(CE) n. 853/2004

Domanda di riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) n. 853/2004
BOLLO
AL
DIRETTORE
GENERALE
DELL'A.T.S.
DI.......................
OGGETTO: Domanda di riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) n° 853/2004.
Il sottoscritto__________________________________in qualità di_________________________________
della Ditta________________________________________________________con sede legale nel Comune
di____________________________________________________________________(Provincia_________)
CAP____________Via___________________________________________________________n°________
C.F./Parita IVA.__________________________________________________________________________
n° Telefono_____________________fax____________________e-mail_____________________________
CHIEDE
il riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) n° 853/2004 per il proprio impianto sito nel Comune
di________________________________________________________________(Prov________________)
CAP_____________Via__________________________________________________________n°_______
destinato allo svolgimento della seguente attività:
SEZ
0
CATEGORIA
Attività generali
ATTIVITA'*
SPECIE**
□ Deposito Frigorifero
- prodotti esposti
- prodolli imball./confez.
Carni di ungulati domestici
Carni di pollame e di lagomorfi
Carni di selvaggina allevata
Carni di selvaggina cacciata
Carni macinate, preparazioni
di carni e carni separate
meccanicamente
Prodotti a base di carne
Prodotti della pesca
Latte e prodotti a base di latte
Uova e ovoprodotti
Cosce di rana e lumache
Grassi fusi – ciccioli
Stomaci, vesciche, intestini
trattati
□ Impianti di
riconfezionamento
- porzionatura
- attettatura
-grattugiatura
-frazionamento
-imbottigliamento****
□ Mercato all'ingrosso
I
Carni di ungulati
domestici
□ Macello
PRODOTTI***
B
O
C
S
E
□ Laboratori di
sezionamento
II
Carni di pollame e di
lagomorfi (pollame,
piccola selvaggina
□ Macello
Carni
Carni
Carni
Carni
Carni
Polli
Galline
Faraone
di bovino
di ovino
di caprino
di suino
di equino
allevata da penna,
conigli e lepri
allevate)
Tacchini
Anatidi
Selvaggina da penna
allevata
Lagomorfi (conigli e
lepri)
□ Laboratorio di
sezionamento
III
Carni di selvaggina
allevata (grande
selvaggina e ratiti)
□ Macelko
Carni di pollame
Carni di lagomorfi
Selvaggina
Ungulati diversi dai
cinghiali
Cinghiali
Ratiti
Altra grande selvaggina
all. (specificare)
...............................
Carni di ungulati diversi dai
cinghiali
Carni di cinghiali
Carni di ratiti
Carni di altra selvaggina all.
(spedificare) ...........................
□ Laboratorio di
sezionamento
IV
Carni di
selvaggina
cacciata
Centro di
lavorazione selvaggina
□ Cinghiali
□ Ruminanti
□ Altra grande selvaggina
cacciata
□ Piccola selvaggina cacciata da
penna diversa dagli anatidi
□ Anatidi
□ Lagomorfi
□ Laboratorio di
sezionamento
V
VI
Carni macinate,
preparazioni di
carne e carni
separate
meccanicamente
□ Stabilimento produzione
carni macinate
□ Stabilimento produzione
preparazione carni
Prodotti a base
di carne
□ Impianto di
trasformazione
□ Carni di grande selvaggina cacciata
□ Carni di piccola selvaggina caccaita da
penna
□ Carni di lagomorfi selvatici
Tutte le specie
□ Stabilimento produzione
carni separate
meccanicamente
□ CSM di suino
□ CSM di pollame
B/O/C
altre
□ Estrattie e farine di carne
B
O/C
S
E
□ Insaccati freschi
□ Insaccati stagionati
□ Insaccati cotti
□ Carni salate stagionate
□ carni salate cotte
□ conserve di carne
□ prodotti di gastronomia e paste
alimentari
AV
SE
VII
Molluschi bivalvi
vivi
VIII Prodotti della
pesca
□ Centro di depurazione
