caso clinico 2

DIAGNOSI E
TRATTAMENTO DELLA
GRAVIDANZA ECTOPICA
Paola Bosco
UO Ginecologia II
Presidio Ospedaliero M. Melloni
Sommario
• La GEU: le dimensioni del problema
• GEU: diagnosi e terapia
• Casi clinici
GRAVIDANZA EXTRAUTERINA
• INCIDENZA
0.8 – 2.0 % del numero
totale delle gravidanze
• MORTALITA’
0.5 / 1000
prima causa di mortalità
materna nel I trimestre
FATTORI
DI
RISCHIO
alterazione della normale struttura
anatomica della tuba
• PATOLOGIA TUBARICA DOCUMENTATA
(endometriosi, PID)
• STERILIZZAZIONE TUBARICA
• PREGRESSA GEU
(aumentato rischio 7-9 volte)
• PORTATRICI DI IUD
• INFERTILITA’
• TECNICHE DI PMA
SEDI DI IMPIANTO
tuba
98.3%
ampolla
istmo
fimbria
interstizio
ovaio
cervice
addome
80%
12%
6%
2%
0.15%
0.15%
1.4%
recente segnalazione: cicatrice di pregresso TC
GRAVIDANZA ECTOPICA: POSSIBILI SEDI IMPIANTO
Gravidanza eterotopica
• Compresenza di una gravidanza in utero e di
una extrauterina
• 1/5000-7000 gravidanze nella popolazione
generale
• Frequenza aumentata in pz sottoposte a
tecniche di procreazione medico-assistita
Diagnosi
• Clinica
• Strumentale
ßHCG
Ecografia TV
Diagnosi clinica
Sintomatologia
•
•
•
•
•
Algie pelviche
90%
Amenorrea, ritardo mestruale 70%
Metrorragia
50-80%
Lipotimia
20%
Shock
10-15%
Barnhart KT et al Fertil Steril 2003; 80:1345-51
Quadro acuto
Quadro cronico
• Alti livelli ßHCG
• Rapida crescita
• Maggiore rischio di
rottura tubarica
• 29% dei casi addome
acuto
• Bassi livelli ßHCG
• Sintomatologia sfumata
• Approccio terapeutico
meno aggressivo
• Minore rischio di rottura
tubarica
• 1.5% dei casi addome
acuto
Queste differenze possono essere dovute alla diversa invasività
del trofoblasto o a popolazioni diverse di trofoblasto
DIAGNOSI STRUMENTALE
HCG
Glicoproteina 45000 daltons
Composta da 2 subunità
 comune a FSH LH TSH

