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La competenza infermieristica nella gestione della terapia
La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Giorgia Baldessarelli Dichiarazione La sottoscritta BALDESSARELLI GIORGIA ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Giorgia Baldessarelli Obiettivi della terapia anticoagulante La terapia anticoagulante costituisce un trattamento per la Prevenzione Cura delle malattie tromboemboliche e della patologia vascolare in genere. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Due modalità di profilassi del TEV a) profilassi indiscriminata per tutti i pazienti appartenenti a un determinato gruppo di rischio procedurale; b) si valuta il rischio tromboembolico nel singolo paziente in base: • al rischio associato alla condizione morbosa; • a fattori predisponenti individuali; • alle procedure a cui il paziente è sottoposto. UN MODELLO IDEALE Inquadra i pazienti in categorie di rischio. Esclude i pazienti per i quali la profilassi non presenta un rapporto rischio-beneficio favorevole. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Assesment del rischio tromboembolico La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Cura in … FIBRILLAZIONE ATRIALE associata e non a valvulopatia, FA di recente insorgenza in prospettiva di CVE TRATTAMENTO IMA con un aumentato rischio tromboembolico (ampia area acinetica, trombosi murale, storia di embolismo e FA) TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO a tempo indefinito TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E DELL’EMBOLIA POLMONARE E PROFILASSI DELLE RECIDIVE IMPIANTO DI PROTESI CARDIACHE ICTUS MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE associata a presenza di fibrillazione atriale, dilatazione dell’atrio sinistro TROMBOSI CARDIACA ENDOCAVITARIA La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Approccio terapeutico: eparina Farmaco Via di somm.ne Dosaggi Controlli Vantaggi Svantaggi Eparina non frazionata Ev effetto immediato Raggiunge range in 60’ Emivita breve 60/90’ 1. Bolo iniziale 80 UI /kg oppure 5000UI 2. infusione continua 18 UI/kg/h (NaCl 250ml + eparina 25000UI) sec PTT PTT Piastrine Creatinina Emoglobina È più controllabile l’effetto dosaggio PTT/ rischio emorragico Via di somministrazione ev utilizzabile solo durante il ricovero Ogni 12h e/o 24h Ogni 24h PTT Piastrine Creatinina Emoglobina Eparine frazionate basso peso molecolare Clexane Calciparina Fondaparinux Sottocute emivita più lunga somministrazioni ogni 1224 ore Riconoscere segni di anemizzazione Riconoscere segni di anemizzazione Protamina come antidoto biodisponibilità più elevata possibili ematomi in sede iniezione cinetica prevedibile piastrinopenia indotta da eparina Attenzione ai soggetti in insufficienza renale La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Approccio terapeutico: eparina Farmaco Dosaggio Enoxaparina sodica 100mg/kg Utilizzabile con clearance creatinina superiore a 30 ml/min (clexane) Eparina calcica (calciparina) Fondaparinux (arixtra) Indicata nei casi di insufficienza renale Dosaggio PTT dopo 6 ore se viene effettuata eparina ogni 12 h e programmazione del dosaggio per la somministrazione successiva utilizzata nei dosaggi da 1.5/2.5 mg nella profilassi tvp periferiche superficiali. I dosaggi superiori sono terapeutici per anticoagulazione Modalità di somm.ne • Monosmministrazione nella profilassi tromboembolica • Ogni 12 h nel programma di terapia anticoagulante monosomministrazione giornaliera emivita lunga (17-20 ore) Controlli Monitorare PLT, PTT funzionalita renale emoglobina e riconoscere segni di emorragia e anemizzazione • • • non determina una modificazione di aPTT, PT raramente induce trombocitopenia da eparina funzionalità renale perché è eliminato interamente per via renale La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Approccio terapeutico: TAO DURATA EFFETTO PICCO AZIONE WARFARIN (COUMADIN) 36-72h 4-5h ACECUMAROLO (SINTROM) 36-48h 1.5-2h Gli AVK sono farmaci ad azione indiretta, che agiscono come anticoagulanti abbassando i livelli funzionali delle proteine pro-coagulanti vitamina K-dipendenti La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Approccio terapeutico: NAO DABIGATRAN (Pradaxa) diretto RIVAROXABAN (Xarelto) APIXABAN (Eliquis) MECCANISMO D’AZIONE Inibitore trombina della Inibitore orale diretto del Inibitore orale diretto del fattore X attivato fattore X attivato TEMPI AL PICCO 3h 3h 3h EMIVITA (ore) 12-17 5-13 9-14 ELIMINAZIONE Renale 80 % 2/3 epatica, 1/3 renale Per la prevenzione di ictus e tromboembolismo sistemico in soggetti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare e con uno o più fattori di rischio: • insufficienza cardiaca congestizia; • ipertensione; • età > 75 anni; • diabete mellito; • pregresso ictus o attacco ischemico transitorio. