Invaginazioni intestinali transitorie nell`adulto: quale ruolo per la TC

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Recenti Prog Med 2013; 104: 376-380
Invaginazioni intestinali transitorie nell’adulto:
quale ruolo per la TC nella risoluzione?
Amato Antonio Stabile Ianora1, Michele Telegrafo1, Valentina Lorusso1, Leonarda Rella1,
Artor Niccoli Asabella1, Michele La Porta2, Marco Moschetta1
Riassunto. Lo scopo del presente lavoro è valutare le invaginazioni intestinali transitorie dell’adulto mediante tomografia computerizzata (TC) prima e dopo somministrazione
di mezzo di contrasto (mdc) gastroenterico. Sono stati valutati due differenti mezzi di contrasto gastroenterici: iperdenso ed ipodenso. In tutti i casi il mdc gastrointestinale ha
risolto le invaginazioni. Nel gruppo di pazienti trattato con
mdc ipodenso sono state riscontrate recidive a breve e lungo termine; nessuna recidiva è stata riscontrata nell’altro
gruppo. La TC è utile nel riconoscimento delle invaginazioni intestinali. Il mdc gastrointestinale può definire la reale
transitorietà delle invaginazioni e quello iperdenso potrebbe risultare più efficace nella risoluzione a breve e lungo
termine.
Adult transient intestinal intussusception: can abdominal CT
guide resolution?
Parole chiave. Intestino, invaginazione, mezzo di contrasto, TC.
Key words. Contrast material, CT, intussusception.
Introduzione
Materiali e metodi
L’invaginazione intestinale è caratterizzata dal
prolasso di un segmento intestinale nel lume di un
tratto adiacente e può essere di natura secondaria
o idiopatica.
Tale condizione clinica rappresenta una delle
principali cause di addome acuto nel paziente pediatrico ed ha una minore incidenza nel paziente
adulto (1% delle cause di emergenza addominale)1,2.
Tra le forme di invaginazione dell’adulto la forma transitoria rappresenta una entità nosologica
di recente acquisizione. Questo tipo di invaginazione rappresenta una entità idiopatica benigna
non ostruttiva ed autolimitante che necessita di
una corretta definizione diagnostica per evitare il
ricorso a procedure terapeutiche invasive3-5.
La diagnosi clinica risulta spesso difficoltosa vista l’aspecificità di sintomi e segni che si diversificano dai criteri classici delle altre forme di invaginazione e pertanto l’imaging svolge un ruolo importante nella diagnostica di tali patologie.
Scopo del presente lavoro è valutare le invaginazioni transitorie dell’adulto con la tomografia
computerizzata multidetettore (TCMD) prima e
dopo somministrazione di mezzo di contrasto (mdc)
gastrointestinale.
Nel periodo compreso tra luglio 2008 e luglio 2010
sono stati sottoposti a TCMD 19 pazienti (7 maschi e 12
femmine) di età compresa tra 25 ed i 70 anni (età media
42,5 anni); 6 pazienti presentavano algie addominali con
sospetto clinico di addome acuto, i restanti pazienti sono stati sottoposti ad esame TC per varie problematiche
cliniche.
Un consenso informato scritto è stato ottenuto da
tutti i pazienti in accordo con i principi espressi nella dichiarazione di Helsinki del 1990.
Le scansioni TC sono state condotte dalle cupole diaframmatiche sino alla sinfisi pubica con apparecchiatura
TCMD a 16 strati (Aquilion 16, Toshiba Medical System,
Tochigi, Giappone) utilizzando i seguenti parametri di acquisizione: spessore di strato compreso 1 mm, increment
0.8, tempo di rotazione di 0,5 sec. Non è mai stato somministrato mdc gastrointestinale durante la prima fase
di acquisizione delle immagini.
Tutti i pazienti sono stati valutati prima e dopo iniezione endovenosa di mdc. Il mdc uroangiografico non ionico (Ultravist 370, Schering, Berlino, Germania) è stato somministrato alla velocità di 3,5 ml/sec, in quantità
di 1,5 ml pro kg con un massimo di dose di 120 ml con
iniettore automatico (MK-IV e Stellant, Medrad, Pittsburgh, USA), attraverso la vena cubitale con ago da 1618 Gauge.
