Dispensa Corso di Elettrocardiografia di base

PRINCIPI DI ELETTROCARDIOGRAFIA
Nicola Propato
INDICE
INTRODUZIONE ..................................................................... 3
ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA ........................ 5
L’ELETTROCARDIOGRAMMA. .......................................... 9
LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA. .................. 15
ELETTROCARDIOGRAMMA E MALATTIE. ................... 18
Bradiaritmie ........................................................................ 20
Tachiaritmie ........................................................................ 23
ELETTROCARDIOGRAMA E PACE MAKER................... 29
LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA II ............... 31
ESEMPI DI ELETTROCARDIOGRAMMI .......................... 32
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INTRODUZIONE
L’idea di scrivere questo piccolo volume è nata quasi per caso
e si è via via consolidata durante i mesi.
L’obiettivo principale che esso si pone è quello di fornire gli
elementi
basilari
per
la
comprensione
di
un
elettrocardiogramma a varie figure “ non mediche” ma che a
vario titolo hanno a che fare con tale semplice ed al contempo
complessa metodica diagnostica.
E’ a tutti noto come nel nostro lavoro lo strumento
“elettrocardiogramma” metta in moto una serie di eventi
organizzativi,
decisionali
etc
che
coinvolgono
medici,
infermieri autisti. Pensiamo ad esempio alla PTCA primaria
nell’infarto specie dal territorio.
Riteniamo infine che la conoscenza degli elementi di base
dell’elettrocardiografia possa
risultare estremamente utile
specie quando il primo a visionare un ecg sia l’infermiere e non
il medico.
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Come si ribadirà oltre questo volume non puo’ e non vuole
essere sostitutivo di altri e certamente piu’ completi testi sulla
materia ma tende soprattutto a rendere piu’ semplice e
metodica possibile l’analisi e la comprensione di un
elettrocardiogramma.
Le difficoltà maggiori sono nate dalla necessità di far
coesistere brevità e chiarezza dei concetti espressi.
Poche idee ma chiare insomma. Quando è stato ritenuto
opportuno abbiamo solo fatto cenno ad eccezioni o
approfondimenti reperibili nei testi classici.
Infine speriamo che la bozza attuale possa rappresentare solo
l’inizio per aggiunte o approfondimenti successivi.
A voi che state leggendo, una buona lettura.
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ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA
Alcune cellule e tessuti hanno la capacità di contrarsi quando
siano stimolati mediante uno stimolo elettrico. Ricordiamo
l’esempio celebre della rana di Galvani di diversi secoli orsono.
Alcune cellule del cuore hanno in piu’ la capacità di produrre
autonomamente e di condurre lo stimolo alle cellule vicine. Il
cuore
è
notoriamente
diviso
in
quattro
camere
in
comunicazione a due a due.
E cioè l’atrio destro comunica col ventricolo destro mediante la
valvola tricuspide e l’atrio sinistro col ventricolo sinistro
mediante la valvola mitrale.
Dal ventricolo destro ha inizio la piccola circolazione e il
sangue venoso viene inviato ai polmoni e da questi all’atrio di
sin e poi al ventricolo sin ove inizia la grande circolazione.
Questo ciclo continuo richiede il continuo lavoro di
contrazione-rilascio del cuore e la apertura e chiusura delle
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valvole e cosi’ via ( per una piu’ completa comprensione di tali
argomenti si rimanda a testi di anatomia e fisiologia).
Nell’individuo sano l’inizio di tutto( e cioe’ la creazione e la
trasmissione di un impulso elettrico) avviene nel nodo del seno
o nodo senoatriale. Si tratta di una piccola struttura anatomica
posta nella parete dell’atrio destro vicino allo sbocco della vena
cava superiore.
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Lo stimolo si diffonde quindi da destra verso sin stimolando ( o
depolarizzando) prima l’atrio destro e poi il sin e verso il basso.
Si dice che per andare dall’atrio al ventricolo lo stimolo debba
percorrere delle vie obbligate essendo gli atri ed i ventricoli
elettricamente isolati gli uni dagli altri ( in realta’ esistono delle
vie accessorie).
Lo stimolo deve passare attraverso una struttura detta nodo
atrioventricolare che per certi aspetti fa da filtro ( nel senso che
puo’ bloccare o modificare alcuni stimoli sia in condizioni
normali che patologiche).
Ora lo stimolo sta per andare ai ventricoli percorrendo una
piccola struttura chiamata fascio di His.
Il fascio di His di biforca in due rami dette branche destra e
sinistra che a loro volta si ramificano conducendo lo stimolo
alle cellule dei ventricoli.
