STD News 16
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ORGANO UFFICIALE DELLA SIMAST, SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI N. 16/Dicembre 2001 Sped. in A.P. - 45% comma 20, lettera b, art. 2 Legge 23/12/96 n. 662 Brescia STD 16 n e w s Il prof. Giampiero Carosi Sommario 1 Editoriale Forum Infezione da Papillomavirus 2 Il trattamento dei condilomi acuminati Marco Cusini I l numero 16 di STDNEWS è nuovamente incentrato sul Papillomavirus, a dimostrazione 5 Terapia della del ruolo sempre più preponderante sostenuto condilomatosi e gestione della displasia nella pratica ginecologica da questa infezione virale nel panorama delle Federica Salinaro, Giuseppe Ciravolo, Sergio Pecorelli Editoriale IST. Negli articoli centrali di FORUM Sergio Pecorelli e Marco Cusini illustrano le problematiche oncologiche associate ad HPV e la condilomato- 6 Candidiasi, una precisazione si anogenitale.Quest’ultima rappresenta in Italia Patricia Dang la più frequente causa di consultazione dei centri Papillomavirus tra farmaci e chirurgia MST e interessa fino a mezzo milione di persone. Le concordanze e le peculiarità del punto di vista del ginecologo e del dermatologo 8 Infezioni da clamidie e artriti reattive Eligio Pizzigallo, Delia Racciatti sono uno stimolante punto di partenza per l’approfondimento delle problematiche gestionali.Vi è accordo sullo scopo del trattamento delle condilomatosi,rappresentato dalla rimozione delle lesioni sintomatiche: infatti nessuna delle terapie proposte è Report dai congressi in grado di modificare la storia naturale dell’infezione da HPV. Il focus della scelta te- a pagina 12 rapeutica è quindi sul ruolo della terapia medica domiciliare con impiego di vecchi e nuovi farmaci, rispetto alle opzioni chirurgiche ablative. Nel complesso qualsiasi scel- “Leading Articles” a pagina 7 ta terapeutica deve comunque essere discussa con il paziente, meglio se sulla base di Siti Web a pag. 11 Nel report dall’Experts’ Meeting di EUROGIN tenutosi a Nizza nel mese di Ottobre è un algoritmo. stato dato ampio risalto alle strategie diagnostiche dirette al virus e alle sue conse- 14 Congressi, corsi di formazione A proposito di MST a pag 16 guenze citologiche sulle mucose genitali femminili (report a pag. 12). L’impiego combinato di nuovi sistemi di raccolta citologica (Thin Prep) a base liquida e della nuova generazione di test per l’identificazione di HPV,hanno permesso di incrementare la sensibilità diagnostica del 15-25%, ipotizzando nei prossimi anni la riduzione del 60-70% della mortalità correlata al tumore della cervice uterina. E ancora, Spinillo, citato nel leading article di questo numero, porta nuovi dati nella complessa interazione di HIV e HPV, dimostrando che lo shedding virale di HPV è aumentato in donne sieropositive proporzionalmente alla quantità di HIV nei fluidi genitali. L’HPV, insomma, è una epidemia ancora in fase montante… Forum infezione da Papillomavirus Tabella 2 - linee guida SIDEV 1997 per i condilomi acuminati Marco Cusini IRCCS Ospedale Maggiore - Milano Il trattamento dei condilomi acuminati I condilomi acuminati, external genital warts nella letteratura anglosassone, sono una delle manifestazione dell’infezione da human papilloma virus (HPV) e rappresentano la infezione a trasmissione sessuale (IST) più frequente negli USA e nel Regno Unito; anche nel nostro paese i condilomi genitali, o verruche genitali esterne, costituiscono poco meno del 30% delle IST osservate. Negli Stati Uniti si calcola che le persone affette da condilomi acuminati sia di circa un milione e mezzo mentre in Italia tale numero è stimato tra trecentomila e cinquecentomila. Negli anni recenti, soprattutto grazie alle tecniche di biologia molecolare, molto è stato fatto per la comprensione della storia naturale della infezioni da HPV ma ancora molti sono le incertezze in campo diagnostico e terapeutico. Dal punto di vista clinico i condilomi genitali esterni Tabella 1 - Trattamenti in uso per i condilomi acuminati Tipo di trattamento Guarigione % Guarigione % Tasso (fine terapia) (dopo 3 mesi) di recidiva Crioterapia Diatermocoagulazione Interferon intralesionale Interferon sistemico Interferon topico Laser Leep Podofillina Podofillotossina Rimozione chirurgica Acido tri-cloro-Acetico 5-fluoro uracile 2 63-88 93-94 19-62 7-51 6-90 27-89 90 32-79 42-88 89-93 50-81 10-71 63-92 78-91 36-62 18-21 33 39-86 22-73 34-77 36 70 37 0-39 24 0-33 0-23 6 7-45 11-65 10-91 0-29 36 10-13 Sede Terapia Lesioni genitali esterne e perianali Podofillotossina sol. 0.5% oppure Podofillina 10-25% tintura oppure Acido tricloroacetico 80/90% oppure Azoto liquido o crioprobe oppure elettrocauterizzazione Lesioni vaginali max 2 cm2 Podofillina 10-25% oppure Acidotricloroacetico 80-90% oppure Crioterapia con azoto liquido Lesioni del meato uretrale Podofillina 10-25% oppure Crioterapia con azoto liquido Lesioni anali Acido tricloroacetico 80-90% oppure Crioterapia oppure Rimozione chirurgica Lesioni orali Crioterapia con azoto liquido oppure Elettrocauterizzazione oppure Rimozione chirurgica possono essere suddivisi in quattro tipi di presentazione clinica: 1. lesioni esofitiche verrucose 2. lesioni papillomatose 3. lesioni papulose non pigmentate 4. lesioni maculari. Le lesioni esofitiche verrucose sono le più frequenti e raramente pongono problemi di diagnostica differenziale. Possiedono un caratteristico aspetto verrucoso con superficie irregolare e colorito bianco grigiastro. Le lesioni papillomatose sono caratterizzate dalla mancanza dell’aspetto verrucoso, da un colorito tendente al bruno e sono spesso peduncolate. Le lesioni papulose non pigmentate hanno dimensioni ridotte, superficie liscia e colorito della cute circostante; appaiono poco rilevate e spesso pongono problemi di diagnosi differenziale con altre patologie cutanee quali ad esempio, lichen planus e psoriasi. Le lesioni maculari sono difficili da riconoscere ad occhio nudo e rappresentano un aspetto di confine con la lesione subclinica. Risulta quindi evidente che la diagnosi clinica sia sufficiente nella maggior parte dei casi e che l’esame bioptico si renda necessario solo in caso di lesioni papulari o maculari e solo in alcuni tipi di lesioni papillomatose. Di scarso aiuto per la diagnosi è l’utilizzo dell’acido acetico: è stato calcolato che il potere predittivo positivo dell’applicazione di acido acetico è del 72% mentre il potere predittivo negatico è solo del 23%: questi dati dimostrano come la metodica non possieda sufficiente specificità e sensibilità per essere utile nella diagnosi dei condilomi acuminati. Tabella 3 - Linee Guida CDC per l’infezione da Human Papilloma Virus Schema ter. Tipo di lesione Terapia dosaggio 2 volte al dì X 3 gg. Max. 4 settimane 1 volta la settimana x 6 settimane max 1 volta la settimana x 6 settimane max. Verruche genitali esterne trattamenti di prima scelta applicati dal paziente Podofillotossina 0.5% 2 volte al dì per 3 