Valutazione dell`equilibrio tramite pedana stabilometrica prima e

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Valutazione dell’equilibrio tramite pedana stabilometrica
prima e dopo esercizi terapeutici in pazienti anziani
L. COPPOLA1, L. GUIDOLIN1, A.C. FRIGO2, L. GRASSI3, A. GIOVANNINI4
1Fisioterapista
Introduzione
Nel corso della vita, come si sa, si riduce la capacità di rispondere alle perturbazioni dell’ambiente esterno e di ristabilire in modo
rapido ed efficiente l’equilibrio: così nelle persone anziane diventano frequenti le cadute accidentali.
Le cadute negli anziani hanno importanti conseguenza di carattere traumatico e psicologico. Molti studi hanno considerato le relazioni tra condizioni di salute individuali e ambiente, soprattutto per gli
anziani ospedalizzati o che vivono in residenze protette. In letteratura è ampiamente dimostrata l’efficacia, nella riduzione delle cadute,
dello svolgimento costante di un qualche esercizio fisico. Molto interessante per la definizione dei fattori di rischio di caduta per gli
anziani non istituzionalizzati sul territorio è stato uno studio condotto nel 2002 in 11 regioni italiane fra cui il Veneto1. Sono stati intervistati 2273 anziani di oltre 64 anni sulle cadute nell’ultimo anno di
vita. Ebbene, i due più importanti problemi connessi con le cadute
sono questi: la difficoltà a trattenere l’urina per cui l’anziano si reca
velocemente in bagno, scende velocemente dal letto, non fa attenzione ad eventuali ostacoli e quindi cade. Il secondo problema è la
mancanza di una qualche attività fisica condotta in modo regolare.
Se si considerano le patologie, l’ictus, la trombosi e il diabete sono
quelle che presentano le più forti associazioni con l’evento caduta,
ma l’alta frequenza di questi due fattori di rischio, la difficoltà di trattenere l’urina e la ridotta attività fisica ne fanno i due più importanti
problemi di salute.
Fare un moderato esercizio fisico, dunque, serve a ridurre il
rischio di cadute e, d’altro canto, aiuta a ridimensionare, insieme ad
altri elementi, la paura di cadere: questa paura porta l’anziano a limitare le proprie attività e la partecipazione alla vita sociale che favorirebbe, invece, il mantenimento di una vita attiva e di un comportamento motorio sano, e, infine di un benessere psicofisico globale2.
Molti sono i pazienti anziani che raggiungono i nostri ambulatori
fisiatrici per lombalgie aspecifiche e artrosi diffusa con disabilità lieve, che hanno ridotto le loro performances negli anni e che, nel
tempo, potrebbero diventare a rischio caduta. Non è facile dare un
risposta a questi pazienti, sia in termini di appropriatezza clinica sia,
per la numerosità delle richieste, in termini di appropriatezza organizzativa.
Si è pensato dunque di proporre, a partire dalla primavera del
2008, un trattamento di gruppo, e quindi a basso costo in termini di
personale, che raccolga tutta questa tipologia di pazienti. Gli obiettivi sono di aumentare le performances motorie di questi pazienti e
migliorarne la coordinazione. Gli esercizi terapeutici sono di motilità
generale, e non esercizi finalizzati al miglioramento dell’equilibrio.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitazione,
ULSS 16, Padova;
2Ricercatore in Statistica Medica, Università agli Studi di Padova;
3Laureando in Fisioterapia, Padova;
4Fisiatra, Direttore U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitazione,
ULSS 16, Padova
Nel contempo si è deciso di studiare se e in che misura un trattamento aspecifico di 10 sedute della durata di 1 ora modifichi le
risposte all’equilibrio in questi pazienti anziani senza patologie
importanti e se questo, dunque, potrebbe costituire un appropriato
obiettivo terapeutico.
Materiali e metodi
Il campione
Compongono il campione tutti i pazienti che hanno prescrizione
di “ginnastica dolce”, da tariffare come Rieducazione motoria di
gruppo, dalla diagnosi artrosi lombare e discopatia di grado lieve e
asintomatico, con esclusione delle lombalgie in fasi acute, di spondolilostesi e spondilolisi importanti, con nessuna o minima disabilità.