Le scansioni dopo iniezione di mdc sono state eseguite con ritardo di 35 e 60 secondi.
Summary. The purpose of this study was to evaluate the
adult transient intestinal intussusceptions on CT before and
after the administration of gastrointestinal contrast material. We evaluated two different gastrointestinal contrast materials: hyperdense and hypodense. In all cases the gastrointestinal contrast agent solved the invaginations. In the
group of patients treated with hypodense contrast medium relapses occurred in the short and long term; no recurrence was observed in the other group. CT is useful in the
recognition of intestinal intussusception. The gastrointestinal contrast agent could define the real transience of intussusceptions and hyperdense contrast agent could be more
effective in short and long term resolution.
1
Dipartimento Interdisciplinare di Medicina (DIM), Sezione di Diagnostica per Immagini, Università di Bari; 2UOC Radiologia,
Ospedale San Severo (Foggia).
Pervenuto il 10 giugno 2013.
A.A. Stabile Ianora et al.: Invaginazioni intestinali transitorie nell’adulto: quale ruolo per la TC nella risoluzione?
Dallo studio sono stati esclusi 9 pazienti con diagnoginazione intestinale senza segni di ostruzione con un
si TC di invaginazione intestinale su base organica (2
rapporto maschi:femmine di 3:7.
casi di linfoma dell’ultima ansa ileale, 1 caso di linfoma
In 7/10 casi (70%) la sede della invaginazione era digastrico, 2 casi di ileite terminale da Crohn, 2 casi di megiuno-digiunale, in 2/10 casi (20%) la sede era ileo-ileatastasi digiunali da melanoma, 1 caso di polipo digiunale ed in 1/10 casi (10%) la sede era ileo-colica.
le, 1 caso di polipo del sigma).
In 3/10 casi (30%) l’orientamento spaziale della inIn tutti questi pazienti la diagnosi di invaginazione
vaginazione era orizzontale mentre in 7/10 casi (70%)
organica è stata confermata chirurgicamente.
l’orientamento spaziale è risultato verticale.
Nei restanti 10 pazienti in cui, dopo le prime due faLa lunghezza media misurata delle invaginazioni è
si di acquisizione, è stata riscontrata una invaginazione
stata di 3,58 cm con una deviazione standard di 0,40 cm.
senza segni di ostruzione della canalizzazione intestiIl pattern di presentazione è stato a “bersaglio” in
nale, è stato somministrato un mdc gastroenterico: 5/10
6/10 casi (60%) mentre in 4/10 casi (40%) il pattern di
pazienti (50%) hanno ricevuto un mdc positivo organopresentazione è stato “reniforme”.
iodato (meglumina amidotrizoato - Gastrografin, ScheIn 5/10 casi (50%) è stato somministrato rispettivaring, Berlino, Germania), diluito all’1% mentre 5/10 pamente mdc orale iperdenso (Gastrografin) (figura 1) e
zienti (50%) hanno invece ricevuto mdc negativo rapmdc orale ipodenso (Selg esse) (figura 2).
presentato da una soluzione di Macrogol in associazioIn tutti i casi, indipendentemente dal mdc gastroenne (Macrogol (PEG) 4000 + sodio solfato anidro potassio
terico utilizzato, è stata dimostrata la risoluzione comcloruro + dimeticone – Selg esse, Promefarm srl, Milapleta dell’invaginazione nelle acquisizioni tardive.
no, Italia).