gg. Massimo 4 cicli e non più di 10cm2 3 volte la settimana per massimo 16 settimane 1 volta la settimana x max. 6 settimane una volta la settimana Verruche genitali esterne trattamenti di prima scelta da parte del personale sanitario Crioterapia con azoto liquido o crioterapia oppure Acido tricloroacetico o bicloroacetico 80-90% oppure Rimozione chirurgica Verruche genitali esterne Trattamenti alternativi Interferone intralesionale oppure Terapia laser Verruche cervicali esofitiche Escludere SIL Verruche vaginali esofitiche Crioterapia con azoto liquido oppure Acido tricloroacetico o bicloroacetico 80-90% oppure Podofillina 10-25% Applicazioni settimanali <2 cm2 Crioterapia con azoto liquido oppure Podofillina 10-25% Applicazioni settimanali 1 volta la settimana max 6 settimane 1 volta la settimana Verruche del meato uretrale Di nessuna rilevanza pratica è la tipizzazione delle lesioni Verruche anali condilomatose esterne che sono sempre causate da HPV a basso potere oncogeno. Verruche orali Molto più complesso è il problema terapeutico. Innanzitutto bisogna stabilire quale sia lo scopo della terapia: in una pubblicazione del 1998, che riporta le conclusioni di una Consensus Conference sui condilomi acuminati promossa dalla American Medical Association si afferma che: 1. lo scopo primario della terapia deve essere quello di eliminare le lesioni che causino sintomi fisici o psichici. 2. tutti i trattamenti attualmente in uso possono ottenere periodi più o meno lunghi liberi da lesioni ma l’infezione può persistere 3. l’eliminazione dei condilomi non necessariamente diminuisce la contagiosità poiché le lesioni non rappresentano l’intera carica virale 4. se non trattati i condilomi possono risolvere spontaneamente, rimanere invariati o crescere per numero e dimensioni ma essi non progrediscono mai verso il cancro. Risulta quindi evidente come lo scopo delle terapia possa soltanto essere quello di eliminare le lesioni visibili ma che i trattamenti in uso nulla possano fare in termini di eradicazione dell’infezione ed anche di prevenzione di diffusione del contagio e di prevenzione della malattia. Numerosi sono i trattamenti in uso per i condilomi acuminati ed attualmente in uso con differenze di compor- oppure Imiquimod 5% crema Crioterapia con azoto liquido oppure Acido tricloroacetico o bicloroacetico 80-90% oppure Rimozione chirurgica Applicazioni ripetute ogni 1-2 settimane Applicazioni settimanali Applicazioni settimanali Applicazioni settimanali Crioterapia con azoto liquido oppure Rimozione chirurgica tamento terapeutico a seconda delle diverse aree geografiche e del back-ground culturale di operatori sanitari e pazienti. Nella tabella vengono riportati i trattamenti più frequentemente usati con i rispettivi tassi di guarigione e di recidiva tratti dalla letteratura (tab. 1). Come si vede nessun trattamento dimostra una maggiore efficacia né in termini di guarigione né in termini di prevenzione delle recidive. Va inoltre rilevato come sia difficile confrontare i dati provenienti da pubblicazioni differenti, dove spesso i criteri di selezione della casistica sono diversi e costituiscono un bias di fondamentale importanza. Può essere a mio parere interessante esaminare le linee guida per il trattamento dei condilomi acuminati pubblicate negli ultimi anni, partendo dalle linee guida SIDEV del 1997 per passare a quelle statunitensi dei CDC del 1998 a quelle britanniche del 1999 per finire con le linee guida IUSTI attualmente in via di pubblicazione. Nel 1997 le linee guida della SIDEV consigliano schemi terapeutici lievemente differenti per le diverse sedi (tab. 2). Manca ovviamente tra i farmaci possibili l’imiquimod che è diventato disponibile solo nel 2000 così come non viene fatta la divisione tra terapia autosomministrata e terapia somministrata dal personale sanitario. 3 Forum infezione da Papillomavirus Tabella 4 - Linee guida UK per il trattamento delle verruche ano-genitali Il trattamento dei condilomi acuminati Trattamenti medici Modalità Costi Podofillina 15-25% o 0.5-2% In ambulatorio 1-2 volte la settimana o dal paziente (soluzione 0.5-2%) 5€ per ml 2 volte die per 3 giorni consecutivi la settimana per max 4 cicli 20€ per 3 ml soluzione 22€ per 5gr. Di crema Applicazioni settimanali 5€ per 10ml di soluzione Per lesioni uretrali e vaginali 6€ per 2gr. di crema Le linee guida americaPodofillotossina 0.5% soluzione ne pubblicate dai CDC o 0.15% crema nel 1998 ribadiscono coAcido tricloroacetico 80-90% me lo scopo del tratta5-fluorouracile 5% crema mento sia la rimozione Interferoni delle lesioni sintomatiImiquimod 5% crema che senza che nessuna delle terapie proposte Trattamenti chirurgici sia in grado di modificaEscissione chirurgica re la storia naturale dell’infezione da HPV. Crioterapia con azoto liquido Le raccomandazioni dei o crioprobe CDC per il trattamento Elettrocauterizzazione sono riassunte nella taLaser (carbon-dioxide) bella 3. I CDC consigliano una visita di follow up entro i 3 mesi dal trattamento affermando inoltre che la presenza di condilomi acuminatii nelle donne non rappresenti una indicazione alla colposcopia. Affermano inoltre come il controllo dei partner abbia scarsa rilevanza nella gestione del problema condilomi ma come esso possa essere un momento importante per il counselling e lo screening di altre IST. Altre considerazioni speciali riguardano l’infezione subclinica da HPV dove viene ribadita l’inutilità di un esame del partner e viene discussa l’opportunità di un trattamento immediato; viene inoltre confermato che le donne con IST hanno un maggior rischio di cancro della cervice uterina (circa 5 volte superiore rispetto a donne esaminate in ambulatori ginecologici di “family planning”). Le linee guida inglesi pubblicate nel 1999 si limitano ad elencare i possibili sistemi terapeutici ma non indicano un trattamento di scelta. (tab. 4). Anche in queste linee Varie preparazioni 3 volte la settimana fino a 16 settimane 80€ per un mese di trattamento Modalità Costi Anestesia locale, elettrocoagulazione per emostasi 300€ si ribadisce come tutti i trattamenti proposti abbiano alti tassi di fallimento, come il trattamento vada sempre discusso con il paziente, come sia sempre opportuno ottenere il consenso informato scritto e come sia consigliabile l’utilizzo di una crema anestetica prima di qualsiasi procedura ablativa. Le ultime linee guida in ordine cronologico sono quelle della International Union for Sexually Transmitted Infections (IUSTI) che sono attualmente in via di pubblicazione (tab. 5). Anche in queste linee guida viene sottolineata la differenza tra terapia domiciliare e terapia eseguita in ambiente sanitario. Vengono inoltre affermati alcuni punti chiave per il trattamento: 1. qualsiasi trattamento porta a guarigione clinica in un periodo variabile tra 1 e 6 mesi ma il tasso di reciviva è nell’ordine del 30% Tabella 5 - Linee guida IUSTI per il trattamento dei condilomi anogenitali