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Il fascio di His che si trova nel setto interventricolare
depolarizza
inizialmente
il
setto
da
sin
a
destra
e
successivamente prevale la direzione verso sin a causa della
massa predominante del ventricolo sin. Dopo la contrazione
muscolare le cellule si rilasciano ( si ripolarizzano si dice) per
prepararsi ad un nuovo ciclo. Attività elettrica e contrazione
muscolare sono pressoché contemporanei se si considera il
ciclo cardiaco nel suo insieme e non la singola cellula.
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L’ELETTROCARDIOGRAMMA.
L’uso dell’elettrocardiogramma si è ormai consolidato in oltre
un secolo di storia della medicina e senza dubbio si pone come
la metodica di diagnosi strumentale piu’ diffusa ed alla portata
di ospedali grandi o piccoli.
Piuttosto che una scienza l’elettrocardiografia si puo’ definire
come una pratica seppur consolidata basata piu’ su molteplici
osservazioni di tipo empirico e clinico che su effettive
conoscenze sperimentali.
Nonostante questi apparenti limiti un elettrocardiogramma puo’
fornire molte informazioni in campo clinico e determinare
scelte e comportamenti terapeutici
ormai irrinunciabili
specialmente in pronto soccorso.
Un elettrocardiogramma fornisce informazioni rapide e poco
costose per tempo e tecnologia richiesta non solo sul come e
quanto il cuore si contragga ma anche circa una moltitudine di
condizioni fisiologiche e patologiche di altri organi e apparati.
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La stessa “ regola” di un ecg a dodici derivazioni è una pura
convenzione; si possono fare altre e molteplici derivazioni ( si
pensi alle derivazioni destre ad esempio) il cui significato e
utilita’ cliniche non sono pero’ ben definite.
Per ragioni di sintesi diremo che un ecg standard ( quello con
cui abbiamo a che fare tutti i giorni) non è altro che la
registrazione della attivita’ elettrica del cuore esplorata
contemporaneamente da dodici posizioni diverse e su due
piani: quello frontale per le sei derivazioni periferiche e quello
trasversale per le derivazioni precordiali.
Ognuna di queste ultima a sua volta osserva da differenti
posizioni e piu’ precisamenteD1 e aVL guardano la parete
laterale del ventricolo sin, DII, DIII e aVF la parete inferiore
tralasciando aVR, le precordiali la parete anteriore ma sul
piano trasversale.
Si noti come abbiamo finora parlato di cuore mentre
nell’ultima riga solo di ventricolo sin; questo perche’ per
diverse ragioni l’ecg fornisce informazioni per la maggior parte
circa il ventricolo sin stesso.
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Un tracciato elettrocardiografico normale si compone di una
serie di onde che si sviluppano in su o in giù rispetto alla linea
isoelettrica .
Le onde che si sviluppano in su le chiameremo positive, quelle
in basso negative ( altra convenzione).
La prima onda, piccola e arrotondata e di solito facilmente
riconoscibile è chiamata onda P, è perlopiù positiva
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e
rappresenta la depolarizzazione degli atri ( soprattutto del
sinistro).
Successivamente si ha un’onda ( o complesso) di forme piu’
variabili all’interno del quale chiameremo onda Q la prima
onda che si verifica se negativa, onda R la prima onda positiva
e onda S la onda negativa che viene dopo una onda R. Il
complesso QRS rappresenta la depolarizzazione del ventricoli (
o del ventricolo sinistro se si vuole ulteriormente semplificare).
Un’onda Q non è sempre osservabile ; ove sia visibile basti
ricordare che non deve essere piu’ larga di 1 mm ( 0.04 msec) e
piu’ profonda di un terzo della R.
Riprenderemo questo concetto piu’ avanti quando parleremo
dell’infarto. Dopo il complesso QRS troviamo uno onda
solitamente arrotondata e ampia che prende il nome di onda T e
che come si ricorderà registra la ripolarizzazione ventricolare.
L’onda T al pari del tratto ST assume grande significato
clinico in particolare nella diagnosi delle sindromi coronariche
( angina e infarto).
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Tra un’onda e la successiva possiamo identificare dei tratti o
segmenti che chiameremo tratto PQ ( dall’inizio dell’onda P
all’inizio del QRS misurando sull’isoelettrica uno spazio
calcoliamo immediatamente un tempo) ed ST se misuriamo
dalla fine dell’QRS ( coiè da quando finisce la onda S e si torna
all’isoelettrica fino all’inizio della T.
Facendo ora ricorso
a quanto finora acquisito ( si spera)
proviamo a costruire un elettrocardiogramma normale.
