare la differenza di premio dovuta.
Allo scopo di consentire l’immediata emissione della polizza, l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata, ovvero Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia, è autorizzata ad acquisire copia della “carta di circolazione” e del “certificato di proprietà” non aggiornati, nonché della documentazione di vendita del veicolo assicurato o di dichiarazione emessa da un’”Agenzia di Pratiche Auto” attestante la richiesta di trasferimento di proprietà.
il veicolo indicato sulla polizza n.
è stato venduto in data
di essere in comunione di beni con
il veicolo sopraindicato non ha circolato dal
duplicato del contrassegno a seguito di:
al
sottrazione
smarrimento
distruzione
CONSENSO
Preso atto dell’Informativa redatta ai sensi dell’art. 13, D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) sottostante, il sottoscritto
consente sin d’ora ai sensi dell’art. 71, co. 4 del D.P.R. n. 445/2000 che l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata e/o Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia possano richiedere alle amministrazioni competenti conferma scritta di quanto sopra dichiarato.
Luogo e data
FIRENZE /2016
In fede
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003
(“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”)
Per rispettare la legge in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), La informiamo che i dati da Lei forniti e quelli che saranno eventualmente
acquisiti a seguito dell’esercizio dell’art. 71, co. 4 del D.P.R. n. 445/2000, saranno trattati, col Suo consenso, con strumenti manuali, informatici e telematici in
modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi e saranno utilizzati dalla società Zurich Insurance plc - Rappresentanza Generale per l’Italia, con sede
in Milano, Via Benigno Crespi n. 23, unicamente al fine di perfezionare il contratto di assicurazione che intende concludere con la predetta compagnia.
Per i nostri trattamenti ci avvaliamo di “responsabili” ed “incaricati” per rispettive aree di competenza e più specificamente: area business e sinistri, servizi interni quali comunicazione, legale, organizzazione, auditing, compliance, attuariato, sistemi informativi, amministrazione, finanze, sicurezza e protezione.
I dati personali da Lei forniti potranno essere comunicati, sempre con il solo fine di concludere il predetto contratto assicurativo, a soggetti costituenti la c.d.
“catena assicurativa”, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio banche e SIM); altri soggetti inerenti allo specifico rapporto.
In qualsiasi momento Lei potrà rivolgersi per informazioni al nostro Servizio Clienti - Via Benigno Crespi n. 23 - 20159 Milano - tel. 025966.2510 - oppure fare richiesta scritta alla Società titolare per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso, aggiornamento, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc.).
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Preso atto dell’informativa di cui sopra, con la quale, per rispettare la legge sulla “privacy”, La abbiamo informata sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti
(art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196), Lei può esprimere il consenso per i trattamenti dei dati illustrati nell’informativa stessa apponendo la Sua firma in calce.
Inoltre, barrando una delle sottostanti caselle, Lei può decidere liberamente di dare o meno il consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per attività di
informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti:
acconsento
SI
✔ NO
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Luogo e data
02.2012 - P.0021
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COPIA PER LA DIREZIONE
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Il/La sottoscritto/a
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il
,
quale Contraente/Assicurato (ovvero legale rappresentante/delegato dell’impresa contraente/assicurata) della polizza sopra indicata, che assicura il veicolo
targato
, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c. e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di
dichiarazioni mendaci e dalla produzione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, dichiara quanto segue: (barrare la casella di interesse)
il veicolo assicurato è stato immatricolato per la prima volta al Pubblico Registro Automobilistico (PRA)
Mi impegno, pertanto, a consegnare copia della carta di circolazione e del certificato di proprietà non appena in mio possesso e comunque non oltre 60 giorni dalla decorrenza della garanzia assicurativa.
Sono consapevole del fatto che, in mancanza di tale documentazione, la polizza verrà riclassificata dalla data di effetto applicando la classe di Bonus/Malus o
No Claim Discount o la percentuale di pejus corrispondente alla massima penalizzazione e che conseguentemente dovrò versare la differenza di premio dovuta.