parte specifica dell’ormone
VARIAZIONI TITOLO ß HCG
NELLA GRAVIDANZA NORMALE
Diagnosi strumentale
ßHCG
• Dosabili dall’ 8° giorno dopo la fecondazione
• Valori più bassi rispetto a gravidanze in utero
• Nella gravidanza in normale evoluzione raddoppiano
ogni 2-3 giorni tra 4 e 8 settimane
• Importanti i dosaggi seriati
Diagnosi strumentale
Ecografia TV
• Spessore endometriale < 6-8
mm
• Pseudosacco gestazionale
• Versamento liquido nel
Douglas
• Massa annessiale
• “Tubal ring”
• BCF in tuba
Sezione trasversa
A
Decidualizzazione
endometriale
Sospetto
pseudosacco gestazionale
centrale all’interno di un endometrio iperecogeno
B
C
Cervice
Tubal ring
Area anecogena
retrouterina
PSEUDOSACCO
GESTAZIONALE
IUD
corpo luteo
tubal ring
Tubal ring
Tubal ring
Corpo luteo
Impianto ectopico tubarico
Utero
B1
Ovaio destro
Courtesy of C.U.C.E.S.C.
Falda libera
Nel cavo del Douglas
Assenza di sacco gestazionale in
utero con
ßHCG > 1000-1500 UI/l
(discriminatory zone)
è altamente predittiva di
gravidanza extrauterina
(sensibilità 90-95%, specificità 95%)
Test monoclonale
positivo
US
SG in utero
Non SG in utero
negativo
Altri
accertamenti
GIU
SG in utero
Osservazione
HCG in calo
(>20%)
Methotrexate
HCG in aumento
o a plateau
Osservazione
Methotrexate
LPS
SG < 3,5 cm
BCF assente
SG > 3,5 cm
BCF presente
LPS
HCG in calo
(>20%)
HCG + US
Dopo 24-48 h
HCG
Dopo 24-48h
GIU
Sintomi addominali
acuti
NO
Sì
Dosaggio
HCG
LPS
< 1500 mUI/ml
<1500-3500> mUI/ml
HCG < 3500 mU/ml
HCG > 3500 mU/ml
>3500 mUI/ml
LPS
Trattamento
• Medico
(Methotrexate)
• Chirurgico
LAPAROTOMIA
LAPAROSCOPIA
• Attesa di risoluzione spontanea
PAZIENTI CANDIDATE AL MTX
• Pz emodinamicamente stabili senza segni di
emoperitoneo
• Livelli ß HCG < 3500 mU/ml
• Massa annessiale < 3,5 cm all’ecografia
• Desiderio di fertilità futura
• Assenza di BCF
• Controindicazioni all’anestesia generale
• Assenza di controindicazioni alla terapia con
MTX
• Consenso informato e possibilità di follow up
clinico strumentale
CONTROINDICAZIONI ALLA
TERAPIA CON MTX
•
•
•
•
•
•
•
Allattamento
Epatopatia
Discrasia ematica
Ulcera peptica
Insufficienza renale
Malattie polmonari in atto
Ipersensibilità nota al MTX
Metotrexate nella terapia della GEU
Single dose
Multidose
50 mg/m2
None
1 mg/kg
0,1 mg/kg
Frequency of dose
One dose: repeat in 1 wk if
necessary
Up to four doses of each
(MTX and LEU): alternate
daily doses of MTX and LEU
until serum HCG declines by
15%
Monitor HCG level
Baseline (day 0), day 4, and
day 7
Baseline (day 0), day 1, day
3, day 5, and day 7 until HCG
declines 15% from the
previous value
When to administer
additional dose (s)
Second dose on day 7 if HCG Give second, third, or fourth
value did not decline 15%
dose if HCG value has not
between days 4 and 7
declined 15% from the prior
value; maximum four doses
Surveillance HCG (after
initial treatment response)
Weekly until HCG is not
detectable
Dose
MTX
LEU
Weekly until HCG is not
detectable
EFFETTI COLLATERALI
LEGATI AL FARMACO
•
•
•
•
•
•
Nausea e vomito
Diarrea e dolori addominali
Stomatite e gastrite
Vertigini e fotosensibilità
Neutropenia (rara)
Alopecia (rara)
EFFETTI LEGATI ALLA
TERAPIA
• Dolore addominale
• Aumento delle ß HCG in III-IV giornata
dopo la terapia
• Sanguinamento vaginale o spotting
FALLIMENTO DELLA
TERAPIA
• Significativo peggioramento del dolore
addominale
• Instabilità emodinamica
• Decremento delle ß HCG inferiore del 15%
• Aumento o plateau delle ß HCG al VII
giorno dopo l’inizio della terapia
EFFICACIA DELLA TERAPIA CON
MTX
• SUCCESSO CUMULATIVO su 1327 casi
trattati con MTX per via sistemica 89%
• 14.5% delle pazienti trattate necessitano
più di una dose
• Ricorso a chirurgia 10-15% dei casi
• Rottura tubarica 5% dei casi
Barnhart K. et al. Obstet Gynecol 2003
• ß HCG < 1500 mU/ml in
discesa
ATTESA DI
RISOLUZIONE
SPONTANEA
• dolore addominale
assente o minimo
• sanguinamento vaginale
assente o minimo
• massa < 3,5 cm
• BCF assente
• non free fluid
EFFICACIA DELL’EXPECTANT MANAGEMENT
HCG < 2000
HCG > 2000
fallimento nel 40% dei casi
fallimento nel 93,3% dei casi
Shalev, 1995
HCG < 200
HCG < 500
HCG > 2000
fallimento nel 2% dei casi
fallimento nel 27% dei casi
fallimento nel 75% dei casi
Korhonen, 1994
Indicazioni alla Chirurgia
 Condizioni che
non soddisfino
i criteri per la terapia medica:




massa annessiale > 3.5 cm
presenza di BCE
emoperitoneo
Beta-hCG >3500 UI/L
 Fallimento della
terapia medica
o dell’expectancy (h Beta-hCG
e/o peggioramento del dolore)
Trattamento chirurgico
• Radicale
SALPINGECTOMIA
• Conservativo
SALPINGOTOMIA
Laparotomia
o
Laparoscopia ?
Controindicazioni alla LPS