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Switch tra i vari tipi di terapia anticoagulanti NAO --->> TAO TAO:: Iniziare TAO 3 giorni (filtrato glomerulare ≥50) o 2 giorni (filtrato glomerulare 30-49 ml/min) prima di sospendere il NAO. NAO --->> terapia con eparine a basso peso molecolare: molecolare: STOP NAO, 24 ore DOPO Somministrare eparina sottocute. TAO --->> NAO NAO:: STOP TAO, Raggiungere INR di 2 iniziare la prima dose di NAO. EBPM --->> NAO NAO:: STOP EPARINA Assumere NAO 2 ore prima della dose prevista di EBPM. EPARINA NON FRAZIONATA --> --> NAO NAO:: NAO somministrata subito dopo aver sospeso l’eparina. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Switch tra i vari tipi di terapia anticoagulanti DA EBPM A TAO se la terapia viene iniziata per fa: al raggiungimento del range di INR tra 2 e 3 sospensione dell’eparina in caso di embolia polmonare: raggiungimento del range di INR tra 2 e 3 e sospensione dell’eparina dopo 48h OPPURE dopo almeno 5 giorni dall’inizio del trattamento anticoagulante con coumadin DA TAO A EBPM: EBPM: STOP per 48h di terapia con warfarin, SE PT a livelli di normalità si introduce eparina. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Il successo di una terapia efficace e sicura parte dall’educazione alla terapia anticoagulante da parte di personale sanitario esperto e dalla compliance del paziente. Prima di iniziare qualsiasi trattamento vanno spiegati quali sono i rischi e benefici della terapia: va concordata con il paziente la terapia migliore da seguire. La condivisione ed il consenso del paziente sulla scelta terapeutica motiva maggiormente la compliance.. compliance La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Corretto utilizzo EPARINA S/C Escludere la presenza di controindicazioni assolute e valutare le altre maggiori TAO • • • • Piastrinopenia (min 50000) insufficienza renale grave • • • • • • • • Valutare il grado di cooperazione del paziente Definire il range terapeutico Deve essere consapevole dell’obiettivo del trattamento con farmaci anticoagulanti la durata della terapia a breve termine (3-6 mesi) o a lungo termine (a vita); si si: PTT per calciparina Si NAO Gravidanza Recenti emorragie maggiori Non compliance del paziente Emorragie gastrointestinali/ ulcera peptica attiva Ipertensione arteriosa non controllata Gravidanza (escluso periodo di controindicazione assoluta) Alcolismo grave Grave insufficienza epatica Malformazioni vascolari che possono causare significative emorragie Coagulopatie Recenti interventi chirurgici o traumi occhio o sistema nervoso centrale Gravi emorragie in terapia anticoagulante Grave patologia neoplastica a rischio sanguinamento si si si no si si La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante EPARINA SC Esami ematici prima di iniziare trattamento • • • • • TAO NAO test coagulativi di base (PT, PTT) emocromo completo con piastrine sideremia (per accertare una eventuale condizione di anemia microcitica sideropenica) transaminasi, gamma-GT, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della funzionalità epatica) creatinina, uricemia (come valutazione della funzionalità renale) test di gravidanza Esami ematici periodici Monitorare PLT, PTT, funzionalità renale, emoglobina Riconoscere segni di emorragia e anemizzazione INR frequenti emoglobina PLT e altre indagini per valutare e riconoscere segni di emorragia controlli periodici per indagare l’aumento del rischio emorragico con - esami renali ogni 3/6 mesi o in ogni situazione che possa influenzare la creatinina - esami epatici e monitorare i livelli di emoglobina ogni 12 mesi La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Educare all’assunzione della dose del farmaco EPARINA SC TAO NAO Valutare: Concordare l’ora ideale per l’assunzione della terapia tenendo conto: DABIGATRAN Assumere ogni 12h concordando con il paziente l’orario per migliorare l’aderenza al piano terapeutico . Non interferisce con i pasti. Attenzione a non danneggiare o aprire la capsula perché aumenta la biodisponibilità . – – – la compliance del paziente nella gestione e auto somministrazione della terapia eparinica impedimenti fisici mentali sensoriali e la necessità di attivare figure di riferimento/ caregiver educare a una corretta somministrazione sc – il farmaco è monosomministrazi one – sempre alla stessa ora del giorno – lontano dai pasti nel