LLCL

Corso Integrato
Malattie del sangue e degli organi emopoietici
Leucemia linfatica cronica ed altre
malattie linfoproliferative croniche
LLC
• Definizione della malattia
• Stratificazione prognostica
• Opzioni terapeutiche
• La LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) è una
malattia linfoproliferativa cronica di natura clonale
• Interessa nel 95 % dei casi la linea B (LLC-B); in meno del 5 % la
linea T (LLC-T)
Leucemia linfatica cronica di linea B
Epidemiologia
• Incidenza diversa nelle varie razze:
- La più frequente leucemia dell'adulto in Europa e USA (30 % delle
leucemie)
- Solo 3 % in Giappone ed in altre razze orientali
• Incidenza età-dipendente:
Rara prima dei 40 anni; picco di frequenza tra 60 e 70 anni
< 10 - 20 casi/100.000/ anno
• Prevalenza maschile (rapporto maschi/femmine 2 : 1)
Presentazione clinica
• Spesso (> 50 % dei casi) diagnosi in individuo asintomatico
(riscontro occasionale di leucocitosi linfatica ad esami di
routine)
• Oppure a seguito di comparsa di: anemia, sintomi sistemici,
infezione
I reperti fisici variano a seconda dello stadio della LLC:
• Assenza di sintomi negli stadi iniziali
• Riscontro di organomegalie negli stadi intermedi:
linfoadenomegalie pluristazionali (in tutte le stazioni
linfonodali superficiali), splenomegalia, epatomegalia
• Negli stadi avanzati, sintomi di insufficienza midollare per
progressiva infiltrazione linfatica del midollo: pallore
anemico, porpora da piastrinopenia
• Sintomi di immunodepressione (infezione)
Alterazioni sangue periferico:
• Leucocitosi con linfocitosi assoluta (> 10.000/µL)
• Sullo striscio di sangue periferico: 80 - 90 % degli elementi
nucleati sono costituiti da piccoli linfociti di aspetto
maturo (cromatina nucleare densa, senza nucleolo, sottile
alone citoplasmatico). Il resto: neutrofili normali.
• Sullo striscio tipica presenza di ombre nucleari (ombre di
Gumprecht) derivanti dalla rottura dei linfociti della LLC per
il trauma dello striscio
• Emoglobina, eritrociti e piastrine nella norma se stadi
iniziali; anemia normocromica e piastrinopenia nelle fasi
avanzate.
• Frequente ipogammaglobulinemia (progressiva).
• Nel 5-15% dei casi piccola componente monoclonale
•
•
•
•
Sangue midollare (mieloaspirato):
Infiltrato linfoide, costituito da piccoli linfociti, che
costituisce oltre il 30 % degli elementi midollari. Spesso
vi è completa metaplasia linfatica midollare.
Biopsia osteomidollare
infiltrato linfoide di tipo nodulare, interstiziale, o diffuso.
Durante l'evoluzione progredisce da nodulare (esordio) a
diffuso (stadi avanzati)
Istologia linfonodale
La biopsia linfonodale non è necessaria se il sangue
periferico, il midollo, e l'immunofenotipo sono conclusivi.
Se biopsia, l’istologia linfonodale mostra quadro
monotono di piccoli linfociti: LLC/linfoma linfocitico.
Analisi citogenetica
• Alterazioni cariotipiche clonali nel 50% circa
• Citogenetica: del(13q); trisomia 12; del(11q);
del(6q); del(17p)
Markers immunologici dei linfociti LLC
e dimostrazione di clonalità:
Sono linfociti clonali B che esprimono:
1) antigeni di differenziazione B: CD19, CD20, CD23
2) l'antigene T-associato CD5
2) SmIg a bassa densità IgM +/-IgD, monoclonali (con
catena leggera di un solo tipo, kappa o lambda)
CD5
CD79b
CD19
CD20
IgS
CD23
CD22
Parametri necessari per la diagnosi
• Linfocitosi assoluta periferica (con ombre
di Gumprecht), superiore a 5.000/µL
• Infiltrazione linfatica midollare ≥ 30%
• Fenotipo immunologico tipico :
coespressione di CD5, CD19, CD23
• SmIg a bassa densità, monoclonali (κ o λ)
•
•
•
•
•
•
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON:
Leucemia prolinfocitica (intensa espress. di SmIg, FMC7+)
Hairy-cell leukemia, variante con leucocitosi
Linfomi non-Hodgkin in fase leucemica: specie con
linfoma mantellare leucemizzato che è anch’esso CD5+ ma è
CD23 negativo). Le SmIg sono intensamente espresse. Il
linfoma follicolare leucemizzato è CD10+
Malattia di Waldenström: nel midollo elementi linfoidi +
elementi linfoplasmocitoidi, componente monoclonale IgM,
sindrome da iperviscosità.