I medici prescrittori non erano a conoscenza del fatto che i pazienti
del gruppo sarebbero stati valutati con la pedana.
Il sistema di valutazione dell’equilibrio Bilance System SD Biodex
Misura e registra l’abilità dell’individuo di mantenere la stabilità di
fronte ad uno stress dinamico. Il sistema di valutazione dell’equilibrio Biodex usa una piattaforma circolare che è libera di muoversi
contemporaneamente in direzione antero-posteriore e latero-laterale.
I test cha abbiamo usato sono due: il test di Stabilità posturale o
di Rischio caduta e il test di Limiti di stabilità.
Il test non comportava per il paziente alcun aggravio, né veniva
in alcun modo registrato come prestazione.
La misura di stabilità posturale o Rischio caduta
Le misure che offre questa apparecchiatura sono: l’indice di stabilità mediale-laterale (MLSI), l’indice di stabilità anteriore e posteriore
(APSI), e l’indice di stabilità generale (OSI). Le misurazioni si ottengono attraverso un compito di mantenere una posizione eretta per
20 secondi. Uno studio sulla reliability dei dati suggerisce di eseguire 4 prove, 2 per imparare e 2 prove successive da cui trarre i dati3.
Abbiamo in questo caso deciso di seguire le indicazioni della casa
produttrice e di far eseguire 3 prove di cui la macchina elabora la
media, per ridurre l’effetto apprendimento.
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
COPPOLA
VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO TRAMITE PEDANA STABILOMETRICA PRIMA E DOPO ESERCIZI TERAPEUTICI IN PAZIENTI ANZIANI
Figura 2. – Test Limiti di stabilità (paziente 16).
Figura 1. – Test di stabilità/rischio cadute (paziente 16).
Il primo test, dunque, è fatto da 3 prove uguali, della durata di 20
secondi ciascuna, con una pausa di 10 secondi, come suggerito dalla
casa produttrice. Delle 3 prove si utilizza il valore medio, calcolata
dal software della macchina. La prova consiste nel far coincidere e
mantenere baricentro vicino al punto centrale del quadrante che
compare nella videata (Tab. I).
Prima dell’inizio del test, al paziente si chiede di scegliere una
posizione confortevole, con i piedi in linea con le spalle e di mantenerla durante tutto il test. Poi si spiega al paziente il significato del
test e si indica sul video il punto che rappresenta il baricentro del
suo corpo. A questo punto si inizia il vero e proprio test.
La macchina chiede di registrare in un foglio elettronico la posizione dei piedi, sinistro e destro (distanza, rotazione esterna e posizione del malleolo), l’età, l’altezza della persona, il livello di stabilità
della pedana stessa (da 0 a 8). La registrazione delle condizioni in
cui viene effettuato il test consente, come è ovvio, di riproporlo
uguale a distanza di tempo e di confrontarne i valori.
La macchina elabora i dati producendo un’immagine a colori con
i dati e la rappresentazione grafica degli spostamenti che si sono
avuti rispetto al punto centrale che rappresenta la proiezione del
baricentro del corpo sulla pedana stessa (Fig. 2). Accanto alle misure
di stabilità generale, anteroposteriore e laterale, è disponibile anche
il dato percentuale di quanto la persona che esegue il test rimanga
in posizione nelle varie aree dello spazio: in un’area ristretta o in
quella via via più larga oppure nel quadrante, alto a sinistra, alto a
destra, basso a sinistra o basso a destra.
Negli anni è stato definito un test specifico per il rischio cadute, il
cui punteggio può essere confrontato con dati normativi specifici
per la popolazione americana (Tab. I).
2
Tabella I. – Media normalizzata per la popolazione americana del
test rischio cadute.