Trattamenti domiciliari Modalità Commenti Podofillotossina 0.15% crema o 0.5% soluzione 2 volte al dì per 3 giorni consecutivi Efficacia 50-80% tasso di recidive 7-38% Imiquimod 5% crema 3 volte la settimana fino a 16 settimane Efficacia 40-80% tasso di recidive 13% Trattamento chirurgico Escissione con forbici, con laser CO2, con diatermocoagulatore Tasso di recidiva 20-30% Crioterapia Azoto liquido o crioprobes Tasso di efficacia 69-83% Acido tricloroacetico o bicloroacetico Applicazioni settimanali Tasso di efficacia 70-81% tasso di recidiva 36% Trattamenti in ambiente sanitario 4 Tabella 6 - Flow Chart per il trattamento dei condilomi genitali esterni Il clinico ed il paziente decidono il tipo di trattamento basandosi sulla morfologia, la distribuzione, e la disponibilità dei diversi tipi di trattamento stabilendo un piano di trattamento su base individuale Terapia somministrata dal paziente stesso terapia somministrata da operatore sanitario imiquimod podofillotossina circostanze particolari: - lesioni numerose - lesioni estese - neoplasia intraep. - gravidanza, bambini - immunodepressione sessione unica con anestesia sessioni multiple senza anestesia e/o escissione diatermocoag. escissione o curettage laser Crioterapia TCA inviare da specialista 2. la terapia domiciliare può essere considerata di prima scelta anche se le lesioni papulari e maculari sembrano essere meno responsive 3. in caso di lesioni singole o in basso numero può essere utilizzato un metodo ablativo con anestesia locale (forbici o acido triclorocaetico) 4. in caso di comparsa di lesioni in altre sedi durante un ciclo terapeutico non è necessaria una modificazione del ciclo stesso 5. la persistenza o la ricomparsa delle lesioni trattate sono di solito una indicazione al cambio di terapia 6. i pazienti vanno seguiti regolarmente fino alla fine della terapia 7. i pazienti vanno informati che l’astensione dai rapporti durante il periodo di trattamento può ridurre la sintomatologia legata al trattamento stesso quale dolore o bruciore. L’esame delle varie linee guida rende conto ancora una volta di come il problema del trattamento dei condilomi genitali esterni sia ancora lontano da una precisa definizione anche se si può forse dire che la terapia domiciliara potrebbe rappresentare la prima linea di impiego. È evidente come qualsiasi scelta terapeutica vada comunque discussa con il paziente. A questo proposito e come conclusione si potrebbe proporre l’algoritmo che è stato suggerito nel “Europpea Course on HPV and associated disorders” e che è riassunto in tabella 6. Federica Salinaro, Giuseppe Ciravolo, Sergio Pecorelli Cattedra di Ginecologica Oncologica Università degli Studi di Brescia II Divisione Clinica Ostetrica e Ginecologica, Spedali Civili di Brescia Terapia della condilomatosi e gestione della displasia nella pratica ginecologica N el novero delle infezioni ginecologiche quelle relative all’HPV rivestono un ruolo di particolare rilevanza sia per la multifocalità ed evolutività delle lesioni indotte sia per il ruolo oncogeno approfondito negli ultimi due decenni dalla ricerca clinica. La modalità di trasmissione virale è prevalentemente sessuale anche se la transfezione mediante fomiti è generalmente ammessa. L’incidenza di tale infezione ha subito un importante incremento negli ultimi decenni (700% dagli anni 70) con un picco che, sia nell’uomo che nella donna, appare in un età compresa tra i 16 e i 25 anni per le forme floride (1), mentre la maggiore incidenza di lesioni preneoplastiche cervicali d’alto grado si osservano in donne con età superiore a 25 anni (2). L’infezione da HPV del tratto genitale femminile inferiore può essere suddivisa in tre fasi: latente, subclinica e clinica. La prima rappresenta il periodo di incubazione che può perdurare per 9 mesi (3) ed è la forma evidenziabile esclusivamente mediante tecniche di ibridizzazione molecolare del DNA in tessuti clinicamente ed istologicamente normali. La forma subclinica è evidenziabile solo con l’ausilio di un magnificatore di immagine (colposcopio) ed alcuni reagenti quali l’acido acetico e la soluzione di lugol. A questa fase appartengono anche tutte le lesioni displasiche di vario grado. La fase clinica è spesso l’unica forma sintomatica e rappresenta la sorgente di transfezione. In tale forma sono da annoverare le condilomatosi floride e microfloride. 5 Forum infezione da Papillomavirus Modalità terapeutiche Le aree maggiormente interessate dalle forme floride e microfloride sono rappresentate dalle piccole labbra, dall’introito, dal vestibolo vaginale e dalle zone cutanee perineali. Spesso viene coinvolto, specie nelle forme diffuse, anche l’ano ed il canale rettale mentre la portio e le pareti vaginali sono interessate meno frequentemente. Risulta ovvio che l’atteggiamento terapeutico nei riguardi di queste lesioni deve essere il più conservativo possibile nei riguardi dei tessuti indenni adiacenti. Molte delle terapie disponibili per il trattamento della condilomatosi florida ano-genitale sono ablative e finalizzate ad inibire l’iperproliferazione cellulare associata all’infezione da HPV (4). Tali terapie si esplicano tramite l’attività citotossica, l’azione cheratolitica e l’immunomodulazione. Le sostanze per uso topico comprendono gli acidi organici semplici (acido bi e tricloroacetico), gli antimetaboliti (5-fluoruracile e cantaridina), le sostanze antimitotiche (podofillina e podofillotossina), gli immunomodulatori (imiquimod, interferon), i cheratolitici (acido acetilsalicilico) e gli antivirali (cidofovir). Pur Terapia della condilomatosi e gestione della displasia nella pratica ginecologica Candidiasi, una precisazione Nell’articolo sulle “linee guida per il trattamento della candidiasi vulvovaginale” (STD News del 14 maggio 2001), si fa riferimento all’analisi dei dati sulla candidosi vulvovaginale ricorrente (CVVR). Nella tabella di riassunto relativa ai dati sulla profilassi della CVVR (Tab.3), vengono riportate le percentuali di recidive a 6 mesi, comprese entro il 47% e l’86%.Tuttavia, non ci sono dettagli sulla metodologia impiegata in ogni studio. Inoltre, nel commento degli autori si rileva “dai dati in letteratura emerge come itraconazolo e ketoconazolo sembrino essere i farmaci in grado di controllare meglio il fenomeno delle recidive” sebbene tale conclusione non possa essere estrapolata da una tale analisi. Infine, la tabella delle MIC90 di diverse specie di Candida per fluconazolo, itraconazolo ed amfotericina B (Tab.5), non riporta i rispettivi breakpoints, che per la resistenza al fluconazolo è situata a > 64 mentre per l’itraconazolo è a1 mg/ml. Patricia Dang Pfizer Italia S.p.A. 6 ottenendo un range terapeutico a 3 mesi compreso tra il 25% e l’86% (5), questo approccio farmacologico non appare scevro da complicanze: le reazioni locali e locoregionali possono essere anche gravi e la compliance è generalmente piuttosto limitata. Inoltre la maggior parte di queste