Peritonite diffusa
Shock ipovolemico
Ostruzione intestinale
Scompenso cardiaco
Anemia (Hb < 7 mg/dL)
Emoperitoneo importante
Ascesso pelvico
Precedenti interventi addominali ripetuti
Ernia diaframmatica
Malattia polmonare cronica
Obesità
LPS
vantaggi
svantaggi
• Minori perdite di
sangue
• Minore ricorso ad
analgesici
• Minore formazione
di aderenze
• Recupero postoperatorio più
breve
• % più alta di
persistenza del
trofoblasto in caso di
intervento
conservativo
Persistenza del trofoblasto
• Rimozione incompleta del tessuto
trofoblastico dopo terapia chirurgica
conservativa (10% dei casi)
• Progressivo aumento del dolore
addominale
• Aumento o plateau dei livelli di ßHCG
• Monitoraggio seriato ßHCG
Salpingotomia
o
Salpingectomia ?
Salpingotomia o salpingectomia?
• Percentuale di gravidanze in utero
successive è simile (46% vs 44%)
• 14.8% di recidive GEU dopo
salpingotomia
• 9.9% di recidive GEU dopo
salpingectomia
Warma –Mascarenhas 2004
SALPINGOTOMIA ?
• PERSISTENZE
• RECIDIVE
• SANGUINAMENTO POST
LPS
Qual è l’opzione
chirurgica
ottimale?
Salpingectomia quando:
• Tuba controlaterale sana
• Tuba sede di GEU con emorragia o
rottura o diametro > 4 cm
• GEU ricorrente sulla stessa tuba
• Richiesta dalla paziente
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2004
Salpingotomia quando:
• Tuba unica, in buone condizioni
• Tuba controlaterale gravemente
compromessa
(counselling adeguato pre-operatorio
alla pz sull’ aumentato rischio di recidive)
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2004
Eur.J Obstet Gyn Reprod Biol 2008
•European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 137 (2008) 210–
216
•BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003,
Fertilità dopo chirurgia

