Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di

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Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di
MEDICINA LEGALE
VIA LAVARONE, 3/5 - 59100 PRATO
TEL. 0574 435100
Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di veicoli
Alla commissione medica locale di Prato
per le patenti di guida - Azienda USL 4 Prato
Via Lavarone 3/5 - 59100 Prato
tel. 435100 - fax 0574/435557
Ritirare la prenotazione della visita presso la portineria di Via Lavarone 3/5
Il/La sottoscritto/a ............................................................................................................................................................
nato/a a .............................................................il ...................................codice fiscale....................................................
residente a ................................................ via ...................................................................... tel .....................................
Patente di guida n. .............................................................................................
documento di riconoscimento
Carta identità
n................................................................................................
rilasciato da ...........................................................................................il ........................................................................
candidato al conseguimento di patente di guida di veicoli di categoria ..............................................................
munito di patente con scadenza il ......................................................................................................................
Chiede
di essere sottoposto a visita collegiale per il certificato medico di idoneità.
Ha statura di m. .......................... Peso Kg. ....................Ha effettuato precedente visita c/o CML Prato
E’ affetto da (barrare A o B) :
A Mutilazioni o minorazioni fisiche della mobilità
B Altre affezioni (affezioni cardio vascolari
uro-genitali
, malattie psichiche
, epilessia
, diabete
, malattie endocrine
, uso di sostanze psico - attive
, malattie sistema
, malattie del sangue
, malattie
, altro ____________________________________________________ )
Riclassificazione/declassamento dalla categoria
alla categoria
firma_________
Informato ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali e sensibili verranno trattati esclusivamente per le finalità relative al
procedimento per il quale sono stati conferiti e che il trattamento comprende anche la comunicazione dei dati alle Autorità competenti,
ai sensi delle normative vigenti, il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali e sensibili.
Prato, .....................................
Firma
.....................................................................
cod. az. 56005MOD04_rev0_13/07/2012
nervoso
, deficit uditivo