Disfunzione erettile - Check

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Pillole di educazione sanitaria
per cittadini-consumatori
Statine per la disfunzione erettile? E poi…?!
Scheda 103/2014
Premessa. La frequenza della disfunzione erettile è
meno del 10% nei maschi fino ai 40 anni, poi cresce
progressivamente fino al 50% sopra i 70 anni 1 e al
75% sopra gli 80. È più frequente tra i pazienti con
obesità addominale, diabete o malattie cardiovascolari, tanto da essere posta fra i possibili indicatori di malattia coronarica non ancora manifesta 1. È destinata ad
aumentare con l’invecchiamento della popolazione e
con la diffusione di malattie croniche predisponenti.
La disfunzione erettile non dovuta a cause psichiche o
ad asportazione della prostata consegue di solito a malattia aterosclerotica, di cui condivide molti
fattori di rischio: fumo, diabete, obesità, ipertensione, ipercolesterolemia, e molti che ne
soffrono sono anche in cura con statine. Le
statine abbassano i livelli di colesterolo cattivo o LDL e riducono gli eventi cardiovascolari,
oltre ad avere azione antinfiammatoria: dunque vi sono premesse perché diano benefici
a pazienti con disfunzione erettile. Tuttavia ci
sono anche segnalazioni di tassi più alti di disfunzione erettile tra chi fa uso di statine 1. Per
chiarire la questione sono state attuate alcune
analisi combinate di ricerche valide.
Tab. 1 – Differenza media dal placebo dell’effetto
dei farmaci specifici per la disfunzione erettile 1
Farmaco
Differenza media (sempre significativa)
Sildenafil
9,65
Tadalafil
8,75
Vardenafil
7,50
Tutte le ricerche
combinate
8,46
–0,5
0
5
10
15
vita in soggetti obesi è stato di 3,1 punti in una ricerca
che non ha incluso maschi con malattia coronarica 1.
Discussione e conclusioni degli autori. Pur sottolineando l’importante effetto rilevato con la metanalisi, gli autori ammettono che l’effetto netto delle
statine sulla funzione erettile sembra dovuto a due
meccanismi opposti: il miglioramento della salute
vascolare e l’abbassamento del testosterone 3, 4.
Inoltre aggiungono, e riportano nella sintesi (spesso
l’unica parte di un articolo a essere letta!), che ci sarebbe “un aumento del beneficio con la diminuzione
della lipofilicità della statina”.
Analisi 2
Ha sintetizzato 11 ricerche, valutando gli effetti delle statine con l’indice internazionale della
funzione erettile (d’ora in poi “punteggio”, massimo
25), includendo ~700 pazienti di età media 57 anni,
con un colesterolo LDL in partenza di 134 mg/dl,
scesi a 90 al termine delle ricerche, durate in media
4 mesi (massimo 6). Sei ricerche includevano pazienti
con risposta insoddisfacente ai farmaci specifici per la
disfunzione erettile, come sildenafil (nome commerciale Viagra, ma oggi disponibile anche come equivalente), e altri della stessa classe.
Il punteggio è aumentato di 3,4 punti con le statine
rispetto ai gruppi di controllo, senza che l’effetto fosse
modificato dall’età, né dalla diminuzione del colesterolo LDL. La dimensione del beneficio è risultata da
1/ alla metà di quanto è stato osservato con sildenafil
3
e simili, con cui il punteggio IIEF aumenta come indicato in Tabella 1 1.
Il miglioramento ottenuto con misure legate allo stile di
Commento. Purtroppo quest’ultima affermazione è
infondata, e attribuisce un indebito beneficio proprio
alla meno lipofila delle statine, rosuvastatina, che invece nell’unica ricerca in cui è stata testata sulla disfunzione erettile ha fatto registrare un effetto nullo,
come si può constatare dalla Tabella 2.
Analisi 3
Ha considerato solo le sei ricerche più valide incluse
in 2, tre delle quali hanno usato una statina da sola, le
altre tre l’hanno aggiunta a sildenafil, avendo come
gruppo di controllo sildenafil + placebo.
Nell’insieme delle prime tre ricerche la statina da sola
ha avuto un miglioramento di 2,13 punti, senza raggiungere una differenza statisticamente significativa
rispetto ai gruppi di controllo (ma nell’unica che usava atorvastatina il miglioramento è stato significativo).
Nell’insieme delle altre tre, in cui atorvastatina a varie dosi + sildenafil al bisogno si confrontavano con
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Tab. 2 – Effetti delle statine sul punteggio internazionale
della funzione erettile (dati riportati da 2)
Statina
Dose/die
(mg)
Differenza di medie (rispetto
ai gruppi di controllo)
Rosuvastatina
15
0,0
Atorvastatina
10
+3,3
Atorvastatina °
10
+5,0*
Atorvastatina
26
–0,1
Atorvastatina
40
+3,1
Atorvastatina
40
+4,5
Atorvastatina
80
+0,6
Atorvastatina °
80
+6,1*
Simvastatina
20
+1,4
Simvastatina
20
+1,5
Simvastatina °
40
+0,7
° sono le tre ricerche di maggior dimensione
* differenze statisticamente significative.
placebo + sildenafil, il miglioramento nell’arco dei tre
mesi è stato di 3,60 punti, altamente significativo.