Linfoma splenico con linfociti villosi: splenomegalia,
leucocitosi moderata, linfociti con villi citoplasmatici, piccola
componente monoclonale IgM nel 60%, immunofenotipo
simile alla L. prolinfocitica
Disordini dei linfociti T maturi: LLC-T, LPL-T, S. di
Sézary.
Decorso e prognosi
• Sopravvivenza: ampia variabilità (necessaria stadiazione
prognostica)
Fattori prognostici
• Quelli clinici riassumono la storia naturale della LLC
(progressivo accumulo di linfociti neoplastici, aumento
massa tumorale, progressiva invasione midollare,
deterioramento mielopoiesi)
Fattori prognostici classici
• Stadiazione clinica
• Pattern dell’ infiltrato midollare
• Tempo di raddoppio linfocitario
• Marcatori serici (LDH, βM)
Fattori prognostici clinici
1. Massa tumorale: numero delle sedi linfatiche
interessate, entità della linfocitosi, grado di
infiltrazione midollare, livelli serici di beta2microglobulina
2. Grado di compromissione della mielopoiesi:
livelli emoglobina, piastrine, neutrofili,
immunoglobuline, infezioni
3. Tempo di raddoppiamento dei linfociti
circolanti < 6 mesi
LLC: CLASSIFICAZIONI
DI RAI E BINET
STADIO
CRITERI
Rischio
Sopravv (anni)
RAI
St. 0
St. I
St. II
St. III
St. IV
Solo linfocitosi
Adenopatia
Organomegalia
Anemia (Hb < 11)
Piastrinopenia
Basso
Intermedio
Intermedio
Alto
Alto
> 12
8
6
2
2
BINET
St. A
St. B
St. C
< 3 aree linfatiche
> 3 aree linfatiche
Anemia (Hb < 10) e/o
Piastrinopenia
Basso
Intermedio
Alto
> 12
7
2
Fattori prognostici biologici
1. Anomalie citogenetiche : del (11q); del (17p)
2. Stato mutazionale dei geni IgVH (mutated vs
unmutated)
3. Espressione di ZAP-70 (correla con stato
mutazionale
•
Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici
Incidenza e significato delle principali
anomalie citogenetiche
Anomalia
Frequenza
Caratteristiche
Delezione 13q
50-60%
Trisomia 12
10-25%
Prognosi favorevole e
morfologia tipica se
anomalia isolata
Morfologia mista; prognosi
sfavorevole se in citog.
convenzionale
Delezione 11q
11-25%
Delezione17p
3-7%
LLC tipica; età giovanile;
linfadenomegalie; malattia
progressiva
LLC/PL; refrattarietà agli
analoghi purinici; breve
sopravvivenza
Sopravvivenza
in rapporto alla
citogenetica
13qisol.
(DÖhner et al, NEJM
343: 1910, 2000 ):
11qSopravv. mediana
Normale 111 mesi
+12
114 mesi
13q- isol 133 mesi
17p32 mesi
11q79 mesi
17p-
Stato mutazionale dei geni della regione
variabile delle catene pesanti delle Ig (IgVH)
• Mutated : variante post-germinale che origina da
cellule B con mutazioni somatiche
PROGNOSI FAVOREVOLE
• Unmutated: variante pre-germinale che origina
da cellule B senza mutazioni IgVH (pre-centro
germinativo)
PROGNOSI SFAVOREVOLE
Sopravvivenza mediana dei pz con LLC in rapporto allo
stato mutazionale IgVH: 117 vs 293 mesi
(Hamblin, Blood 94:1848, 1999)
Stage A
100
% surviving
unmutated
mutated
m.s.293 months
50
m.s. 95 months
p=0.0008
0
0
100
200
Months
300
400
(Hamblin et al Blood 1999 94:1848)
Esistono parametri utilizzabili come
surrogati per lo stato mutazionale?