Abbiamo detto che lo stimolo nasce nel nodo del seno e si
diffonde verso sinistra e verso il basso e dato per scontato che
l’onda P è perlopiu’ positiva nelle varie derivazioni.
Brevemente analizziamo il QRS. Aggiungiamo una ulteriore
convenzione e cioè che se una onda di depolarizzazione si
avvicina all’elettrodo esploratore l’onda registrata sara’
positiva ( in su) viceversa se si allontana l’onda registrata sarà
negativa ( in giu’).
Fatta questa ulteriore premessa possiamo comprendere come
normalmente l’onda QRS sara’ positiva ( onda R prevalente) in
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DI e aVL ed anche nelle inferiori tralasciando ancora una volta
aVR ( detta derivazione di cavità).
Analogamente sul piano trasversale possiamo affermare che il
complesso QRS ( o l’onda R se preferite) diventa sempre piu’
positivo passando da V1 a V6 perche’ la direzione prevalente
della depolarizzazione ventricolare è verso sinistra.
I concetti appena esposti porterebbero ad introdurre il concetto
di asse elettrico che non poco ha turbato il sonno degli studenti,
me compreso ma che lasciamo per i piu’ volenterosi.
Passiamo infine ad analizzare brevemente l’onda T. Abbiamo
gia detto che l’onda T è lunga , solitamente arrotondata e meno
ampia del QRS. L’onda T ha lo stesso verso del QRS e cioe’se
il QRS è positivo sarà positiva, se è negativo sarà negativa:
Parleremo percio’ di T negative solo quando il QRS sia
positivo nella stessa derivazione in esame.
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LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA.
Dopo aver effettuato un ecg finalmente abbiamo in mano un
foglio che a questo punto non dovrebbe incutere piu’ timore.
Accertiamoci che le convenzioni ( ancora siano rispettate
altrimenti teniamolo presente) e cioè che la calibratura e la
velocità di scorrimento della carta siano quelle desiderate.
Infine e non desti stupore che l’ecg sia tecnicamente ben
eseguito ( elettrodi invertiti e quantaltro).
La prima informazione fornitaci da un ecg riguarda il come e
quante volte il cuore si depolarizza.Si badi al termine usato in
quanto ci puo’ essere una normale attività elettrica e quindi
registrare un ecg senza che questo significhi presenza di polso
e circolo.
Noi tutti conosciamo la cosiddetta PEA o attività elettrica
senza polso per dirla in italiano. Al momento consideriamo il
nostro
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elettrocardiogramma ( nel senso di ognuno di noi) e quindi
diamo per scontato che la successione delle onde rappresenti
una successione di battiti del cuore.
La successione delle onde ( ogni ciclo cardiaco completo
consta di una P, un QRS, una T) in modo regolare o meno nel
tempo costituisce quello che chiamiamo ritmo cardiaco. Il
ritmo cardiaco di noi tutti è pertanto un ritmo sinusale ( si
spera) e cioè sono presenti delle onde P, circa uguali per forma
e durata, ogni P è seguita da un QRS e la frequenza o distanza
tra una P e l’altra sono regolari tra 60 e 100 al minuto. Le
condizioni appena elencate devono essere tutte soddisfatte per
definire un ritmo come sinusale.
Ogni ritmo che sia diverso dal sinusale costituisce per
definizione una aritmia.
Quindi
possiamo
concludere
che
leggere
un
elettrocardiogramma consiste nell’analisi sequenziale del ritmo
cioè della successione delle onde e della forma delle onde
stesse e dei segmenti.
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Esistono come sempre delle eccezioni che non citeremo ancora
una volta per ragioni di sintesi.
Guardando un elettrocardiogramma la prima domanda che ci
dobbiamo fare deve riguardare necessariamente la presenza di
un ritmo sinusale, qualora cosi’ non fosse abbiamo
automaticamente diagnosticato un qualche tipo di aritmia. Non
è difficile no?!
Ora passiamo a misurare (con un righello se all’inizio non
riusciamo a occhio) il tempo ( cioè lo spazio i quadratini
piccoli da 1 mm) dall’inizio della P all’inizio del QRS o tratto
PQ, quindi la larghezza del QRS e volendo anche il QT ( a
questo punto possiamo da soli individuare anche questo ultimo
anche se finora non citato).
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ELETTROCARDIOGRAMMA E MALATTIE.
Perché facciamo un elettrocardiogramma? Domanda stupida
penserà qualcuno! Proviamo a rispondere.