Media normalizzata
del test rischio cadute
Fascia d’età
Valore dell’indice
di stabilità generale
36-53
54 - 71
0,9-2,9
1,4-3,42
La stabilità della pedana è regolabile a video dal singolo operatore. Si è scelto di utilizzare il livello 8, che è necessario per applicare
il test nella sua forma validata.
La misura di limite di stabilità
Questa misurazione descrive i limiti di stabilità della persona.
Viene registrato il massimo angolo che può essere raggiunto dal
paziente dalla posizione verticale senza perdere l’equilibrio. La prova si svolge in questa maniera: sullo schermo compare una disposizione a rosa di 9 obiettivi, di cui uno al centro e 8 attorno a modo
di cerchio (Tab. I). Il paziente deve spostare il cursore che rappresenta il proprio baricentro nel video dal centro all’obiettivo che si
illumina in maniera casuale. Uno dopo l’altro, si illuminano tutti gli
obiettivi: il paziente deve raggiungere il singolo obiettivo e tornare
in centro. Il paziente deve compiere questa operazione il più velocemente possibile e con la maggiore precisione, cioè deve spostarsi
dal centro al pallino luminoso con il percorso più breve. Il software
registra il percorso del baricentro e lo rapporta al percorso minimo,
ottenendo un dato che prende il nome di “punteggio controllo direzionale” espresso in percentuale4.
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008
VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO TRAMITE PEDANA STABILOMETRICA PRIMA E DOPO ESERCIZI TERAPEUTICI IN PAZIENTI ANZIANI
COPPOLA
Tabella II. – Variabili in esame, mediana, minimo e massimo prima
del trattamento (T1) e dopo il trattamento (T2).
Tabella III. – Studio di significatività delle differenze nei valori delle
variabili tra prima e dopo il trattamento.
Variabile
Variabile
Età (anni)
Rischio caduta a T1
Rischio caduta a T2
Deviazione a T1
Deviazione a T2
Limiti stabilità tempo T1
Limiti stabilità tempo T2
Limiti stabilità tempo T1-T2
Limiti stabilità % T1-T2
Deviazione T1-T2
Limiti stabilità % T1
Limiti stabilità % T2
N pazienti Mediana
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
58
1,4
1,2
0,75
0,46
69
63
4
-2
0.30
16
23
Minimo
Massimo
45
0,6
0.5
0,38
0,22
40
41
-28
3
-0,49
40
9
70
4,4
3.9
1,81
1.92
115
97
56
-9
1,06
115
34
La macchina chiede di registrare la posizione dei piedi, sinistro e
destro, l’età, l’altezza della persona, il livello di stabilità della pedana
stessa (easy…).
La macchina elabora i dati producendo un’immagine a colori con
la rappresentazione grafica di tutti gli spostamenti del baricentro che
si sono avuti dal punto centrale fino al raggiungimento degli obiettivi (Fig. 2). I dati che offre sono il controllo della direzione generale
e nelle varie direzioni e il tempo di esecuzione del test: se il tempo
richiesto è minore, la performance è considerata migliore, a parità,
come è ovvio, delle posizioni dei piedi e della stabilità della pedana.
La registrazione delle condizioni in cui viene effettuato il test consente, come è ovvio, di riproporlo uguale a distanza di tempo e di
confrontarne i valori.
Questa prova viene ripetuta 3 volte, senza limiti di tempo: il test
finisce quando il paziente ha raggiunto tutti gli obiettivi luminosi. Il
tempo che gli è stato necessario è un dato che la macchina registra
e che è indicativo di una maggiore o minore abilità nel controllo
della posizione del baricentro della pedana.
Quanto alla stabilità della pedana, si è scelto di nuovo il livello 8.
Il livello di difficoltà è il livello easy, cioè al 50% dei limiti di stabilità
normali. I valori normativi sono nell’adulto normale 8 gradi in avanti, 4 gradi indietro e 8 a destra e a sinistra in direzione laterale. Nel
nostro livello di difficoltà, il baricentro del paziente deve inclinarsi di
massimo 4 ° in avanti, 2° indietro e 4° ai lati.