2/10 (20%) pazienti che in precedenza avevano asDopo circa 20 minuti dalla somministrazione del mdc
sunto rispettivamente mdc iperdenso ed ipodenso sono
gastroenterico è stata effettuata una ulteriore acquisistati rivalutati con esame TC a distanza di 32 settimazione volumetrica. La durata dell’esame non ha mai sune. Il paziente che aveva assunto mdc ipodenso presenperato i 25 minuti.
tava una recidiva di invaginazione, mentre l’altro pa4/10 (40%) pazienti che avevano assunto mdc per os
ziente che aveva assunto mdc iperdenso non presentava
(2 casi mdc gastroenterico iperdenso e 2 casi mdc garecidiva di invaginazione.
stroenterico ipodenso) sono stati rivalutati con esame TC
2/10 (20%) pazienti con precedente assunzione per os
nell’arco di 2 anni.
di mdc gastroenterico (1 paziente con mdc ipodenso e 1
Tutti i dati ottenuti sono stati successivamente trapaziente con mdc iperdenso) sono stati rivalutati con
sferiti su una workstation (HP XW 8400) dotata di softesame TC a distanza di 64 settimane. Il paziente tratware dedicato (Vitrea 4.1, Vital Images, Minneapolis, US).
tato con mdc ipodenso presentava recidiva di invaginaI programmi di post-elaborazione delle immagini utizione rispetto al paziente trattato col mdc iperdenso (filizzati sono stati il Multiplanar reformatting (MPR), il
gura 3).
Curve Plane Reformatting
(CPR) ed il Volume Rendering
(VR). La durata complessiva
del post-processing è stata di
circa 10 min.
Le immagini assiali e le ricostruzioni sono state valutate
in cieco da due esperti radiologi non coinvolti direttamente
nella esecuzione dell’esame
TC. Le eventuali discordanze
sono state successivamente risolte in consenso.
Nel valutare le immagini
tomodensitometriche sono stati considerati i seguenti paraFigura 1. Invaginazione digiunale transitoria (a) risolta dopo ingestione di mdc iperdenso (b) (frecce).
metri:
• presenza/assenza di ostruzione a monte della invaginazione;
• presenza e sede della invaginazione (piccolo o grande
intestino);
• morfologia della invaginazione (orientamento, lunghezza,
aspetto a bersaglio, reniforme, a
sandwich);
• risoluzione della invaginazione dopo somministrazione di mdc gastrointestinale;
• risoluzione della invaginazione a lungo termine.
Risultati
Nei 10 pazienti esaminati
è stata riscontrata una inva-
Figura 2. Invaginazione digiunale transitoria (a) risolta dopo ingestione di mdc ipodenso (b) (freccia).
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Figura 3. Recidiva dopo 6 mesi (a) ed 1 anno (b) dalla diagnosi TC di invaginazione intestinale transitoria in pazienti trattati con mdc ipodenso (frecce).
Discussione
Le invaginazioni sono comuni nell’infanzia, come
forma idiopatica nel 95% dei casi, rappresentando la
seconda causa di addome acuto infantile (75% nei
pazienti con età inferiore ai 2 anni); dopo l’appendicite, rappresentano la causa principale di ostruzione
acquisita nell’infanzia. Il rapporto maschi:femmine
nelle forme idiopatiche infantili è di 3:11-8.
L’invaginazione intestinale transitoria dell’adulto rappresenta una causa poco frequente di
dolore addominale, presentandosi con un quadro
clinico-laboristico spesso aspecifico9.
Spesso si presenta come reperto occasionale in
pazienti che si sottopongono ad indagini strumentali per varie problematiche cliniche10.
Pertanto, l’obiettivo della diagnostica per immagini è quello di fornire un corretto inquadramento diagnostico della patologia e di stabilirne la
transitorietà al fine di evitare un trattamento chirurgico inappropriato.
Le invaginazioni funzionali dell’adulto sono sostenute sia da flaccidità e perdita di tono della parete intestinale come nella celiachia, nel morbo di
Crohn ed in tutte le forme di malassorbimento, sia
da anormale motilità peristaltica legata a disturbi
elettrolitici come nelle sindromi diarroiche, nella
pancreatite e nella fibrosi cistica.
Gli studi Rx dell’addome con mdc richiedono
una peristalsi intestinale efficiente per veicolare il
mdc nella sede della invaginazione e pertanto non
sempre praticabile nelle forme non transitorie associate ad ileo paralitico.
Lo studio della invaginazione mediante ecografia non rappresenta tuttavia l’esame definitivo per
escludere la diagnosi di invaginazione intestinale
a causa di fattori limitanti quali la distensione gassosa delle anse intestinali e l’obesità del paziente.