preparazioni possono essere applicate dal paziente stesso solo sulle lesioni esterne che però sono frequentemente associate a lesioni semimucose e mucose in una percentuale variabile dal 18% al 37% dei casi. Peraltro alcuni prodotti inseriti di recente sul mercato sono costosi e necessitano di ripetuti cicli di applicazioni per l’eradicazione completa, quindi l’orientamento terapeutico, ove possibile, prevede l’utilizzo di tecniche distruttive o escissionali che vengono anche utilizzate nel caso di lesioni concomitanti cervico-vaginali ed anali ed in tutti i gradi di displasie genitali. In alternativa alla terapia medica esistono trattamenti chirurgici applicabili non solo alle lesioni floride, ma anche a quelle subcliniche e displasiche (CIN, VAIN, VIN) di tutto il tratto genitale inferiore. Risulta arduo fornire indicazioni precise sulla metodica di scelta terapeutica, poiché ciò dipende sia dalla distribuzione e dal numero delle lesioni sia dalle capacità ed esperienza del clinico che dalle risorse disponibili. I trattamenti chirurgici possono essere suddivisi in ablativi come la crioterapia, la diatermocoagulazione (DTC) e la CO2-laservaporizzazione ed escissionali quali la LEEP (loop electrical excision procedura), la conizzazione chirurgica classica a lama fredda e la laserconizzazione. L’uso del diatermocoagulatore può essere applicato sia alle lesioni cutanee vulvo-perineali floride sia alle lesioni displasiche cervicali mentre risulta inadeguato per le lesioni vaginali (6). Il trattamento presenta una percentuale di successo variabile tra il 70% e 80% con la distruzione diatermica ad elettrodo, mentre può superare il 90% utilizzando la tecnica escissionale con ansa (LEEP). Va comunque rilevato che, l’utilizzo della diatermia non è applicabile alle lesioni vestibolo-vaginali per la profondità dell’escara provocata, inoltre in una percentuale variabile dal 2 al 4% dei casi si verifica un’emorragia postoperatoria od una stenosi del canale cervicale al follow-up (7). L’uso della crioterapia tramite applicazione di sonde di diverso diametro e forma, può essere applicata esclusivamente alle lesioni cervicali. La tecnica più efficace è quella della coagulazione ripetuta (freeze-thaw-refreeze process) (8). Il limite è rappresentato dalla massima profondità di trattamento che risulta essere non L E A D I N G A RT I C L E S Obstetrics & Gynecology superiore ai 4 mm: questo implica un alto tasso di re2001;97:999-1004 cidive soprattutto nel caso di ampie lesioni d’alto grado. La conizzazione chirurgica a lama fredda, per anni il HIV-1 E HPVDNA IN SECREZIONI CERVICOVAGINALI trattamento standard delle CIN, è attualmente stata soDI DONNE CON INFEZIONE DA HIV stituita dalla LEEP e dalla conizzazione laser. La tecArsenio Spinillo, Maurizia Debiaggi, Francesca Zara, Antonella De Santolo, Franco nica è gravata da una restitutio ad integrum inficiata Polatti, Gaetano Filice dall’apposizione di punti di sutura che oltretutto deObiettivo:Valutare contemporaneamente gli acidi nucleici di HIV-1 e terminano il rischio di introflessione di tessuto displal’HPVDNA nelle secrezioni cervico-vaginali di donne con infezione da HIV-1. sico nel caso di trattamento inadeguato. Inoltre l’outMetodi:Abbiamo raccolto 47 coppie di campioni di siero e di lavaggio come gravidico postchirurgico pone a rischio di parto cervico-vaginale di 124 donne con infezione da HIV-1. HIV-1 DNA e HIV-1 pretermine per incompetenza cervicale. RNA cell-associated e cell-free presenti nelle secrezioni cervico-vaginali sono stati quantitativamente analizzati mediante competitive PCR e reverse Negli ultimi due decenni l’avvento della CO2 laser chitranscription PCR. Per l’identificazione di HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35 e 56 rurgia ha consentito, per la sua ampia versatilità, il sono stati utilizzati la PCR e RLFP. trattamento ablativo o escissionale di ogni tipo di leRisultati: HIV-1 DNA, HIV-1 RNA cell-associated e cell-free sono stati sione in qualunque distretto genitale. La laservaporizidentificati nel 52.4% (65/124), 38.7% (48/124) e 33.9% (42/124) dei lavaggi zazione (distruzione istantanea del tessuto per vapocervico-vaginali, rispettivamente. L’HPVDNA é stato identificato nel 64% (79/124) delle secrezioni cervico-vaginali delle donne arruolate. Il tasso di rizzazione) consente di modulare la profondità di tratidentificazione dei tipi HPV a moderato o elevato rischio oncogeno é tamento variando i parametri di potenza e di area d’arisultato più elevato nelle donne HIV-1 positive che presentavano HIV-1 zione (spot) con estrema precisione, in tal modo risulRNA cell-associated (OR 3.57, 95% CI 1.17, 11.12) o HIV-1 RNA cell-free (OR 4.63, 95% CI 1.42, 15.51) nelle secrezioni cervico-vaginali rispetto alle tano aggredibili anche le lesioni in aree mucose e sedonne in cui tali acidi nucleici erano assenti. L’associazione tra infezione da mimucose non altrimenti trattabili con alternative chiHPV e identificazione di HIV-1 RNA nelle secrezioni cervico-vaginali rurgiche ablative. Ciò è reso possibile dal risibile “inpersiste anche dopo aggiustamento dei fattori confondenti potenziali come ternal thermal scattering”(dispersione d’energia terlinfociti CD4+, carica virale ematica, utilizzo di farmaci antiretrovirali, infezioni vaginali e utilizzo regolare del condom. Nelle analisi univariata e mica nei tessuti) che permette di rispettare in modo multivariata, l’identificazione di HPV-DNA era associata alla quantità di adeguato sia i tessuti sani adiacenti sia lo stroma sotHIV-1 RNA cell-associated e cell-free nelle secrezioni cervico-vaginali (X2 for tostante (9). Il trattamento si avvale di un controllo ditrend 10.35 e 9.84, p = 0.001 e 0.002, rispettivamente). retto colposcopico continuo che, a differenza delle alConclusioni: La presenza di HPV nel tratto genitale delle donne con tre metodiche, consente la continua valutazione ininfezione da HIV-1 è correlato alla quantità di HIV-1 RNA cell-associated e cell-free presente nelle secrezioni cervico-vaginali.Tale associazione non traoperatoria dei margini lesionali soprattutto nel casembra essere completamente attribuibile all’effetto so di lesioni che coinvolgano il canale cervicale. Le dell’immunodepressione HIV correlata. percentuali di successo nelle displasie della cervice, sia con laservaporizzazione sia con lasercoCOMMENTO nizzazione superano il (a cura di Anna Beltrame, Clinica di Malattie Infettive e Tropicali-Università di Brescia): 95%. Tale successo è TRASMESSA ATTRAVERSO IL RAPPORTO SESSUALE, L’INFEZIONE GENITALE DA HPV RISULTA PREVALENTE SIA NELLA insito nella possibilità POPOLAZIONE GIOVANE SESSUALMENTE ATTIVA, SIA NEI SOGGETTI IMMUNOCOMPROMESSI. SE NEL PRIMO CASO L’ELEVATA di trattare con un’ obietFREQUENZA DIPENDEREBBE DALLA MAGGIORE ATTIVITÀ SESSUALE E DALLA MINORE EFFICACIA DELLA RISPOSTA tivabile profondità le leIMMUNITARIA NEI CONFRONTI DEL VIRUS, NEL SECONDO CASO TRARREBBE ORIGINE DALLA