Il valore di deflessione esprime la variazione di equilibrio rispetto
al valore iniziale di ingresso del singolo paziente. Si nota, infatti, che
il paziente tende a mantenere il proprio centro di gravità in un punto diverso dal centro della base di appoggio e in questo senso resta
stabile.
Le prove sono state eseguite da un esaminatore esterno, sia in
ingresso sia in uscita, sia nel gruppo di controllo.
Valutazione
I test di stabilità sono eseguiti tre settimane prima del’inizio del
trattamento, alla prima seduta e al termine del trattamento, di tutti i
pazienti in serie che vengono presi in cura. Lo studio non ha avuto
nessuna sovvenzione dalla casa produttrice.
Il trattamento
Dopo la valutazione d’ingresso inizia il trattamento di gruppo,
condotto sempre dalla stessa fisioterapista, di provata esperienza, in
cieco rispetto alle prove. Il trattamento prevede appuntamenti trisettimanali della durata di un’ora. I partecipanti vengono guidati dalla terapista nello svolgimento di esercizi lenti e ripetuti, su un tappeto, per aumentare la propriocezione corporea. Questi esercizi
vengono relazionati al respiro e al rilassamento globale proprio per
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Rischio caduta T1-T2
Deviazione a T1
Deviazione a T2
Deviazione T1-T2
Limiti stabilità tempo T1
Limiti stabilità tempo T2
Limiti stabilità %T1
Limiti stabilità % T2
N
Mediana Minimo Massimo IC 95%
pazienti
per la
mediana
17
17
17
17
17
17
17
0,4
0,75
0,46
0.30
69
63
69
23
-0,7
0,38
0.22
1,49
115
41
115
9
1,6
1,81
1.92
1,06
40
97
40
34
p*
-0,2 ; 0,9 0,0337
0.55;1.23 <0,0001
0.35;0.88 <0,0001
0.09; 0.38 0.0267
55;72 <0,0001
52;73 <0,0001
55;72 <0.0001
12;28 <0,0001
*test di Wilcoxon dei ranghi con segno
aumentare la coscienza sul controllo corretto del gesto. Vengono utilizzate più posture e viene insegnato ai pazienti come eseguire i
gesti quotidiani nella maniera più ergonomica. Si fa notare come tali
esercizi insegnino al paziente come muoversi senza far scatenare il
dolore. Se compare dolore, l’esercizio viene modificato o sospeso.
Nessun paziente usa o ha usato in passato la pedana come training per l’equilibrio. È un criterio di esclusione eseguire altri trattamenti in contemporanea.
Risultati
I pazienti con prescrizione di ginnastica dolce sono stati 30. Di
tutti i pazienti 5 persone non iniziano la terapia per motivi lavorativi
e familiari, per cui sono stati esclusi dallo studio.
I partecipanti allo studio sono 20 femmine e 5 maschi con età
compresa tra i 45 e i 70 anni con una media d’età di 57,5.
Hanno seguito il trattamento di gruppo 25 persone suddivise in 3
gruppi di 10 persone l’uno, hanno aderito allo studio 24 pazienti
perché una persona non accetta di partecipare.
Due persone iniziano la terapia, ma la abbandonano a metà del
percorso, una per “mancanza di fiducia”, l’altra per un’operazione
chirurgica: avevamo deciso di considerare eseguita la terapia se i
pazienti fossero stati presenti almeno a 7 sedute su 10: quindi questi
sono altri 2 drop out.
Il paziente n. 14 ha fatto il test prima del trattamento, ha eseguito quello a distanza di 3 settimane, ma rientra in quelli esclusi perché non si è presentato al trattamento. Si ricorda perché il suo test si
differenza da quello proposto agli altri pazienti, perché questo standard era al di sopra delle sue possibilità. Si è provveduto a proporre
al paziente un test facilitato, cioè con la pedana bloccata, invece che
dinamica a livello 8. Il paziente è stato escluso dallo studio per
entrambi i motivi.
La paziente n 23, invece ha eseguito un test facilitato, cioè con
pedana statica, ma non è stata esclusa dallo studio, in quanto ha
comunque seguito le sedute di trattamento.