pomeriggio o alla sera – in un orario che consenta di modificare il dosaggio quando viene comunicato il risultato inr RIVAROXABAN Monosomministrazione 15 o 20mg /die ogni 24h a stomaco pieno. APIXABAN Bisomministrazione 2.5 mg o 5 mg x2 ogni 12 h concordando con il paziente l’orario per dare la possibilità di aderenza maggiore al piano terapeutico. Non interferisce con i pasti. Per DABIGATRAN E APIXABAN Se si dimentica una dose: recuperarla fino a 6 h dopo, se dopo le 6 h la dose va saltata. Se si è assunta doppia dose: saltare la dose successiva. Per RIVAROXABAN Recuperarla fino a 12 h dopo; se dopo le 12h la dose va saltata. Se si è assunta doppia dose: continuare la terapia senza modifiche. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante EPARINA SC Interazione farmacologica TAO NAO Molte interazioni con farmaci attenzione ai farmaci da banco e a prodotti erboristici che possono aumentare o ridurre INR non assumere acido acetilsalicilico o altri farmaci antiaggreganti se non espressamente su prescrizione medica Interazioni tra farmaci che alterano l’assorbimento dei NAO Comportamenti alimentari Non necessari Raccomandare abitudini alimentari costanti evitando accuratamente eccessi per quanto riguarda l’assunzione sia di cibo contenente vit k sia di bevande che devono essere assunte con moderazione Non necessari Programmare interventi chirurgici sia maggiori che minori Sospendere eparina a seconda dell’emivita del farmaco Utilizzare appropriati protocolli di riduzione o sospensione della TAO, con sostituzione temporanea di eparina La sospensione del farmaco viene valutata in base al rischio di sanguinamento legato all’intervento e al rischio embolico del paziente a sospensione terapia La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Interazioni farmacologiche AMIODARONE ANTIACIDI ASPIRINA BARBITURICI CARBAMAZEPINE CELECOXIB CEFALOSPORINE CHOLESTYRAMINE CIMETIDINA COLESTIPOLO CICLOSPORINE DISULFURAM ESTROGENI, CONTRACCETTIVI OS GEMFIBROZIL EPARINA INDOMETACINA IMIDAZOLO, FLUCONAZOLO, ITRACONAZOLO, KETOCONAZOLO ISONIAZIDE MACROLIDI Inibisce il metabolismo del warfarin aumentando l’INR Inibiscono l’assorbimento del warfarin. Quando si usano in combinazione, assumere il warfarin almeno 2 ore prima dell’antiacido o 4 ore dopo l’antiacido Basse dosi di aspirina potrebbero essere giustificate per alcune indicazioni cliniche per aggiungere effetti anticoagulanti. Un prolungamento del tempo di protrombina potrebbe avvenire con alte dosi di aspirina (>3 grammi) Inducono il metabolismo del warfarin Induce il metabolismo del warfarin Può aumentare il rischio di sanguinamento Interferiscono con la vitamina K con la produzione di batteri nell’intestino Si lega al warfarin nell’intestino ed inibisce totalmente l’assorbimento del warfarin. Somm.re 2 ore prima o 6 ore dopo Inibisce il metabolismo del warfarin Si lega al warfarin nell’intestino ed inibisce totalmente l’assorbimento del warfarin. Somm.re 2 ore prima o 6 ore dopo Inibiscono il warfarin ma non si conosce il meccanismo Inibisce il metabolismo del warfarin Producono fattori coagulanti. Aumentano il rischio di coaguli e riducono gli effetti del warfarin Non si conosce il meccanismo dovuto a poca documentazione Prolunga il tempo di protrombina Inibisce l’aggregazione piastrinica, incrementando il rischio di sanguinamento Inibiscono il metabolismo del warfarin aumentando l’INR METRONIDAZOLO OMEPRAZOLO PENICILLINA PHENYLBUTAZONE FENOTOINA PROPRANOLOL CHINIDINA CHINOLONI RIFAMPINA SUCRALFATO SULFAMETASSAZOLO SULFINPYRAZONE TETRACICLINE TRIMETHOPRIM-SULFAMETASSAZOLO Potrebbe inibire il metabolismo del warfarin, ma non si conosce il meccanismo Eritromicina inibisce due enzimi che degradano il warfarin causando significativo incremento dell’INR. Evitare se possibile, o considerare una riduzione della dose del warfarin sopra il 25-50% durante l’assunzione di eritromicina Inibisce il metabolismo del warfarin Inibisce il metabolismo del warfarin Ha un piccolo effetto sull’INR Inibisce il metabolismo del warfarin Inibisce il metabolismo del warfarin potenziando l’effetto del warfarin Non si conosce il meccanismo, usualmente insignificante Non si conosce il meccanismo Inibisce il meccanismo del warfarin, ma con esiti diversi. Evitare se possibile Induce il metabolismo del warfarin Altera l’assorbimento del warfarin Inibisce il metabolismo del warfarin Inibisce il metabolismo del warfarin, ha un effetto antipiastrinico Interferiscono con la vitamina K producendo batteri nell’intestino Inibisce il metabolismo del warfarin VITAMINA K Inibisce il warfarin