L’ecografia, tuttavia, riveste il ruolo di metodica di primo approccio diagnostico nelle forme infantili che non richiedono una diagnosi etiologica,
essendo, nella stragrande maggioranza dei casi,
idiopatici.
La risonanza magnetica, pur fornendo risultati
sovrapponibili a quelli della TCMD, senza l’impiego di radiazioni ionizzanti, richiede tempi di esecuzione più lunghi spesso non compatibili con le
condizioni cliniche e con i caratteri dell’urgenza addominale11-16.
In letteratura, diversi sono i lavori che sottolineano i vantaggi della TCMD nel corretto inquadramento della invaginazione intestinale; in particolare, nella differenziazione tra forme transitorie e non transitorie, nella ricerca delle cause organiche di queste ultime e nella diagnosi differenziale con altre patologie addominali od intestinali16-26.
L’avvento delle apparecchiature multidetettore
e la possibilità di studiare ampi volumi corporei
con spessore di strato ridotto nonché la migliore
qualità delle immagini ricostruite in MPR per effetto del voxel isotropico permette una valutazione più accurata della invaginazione. Nella nostra
esperienza la metodica ha consentito una corretta
diagnosi delle invaginazioni organiche in 9 pazienti che tuttavia sono stati esclusi dallo studio; la
metodica ha inoltre permesso il riconoscimento in
10 pazienti di una invaginazione di tipo transitorio. In questi casi, in accordo con i dati presenti in
letteratura, la diagnosi si è basata sull’assenza di
alterazioni della canalizzazione intestinale e sulla
precisa individuazione della sede della invaginazione, che nel 70% dei casi nel nostro studio era localizzata a livello digiuno-digiunale27.
Tale sede è tipica delle invaginazioni di tipo
transitorio. Inoltre, altro elemento utile per porre
diagnosi differenziale con le invaginazioni organiche è la lunghezza del tratto invaginato, che nel
nostro studio è risultata di circa 3,5 cm. Tale dato
avvalora la diagnosi di invaginazione transitoria
in quanto nelle forme organiche la lunghezza della invaginazione supera i 4 cm1-16.
L’orientamento spaziale della invaginazione nel
30% dei casi era di tipo orizzontale e nel 70% di tipo verticale. Tale morfologia non orienta verso la
diagnosi differenziale.
A.A. Stabile Ianora et al.: Invaginazioni intestinali transitorie nell’adulto: quale ruolo per la TC nella risoluzione?
In tutti i casi, dopo iniezione di mdc uroangiografico per via endovenosa, il pattern morfologico
più frequentemente riscontrato (60% dei casi) è
stato quello a bersaglio rispetto a quello reniforme
(40% dei casi).
Tali aspetti morfologici sono legati alle interfacce che si vengono a creare tra la parete dell’invaginato e dell’invaginante in rapporto alla quantità di tessuto adiposo interposto ed alla pervietà
del lume dell’invaginato che risulta collabito nel
pattern reniforme.
Questi segni tomodensitometrici, come descritto in letteratura, orientano la diagnosi verso le invaginazioni di tipo transitorio; tuttavia, una diagnosi di certezza è stata possibile solo dopo la somministrazione di mdc gastroenterico per via orale.
In tutti i casi esaminati, somministrando un mdc
gastroenterico ipodenso e/o iperdenso dopo la fase
di acquisizione con mdc endovenoso, si è dimostrata la completa risoluzione della invaginazione e
non sono state evidenziate eventuali cause scatenanti intra ed extraluminali e/o eventuali complicanze.
Inoltre, nella nostra esperienza un 20% dei pazienti è stato rivalutato a distanza di 32 e 64 settimane.
Nel gruppo dei pazienti esaminato a distanza
di 32 settimane in un caso era evidente in sede digiuno-digiunale una recidiva della invaginazione e
tale paziente aveva assunto nel precedente esame
TC mdc ipodenso. Analogo risultato è stato riscontrato a distanza di 64 settimane in un paziente che
aveva assunto lo stesso mdc.