□ Centro di spedizione
□ Centro di spedizione
galleggiante
□ Nave officina
□ Nave frigorifero
□ Stab. prodotti della
pesca freschi
□ Locale macellazione
□
□
□
□
Prodotti della pesca freschi
Prodotti della pesca preparati
Prodotti della pesca trasformati
Carni di pesce separate meccanicamente
animali acquacoltura
□ Impianto di
trasformazione
□ Mercato ittico
□ Impianto collettivo aste
□ Impianto prodotti della
pesca separati
meccanicamente
IX
Latte e prodotti a
base di latte
□ Centro di raccolta
□ Centro di
standardizzazione
□ Stab. trattamento
termico
□ Impianto di stagionatura
□ Impianto di
trasformazione in alpeggio
□ Stabilimneto di
trasformazione (diverso dai
precedenti)
X
Uova e ovoprodotti
□ Centro di imballaggio
□ Latte alimentare/crema
□ Burro
□ Formaggi con stagionatura >60 gg
□ Formaggi con stagionatura < 60gg
□ Yogurt e altri pbl fermentati
□ Prodotti in polvere
□ Formaggi fusi
□ Altri prodotti a base di latte
□ Prodotti al latte crudo (contrassegnare
la casella nel caso in cui nello stabilimento
vengano ottenuti prodotti al latte crudo
□ Stabilimento produzione
uova liquide
□ Stabilimento di
trasformazione (ovo
prodotti)
XI
Cosce di rana e
lumache
□ Stabilimento di
trasformazione
□ Lumache
□ Cosce rana
XII
Grassi animali fusi
□ Centro di raccolta
□ Stabilimento di
trasformazione
□ Grassi fusi
□ Ciccioli
XIII
Stomaci, veschiche e
intestini trattati
□ Stabilimento di
trasformazione
XIV
Gelatine
□ Centro di raccolta
□ Stabilimento di
trasformazione
XV
Collagene
□ Centro di raccolta
□ Stabilimento di
trasformazione
A tal fine allega:
•
Verbale di sopralluogo del DVP dell'ATS con espresso parere favorevole sulla rispondenza dell'impianto ai
requisiti igienico sanitari e strutturali previsti dai Regolamenti (CE) n.852 e 853/04 e sulla completezza e
correttezza della documentazione presentata;
•
Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura territorialmente
competente o dichiarazione sostitutiva della stessa certificazione.
•
Planimetria (2 copie) dell'impianto in scala 1:100 dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle
linee di produzione e dei principali impianti con la relativa destinazione d'uso, degli accessi, della rete
idrica e degli scarichi;
•
Relazione tecnico descrittiva dello stabilimento e dei processi inclusa una sommaria descrizione dei prodotti
lavorati, con indicazioni in merito all'approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e
alle emissioni in atmosfera;
•
•
•
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà relativa al rispetto delle vigenti normative per quanto
riguarda le emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l'approvvigionamento di acqua
potabile, ecc.
1 marca da bollo del valore prescritto;
Ricevuta del versamento previsto dalla DGR n. 4800 del 30 maggio 2007.
RICHIEDE, in attesa del termine delle procedure di riconoscimento definitivo, il rilascio del numero condizionato.
DICHIARA di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 del D. Lgs 196/03, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale
viene presentata la presente domanda.
Data..............................
Firma................................................
*per ciascuna sezione di appartenenza, indicare le attività per le quali si richiede il riconoscimento, barrando le
apposiste caselle predisposte
**B=bovino; BF=bufalino; O=ovino; C=caprino; S=suino; E=solipedi; AV=pollame; SE=selvaggina
***dove richiesto, indicare per ciascuna attività soggetta a riconoscimento, la tipologia di prodotto
****inclusa ogni altra attività riferibile al confezionamnto di alimenti sfusi