La prima risposta che puo’ venire in mente è per diagnosticare
le malattie del cuore:
Certo, ma anche per tante altre ragioni. L’ecg infatti puo’
fornire indizi o indicazioni piu’ o meno precise in molte altre
condizioni, sia fisiologiche che i presenza di malattie d altri
organi e apparati ( l’elenco sarebbe estremamente lungo e di
certo incompleto, a scopo di esempio consideriamo le
alterazioni dell’ecg nelle alterazioni degli elettroliti come il
potassio o il calcio).
Questo per chi si lamenta che ne facciamo troppi!
Le condizioni che meglio si prestano ad essere identificate
sono senza dubbio le aritmie.
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Abbiamo gia brevemente dato la definizione di aritmia in
precedenza ( qualsiasi ritmo che non sia sinusale).
Facciamo un ulteriore e semplice passo avanti
facendo una
prima e grande distinzione tra bradiaritmie e tachiaritmie.
Definiremo tachiaritmia un qualunque ritmo compreso il
sinusale che vada a più cento min di frequenza e bradiaritmia
qualsiasi ritmo compreso il sinusale che vada a meno di 60
min.
Abbiamo automaticamente introdotto le due aritmie piu’
semplici e cioè la bradiaritmia a o bradicardia sinusale e la
tachiaritmia o tachicardia sinusale.Ricapitolando chiameremo
bradicardia o tachicardia sinusale un ritmo sinusale a meno di
60 o piu’ di cento di frequenza rispettivamente.
A questo punto fermiamoci un attimo.Siamo ora in grado grado
di identificare un ritmo sinusale, una bradiaritmia e una
tachiaritmia!!Wohh!!
Il campo dell’aritmologia è piuttosto vasto e di seguito
cercheremo solo di acquisire pochi elementi preliminari
lasciando all’interesse di ognuno eventuali approfondimenti.
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Bradiaritmie
Iniziamo con le bradiaritmie e un breve accenno ai cosiddetti
blocchi.
La frequenza ventricolare ( alla fine quella ci interessa) puo’
essere bradi ( cioè inferiore a 60) per due ragioni
fondamentali:a ci sono pochi stimoli che arrivano dall’alto ( nel
caso della bradicardia sinusale è il nodo del seno che detta il
ritmo ma esso va piano),b ci sono un numero normale o elevato
di stimoli che si formano nel seno o altrove ma non vengono
condotti ai ventricoli perche’ esiste un qualche tipo di blocco
nel percorso che l’onda elettrica compie dagli atri ai ventricoli
(si riveda il paragrafo di anatomia e fisiologia se non
abbastanza chiaro).
Accenniamo rapidamente ai cosiddetti blocchi atrioventricolari
in quanto causa frequente ed in qualche modo esplicativa.
Come forse ricorderete dicemmo all’inizio che il nodo
atrioventricolare ( NAV) funge per certi versi da filtro nei
confronti degli stimoli che vi giungono dall’alto nel senso che
per varie ragioni fisiologiche e patologiche puo’ non
trasmettere alcuni o tutti gli stimoli che riceve.
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Quando tutti gli stimoli vengono comunque trasmessi ai
ventricoli ma solo più lentamente del normale avremo i
cosiddetti blocchi atrioventricolari di primo grado ( BAV I).
Dal punto di vista del’’ecg avremo semplicemente un
allungamento del tratto PQ.
Quando uno stimolo venga trasmesso ed un altro no parleremo
genericamente di blocchi atrioventricolari di secondo grado (
BAV II) senza però complicarci la vita con la suddivisione
degli stessi in ulteriori sottogruppi. Quando infine nessuno
stimolo proveniente dall’alto venga trasmesso ai ventricoli
parleremo di blocco atrioventricolare totale ( BAV III).
Ulteriore passo avanti per introdurre i cosiddetti blocchi di
branca. Un rallentamento o ritardo della conduzione si puo’
verificare non solo nel nodo AV ma in qualsiasi altro punto o
in anche in più sedi contemporaneamente.
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I blocchi di branca sono in definitiva un ritardo di
depolarizzazione dei ventricoli e quindi il tempo che lo stimolo
impiega dal nodo AV alle cellule ventricolari percorrendo
prima il fascio di His e poi le branche con le loro derivazioni.
Ricordiamo che tale tempo è rappresentato sull’ecg dall’onda
QRS e percio’ saremo in presenza di un blocco di branca
quando il QRS sara’ allargato.
Ancora una volta lasciamo ai soliti volenterosi addentrarsi nella
distinzione tra blocchi di branca destro e sinistro ed eventuali
emiblocchi ( esistono anche quelli).
Concludiamo questo rapida presentazione delle bradiaritmie
dicendo che in presenza di pochi stimoli o di blocchi alcune
cellule della giunzione atrioventricolare o del ventricolo
intervengono con un proprio ritmo ( cioè danno origine ad uno
stimolo al pari di quanto fa il nodo del seno)detto ritmo di
scappamento.
