Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di
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Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di
MEDICINA LEGALE VIA LAVARONE, 3/5 - 59100 PRATO TEL. 0574 435100 Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di veicoli Alla commissione medica locale di Prato per le patenti di guida - Azienda USL 4 Prato Via Lavarone 3/5 - 59100 Prato tel. 435100 - fax 0574/435557 Ritirare la prenotazione della visita presso la portineria di Via Lavarone 3/5 Il/La sottoscritto/a ............................................................................................................................................................ nato/a a .............................................................il ...................................codice fiscale.................................................... residente a ................................................ via ...................................................................... tel ..................................... Patente di guida n. ............................................................................................. documento di riconoscimento Carta identità n................................................................................................ rilasciato da ...........................................................................................il ........................................................................ candidato al conseguimento di patente di guida di veicoli di categoria .............................................................. munito di patente con scadenza il ...................................................................................................................... Chiede di essere sottoposto a visita collegiale per il certificato medico di idoneità. Ha statura di m. .......................... Peso Kg. ....................Ha effettuato precedente visita c/o CML Prato E’ affetto da (barrare A o B) : A Mutilazioni o minorazioni fisiche della mobilità B Altre affezioni (affezioni cardio vascolari uro-genitali , malattie psichiche , epilessia , diabete , malattie endocrine , uso di sostanze psico - attive , malattie sistema , malattie del sangue , malattie , altro ____________________________________________________ ) Riclassificazione/declassamento dalla categoria alla categoria firma_________ Informato ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali e sensibili verranno trattati esclusivamente per le finalità relative al procedimento per il quale sono stati conferiti e che il trattamento comprende anche la comunicazione dei dati alle Autorità competenti, ai sensi delle normative vigenti, il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali e sensibili. Prato, ..................................... Firma ..................................................................... cod. az. 56005MOD04_rev0_13/07/2012 nervoso , deficit uditivo