Tutti i pazienti esaminati a distanza di 32 e 64
settimane che avevano assunto mdc iperdenso per
os non presentavano la recidiva.
Tale differenza nei risultati a lungo termine per
la risoluzione della invaginazione è da attribuire
probabilmente al diverso comportamento farmacodinamico dei due preparati impiegati.
Infatti, la formulazione del mdc ipodenso è tale
da consentire il blocco dell’assorbimento di acqua e
sodio da parte del piccolo intestino e mantenere il
contenuto intraluminale isoosmotico all’ambiente
extracellulare. Ne consegue quindi il passaggio nel
lume intestinale di un volume di liquido tale da saturare la capacità di assorbimento del viscere e determinare un progressivo aumento del contenuto
idrico intraluminale.
Tale effetto consegue all’azione combinata delle due molecole principali: il sodio solfato ed il polietilenglicole (PEG) Macrogol 4000 che agiscono
con meccanismo sinergico inibendo l’assorbimento
di acqua e sodio dal lume intestinale.
Il mdc iperdenso è invece un mdc ionico monomerico derivato dall’acido triiodobenzoico come sale sodico idrosolubile. Il meccanismo farmacodinamico del principio attivo, la meglumina amidotrizoato, è rappresentato principalmente dalla creazione di un notevole gradiente osmotico, legato alla dissociazione elettrolitica del sale che porta all’aumento del contenuto netto di acqua a livello intraluminale intestinale. Al considerevole gradien-
te osmotico creato dalla soluzione consegue una
progressiva disidratazione della parete intestinale.
Alla luce del diverso comportamento farmacodinamico delle due preparazioni prese in esame
possiamo ipotizzare che la maggiore efficacia nella risoluzione a lungo termine delle invaginazioni
del mdc iperdenso rispetto a quello ipodenso sia dovuta principalmente alla ipertonicità della soluzione di meglumina amidotrizoato (2150 mOsm/kg
H2O) rispetto al macrogol (800 mOsm/kg H2O)15,17.
Questa iniziale esperienza necessita di una validazione effettuata su una casistica più estesa e
su controlli a maggiore distanza nel tempo.
Conclusioni
Nello studio delle invaginazioni intestinali
transitorie la TCMD rappresenta l’indagine più accurata e completa per il corretto inquadramento
della patologia.
L’utilizzo delle ricostruzioni MPR e VR di elevata qualità consentono una ottimale valutazione
dei differenti criteri utilizzati per stabilire la transitorietà del quadro patologico, mentre la somministrazione di un mdc gastroenterico definisce l’effettiva transitorietà della patologia evitando il ricorso ad inutili ed inappropriate procedure terapeutiche.
In questa iniziale esperienza l’utilizzo di un
mdc gastroenterico iperdenso si è dimostrato più
efficace rispetto ad un mdc gastroenterico ipodenso nella risoluzione a breve e lungo termine della
patologia.
Bibliografia
1. Luckey P, Kemper J, Engelbrecht V, et al. Idiopathic
ileoileal intussusception in an adult with spontaneous reduction during enteroclysis: a case report. Abdom Imaging 2000; 25: 48-50.
2. Cerro P, Magrini L, Porcari P, et al. Sonographic diagnosis of intussusceptions in adults. Abdom Imaging
2000; 25: 45-7.
3. Sofia S, Casali A, Bolondi L. Sonographic diagnosis
of adult intussusception. Abdom Imaging 2001; 26:
483-6.
4. Warshauer DM, Lee JK. Adult intussusception detected at CT or MR imaging: clinical-imaging correlation. Radiology 1999; 212: 853-60.
5. Catalano O. Transient small bowel intussusception:
CT findings in adults. Br J Radiol 1997; 70: 805-8.
6. Gayer G, Zissin R, Apter S, et al. Pictorial review:
adult intussusceptions: a CT diagnosis. Br J Radiol
2002; 75: 185-90.
7. Kim JH. US features of transient small bowel intussusception in pediatric patients. Korean J Radiol
2004; 5: 178-84.
8. Ko SF, Lee TY, Ng SH, et al. Small bowel intussusception in symptomatic pediatric patients: experience with 19 surgically proven cases. World J Surg
2002; 26: 438-43.