I ritmi di scappamento sono solitamente ritmi lenti la cui
origine puo’ essere piu’ o meno definibile.
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I QRS dei ritmo di scappamento saranno tanto piu’ allargati
quanto piuì bassa sara’ la sede di origine.
Tachiaritmie
Abbiamo definito come tachiaritmia qualsiasi ritmo la cui
frequenza ventricolare sia superiore a 100 min.La forma
concettualmente piu’ semplice di tachiaritmia è la tachicardia
sinusale.
Una volta stabilito che nel tracciato che stiamo esaminando vi è
una tachiaritmia dobbiamo immediatamente stabilire se il QRS
è largo o stretto per dirla in modo piuttosto brutale. Stabiliamo
quindi una iniziale divisione delle tachiartimie in tachiaritmie a
complessi ( QRS) stretti e larghi che seppur generica è
estremamente utile nella pratica clinica e specie in urgenza.
Una ulteriore divisione considera tachiaritmie sopraventricolari
e ventricolari.
Le tachicardie a complessi stretti o normali sono sicuramente
di origine sopraventricolare; quelle a complessi larghi possono
essere di origine sia sopraventricolare che ventricolare.
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Semplificando questo ultimo concetto possiamo dire che vi è
un ritardo nella conduzione dello stimolo in un qualunque
punto del circuito dal nodo AV in giu’ si puo’ avere un blocco
di branca (QRS allargato) pur in presenza di una tachicardia
sopraventricolare.
In alcune circostanze la discriminazione certa circa l’origine e
la natura di una tachicardia a complessi ( QRS) larghi puo’
essere difficile o impossibile all’ecg standard anche per i piu’
fini cultori della materia.
Niente paura, ci basti ricordare che una tachicardia a complessi
larghi va considerata come ventricolare fino a prova contaria
essendo le tachicardie ventricolari di gran lunga piu’
pericolose.
Concludendo possiamo dire che stabilito che ci troviamo di
fronte ad una tachicardia l’informazione piu’ immediata da
ricercare riguarda la frequenza ventricolare e successivamente
la larghezza del QRS.
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Pertanto dopo aver stabilito che si tratti di una tachiaritmia e
avendone determinato la frequenza, drizzate le antenne in
presenza di QRS allargati!
Un breve accenno infine alle cosidette extrasistoli il cui
concetto è in parte intuitivo.
Come sempre non entreremo nei dettagli e nelle ulteriori
suddivisioni
ma
impareremo
solo
a
distinguerle
in
sopraventricolari o ventricolari.
Osservando un ecg ed almeno due complessi ( cioè analizzando
e stabilendo il ritmo) si puo’ prevedere dopo quanto tempo e
come sarà il complesso successivo.
Una extrasistole è cioe’ un battito anticipato o prematuro
rispetto a quanto atteso in base al ritmo dominante.
Dopo aver stabilito che un complesso è una extrasistole
osserviamo la larghezza e la morfologia del complesso QRS.
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Se la forma e la durata del complesso ( o anche piu’ di uno)è
uguale o simile a quella del complesso QRS del ritmo
predominante diremo che l’extrasistole è sopraventricolare (
per rapidità diremo BESV o battito ectopico sopraventricolare)
viceversa se il QRS dell’extrasistole è allargato, piu’ alto e
francamente diverso dai dominanti diremo che l’extrasistole è
ventricolare ( o BEV battito ectopico ventricolare).
Dopo aver rapidamente sorvolato il vasto mondo delle aritmie
passiamo ad analizzare la forma e le alterazioni della forma
delle onde e dei segmenti.
Accenneremo solo ai concetti di ipetrofia o di ingrandimento
atriali o ventricolari per dedicare piu’ spazio alle patologie che
più classicamente si associano ad alterazioni della forma delle
onde e cioè l’infarto miocardio o come si dice piu’
modernamente le sindromi coronariche distinguendole in due
grandi famiglie: quelle con sovraslivellamento del tratto ST (
STEMI in inglese) e quelle senza sovraslivellamento del tratto
stesso ( NSTEMI).
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Come paletto iniziale stabiliamo che il tratto o segmento ST si
trova generalmente sulla linea isoelettrica e non se ne discosta
piu’ di un millimetro in sopra o in sotto.
La presentazione classica dell’infarto miocardico consta di un
sovraslivellamento del tratto ST di un millimetro o piu’ rispetto
alla linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue. Si
consideri la presenza di sovraslivellamento dell’ST come sopra
definito un segno di infarto fino a prova contraria nonostante
non ne costituisca una prova certa potendosi riscontrare in
molte altre condizioni ( ad esempio la pericardite).