• Definizione dello stato mutazionale costoso e
time-consuming. Altri possibili parametri:
• Espressione di ZAP-70 (forte correlazione con
stato mutazionale)
• Espressione di CD38 sui linfociti neoplastici
(correlazione buona, non assoluta – variazione
dell’espressione col tempo)
Correlazione tra livelli di espressione di ZAP-70 e IgVH
(A: stato mutazionale; B: grado di omologia sequenza IgVH)
Caratteristiche delle LLC con
configurazione genica IgVH non mutata
• Stadio avanzato di malattia
• Citogenetica sfavorevole (17p-;11q-)
• Espressione di ZAP-70 >20%
• Espressione di CD 38 > 30%
• Necessità di trattamento
• Sopravvivenza ridotta
LLC: Prognosi
FAVOREVOLE
(Soprav. M > 15 aa)
Stadio
WBC
Infiltrazione BM
Morfologia
LDT
Citogenetica
CD38
geni IgVH
ZAP-70
A (Binet), O-I (Rai)
bassi
moderata
tipica
> 6 m.
norm.; del (13q)
< 30%
mutati
basso
@ LDH, TK, ß2M, CD23
SFAVOREVOLE
(Soprav. M 7-8 aa)
B-C(Binet), II-IV(Rai)
alti
massiva
atipica
< 6 m.
del (11q); del (17p)
> 30%
non mutati
alto
Fattori prognostici
• Stato mutazionale (mutazioni geni regione
variabile della catena pesante delle Ig (IgVH)
- Mutato:
sopravvivenza mediana 190 mesi
- Non mutato: sopravvivenza mediana 90 mesi
• Esame lungo e costoso
• Marcatori surrogati dello stato mutazionale:
- espressione di ZAP70 (ZAP70+)
correla con stato non mutato
- CD38: espressa nei non-mutati
Complicanze immunologiche
Ipogammaglobulinemia
• presente alla diagnosi nel 30 % dei casi, si aggrava col
progredire della malattia (rischio infettivo)
Manifestazioni autoimmuni
• per deficit dei meccanismi di controllo contro
l’emergenza di cloni autoimmuni
• Positività test di Coombs diretto (autoimmunizzazione
antieritrocitaria da autoanticorpi caldi). Possibile
sviluppo di anemia emolitica autoimmune. Casi di
piastrinopenia autoimmune. Casi di
eritroblastopenia pura autoimmune. La terapia
immunosoppressiva (Ciclosporina, Azatioprina) può
essere efficace. A volte necessaria splenectomia per
controllare l’emolisi o la piastrinopenia.
• Componente monoclonale, spesso IgM, nel 5-10 %
Altre complicanze
• Infezioni specie batteriche ma anche virali (herpes simplex e
zoster), principalmente da ipogammaglobulinemia
(+neutropenia, riduzione immunità cellulo-mediata). La
maggior causa di morbidità e mortalità, 60% delle cause di
morte. Se ipogamma. severa e infezioni ricorrenti profilassi
con antibiotici + Ig in vena (400 mg/Kg ogni 3 sett).
• Anemia: da sostituzione midollare, emolisi autoimmune,
aplasia selettiva eritroblastica su base autoimmune.
• Piastrinopenia: da sostituzione midollare, autoimmune
• Sviluppo di seconde neoplasie (epiteliomi, neoplasia
polmonare, melanomi): aumentato rischio connesso al deficit
immunologico (ridotta immunosorveglianza antineoplastica),
forse favorito dalla chemioterapia con alchilanti.