Conclusione degli autori. In pazienti con risposta
non ottimale a sildenafil l’aggiunta di statine migliora
chiaramente la funzione erettile.
Commenti ulteriori
A) I media hanno ripreso con risalto queste analisi
combinate, sostenendo che “le statine migliorano
anche la vita sessuale”. In realtà servirebbe una ricerca di dimensione e durata adeguata per dimostrare se
l’effetto persista oltre i pochi mesi in cui è stato osservato, e in ogni caso l’affermazione ad oggi è dimostrata per la sola atorvastatina.
Il beneficio non sembra dipendere dalla dose, dato
che uno dei due risultati migliori e statisticamente significativi si è ottenuto con la dose minore di atorvastatina: 10 mg al dì.
Infine, l’analisi 2 dichiara un presunto beneficio che
sarebbe inversamente proporzionale alla lipofilicità
della statina impiegata. Questa caratteristica è massima con rosuvastatina, ma si è visto che i dati non
supportano affatto questa osservazione. In realtà rosuvastatina, tuttora coperta da brevetto, non avrebbe bisogno di
questa spinta, dato che negli USA
è il 2° farmaco più prescritto in assoluto. In Italia nell’ultimo anno è
stato il 1° farmaco per spesa a carico del SSN,
benché da tempo vi siano alternative molto
meno costose di pari efficacia e che si sono dimostrate più sicure per ampie categorie di pazienti a.
B) Le statine riducono il testosterone
Un’analisi combinata delle ricerche valide 4 su maschi di mezza età con colesterolo alto che prendevano statine ha mostrato una piccola ma significativa riduzione del testosterone. Questa è risultata del 3,4%
con dosi di statine pari a circa 20 mg di simvastatina
(e del 7,5% e 10,3% con dosi ripettivamente di 40 e
80 mg, il che fa pensare a un effetto dose-risposta).
Una ricerca italiana 5 su circa 3.500 maschi di mezza
età con disfunzione erettile ha mostrato in chi assumeva statine di tutti i tipi livelli significativamente ridotti di testosterone totale e soprattutto di testosterone libero, cioè della forma attiva dell’ormone maschile. L’uso di statine era anche associato con una piccola ma significativa riduzione del volume testicolare
(con possibile minor produzione di sperma) e con
una maggior frequenza di sintomi e segni di insufficienza testicolare.
Ciò sembra coerente con l’azione delle statine, che riducono la disponibilità di colesterolo, che serve per
la sintesi di ormoni come il testosterone, necessario
anche per il desiderio sessuale, per la soddisfazione
nei rapporti e la soddisfazione sessuale complessiva.
Considerazione finale. L’effetto favorevole a breve
termine delle statine (o meglio, ad oggi, della sola
atorvastatina) sulla disfunzione erettile potrebbe nel
tempo essere capovolto dall’azione sfavorevole di
tutte le statine sul testosterone. In conclusione, le statine non dovrebbero far parte delle scelte strategiche
per migliorare la funzione erettile, se non c’è anche
un alto rischio cardiovascolare.
Dott. Alberto Donzelli, Direttore Area EdAp – ASL Milano
1. Per riferimenti bibliografici v. Pillola di BPC 119/’15.
2. Kostis JB et al. The effect of statins on erectile dysfunction: a metaanalysis of RCTs. J Sex Med 2014; 11:1635.
3. Cui Y et al. The effect of statins on erectile dysfunction: a systematic
review and meta-analysis. J Sex Med 2014; 11:1367.
4. Schooling CM. The effect of statins on testosterone: systematic review and meta-analysis of RCTs. BMC Medicine 2013, 11:57.
5. Corona G. The effect of statin therapy on testosterone levels in subjects consulting for erectile dysfunction. J Sex Med 2010; 7:1547.
(a) In altre schede (Pillola di BPC 106-107/2013) si
è riportato che in pazienti con malattia renale cronica o diabetici atorvastatina ad alta dose ha ridotto
la perdita urinaria di proteine senza accelerare la riduzione di filtrato renale. Invece nella stessa ricerca rosuvastatina
a dose media e alta non ha migliorato la perdita di proteine e ha accelerato di 4 e 8 volte la perdita annua
di filtrato del rene, aumentando la
possibile progressione verso
un’insufficienza renale.
Iniziativa organizzata con il contributo
del Ministero dello Sviluppo Economico
Capofila dell’iniziativa
© 2014 Fondazione Centro Studi Allineare Sanità e Salute (Riconoscimento nazionale n. 1357, del 06/12/2013) – CF 97663990154 – Sede
Legale c/o Studio Tracanella, Via C.G. Merlo, 3 - 20122 Milano MI – Phone +39.02.7600.4119 – www.fondazioneallinearesanitaesalute.org – E-mail:
[email protected] – Direttore Responsabile: dott. Franco Berrino – Prima uscita: dicembre 2014