Banalizzando molto possiamo definire l’infarto come la morte
di una parte di cuore o meglio di ventricolo sin ( l’infarto
destro è molto piu’ raro) causata dalla carenza di ossigeno a
sua volta causata da una ostruzione di un ramo arterioso
coronarico.
Ricordiamo ora brevemente la fisiologia introducendo un
concetto nuovo ma facilmente intuibile: le cellule e i tessuti
morti non conducono lo stimolo elettrico e pertanto le
derivazioni che registrano lo stimolo nelle zona infartuata non
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vedranno avvicinarsi lo stimolo ma in un certo senso
allontanarsi da esse.
Pertanto il QRS registrato dalle derivazioni prossime alla zona
infartuata registreranno un QRS< negativo, ci sara’ cioè
un’onda Q o QS addirittura. Quindi il segno piu’ certo di
infarto, anche se pregresso, è costituito dalla presenza di onde
Q patologiche o di onde R piu’ piccole di quanto ci
aspetteremmo (ad esempio la presenza nella stessa derivazione
di onde R normali o comunque piu’ alte ad un ecg precedente).
La vostra attenzione sia comunque rivolta ad individuare
eventuali
sovraslivellamento
del
tratto
ST
nell’analisi
sistematica di un tracciato per le ovvie implicazioni.
E’ piu’ importante nella pratica quotidiana la diagnosi di
infarto acuto o in atto piuttosto che di uno pregresso.
Un cenno infine alla possibilità di slivellamenti in basso del
tratto ST o inversione ( si ricordi rispetto al QRS) dell’onda T
anche essi utili segni nella diagnosi delle sindromi coronariche
e sempre da ricercare.
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ELETTROCARDIOGRAMA E PACE MAKER
Il termine pace maker ( “ facitore del ritmo” letteralmente) è
ormani entrato nel linguaggio comune non solo medico. Ma
che cos’è in parole semplici un pace maker? Possiamo dire che
esso non è altro che uno strumento artificiale capace di fornire
uno stimolo elettrico e quindi iniziare il processo di
depolarizzazione che da inizio al ciclo cardiaco.
Semplificando ulteriormente diremo che un pace maker si
compone di un apparato elettronico e di un catetere stimolatore
che viene artificialmente inserito nell’atrio destro, nel
ventricolo o in entrambi capace di erogare uno stimolo elettrico
che poi si diffonde attraverso vie di conduzione che non sono
quelle che abbiamo fin qui conosciuto. Ne deriva percio’ che in
un elettrocardiogramma con un ritmo da pace maker non
troveremo le onde classiche dell’ecg o le troveremo di forma o
dimensioni diverse.
Un elettrocardiogramma con ritmo da pace maker presenta una
o piu’ onde dette SPIKE che hanno solitamente la forma di una
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riga e che sono meglio analizzabili con altre tecniche di
registrazione.
Lo spike si presenta cioè come una onda di brevissima durata e
perlopiu’ di grande ampiezza.
Le onde P o i complessi QRS avranno forma e durata alterate
stante la sede anomala di origine dello stimolo e le diverse vie
seguite nella diffusione dello stesso.
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LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA II
Facciamo un breve riepilogo ora che possediamo molti
elementi da verificare in modo sistematico nella lettura di un
tracciato ecg.
Alcuni di questi elementi devono essere necessariamente essere
presi in esame per primi.
Al primo punto ancora una volta verificare che il tracciato sia
tecnicamente ben eseguito, successivamente si badi a
determinare il ritmo.
Questo onde evitare a d esempio che in presenza di un marcato
sovraslivellamento e quindi di un infarto non si faccia
attenzione al ritmo.
Proviamo ad indicare uno schema di lettura che in breve
diverrà automatico.
1. Controllare.la corretta esecuzione del tracciato.
2. Stabilire se il ritmo è sinusale e calcolare la frequenza.
3. Misurare il tratto PQ ed il QRS.
4. Cercare sovra o sottoslivellamenti del tratto ST ed
eventuale presenza di onde Q anomale.
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ESEMPI DI ELETTROCARDIOGRAMMI
Di seguito riportiamo una breve serie di elettrocardiogrammi
con i quali si potrà iniziare l’avventura.
Le “ soluzioni” si trovano all’ultima pagina del capitolo.