9. Reginelli A, Mandato Y, Cavaliere C, et al. Three-dimensional anal endosonography in depicting anal
canal anatomy. Radiol Med 2012; 117: 759-71.
379
380
Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
10. Cappabianca S, Iaselli F, Reginelli A, et al. Value of
diffusion-weighted magnetic resonance imaging in
the characterization of complex adnexal masses. Tumori 2013; 99: 210-7.
11. Zissin R, Gayer G, Konen O, et al. Transient colocolic intussusception. Clin Imaging 2000; 24: 8-9.
12. Sandrasegaran K, Kopecky KK, Rajesh A, et al. Proximal small bowel intussusception in adults: CT appearance and clinical significance. Abdom Imaging
2004; 29: 653-7.
13. Munden MM, Bruzzi JF, Coley BD, et al. Sonography of pediatric small-bowel intussusception: differentiating surgical from nonsurgical cases. AJR Am
J Roentgenol 2007; 188: 275-9.
14. Norris NT. Response of the small intestine to the application of a hypertonic solution. Am J Pathol 1973;
73: 747-64.
15. Chinn MK, Myburgh KH, Pham T, et al. The effect of
polyethylene glycol on the mechanics and ATPase activity of active muscle fibers. Biophys J 2000; 78: 927-39.
16. Tranfaglia C, Cardinali L, Gattucci M, et al. (111)Inpentetreotide SPET/CT in carcinoid tumours: is the
role of hybrid systems advantageous in abdominal
or thoracic lesions? Hell J Nucl Med 2011; 14: 274-7.
17. Lorusso V, Stabile Ianora AA, Rubini G, et al. Aspetto atipico della pneumatosi intestinale in TC multidetettore. Recenti Prog Med 2012; 103: 542-5.
18. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, et al. Ruolo della TC multidetettore nelle occlusion del grosso intestino. Recenti Prog Med 2012; 103: 489-92.
19. Reginelli A, Mandato Y, Cavaliere C, et al. Three-dimensional anal endosonography in depicting anal
canal anatomy. Radiol Med 2012; 117: 759-7.
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Amato Antonio Stabile Ianora
Università Aldo Moro
Istituto di Radiologia
Policlinico
Piazza Giulio Cesare 11
70124 Bari
E-mail: [email protected]
20. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccoli Asabella A, et
al. La TC multidetettore nello studio del canale inguinale. Recenti Prog Med 2012; 103: 483-8.
21. Rubini G, Altini C, Notaristefano A, et al. La carcinosi peritoneale da carcinoma ovarico: utilità della
18F-FDG-PET/TC e del biomarker CA125. Recenti
Prog Med 2012; 103: 510-4.
22. Scardapane A, Ficco M, Sabbà C, et al. Hepatic nodular regenerative lesions in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia: computed tomography and magnetic resonance findings. Radiol
Med 2013; 118: 1-13.
23. Moschetta M, Scardapane A, Telegrafo M, Lorusso
V, Angelelli G, Stabile Ianora AA. Differential diagnosis between benign and malignant ulcers: 320row CT virtual gastroscopy. Abdom Imaging 2012;
37: 1066-73.
24. Cappabianca S, Granata V, Di Grezia G, et al. The
role of nasoenteric intubation in the MR study of patients with Crohn’s disease: our experience and literature review. Radiol Med 2011; 116: 389-406.
25. Di Mizio R, Rollandi GA, Bellomi M, et al. Multidetector-row helical CT enteroclysis. Radiol Med 2006;
111: 1-10.
26. Stabile Ianora AA, Moschetta M, Lorusso F, et al.
Rectosigmoid endometriosis: comparison between
CT water enema and videolaparoscopy. Clin Radiology 2013; doi 10.1016/j.crad.2013.02.013.
27. Pusiol T, Zorzi MG, Morichetti G, Piscioli I, Scialpi
M. Synchronous nonfunctional duodenal carcinoid
and high risk gastrointestinal stromal tumour
(GIST) of the stomach. Eur Rev Med Pharmacol Sci
2011; 15: 583-5.