• Sindrome di Richter (incidenza 5-10 %) = trasformazione in
LNH diffuso a grandi cellule (immunoblastico) con comparsa
di sintomi sistemici, masse linfomatose, LDH elevato, rapido
decadimento, scarsa sensibilità a terapie tipo linfoma,
sopravvivenza 6-8 mesi. Può insorgere a livello linfonodale
ma anche a livello midollare sotto forma di infiltrazione di
grandi cellule.
• Trasformazione prolinfocitica nel 5 % circa dei casi (masse
linfomatose, splenomegalia progressiva, citopenia, comparsa
di elementi di tipo prolinfocitico nel periferico)
Quando trattare la LLC ?
• 1/3 dei casi non necessita di terapia per anni
(watch and wait)
• 1/3 dei casi progredisce dopo una iniziale fase
indolente
• 1/3 dei casi richiede trattamento immediato
• Né il sistema di stadiazione Binet né Rai
predicono la progressione per gli stadi iniziali
• Malattia eterogenea per prognosi necessaria
valutazione del rischio individuale
Opzioni terapeutiche disponibili
Alchilanti (Clorambucile, Ciclofosfamide)
Analoghi purinici (Fludarabina)
Anticorpi monoclonali (Rituximab, Campath)
Combinazione analoghi purinici + ant.monoc.
Intensificazione + tx autologo / Tx allogenico
risk & age- adapted therapies
TERAPIA della LLC-B
• Basso rischio (Stadi iniziali: 0-1 di Rai, A di Binet, tempo di
raddoppio leucociti >6 mesi): solo osservazione.
• Rischio intermedio o alto (Stadi II-IV di Rai, B e C di Binet,
tempo raddoppiamento <6 mesi):
- popolazione > 65 a:
clorambucile + prednisone;
fludarabina in 2a linea
- popolazione < 65 anni: fludarabina + ciclofosfamide
• L'orientamento attuale, se il paziente è relativamente
giovane, è per un trattamento precoce con analoghi purinici.
Terapia citoriduttiva convenzionale
• Clorambucile 0,1 mg/kg/die, (nome commerciale Leukeran,
compr. da 2 mg) +/- Prednisone, in modo continuativo, o a
cicli di 1-2 settimane al mese.
• Si ottiene
- controllo della leucocitosi, delle organomegalie, di anemia e
piastrinopenia ma non vere remissioni midollari
Analoghi purinici
• Fludarabina (analogo dell'adenosina monofosfato, resistente
alla deaminazione da parte della adenosina-deaminasi). E’
l’analogo purinico più usato
• E' l'agente più efficace nella LLC. Agisce sull’apoptosi
• Dosi: 25 mg/m2/die in cicli di 3 giorni al mese per 6 cicli
• Risposta dipendente da stadio e terapie precedenti.
• Può dare remissioni complete (RC) nel 30% nei pazienti
non pretrattati (RC + RP 70 %), nel 10 % se pretrattati
(RC+RP 50 %).
• Effetto collaterale maggiore: la immunosoppressione con
linfocitopenia CD4 prolungata (sindrome da deplezione di
CD4) con rischio di infezioni opportunistiche da agenti
inusuali: Listeria monocytogenes, Pneumocystis Carinii)
Combinazioni basate sulla Fludarabina
• Fludarabina + Ciclofosfamide (FC)
• Fludarabina + Ciclofosfamide + Rituximab (FCR)
Immunoterapia con l’anticorpo anti-CD52 CAMPATH-1H
(Alemtuzumab) approvato per la LLC resistente
• Attiva la citotossicità complemento-mediata e anticorpomediata
• Avvia i meccanismi di apoptosi
• 30 mg 3 volte alla sett. (infus. o s.c.)