In tutto abbiamo 22 pazienti valutati e trattati con almeno 7 sedute sulle 10 prescritte (media 9 sedute su 10): in realtà i partecipanti
sono 17 dal momento che 5 persone ripetono la terapia ed eseguono 2 cicli: queste persone sono state prese in considerazione solo la
prima volta.
Il disegno originale dello studio prevedeva una valutazione 3 settimane prima dell’inizio, una all’inizio e una alla fine del trattamento.
Ciò è stato possibile solo per 9 persone, di cui 2 rinunciano per
motivi lavorativi e familiari e una viene esclusa dalla statistica perché
partecipa ad un corso di ginnastica dolce in contemporanea: il gruppo di controllo è dato da 4 pazienti confrontati con se stessi.
Lo studio di fatto è uno studio di tipo before-after.
EUROPA MEDICOPHYSICA
3
COPPOLA
VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO TRAMITE PEDANA STABILOMETRICA PRIMA E DOPO ESERCIZI TERAPEUTICI IN PAZIENTI ANZIANI
Il campione per cui sono stati studiati i valori prima e dopo il
trattamento è dato da 17 pazienti di cui n. 3 di sesso maschile e n.
14 di sesso femminile. La media dell’età è 57,5 (45-70), mentre la
mediana è 58.
L’elaborazione dei dati è stata fatta da un esperto indipendente,
in cieco rispetto alla finalità dello studio.
Data la scarsa numerosità del campione e la forte asimmetria dei
dati, si è deciso di non utilizzare il valore medio, ma di prendere in
considerazione la mediana, con il valore massimo e minimo dei dati.
L’intervallo di confidenza è stato calcolato sulla mediana, il p value
con il test di Wilcoxon dei ranghi con segno (Tabb. II e III).
Le prestazioni dei pazienti rispettano e sono anzi piu basse dei
valori normativi per età delle tabelle sulla popolazione americana.
Questo collima con i dati della letteratura.
La media per la fascia d’età (54-71) che piu si avvicina al nostro
campione è compresa tra 1,4 e 3,42. Dato che il nostro campione ha
un’età media di 57,5 anni, con une mediana di 58 e ben 14 persone
su 22 hanno un’età compresa tra il 55 e i 64, era prevedibile uno
spostamento verso i valori minimi. Se prendiamo il valore medio
dell’età, in riferimento alla normativa americana, il valore medio di
indice generale di stabilità per l’età di 57,5 anni è di 1,82 gradi. I
pazienti del campione presentano un indice di 0,78 superiore alla
media, mentre nel test di controllo migliorano ma rimangono con un
indice di 0,63 sopra lo standard.
Quanto ai test, si nota dunque che confrontando il valore della
mediana, c’è una riduzione al valore del test Rischio caduta tra prima del trattamento e dopo il trattamento, così pure per il test legato
ai Limiti di stabilità. La deviazione diminuisce, il che è positivo. Se si
studia la significatività statistica dei dati, si nota che le differenze
sono significative: i pazienti che eseguono il primo test, che eseguono almeno 7 sedute su 10, senza fare alcun altro trattamento in contemporanea, hanno delle prestazioni migliori dopo il trattamento di
ginnastica dolce ai test di stabilità posturale e dinamica.
Discussione
Lo studio si proponeva due diversi obiettivi: sapere se fosse adeguata l’offerta per i pazienti anziani con minima disabilità di un trattamento di gruppo di ginnastica dolce. Il secondo obiettivo è di
sapere se ci siano modifiche nell’equilibrio delle persone anziane
dopo un trattamento aspecifico, eseguendo i test statici e dinamici
alla pedana stabilometrica.
Il dato che emerge in relazione allo studio è la scarsa collaborazione dei pazienti, per quanto bene informati dello scopo dello studio e attratti, in qualche modo, dalla novità della tecnologia. Sono
state date più possibilità di raggiungere l’ospedale per eseguire il
test in tempi diversi, tramite frequenti contatti telefonici, ma non è
bastato. Che una persona su 25 non accetti di collaborare allo studio, può essere considerato fisiologico, ma le rinunce (5 su 25) al
trattamento o l’avere effettuato meno di 7 sedute sulle 10 prescritte
(8 su 25) è un dato significativo, anche perché, nella nostra struttura
è consentito il recupero delle sedute, anche nel gruppo successivo.