Allo scopo di consentire l’immediata emissione della polizza, l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata, ovvero Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia, nel caso in cui non sia immediatamente disponibile la “carta di circolazione”, è autorizzata ad acquisire copia della “carta provvisoria di
circolazione” o del “foglio di via” o dell’”aggiornamento/variazione di proprietà” emessi e certificati dall’Ufficio della Motorizzazione Civile.
il veicolo indicato in polizza è assicurato per la prima volta dopo voltura, in corso, al Pubblico Registro Automobilistico (PRA)
Mi impegno, pertanto, a consegnare copia della carta di circolazione e del certificato di proprietà aggiornati e riportanti il trasferimento di proprietà non appena in mio possesso e comunque non oltre 60 giorni dalla decorrenza della garanzia assicurativa.
Sono consapevole del fatto che, in mancanza di tale documentazione, la polizza verrà riclassificata dalla data di effetto applicando la classe di Bonus/Malus o
No Claim Discount o la percentuale di pejus corrispondente alla massima penalizzazione e che conseguentemente dovrò versare la differenza di premio dovuta.
Allo scopo di consentire l’immediata emissione della polizza, l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata, ovvero Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia, è autorizzata ad acquisire copia della “carta di circolazione” e del “certificato di proprietà” non aggiornati, nonché della documentazione di vendita del veicolo assicurato o di dichiarazione emessa da un’”Agenzia di Pratiche Auto” attestante la richiesta di trasferimento di proprietà.
il veicolo indicato sulla polizza n.
è stato venduto in data
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il veicolo sopraindicato non ha circolato dal
duplicato del contrassegno a seguito di:
al
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CONSENSO
Preso atto dell’Informativa redatta ai sensi dell’art. 13, D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) sottostante, il sottoscritto
consente sin d’ora ai sensi dell’art. 71, co. 4 del D.P.R. n. 445/2000 che l’Intermediario di Assicurazioni sopra indicata e/o Zurich Insurance plc - Rappresentanza
Generale per l’Italia possano richiedere alle amministrazioni competenti conferma scritta di quanto sopra dichiarato.
Luogo e data
FIRENZE /2016
In fede
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003
(“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”)
Per rispettare la legge in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), La informiamo che i dati da Lei forniti e quelli che saranno eventualmente
acquisiti a seguito dell’esercizio dell’art. 71, co. 4 del D.P.R. n. 445/2000, saranno trattati, col Suo consenso, con strumenti manuali, informatici e telematici in
modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi e saranno utilizzati dalla società Zurich Insurance plc - Rappresentanza Generale per l’Italia, con sede
in Milano, Via Benigno Crespi n. 23, unicamente al fine di perfezionare il contratto di assicurazione che intende concludere con la predetta compagnia.
Per i nostri trattamenti ci avvaliamo di “responsabili” ed “incaricati” per rispettive aree di competenza e più specificamente: area business e sinistri, servizi interni quali comunicazione, legale, organizzazione, auditing, compliance, attuariato, sistemi informativi, amministrazione, finanze, sicurezza e protezione.
I dati personali da Lei forniti potranno essere comunicati, sempre con il solo fine di concludere il predetto contratto assicurativo, a soggetti costituenti la c.d.
“catena assicurativa”, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio banche e SIM); altri soggetti inerenti allo specifico rapporto.
In qualsiasi momento Lei potrà rivolgersi per informazioni al nostro Servizio Clienti - Via Benigno Crespi n. 23 - 20159 Milano - tel. 025966.2510 - oppure fare richiesta scritta alla Società titolare per esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso, aggiornamento, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc.).
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Preso atto dell’informativa di cui sopra, con la quale, per rispettare la legge sulla “privacy”, La abbiamo informata sull’uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti
(art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196), Lei può esprimere il consenso per i trattamenti dei dati illustrati nell’informativa stessa apponendo la Sua firma in calce.
Inoltre, barrando una delle sottostanti caselle, Lei può decidere liberamente di dare o meno il consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per attività di
informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti:
acconsento
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✔ NO
Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
Luogo e data
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