Storia di infertilità

Età della paziente

Aderenze periannessiali

Tuba controlaterale compromessa
Fertilità
dopo
chirurgia
Stato della
tuba
GIU
GEU
Infertilità
Sano
75.5%
9.7%
14.7%
Patologico
21.3%
21.3%
57.4%
Pouly, 1991 (223 pts)
Emoperitoneo per GEU SX
Gravidanza cornuo-istmica
Sindrome aderenziale + GEU SX
Gravidanza cornuale dx
Salpingotomia sx
Conclusioni
• La laparoscopia rappresenta una valida
alternativa alla laparotomia in termini di
efficacia terapeutica e di gravidanze
future con i vantaggi della chirurgia
mininvasiva.
• La salpingectomia, quando la salpinge
controlaterale non sia patologica, è da
preferirsi, a parità di GIU future e per il
minor rischio di recidive e di persistenze
REGIONE LOMBARDIA
schede di dimissione ospedaliera 1996-1999
CASI 3965
8.7 ogni 1000 gravidanze
0.87%
REGIONE LOMBARDIA SDO 1996-1999
via chirurgica degli interventi per GEU
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
LPT
LPS
1996
1997
1998
1999
SDO Regione Lombardia 1996-1999
Via di accesso chirurgico in rapporto all’urgenza
dell’intervento
intervento
URGENTE
intervento
ELETTIVO
Laparotomia
59.5
42.3
Laparoscopia
40.5
57.7
(p<0.001)
(p<0.001)
U.O OST.GIN. M.MELLONI
TRATTAMENTO GEU (253 casi)
GEU 2000-2008
100%
80%
0
1
5
3
2
3
2
6
10
6
7
3
5
9
8
8
2
11
ATTESA
60%
40%
2
14
10
11
11
19
19
21
19
MTX
16
LPT
20%
14
3
0%
2000
LPS
2001
1
2002
7
2003
9
2004
8
2005
6
2006
5
2007
2008
CASO CLINICO 1
• R.A., 32 anni, primigravida; nessuna patologia di rilievo in anamnesi;
• 5+3 sett.: perdite ematiche, dolenzia in FIS;
beta HCG: 2508 mUI/ml;
eco TV: endometrio 13 mm, sospetto tubal ring 14x9 mm a sin
• 5+5 sett.: beta HCG in aumento
I dose MTX
• 6+5 sett.: beta HCG in aumento, espulsione spontanea materiale deciduale
( EI: non villi coriali)
II dose MTX
• 7+5 sett.: eco TV: tubal ring 21x21 mm;
beta HCG in riduzione
• 8+5 sett.: algie in regressione;
•
beta HCG in regressione
• 9+2 sett.: ricovero per algie pelviche;
eco TV: ematoma retrouterino 5x7 cm;
beta HCG: 300 mUI/ml
CASO CLINICO 1 :
ROTTURA TUBARICA DOPO MTX
Andamento ß HCG
mU/ml
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
I dose MTX
LPS
II dose MTX
500
0
5+1
5+5
6
6+2
6+5
6+6
7
7+2
7+5
8+2
8+5
9+1
Week
CASO CLINICO 2
Anamnesi
D’A.C.
36 anni ,3g 0p alla 6+3 sett (gravidanza insorta dopo
concepimento spontaneo )
Nel 2000 aborto spontaneo I trimestre e
salpingotomia sx in LPS per grav tubarica sx
CASO CLINICO 2
Giunge in PS per algie in FID e perdite ematiche
scarse
Eco TV: non sacco gestazionale in utero “tubal ring”
a dx contenente yolk sac liquido libero nel
Douglas
Dosaggio ß HCG 12921 mUI/ml in aumento (13682
mUI/ml dopo 24 ore)
CASO CLINICO 2
LPS operativa: gravidanza ampollare dx non rotta
con sanguinamento in atto dall’ostio ampollare.
Emoperitoneo 100cc . Tuba sx sede di
dilatazione sacciforme esito di pregressa
salpingotomia. Salpingocromoscopia con blu di
metilene :pervieta tubarica sx
SALPINGECTOMIA DX
Es istologico: gravidanza tubarica dx
CASO CLINICO 2
Dimessa in prima giornata dopo LPS operativa con
controllo ß HCG a 7gg che la pz non effettua per
la comparsa di algie pelviche
8 gg dopo la dimissione comparsa di algie
addominopelviche acute
Eco TV in sede retro-parauterina sx massa irregolare
al cui interno si evidenzia area anecogena
riferibile a sacco gestazionale contenente
embrione di 6+2 sett dotato di bcf
CASO CLINICO 2
Lps operativa emoperitoneo di circa 600 cc con
coaguli esteso alle logge diaframmatiche
voluminosa massa retrouterina (8 x 5 cm) salpinge
sx sede di gravidanza istmica ampollare
Su precisa richiesta della pz espressa in sede di
consenso informato pre-chirurgico si procede a
SALPINGOTOMIA LINEARE SX ed
asportazione del tessuto trofoblastico
Es istologico gravidanza tubarica
Follow up ßHCG < 50 mUI/ml a 15 gg dall’intervento
CASO CLINICO 2 :
CONSIDERAZIONI
• Gravidanza tubarica bilaterale dopo concepimento
spontaneo è estremamente rara ( 6 casi decritti in
letteratura )
• Difficoltà di diagnosi anche in sede intraoperatoria
(dilatazione sacciforme tuba sx interpretata come esito
di salpingotomia pregressa)
Necessità di ispezionare attentamente entrambi
gli annessi e di descrivere sempre lo stato della
tuba controlaterale
Grazie per l’attenzione !