E’ il caso di riflettere sulla necessità di una maggiore informazione ai
pazienti, in sede di prescrizione medica, almeno sugli orari in cui
verranno svolti i trattamenti.
Quanto, invece, all’appropriatezza clinica della proposta di un
trattamento di motilità generale, questa non ha incontrato difficoltà,
dal momento che 1 paziente ha dichiarato di rinunciare per “mancanza di fiducia”, mentre 5 hanno chiesto di svolgere 20 sedute
invece di 10 perché contenti dei benefici che stavano avendo. In
4
qualche maniera, rispetto all’opportunità di prevedere un gruppo di
attività motoria in regime ambulatoriale per pazienti anziani, sembrerebbe davvero giusto, a patto di garantire maggior partecipazione
alle sedute con una migliore informazione iniziale al paziente da
parte del medico o della segreteria in fase di prenotazione. Sul fatto
che i pazienti chiedano di continuare le cure, si deve sapere che si
corre il rischio di creare una domanda interna di una richiesta di
cure che eccede l’appropriatezza sanitaria: in altri termini il fisiatra,
in fase di programmazione dell’attività, deve valutare il rischio di trasformare l’offerta (legittima da parte di un servizio di Riabilitazione)
di un trattamento aspecifico di “ginnastica dolce”, in una opportunità
dal punto di vista del paziente di praticare attività motoria a basso
costo, perché sovvenzionata dal SSN.
Come si è visto, le risposte ai test sono migliorate dopo il trattamento di ginnastica dolce, in modo statisticamente significativo. Non
è facile, però dire quale sia la significatività clinica dei dati. Potrebbe
esserci un effetto apprendimento, per cui il secondo test è migliore
perché il paziente ne ha fatto tre prima, di cui si è registrata la
media. Ma il punto piu critico ci sembra un bias di costrutto: circa
l’interpretazione di questi dati, si deve dire che non sappiamo che
relazione ci sia tra il reale rischio di cadute e un miglioramento al
test. Se i pazienti migliorano, di quanto devono migliorare per ridurre il rischio reale di cadute? Il rischio infatti è frutto, come si diceva,
di moltissime variabili: questo è il vero limite nel valutare la significatività dello studio.
Conclusioni
L’offerta di trattamento di gruppo per i pazienti anziano con polipatologia, in disabilità lievi e non in fase acuta può essere appropriata dal punto di vista clinico, secondo la nostra esperienza. Dal
punto di vista organizzativo, però, bisogna far attenzione ad una
migliore informazione ai pazienti fin dall’atto della prescrizione, per
evitare che il paziente interrompa le cure o non si presenti per
incompatibilità d’orario o con il lavoro. L’assenza di parte del gruppo, come è ovvio, significa una perdita di prestazioni e di possibilità
di assumere in cura altri pazienti. Per converso, bisognerebbe prevedere come gestire la domanda di continuazione delle cure del
paziente che si trova bene, per mantenere l’appropriatezza clinica
doverosa in un intervento sanitario.
In seguito al trattamento aspecifico di 3 volte alla settimana di
“ginnastica dolce”, i pazienti migliorano ai test di stabilità posturale e
dinamica alla pedana stabilometrica. Non è stato possibile, per la
scarsa compliance del campione, avere il gruppo di controllo tra T0
e T1, che avrebbe potuto confermare che la variazione non ci fosse
in assenza di trattamento riabilitativo. Il rischio cadute, peraltro, è
frutto di molti elementi, tra cui le risposte all’equilibrio. Le modifiche
nelle capacità di equilibrio, dunque, potrebbero non significare o
non sappiamo in che misura, minor rischio di cadere e, se vogliamo
minor paura di cadere.
Bibliografia
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EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008