ANGELICA Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR ANISE Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR ARNICA FIORE Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR ASAFOETIDA Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR CELERY Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR CHAMOMILE Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR CAVALLO CASTANO (chestnut) Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR FENUGREEK Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR RADICE DI LIQUERIZIA Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR RADICE DI LOVAGE Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR PREZZEMOLO Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR FIORE DELLA PASSIONE Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR QUASSIA Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR TRIFOGLIO ROSSO Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR RUTA Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR TRIFOGLIO DOLCE Trattiene coumadin o suoi derivati Aumenta INR VITAMINA E Inibisce attività della vitamina K, non tutti i pz hanno interazioni Aumenta INR DONG QUAI Inibisce aggregazione piastrinica Aumenta INR e rischio di sanguinamento FEVERFEW (poca febbre) Inibisce aggregazione piastrinica Aumenta rischio di sanguinamento AGLIO (garlic) Interrompe la sintesi di trombossano e la funzione piastrinica Aumenta rischio di sanguinamento ZENZERO (ginger) Interrompe la sintesi di trombossano e la funzione piastrinica Aumenta rischio di sanguinamento PIOPPO Contiene alta concentrazione di salicilato Aumenta rischio di sanguinamento CORTECCIA DI SALICE Contiene alta concentrazione di salicilato Aumenta rischio di DOLCE PRATO (meadosweet) Contiene alta concentrazione di salicilato Aumenta rischio di sanguinamento OLIO MATTINA DI PRIMAVERA Riduce aggregazione piastrinica Aumenta rischio di sanguinamento GINKGO Riduce aggregazione piastrinica Aumenta rischio di sanguinamento PAPAIN Non si conosce il meccanismo Aumenta INR GINSENG TE’ VERDE Non si conosce il meccanismo, in un case report riduce INR Largo uso di tè interferisce con la vit. K Riduce INR Riduce INR INTERVENTI CHE NON RICHIEDONO LA SOSPENSIONE DI ANTICOAUGULANTE INTERVENTI A RISCHIO EMORRAGICO BASSO/MODERATO INTERVENTI A RISCHIO EMORRAGICO ELEVATO – – – – – – Estrazioni dentali (fino a 3 denti) impiantologia Incisione di ascessi Cataratta o glaucoma Endoscopia senza biopsia chirurgia superficiale (dermatologia) Eseguibili quando la concentrazione plasmatica dei NAO è al minimo cioè 12 h dopo l’assunzione di dabigatran apixaban 24h dopo rivoroxaban – – Endoscopia con biopsia Studio elettrofisiologico e ablazione Angiografia Impianto PMK ICD Interruzione almeno 24h prima. Se in terapia con dabigatran e con insufficienza renale, l’intervallo va prolungato – – – Interventi con anestesia spinale/epidurale Chirurgia toracica, addominale, ortopedica Biopsia epatica e renale Resezione della prostata Interruzione 48h prima Se in terapia con dabigatran e con insufficienza renale, l’intervallo va prolungato La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante EPARINA SC Informare sui rischi connessi con tale terapia – – Rischio emorragico Sospendere o diminuire il dosaggio TAO NAO emorragie minori (epistassi, menorragia, ematuria, emorragia gengivale ecc.) emorragie maggiori: tutte gli eventi emorragici che richiedono un immediato intervento e che si verifichino nelle seguenti sedi (indipendentemente dalla loro entità) intracranici (con conferma TAC e/o RMN), oculari (con riduzione del visus), articolari, retroperitoneali INR mosso con segni di sanguinamento: antidoto vitamina K. Se emorragie maggiori vitamina k e Uman complex. (infusione fi fattore IX ,II, X del plasma umano) A seconda del grado di emorragia diverse strategie terapeutiche La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Alcune riflessioni: compliance farmacologica I NAO sono nati per semplificare la gestione dell’anticoagulazione e ovviare alla difficoltà nella pratica clinica di assicurare una costante protezione (monitorata con INR stabili in range) dovuta alle molteplici interazioni del warfarin o acenocumarolo con cibi e farmaci in pazienti aderenti e complianti. la mancanza di controlli periodici della coagulazione riduce la possibilità di valutare il raggiungimento del corretto obiettivo terapeutico, di personalizzare il grado di anticoagulazione e di verificare il grado di adesione del paziente al trattamento terapeutico. Concordare con il paziente delle strategie come l’utilizzo di blister marcati con il calendario, allarmi su orologi o cellulari coinvolgimento della famiglia per migliorare la sua aderenza terapeutica. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Alcune riflessioni: controllo del rischio emorragico La breve emivita dei NAO è una condizione favorevole per il controllo del rischio emorragico. AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO in caso di: 1. insorgenza di insufficienza renale per una diminuita escrezione renale del farmaco. Vi è quindi la necessità di un periodico controllo della clearance della creatinina, da misurare all’inizio del trattamento, poi almeno ogni 3/6 mesi e in condizioni cliniche che lascino prevedere un declino o un deterioramento della funzionalità renale (come ipovolemia, disidratazione, uso concomitante di alcuni medicinali, ecc.). In caso di clearance ai limiti può essere utile il dosaggio quantitativo dei NAO. 2. insorgenza di insufficienza epatica I NAO sono di norma controindicati in pazienti con malattie epatiche associate a coagulopatia. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Alcune riflessioni: assenza di antidoti La breve emivita dei NAO è una condizione favorevole per affrontare un intervento chirurgico o una emorragia in quanto la conclusione dell’effetto del farmaco è breve. in caso di emergenza nelle prime ore dopo l’assunzione di un NAO, può porsi la necessità di ristabilire rapidamente la coagulabilità, ma per questi farmaci non esistono attualmente veri e propri antidoti e procedure ben definite per invertire l’anticoagulazione in situazioni di emergenza. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante GRADO DI EMORRAGIA LIEVE MODERATA GRAVE EMORRAGIA PERICOLOSA PER LA VITA SANGUINAMENTI MAGGIORI sanguinamento fatale o intracranico sintomatico, riduzione hb di almeno 5g/dl, trasfusione 4 unità di CE, ipotensione che necessita di farmaci inotropi ev. Misure generali • • • • Misure aggiuntive Misure emergenti • • ritardare o sospendere temporaneamente il farmaco emostasi locale somministrazione di fluidi ed emoderivati come supporto emodinamico infusione di piastrine se minori di 60.000/dl acido tranexamico come adiuvante per dabigatran somministrazione di carbone entro due ore dall'assunzione e emodialisi per mantenere attiva la diuresi somministrazione di concentrato di complesso protrombinico (PCC) alla posologia di 25-50 U/kg (possono essere somministrati una o due volte) × × × × × × La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Conclusioni La scelta che il medico compie tra i vari anticoagulanti si basa sulle indicazioni e controindicazioni della somministrazione del farmaco per una determinata patologia. Il percorso terapeutico richiede un coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente. Si può avere aderenza terapeutica solamente quando il paziente viene informato e accetta l’esistenza della malattia e le conseguenze legate alla terapia proposta. Il paziente va informato ed educato all’assunzione o alla somministrazione della terapia, alle interferenze tra la terapia anticoagulante e altri farmaci, alle interazioni con cibi. Il paziente va informato sui rischi connessi alla terapia anticoagulante perciò a porre attenzione nel riconoscere eventuali segni e sintomi emorragici o altri eventi tromboembolici. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante Bibliografia • CHEST: Parenteral Anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – 2012. • CHEST: Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – 2012. • CHEST: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – 2012. • L’eparina: implicazioni diagnostiche, cliniche e terapeutiche. (F. D’Agostino, S.Brambilla, G.Cambie’, D.Fugazza, L.Acquistapace, M.L. Nardella, T. Tondini, G.Sterza, S.Cerliani). • Importanza dell’informazione al paziente in terapia con anticoagulante orale. (Infermieri: Mario Bucciarelli, Isabella Cavazza e Rita Zaniboni). • I nuovi anticoagulanti orali nella pratica della medicina generale. InfoFarma Numero 1, 2014. • I nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare. Pacchetti Informativi sui Farmaci n. 1 ottobre 2013. • Anticoagulanti ed antiaggreganti: come antagonizzarli in caso di emergenza? ATI 14 Aggiornamento in anestesia e terapia intensiva – edizione di Medical Evidence, nr. 32 – Luglio 2010. • I nuovi anticoagulanti orali. Come utilizzarli nella fibrillazione atriale e nel tromboembolismo venoso. Paolo Colonna, Il Pensiero Scientifico Editore, maggio 2014. La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante grazie per l’attenzione Giorgia Baldessarelli La competenza infermieristica nella gestione della terapia anticoagulante