• Risposte complessive: 30-40% nella LLC resistente, 8090% nella LLC all’esordio
FCR vs Fludarabina vs FC come prima
linea nel trattamento della LLC-B
Percento sopravviventi
1.0
0.8
(n=136)
0.6
P <0.01
0.4
(n=117)
Fludarabina
Fludarabina+ciclofosfamide
Rituximab + fludarabina+ciclofosfamide
0.2
(n=252)
0.0
0
6
12
18
24
Mesi
Garcia-Manero et al. Blood. 2001
30
36
41
48
Altri agenti meno usati
• 2-clorodesossiadenosina (2-CDA), analogo
dell'adenosina resistente alla deaminazione
• Deossicoformicina (Pentostatina), inibitore della
adenosina-deaminasi (a cui si lega strettamente
impedendone l'attività)
Terapie ancora sperimentali
• Trapianto autologo di cellule staminali periferiche
come consolidamento dopo una remissione ottenuta con
fludarabina: remissioni complete molecolari (durata ?)
• Trapianto allogenico di cellule staminali (in pazienti di
età inferiore a 45 anni con malattia avanzata, resitenti alla
terapia standard).
Candidato ideale per il trapianto autologo
nella LLC
• Paziente con malattia in stadio non avanzato
• In RC o Very Good PR dopo terapia di Ia linea
• Senza fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ; IgVH
unmutated
Vantaggio dell’ ASCT vs CHT nelle LLC-B unmutated
(Dreger et al, Blood 2004; 103: 2850)
A:
sopravv. dalla diagnosi
sintomatica
CHT (
)
B:
dall’inizio dello studio
C: dalla malattia
58 paz con VH unmutated trattati con SHDT ( - - - ) e con
Paziente con LLC candidabile a trapianto allogenico
• Paziente giovane con donatore familiare HLA
identico
• Con fattori di prognosi severa: 17p-; 11q- ;
IgVH unmutated
• Recidivato/refrattario agli analoghi purinici
• Recidivato dopo trapianto autologo
Restaging post-terapia
– Nel caso di terapie potenzialmente eradicanti, è importante il
restaging post-terapia:
– esame sangue periferico e midollare
– biopsia osteomidollare
– immunofenotipo, citogenetica + FISH, biologia molecolare
LLC-T
• Malattia rara
• 5% delle LLC (CD2+, CD3+, CD5+, antigeni linfoc. T
periferici)
• Spesso infiltrati cutanei
• Splenomegalia nel 50% dei casi.
• Ipergammaglobulinemia policlonale.
• 3 tipi
• a) a nuclei irregolari (T-helper, CD4+), con
marcata leucocitosi, voluminose adenopatie,
interessamento SNC
• b) a grandi linfociti granulati (T-suppressor, CD8+)
• c) tipo pleomorfo CD8+, a cattiva prognosi
LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL)
LPL-B
- Intensa espressione delle Ig di superficie (maggiore dell’LLC-B)
- Positività per FMC7 (tipico della LPL)
- Scarsa o nulla positività per CD5 (positivo nell’ LLC-B)
- Positività per i marcatori di linea B (CD19, CD20, e CD22)
LPL-T: positività per i markers di linea T (CD2, CD3, CD5, CD4, CD7)
Diagnosi
- Splenomegalia isolata, spesso massiva, senza adenopatia
superficiale, epatomegalia, leucocitosi spesso di grado elevato (>
100,000/mmc), costituita principalmente da prolinfociti (nucleo
rotondeggiante a contorni regolari, con cromatina addensata, e con
un unico grosso nucleolo ben evidente, citoplasma moderatamente
basofilo)
LEUCEMIA PROLINFOCITICA (LPL)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnosi differenziale
LLC in evoluzione prolinfocitica (prolinfociti 10 -55 %)
Hairy cell leukemia con leucocitosi
Linfomi leucemizzati
Evoluzione e prognosi
Progressivo aumento della splenomegalia e della linfocitosi
Sopravvivenza mediana: 2 anni
Terapia
Alchilanti (clorambucile) e corticosteroidi (limitata efficacia)
irradiazione splenica a basso dosaggio, talora efficace nel ridurre
i sintomi connessi alla massiva splenomegalia
Polichemioterapia tipo linfoma (schema CHOP): risposte
transitorie
2-CDA (clorodesossiadenosina)
HAIRY CELL LEUKEMIA (HCL)
È una malattia linfoproliferativa cronica della linea B in cui l'elemento
linfoide proliferante è morfologicamente caratterizzato da sottili
prolungamenti citoplasmatici (hairy cells, tricoleucociti).