PROLUNGATA PERSISTENZA DELL’INFEZIONE CERVICALE. HPV È INFATTI IDENTIFICATO 2-3 VOLTE PIÙ FREQUENTEMENTE NEI CAMPIONI DI LAVAGGIO sioni cervicali dove la CERVICO-VAGINALE DI DONNE HIV+ RISPETTO A DONNE SIERONEGATIVE. È NOTO COME SIA FATTORI SISTEMICI (LIVELLO distruzione tissutale deDI IMMUNODEPRESSIONE E CARICA VIRALE EMATICA DI HIV-1) CHE LOCALI (ECTOPIA CERVICALE E INFEZIONI CERVICOve spingersi almeno ad VAGINALI) SIANO DIRETTAMENTE CORRELATI ALLA PERSISTENZA DI HPVDNA A LIVELLO GENITALE. LO STUDIO ITALIANO DI SPINILLO ET AL OLTRE A CONFERMARE L’ELEVATA PREVALENZA DI INFEZIONE CERVICALE DA GENOTIPI AD ELEVATO 8 mm. Nel trattamento RISCHIO ONCOGENO (HRHPV) (63.7%) IN UNA POPOLAZIONE DI DONNE HIV+ CON ETÀ MEDIA DI 32 ANNI, HA delle lesioni proliferatiPERMESSO DI DIMOSTRARE COME TALE INFEZIONE SIA DIRETTAMENTE CORRELATA ALLA QUANTITÀ DI HIV-1 NELLE ve vulvo-perineali HPV SECREZIONI CERVICO-VAGINALI, INDIPENDENTEMENTE DA ALTRI FATTORI CONFONDENTI (LINFOCITI CD4+, CARICA indotte il cure rate è soVIRALE EMATICA, FARMACI ANTIRETROVIRALI, INFEZIONI VAGINALI E UTILIZZO REGOLARE DEL CONDOM). HIV-1, INOLTRE, È PRESENTE A LIVELLO GENITALE ANCHE NEL 20-35% DI DONNE CON CARICA VIRALE EMATICA HIV-1 INDETECTABLE, vrapponibile ad altre CONFERMANDO L’ESISTENZA DI UNA “COMPARTIMENTALIZZAZIONE GENITALE”. LA CONOSCENZA DELL’ELEVATA metodiche ablative chiFREQUENZA E PERSISTENZA DELL’INFEZIONE CERVICALE DA HRHPV E LA POSSIBILE AZIONE DIRETTA O MEDIATA rurgiche raggiungendo (CITOCHINE) DI HIV-1 SU SPECIFICHE PROTEINE DEGLI ONCOVIRUS GIUSTIFICANO IL MAGGIOR RISCHIO DI LESIONI una percentuale di sucCERVICALI NEOPLASTICHE NELLA POPOLAZIONE FEMMINILE CON INFEZIONE DA HIV (STIMATO 5 VOLTE SUPERIORE). 7 Forum infezione da Papillomavirus cesso pari a 85-90% per l’impossibilità di evidenziare le aree tissutali nelle quali l’infezione è in fase latente (10). Fra le molteplici tipologie di trattamento mirate alla terapia delle lesioni da HPV del tratto genitale femminile riteniamo che i presidi topici debbano essere utilizzati esclusivamente nel caso di singole lesioni cutanee localizzate o quali neoadiuvanti per ridurre l’estensione del successivo trattamento ablativo. Il golden standard per il trattamento della patologia vulvo-vaginale, a nostro avviso, rimane la laservaporizzazione; risultati analoghi si hanno invece per le displasie cervicali utilizzando la metodica laser (vaporizzazione o conizzazione) o la LEEP. La scelta dell’una o dell’altra metodica è quindi condizionata esclusivamente dalla strumentazione di cui si dispone. Terapia della condilomatosi e gestione della displasia nella pratica ginecologica Bibliografia 1. Orile D., Genital Human Papilloma Virus Infection. Sexually transmitted disease. II Edition NY. McGraw-Hill, Inc, 1990 2. Lowy DR, et AL. Genital Human Papilloma Virus Infection. Proc Natl Acad Sci USA, 1994 3. Eron LJ. Human Papillomaviruses and anogenital disease. Infectious diseases. PA,WB Saunders Co, 1992 4. Phelps WC, et Al.Anti-viral therapy for human papillomaviruses: rationale and prospects.Ann Int Med 1995 5. Ston KM. Human Papilloma Virus Infection and genital warts: update on epidemiology and treatment. 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Commenti, suggerimenti e contributi al dibattito inerenti la sezione FORUM devono essere inviati alla Redazione di STD News: Ufficio di Redazione di STD News c/o Clinica Malattie Infettive e Tropicali Piazza Spedali Civili, 1 - 25125 Brescia e-mail: [email protected] 8 Eligio Pizzigallo, Delia Racciatti Professore Ordinario di Malattie Infettive Dottoranda di Ricerca Infezioni da clamidie e artriti reattive C hlamydia trachomatis è attualmente riconosciuta come un’importante causa di uretrite non gonococcica (NGU) e di epididimite negli uomini, di cervicite e di malattia infiammatoria pelvica nelle donne, di congiuntivite ad inclusioni e di una distinta forma di polmonite interstiziale nei lattanti. Negli USA ed in Gran Bretagna le infezioni genitali da clamidie rappresentano la Malattia Sessualmente Trasmessa (MST) batterica più frequente (1). In Italia, non essendo patologia sottoposta a notifica obbligatoria, i dati sono senza dubbio sottostimati. Altro notevole ostacolo alla definizione delle dimensioni del problema è rappresentato dall’elevata prevalenza di infezioni asintomatiche o paucisintomatiche che se da un lato comportano la mancata diagnosi, dall’altro possono facilitare la trasmissione dell’infezione al partner sessuale ed esitare in sequele e/o complicanze più o meno severe in assenza di un corretto inquadramento. Da quanto osservato, emerge quindi la reale necessità di approfondire le ricerche e gli studi clinici e di effettuare gli screening per clamidie nel tentativo di raggiungere una maggiore conoscenza delle reali dimensioni del problema e conseguentemente attuare appropriati programmi di prevenzione primaria e secondaria. In tale contesto è importante ricordare che il sospetto diagnostico di un’infezione da C. trachomatis deve nascere non solo in presenza di una MST e/o infezione del tratto genitale, ma anche di fronte a una delle varie manifestazioni extragenitali o sistemiche di cui le clamidie possono essere responsabili: artriti reattive, faringiti con linfoadenopatia cervicale, proctiti, endocarditi, polmoniti, otiti medie, coroiditi, eritema nodoso, pitiriasis rosea, pustolosi palmo-plantare cronica, meningo-encefaliti, ecc. (2, 3). L’Artrite Reattiva (ARe) rappresenta probabilmente la più frequente manifestazione extragenitale dell’infezione da C. trachomatis e può essere considerata uno dei sottogruppi più importanti delle artriti associate ad infezioni insieme a quelle sostenute da vari enterobatteri (Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp. – soprattutto S. flexneri - e Campylobacter jejuni) (4). La ARe è un’artrite asettica; una sua varietà distinta è rappresentata dalla “Sindrome di Reiter” caratterizzata dalla triade: artrite, uretrite e congiuntivite. La ARe generalmente si sviluppa entro 4 settimane dall’infezione primaria. È tipicamente oligo-articolare ed asimmetrica, con sintomatologia dolorosa a carico di muscoli, articolazioni ed inserzioni tendinee. La ARe da clamidie appartiene al gruppo delle spondiloartropatie associata a positività per HLA-B27 anche se la presenza di quest’ultimo antigene di istocompatibilità non sembra costituire un requisito indispensabile per lo sviluppo di artropatie, come accade tipicamente per le ARe di tipo II sostenute da altri microrganismi patogeni. Generalmente il 60-90% dei pazienti con ARe secondaria a infezioni uro-genitali o intestinali risulta essere HLA-B27 positivo. Nel 10-50% dei casi si possono osservare manifestazioni extra-articolari, quali: sintomi mucocutanei, infiammazioni oculari, uretriti, nefriti e carditi. La durata media della ARe è di 4-5 mesi, ma in due terzi dei casi sintomi di moderata entità a carico delle articolazioni e tendini persistono per oltre un anno ed