Tracciato N° 1
Tracciato N° 2
32
Tracciato N° 3
Tracciato N° 4
33
Tracciato N° 5
Tracciato N° 6
34
Tracciato N° 7
Tracciato N° 8
35
Tracciato N° 9
Tracciato N° 10
36
Tracciato N° 11
Tracciato N° 12
37
Tracciato N° 13
Tracciato N° 14
38
Tracciato N° 15
Tracciato N° 16
39
Tracciato N° 17
Tracciato N° 18
40
Tracciato N° 19
Tracciato N° 20
41
Tracciato N° 21
Tracciato N° 22
42
Tracciato N° 23
Tracciato N° 24
Tracciato N° 25
43
Tracciato N° 26
Tracciato N° 27
44
Tracciato N° 28
Tracciato N° 29
45
Tracciato N°30
46
Tracciato 31
Tracciato 32
47
Tracciato 33
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TRACCIATO N° 1: bradicardia marcata a frequenza
ventricolare molto bassa ( intorno a 10 minuto); non si vedono
onde P, i complessi QRS sono irregolari e larghi; possibile
fibrillazione atriale bloccata con concomitante blocco di
branca.
TRACCIATO N° 2: tachicardia a complessi larghi e regolari;
la frequenza ventricolare è elevata, gli intervalli R-R sono
regolari e i QRS sono allargati; non è possibile individuare
onde P; i suddetti elementi non consentono di distinguere tra
una tachicardia ventricolare o una sopraventricolare con blocco
di branca.
TRACCIATO N° 3:non si evidenziano onde P; gli intervali tra
i QRS sono irregolari e i complessi sono allargati; il segmento
ST è fuso insieme alla onda T ( aspetto a tenda) in diverse
derivazioni. Il ritmo è una fibrillazione striale, i QRS sono
allargati per la presenza di blocco di branca; vi è
sovralivellamento del tratto ST in diverse derivazioni
compatibile con STEMI.
TRACCIATO N° 4: concentriamoci inizialmente sulla prima
parte del tracciato. Vi sono onde P.ogni onda p è seguita da un
QRS e gli intervalli sono regolari quindi siamo in presenza di
un ritmo sinusale. Dopo l’ottavo complesso QRS si vede un
complesso largo e francamente diverso dai precedenti e
successivamente vi è un ritmo caratterizzato da complessi
irregolari, variabili per forma e dimensioni. Si tratta di una
fibrillazione ventricolare innescata da una extrasistole
ventricolare che casca sull’onda T precedente ( fenomeno
conosciuto comde R su T). torniamo ora indietro e analizziamo
il tratto st e l’onda t: si evidenzia la presenza di
sovraslivellamento nelle derivazioni inferiori ( DII; DIII; AVF)
e sottoslivellamento in alcune altre. Concludendo possiamo
parlare di STEMI inizialmente su ritmo sinusale
successivamente complicato da fibrillazione ventricolare.
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TRACCIATO N° 5: non è possibile individuare onde P ( o
perche’ non vi sono o altrimenti perché a causa della’alta
frequenza potrebbero cascare dentro le onde T precedenti), i
complessi QRS sono rapidi ma stretti e regolari. Si tratta
percio’ senza dubbio di una tachicardia sopraventricolare (
probabilmente flutter 2:1 ma potrebbe essere anche una
tachicardia parossistica sopraventricolare).
TRACCIATI N° 6 E 7: si tratta dello stesso tracciato in realta’.
Osservate la presenza di numerose onde P che non sono seguite
da complessi QRS e osservando piu’ a lungo si converra’ che
non c’è relazione alcuna tra le onde p e i complessi QRS. Si
tratta percio’ di una situazione di dissociazione
atrioventricolare o blocco AV totale.
TRACCIATO N° 8: tracciato gia proposto in precedenza
presentato in maniera integrale.
TRACCIATO N° 9: come tracciati 6 e 7.
TRACCIATO N° 10: il ritmo è sinusale, l’intervallo PQ è
normale; la durata del QRS è normale; notare la particolare
forma del tratto ST nelle precordiali destre.
TRACCIATO N° 11: il ritmo è sinusale, alcuni intervalli sono
piu’ corti e alcuni QRS pur essendo stretti e simili per
morfologia agli altri sono anticipati 8 extrasistoli
sopraventricolari). Passando ad esaminare il tratto ST-T è
palese la presenza di marcato sovraslivellamento del tratto st
nelle precordiali e la presenza di onda t invertita in qualche
derivazione.
TRACCIATO N° 12: simile a tracciato gia commentato in
precedenza.
TRACCIATO N° 13: il ritmo è sinusale, la frequenza è
inferiore ai 60 minuto per cui si tratta di bradicardia sinusale.
Vi è un evidente sovraslivellamento del tratto ST in D1, AVL e
da V1 a V4 con sottoslivellamento speculare in altre
derivazioni.