Costituisce il 2 % delle leucemie dell'adulto. L’età mediana è di 50
anni (rara sotto i 40). Il rapporto maschi/femmine è 4:1.
· Splenomegalia di vario grado, spesso molto voluminosa nell'85-90
% dei casi
· Frequente epatomegalia
· Assenza di adenomegalie
· Sintomi ad insorgenza graduale legati alla pancitopenia
(neutropenia, anemia, piastrinopenia, principalmente da
insufficienza midollare):
· Episodi infettivi da granulocitopenia: sono il sintomo più
importante, spesso rivelatore della malattia
· Astenia da anemizzazione
· A volte porpora
HCL: DIAGNOSI
• Leucopenia (di solito meno di 3000 leucociti) con neutropenia
(valore assoluto inferiore a 1000/mL) e monocitopenia spiccata
• Anemia normocromica normocitica di medio grado, 8-9 g/dl di
emoglobina o meno (da ridotta produzione e sequestro splenico
ed emodiluizione)
• Piastrinopenia, < 100,000-50,000/µL (da ridotta produzione e
sequestro splenico)
• I tricoleucociti sono l'elemento patognomonico della malattia.
All'esame microscopico dello striscio di sangue periferico
costituiscono dal 10% al 30% dei leucociti, hanno citoplasma
pallido, debolmente basofilo, con margini sfrangiati e lunghe e
sottili protrusioni citoplasmatiche (cellule capellute), nucleo
rotondeggiante a cromatina fine. Sono positivi alla reazione
citochimica della fosfatasi acida, resistente alla inibizione
dell'acido tartarico (fosfatasi acida tartrato-resistente, isoenzima
5)
HCL: DIAGNOSI
•
•
•
•
•
Mieloaspirato: spesso difficile da aspirare per la fibrosi midollare
(punctio sicca)
Biopsia ossea: è essenziale per lo studio midollare e la diagnosi. Vi è
un infiltrato lasso da parte di elementi linfoidi (i tricoleucociti) che
appaiono meno fittamente stipati rispetto all'infiltrato di altre leucemie e
linfomi, per l'ampiezza del citoplasma. L’Infiltrato linfoide costituisce il
60-70% delle cellule midollari. Vi è ipoplasia delle normali serie
maturative e fibrosi reticolinica dimostrabile con l'impregnazione
argentica (causa della punctio sicca).
Istologia splenica: infiltrazione massiva della polpa rossa e dei seni
da parte di tricoleucociti.
Immunologia: proliferazione linfatica di linea B, immunoglobuline di
superficie (IgG o IgM) monoclonali (catena leggera unica: kappa nel
60% dei casi, lambda nel 40%)
Profilo caratteristico: CD19+, CD20+, CD22+ (markers di linea B),
CD25+ (recettore per l'IL2), CD11c+ (marker monocitario), FMC7+,
CD5-negatività
HCL
Diagnosi differenziale
Malattie linfoproliferative splenomegaliche:
- LLC
- Leucemia prolinfocitica
- Linfoma splenico a linfociti villosi
Terapia
- (Interferone alfa IFN)
- Cladribina (2-CDA)
- Pentostatina (deossicoformicina)
Linfoma splenico con linfociti villosi
Si tratta di un particolare linfoma splenico leucemizzato (linfoma
splenico della zona marginale con linfociti villosi, REAL
Class.)che può simulare la hairy cell leukemia
• Splenomegalia
• Piccola componente monoclonale serica IgM nel 60% dei casi
• Leucocitosi >10000/µL: elementi linfoidi con citoplasma a
contorno irregolare con villi sottili e brevi, concentrati ai poli
cellulari.
• Midollo aspirabile con infiltrato polimorfo.
• CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+, SIg espresse intensamente
• Si differenzia dalla LLC-B per CD5- e CD23- e dalla HCL per
CD25-, CD11c• Terapia: splenectomia, analoghi purinici, Rituximab
• Ιnterferone, nei casi HCV-positivi