il 15-30% dei pazienti sviluppa un’artrite o sacroileite cronica. La positività per HLA-B27 rappresenta comunque un fattore predittivo per una malattia più prolungata e severa. Dal punto di vista patogenetico (Fig. 1) la ARe sembra correlarsi al raggiungimento, in epoca successiva all’infezione primaria, del tessuto sinoviale da parte dei batteri o dei loro antigeni, in forma libera o trasportati da monociti e altre cellule fagocitarie o sotto forma di immunocomplessi circolanti. Si sviluppa quindi un’artrite acuta con induzione di una risposta linfocitaria di tipo Th1. Si possono così evidenziare cellule T CD4+ e CD8+ attivate – rispettivamente CD4+CD25+, e CD8+HLA-DR+ – che innescano fenomeni di citotossicità mediati da cellule CD8+ e da immunocomplessi circolanti. Il quadro infiammatorio locale che ne consegue è quindi prevalentemente correlato all’attivazione di una risposta di tipo Th1, ove le stesse citochine (IL12, IFN, e soprattutto TNF-alfa) innescano e regolano l’intero processo (5). Infatti uno studio in vitro condotto su fibroblasti di ratto (ceppo McCoy) ha consentito di dimostrare la produzione di interferone alfa e beta dopo inoculazione di ceppi vivi di C. trachomatis, e conseguente rilascio di ossido nitrico, noto agente proinfiammatorio. Il pattern citochinico potrebbe essere condizionato anche geneticamente. Una diminuzione nell’espressione del pattern di tipo Th1 o un’aumentata produzione di citochine del tipo Th2/Th3 (specialmente di IL-10) inibirebbe la clearance dei batteri con la conseguente loro persistenza nel tempo. Queste osservazioni potrebbero avere un importante risvolto terapeutico. Infatti potrebbero venire impiegate terapie finalizzate a stimolare una risposta immunitaria di tipo Th1 (ad es.: IFN-gamma o IL-12) oppure terapie in grado di inibire una risposta immunitaria di tipo Th2/Th3 (es.: anticorpi anti-TNF alfa, la cui efficacia è stata già dimostrata per il trattamento della spondilite anchilosante). La cronicizzazione segue ad un periodico o continuo rifornimento di antigeni batterici a livello articolare, probabilmente a partenza da reservoir nascosti (a livello urogenitale?). Alla mancata eliminazione degli antigeni microbici dalla sede intrarticolare contribuirebbero, inoltre, le cellule presentanti l’antigene (APC): esse, infatti, dopo aver legato e trasportato gli antigeni di clamidia a livello intrarticolare, non sarebbero in grado di interagire con i linfociti T, con mancato riconoscimento degli antigeni da parte di queste cellule, deputate alla loro eliminazione (6). La relazione tra positività dell’HLA-B27 e sviluppo di una ARe rimane ancora non del tutto chiarita: forse vi sarebbe una cross-reattività immunologica tra HLAB27 ed antigeni batterici; un’altra ipotesi suggerisce invece per l’HLA-B27 un ruolo di recettore per proteine batteriche con conseguente sviluppo di un complesso “non-self”. La ARe associata ad uretrite da clamidie è generalmente causata dai serovar D-K di C. trachomatis. Nell’indurre questa forma di ARe sembra giocare un ruolo importante la re-infezione da C. trachomatis o la sua persistenza. Infatti i pazienti con ARe possiedono anticorpi rivolti contro più serovar, mentre i pazienti con uretrite hanno anticorpi rivolti contro un unico serovar. Accanto a C. trachomatis, un ruolo eziologico di minore entità sembra rivestire C. pneumoniae: nel 13% dei pazienti con ARe secondaria ad infezione da clamidie e nel 21% dei pazienti con Sindrome di Reiter. Per quanto riguarda la diagnostica dell’artrite clamidia-correlata, essa si basa sul dato anamnestico di una pregressa uretrite/cervicite sintomatica o asintomatica, sui tests sierologici per la ricerca di anticorpi anticlamidia e, soprattutto sulla ricerca di C. trachomatis 9 nel tratto uro-genitale. Le tecniche sierologiche fino ad ora utilizzate per la ricerca di anticorpi specifici comprendono la fissazione del complemento, la microimmunofluorescenza, i test immunoenzimatici. La sierologia, anche se largamente impiegata, mostra alcuni limiti legati alla mancanza di tecniche standardizzate come anche di criteri uniformi per la corretta interpretazione dei risultati. In base ai vari anticorpi che possono essere ricercati, le IgG anti-MOMP (major outer membrane protein), e ancor più le IgA anti-MOMP, hanno una sensibilità ed una specificità pari a circa l’80%, mentre le IgG anti-LPS (lipopolisaccaride) hanno una sensibilità ancor più elevata ma una specificità minore dal momento che non consentono di differenziare le infezioni da C. trachomatis rispetto a quelle da C. pneumoniae. La microimmunofluorescenza viene considerata la tecnica gold standard per la ricerca di anticorpi anti-clamidia: essa presenta una sensibilità elevata e consente inoltre di differenziare non solo le infezioni da C. trachomatis rispetto a quelle da C. pneumoniae, ma anche le forme da sierotipi del biovar del linfogranuloma venereo rispetto a quelle sostenute da sierotipi del biovar del tracoma (7). Per ciò che riguarda la ricerca diretta delle clamidie, questa si effettua a livello urogenitale mediante prelievo di tampone uretrale ed utilizzando tecniche di ibridizzazione molecolare, la coltura su cellule del ceppo McCoy o evidenziando corpi inclusi all’immunofluorescenza ottenuta con anticorpi anti-clamidie marcati. La tecnica di amplificazione del DNA viene utilizzata per la ricerca di C. trachomatis sulle urine della prima minzione al mattino (8): oltre che di semplice esecuzione e di basso costo, la tecnica ha dimostrato una sensibilità diagnostica molto vicina a quella delle altre indagini utilizzate. Con l’impiego della PCR è inoltre possibile effettuare la ricerca, nella diagnosi di ARe da clamidia, del DNA su liquido e/o tessuto articolare. Con la RTPCR si può ricercare l’RNA-ribosomiale (rRNA) la cui positività indica la presenza di ceppi vivi di clamidia (9, 10). Occorre precisare però che la PCR, pur essendo in grado di evidenziare C. trachomatis in più del 30% dei casi di “artrite indifferenziata”, mostra dei limiti di sensibilità e specificità: basti pensare che C. trachomatis è stata isolata con tale metodica anche dal liquido sinoviale di soggetti asintomatici (11). Infine va sottolineato che la mancata corrispondenza tra positività della PCR per clamidie nel liquido sinoviale e la presenza di anticorpi anti-clamidia nel sangue supporta ancor più la convinzione che le artriti reattive e le “altre malattie reumatiche” sostenute da clamidie siano in realtà sottostimate (10). Infezioni da clamidie e artriti reattive 10 Per ciò che riguarda infine la terapia della ARe, essa si basa sull’utilizzazione di FANS, steroidi (anche ad uso locale), salicilati ed altri farmaci antireumatici come la sulfasalazina (12). La terapia antibiotica mirata, da sola, non sembra essere efficace, probabilmente a causa della possibile presenza di batteri in fase di latenza. Assai più utile essa potrebbe risultare se instaurata in fase precoce di malattia, come dimostrato in modelli animali con l’impiego delle tetracicline. Oltre a queste ultime che rappresentano ancora oggi l’antibiotico di prima scelta per le infezioni da clamidie, possono essere utilizzati altri farmaci attivi su C. trachomatis come i macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina, ecc.) ed i fluorchinoloni (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ecc). Bibliografia 1.Mardh PA.