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TRACCIATO N°14: non si evidenziano onde P, i complessi
QRS sono stretti ma irregolari , in v1 sembrano apprezzarsi
delle onde rapide e irregolari che fanno pensare alla presenza di
fibrillazione striale. In D1 e AVL si osserva sottoslivellamento
del tratto ST mentre nelle derivazioni inferiori si nota
sovraslivellamento del tratto ST. Notare infine la scrsa crescita
della onda R nelle precordiali passando da destra a sinistra.
TRACCIATO N° 15: il ritmo è sinusale. Nelle precordiali sono
presenti onde T invertite e in V2 e V3 è presente onda q
patologica.
TRACCIATO N° 16: notare nuovamente la presenza di onde p
dissociate dai QRS a loro volta di morfologia variabile.
TRACCIATO N° 17: il ritmo è sinusale, la durata del pq e del
qrs è normale: Si nota sottoslivellamento del tratto st nelle
derivazioni inferiori e ( anche se minima e poco evidente)
sovraslivellamento in D1 e AVL.
TRACCIATO N° 18: non si evidenziano onde p, i complessi
qrs sono irregolari anche se stretti. Analizzando il segmento st
e l’onda t si notano diverse cose e cioè: in DII e DIII è evidente
sovraslivellamento, in DI e AVL sottoslivellamento; nelle
precordiali si puo’ notare invece come sia anche qui presente
sovraslivellamento del tratto st da V3 in poi ma in
concomitanza si possono vedere onde q patologiche
espressione di patologia infartuate precedente alla STEMI
presente in inferiore. Concludendo potrebbe trattarsi di STEMI
inferiore acuta e subacuta anteriore!.
TRACCIATO N°19: non si evidenziano onde p e gli ointervalli
R-r sono irregolari e rapidi. La frequenza è elevata. Gli ST-T
sono piuttosto alterati ( marcato sottoslivellamento e inversione
specie nelle precordiali).
TRACCIATO N° 20: notare la forma del tratto st nelle
precordiali e forse minimo sovraslivellamento.
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TRACCIATO N°21: non si vedono p; le onde t hanno forma
bifasica: allungamento dell’intervallo QT ( possibile
alterazione elettrolitica).
TRACCIATO N°22: il ritmo è sinusale; il pq è normale: il qra
è largo e in V! e V2 si nota una doppia punta ( detta rR1) e
percio’ siamo in presenza di un blocco di branca (
destro).infine è presente sovraslivellamento del tratto st nelle
derivazioni inferiori e sottoslivellamento in altre derivazioni.
TRACCIATO N° 23: si notano una serie di onde irregolari,
rapide e di basso voltaggio. Piu’ che di fibrillazione
ventricolare trattasi di ritmo agonico ( ritmo derivato dopo
adrenalina in precedente asistolia).
TRACCIATO N° 24: presenza di marcata bradicardia pur in
presenza di onde p ( BAV totale).
TRACCIATO N° 25: il ritmo è sinusale; i qrs sono allargati e
presentano doppia r nelle precordiali dx ( blocco di branca dx)
con t invertite secondarie al blocco di branca.
TRACCIATO N° 26: controllate la qualità tecnica del
tracciato!!!
TRACCIATO N° 27: il ritmo è sinusale e potrebbe sembrare a
prima vista un ecg normale. Osservando poiu’ attentamente si
nota come i complessi abbiano bassi voltaggi e la rigidita’ del
tratto st e……
TRACCIATO N° 28: sovraslivellamento del tratto ST in D1 e
AVL e sottoslivellamento speculare nelle precordiali.
TRACCIATO N° 29: non si evidenziano onde p e i qrs
sembrano irregolari. Ad un certo punto si notano tre complessi
qrs di dimensioni e morfologia diversi dai restanti e compatibili
con battiti ectopici ventricolari o tripletta ( potremmo anche
parlare di breve run di tachicardia ventricolare anche se tre soli
complessi non sono sufficienti ).
TRACCIATO N° 30: le onde p sono presenti ma si noti una
particolarità e cioè: una è seguita dal QRS mentre una no e
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cosi’ via in modo fisso. Si tratta di un blocco atrioventricolare
2: 1 fisso senza possibilita’ di ulteriore classificazione.
Tracciato N°31 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm
Tracciato N°32 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm
Tracciato N°33 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm!
In tutti e tre i casi si tratta dello stesso tracciato (il mio).
Il primo con velocità di scorrimento standard della carta
(25mm/sec), il secondo con velocità di scorrimento della carta
raddoppiata (50mm/sec), il terzo con velocità di scorrimento
della carta dimezzato (12,5mm/sec).Prestare attenzione alle
convenzioni prima di leggere un tracciato.
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