“Is Europe ready for STI screening?”.Genitourin Med 1997; 73: 96-98. 2. Myhre EB, Mardh PA. “Unusual manifestations of Chlamydia trachomatis infections”. Scand J Infect Dis Suppl 1982; 32: 122-126. 3. Pizzigallo E, Pallavicini F, Antinori A. “Infezione genitale da C. trachomatis con manifestazioni polmonari, cutanee e congiuntivali”. 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Il tema dell’incontro è stato il carcinoma invasivo della cervice uterina (ICC), complicazione dell’infezione cervicale da HPV ad elevato richio oncogeno (HRHPV), e quinta causa di tumore a livello mondiale, secondo nella donna solo al tumore della mammella. Report from Sessions: New Screening Strategies (Weintraub J.,Wright T. Pisal N.) Diagnosi citologica È oggi dimostrata l’efficacia del Paptest nello screening del tumore della cervice uterina, stabilita sulla base di: 1) studi epidemiologici, secondo i quali il rischio di sviluppare il tumore è 2-10 volte maggiore nelle donne che non hanno eseguito l’esame citologico, 2) dati di sorveglianza, che indicano che l’incidenza e la mortalità del tumore cervicale sono ridotte sensibilmente in alcuni paesi (Scandinavia, Canada e USA) in seguito all’introduzione dello screening di massa. Tuttavia, secondo gli esperi, tale test presenterebbe importanti limitazioni: bassa sensibilità, elevato tasso di falsi negativi (20%) e falsi positivi (10-50%), rischio di campionamento non rappresentativo e difficoltà tecnica di preparazione del campione.Ampio spazio è stato quindi dato ai risultati ottenuti da ThinPrep Pap Test (TP) e AutocytePrep (ACP), preparati citologici in fase liquida recentemente approvati dalla FDA. Queste tecniche sono veloci, offrono una migliore sensibilità, in particolare per l’identificazione delle HGSIL (+15-20%), perché permettono la raccolta di campioni rappresentativi della cervice uterina, e si adattano all’identificazione contemporanea di altri patogeni 12 sessualmente trasmessi (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) sullo stesso campione. Diagnosi virologica L’identificazione di HPV in associazione ai nuovi sistemi di raccolta citologica a base liquida risulta promettente nella gestione dei soggetti con ASC-US (Primary triage). Poiché l’83-84% delle LGSIL e > 99% delle HGSIL risultano positive all’HPV, la ricerca virologica non è, al contrario, utile in tali popolazioni. Viene proposto l’utilizzo del triage anche nel follow up di donne con CIN III sottoposte a terapia ablativa/citodistruttiva. Oltre alla Polimerase Chain Reaction (PCR), che avvalendosi dell’amplificazione di sequenze genomiche di HPV permette l’identificazione anche di una singola copia di HPV (fino a 105-106molecole), c’è grande soddisfazione (semplicità, praticità di esecuzione e per gli eccellenti risultati relativi alla sensibilità e specificità) per i test di seconda generazione di ibridazione con amplificazione del segnale chemioluminescente, test Hybrid Captur (HPVDNA HC II), in grado di rilevare 18 tipi di HPVDNA, differenziandoli in HRHPV e LRHPV. A cura di Anna Beltrame e Alberto Matteelli Problematiche nei paesi in via di sviluppo Le difficoltà riscontrate nell’implementare i programmi di screening citologico nei PVS ha condotto alla produzione di tests basati sull’esame diretto della cervice uterina successivamente all’applicazione di acido acetico 3-5% (Visual Inspection with Acetic acid - VIA) e di lugol (Visual Inspection with Lugol’s Iodine - VILI). Poiché la positività ottenuta con la tecnica VIA è definita come una lesione opaca acidoacetico positiva nella zona di trasformazione della giunzione squamocellulare della cervice uterina, l’interpretazione dei risultati può essere affidata a personale non specializzato. I risultati preliminari nell’individuare le HGSIL dimostrano: sensibilità del 6696%, specificità del 64-98%, valore predittivo positivo 10-20%, valore predittivo negativo 92-97%. Sebbene presenti una bassa specificità e non permetta l’identificazione delle lesioni endocervicali, essendo immediata, semplice ed economica, rappresenta un ottima alternativa per i PVS. Gli autori di due studi condotti in India e Africa commentano in maniera ottimista i risultati promettenti ottenuti dall’utilizzo del VILI per l’individuazione delle HGSIL: sensibilità del 80-90% e specificità del 7585%. Management of Abnormal PAP – Current and Emerging Methods (Richard R., Kinney W., Singer A:, Dziewanowska Z.) A seguito di una intensa elaborazione che ha visto partecipe differenti esperti mondiali (Tabella), saranno presto pubblicate (febbraio 2002) le nuove definizioni del Bethesda System 2001. La novità maggiore è la diversificazione di ASCUS in: Atypical Squamous Cells of undetermined significance (ASC-US) Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL (ASC-H) Questa suddivisione è originata a seguito dell’evidenza che più di 2 milioni di donne ogni anno in USA ricevono una diagnosi citologica di ASCUS, il 15% dei quali sono in realtà HSIL (40 - 60% CIN 2/3), esigendo di conseguenza uno stretto follow-up citologico. La necessità di creare strategie per l’identificazione di quella minoranza di donne con malattia cervicale clinicamente significativa, evitando tuttavia il follow up eccessivo delle donne a basso rischio neoplastico, ha portato a questa distinzione. Sarà possibile via internet visitare la revisione al seguente indirizzo: http://www.Bethesda2001.cancer.gov/ter minology http://www.ASCCP.org Sebbene ci sia un consenso sulla gestione delle lesioni intraepiteliali squamose di elevato grado (HSIL) (colposcopia con biopsia immediata), non esiste ancora un algoritmo gestionale delle lesioni che non possono essere definite né come preneoplastiche né come espressione benigna - ASCUS (cellule squamose atipiche di significato indeterminato). ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS) é un trial randomizzato multicentrico diretto a comparare la sensibilità e specificità delle seguenti 3 strategie dirette all’identificazione della CIN3 in 3488 donne con riferita diagnosi citologica di ASCUS: braccio A = colposcopia immediata, braccio B = colposcopia successiva alla combinazione del risultato citologico e della positività di HRHPV mediante Hybrid Capture 2tm (HC2, che individua solo HRHPV), braccio C = colposcopia successiva a nuovo risultato citologico.Tra le donne con diagnosi di ASCUS la prevalenza di CIN3 confermata istologicamente era del 5.1%, ed in queste donne l’infezione da HRHPV identificata mediante HC2 (braccio B) era presente nel 96.3% (95% CI=91.6%-98.8%).Al contrario, il 99.5% delle donne con un test HC2 negativo non presentavano lesioni displastiche o tumore cervicale. La sensibilità dell’esame citologico (braccio C) variava a seconda della soglia considerata positiva: soglia = HSIL, sensibilità del 44.1% (95% CI=35.6%-52.9%) con il 6.9% delle donne inviate alla colposcopia; soglia = ASCUS, sensibilità del 85.3% (95% CI=78.2%-90.8%) con il 58.6% delle donne inviate alla colposcopia. Mark Schiffman, M.D. dichiara “abbiamo identificato lesioni displastiche potenzialmente a rischio di evolvere nella forma invasiva tumorale nel 10-20% delle donne con diagnosi citologica di ASCUS in cui il tampone cervicale evidenziava l’infezione da HRHPV. Un test virologico negativo può rassicurare la donna che il tumore è scongiurato”. Gli autori concludono che l’introduzione di HC2 nell’algoritmo della gestione della ASCUS riduce l’utilizzo della colposcopia del 44%, con un incremento dei casi di diagnosi di CIN3/2 (20% vs 11%) e riduzione dei costi complessivi. Tabella - Fasi preparatorie delle nuove linee guida Bethesda System 2001 Working Groups Systematic literature review Initial Public Comment Period Web-based Bulletin Board - responses to controversial topics. Discussion facilitated by working groups. April 10-May 19 2001 May 19-July 23 2001 Working Groups Develop Draft Guidelines Working Groups Revize Draft Guidelines Draft Guidelines Posted for Public Comment Web-based Bulletin Board - discussion of specific recommendations Revised Draft Guidelines to Workshop Partecipants Review and evaluation prior to meeting July 24-August 15 2001 July 27-August 13 2001 August 24 2001 Working Groups Present Draft Guidelines to workshop. Present justification for guidelines Consensus Workshop in Bethesda, MD Open discussion of recommendations by workshop partecipants Working Groups Prepare Final Guidelines Consensus Workshop in Bethesda, MD Vote by all workshop partecipants on final Consensus Guidelines September 6-9 2001 September 8-9 2001 13 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Milan, Italy 24-27 April 2002 IV Congresso Nazionale Esidog European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gyneacology Trieste, 5-7 dicembre 2001 Centro Congressi Stazione Marittima Contact information: Maria Novella Kravos, Gaia Tamaro - Key Congressi srl, Piazza della Borsa, 7 - 34121 Trieste Tel: +39 040362727 Fax: +39 040660353 • I sessione - Immunologia dell’apparato riproduttivo • II sessione, simposio Simast - L’abuso sessuale l2th ECCMID 2002, c/o AKM Congress Service, PO Box, CH-4005 Basel, Switzerland Fax: +41 61 686 7788 E-mail: [email protected] • III sessione - Vaginosi batterica • IV sessione - HIV • V sessione - Le infezioni chirurgiche • VI sessione - HPV • VII sessione - MST 1a parte • VIII sessione - MST 2a parte • IX sessione - Linee guida Simast Congressi MST 12th International Conference on AIDS and STDs in Africa Ouagadougou - Burkina Faso, 9-13 December 2001, Africa XVIII Congresso Nazionale Società Italiana di Andrologia Venezia, 5-8 Dicembre 2001, Italy Contact information: Società Italiana di andrologia,Via Bellotti Bon, 10 – 00197 Roma Tel/Fax: 0680691301 Email: [email protected] Web: http://www.siandrologia.org Contact information: XIIème CISA 2001 – Secrétariat Exécutif 09 BP 360 Ouagadougou, Burkina Faso Tel: 226 37 3139/ 226 37 3140 Fax: 226 37 3137 E-mail: [email protected] Web: http://www.onusidaaoc.org/Fr/CISMA%20annonce2.htm European Society for Clinical Virology (ESCV) Winter Meeting 2002 London, UK 7-9 January 2002 Nicole Brink and Jenny Best, Clinical Virology Group SGM,Veterinary Virology Website: www.escv.org 2th International Conference on Sexual Health Care Bangkok, 23-28 February 2002,Thailand Contact information: Siam Care, 12 Healthfield Park Drive, Chadwell Health, Essex, RM6 4FB Tel/Fax: 02085998029 E-mail: [email protected] 2002 National STD Prevention Conference San Diego, 4-7 March 2002, CA Contact information: Glenda Vaughn Tel: 404-639-8260 Email: [email protected] 10th International Congress on Infectious Diseases 2002 Singapore, 11-14 March 2002 3rd Annual Course of the International College of Gynecological Imaging Meeting of the International College of Gynecological Imaging Rome, 6-8 December 2001, Italy Contact information: Pyramide s.r.l. via Luigi Bodio, 97 Roma Tel: +39 063293950 Fax:+ 39 0632292687 Contact information: Dart Associates Tel: 61294189396 Fax: 61294189398 E-mail: [email protected] Web: http://www.acshp.org.au/conference2002 3rd World Congress on Vaccine and Immunization Opatija, 4-9 June 2002, Croatia Fax: 15146957943 Email: [email protected] 11th World Congress of Cervical Pathology and Colposcopy Barcellona, 9-10 June 2002, Spain 18th UICC International Cancer Congress Oslo, 30 June-5 July 2002, Norvège Tel: 4722593000 Fax: 4722606980 Email: [email protected] Web: http://www.oslo2002.org 20th World Congress of Dermatology Paris, 1-5 July 2002, France Contact information: Société d’Organisation de Congrès Français & Internationaux Tel: 33144641515 Fax: 33144641516 E-mail: [email protected] Web: http://www.derm-wcd-2002.com 14th International Conference on AIDS Barcelona, 6-13 July 2002, Spain Contact information: Conference Program Secretariat, Edifici Apollo X, balmes, 200 at. 9, 08006 Barcelona, Spain Tel: +34932182404/+34932922923 Fax: +34932170188 E-mail: [email protected] Web: http://www.aids2002.com 21th Annual Scientific Meeting of the American Society for Virology Lexington, KT, 20-24 July 2002, USA Contact information: International Society for Infectious Diseases, 181 Longwood Avenue Boston MA 02115 USA Tel: 6172770551 E-mail: [email protected] Web: http://www.isid.org Tel: 14144568104 Fax: 14144566566 E-mail: [email protected] Recent advances in the biology and pathogenesis of primate lentiviruses: HIV1 protection and control by vaccination Breckenridge, Colorado, 15-21 April 2002, USA Tel: 0140642000 Fax: 0140642050 E-mail: [email protected] Web: http://www.IUMS-Pari-2002.com Tel: 18002530685 Fax: 19702621525 Email: [email protected] Web: http://www.keystone-simposia.org 14 Australasian Sexual Health Conference, 2002 Perth, 29 May - 1 June 2002,Australia IUMS 2002 Congress: the World of Microbes Paris, 28 July -1 August 2002, France III Congresso Nazionale IUSTI - EUROPE 2002 18th Congress on Sexually Transmitted Infections Vienna, 12 - 14 September 2002, Austria Società Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmesse Contact information:Vienna Academy of Postgraduate Medical Education and Research, Alser Strasse 4, A1090 Vienna, Austria Tel: (+43/1) 405138313 Fax: (+43/1) 405138323 E-mail: [email protected] SIMAST Roma, 24 - 26 Ottobre 2002 12th IUSTI Asian Pacific Congress on STI, HIV/AIDS Beijing, 24-27 October 2002, China Contact information: International Convention Services, Chinese Medical Association, 42 Dongsi Xidajie, Beijing 100710, China Tel: +861065278804 Fax: +861065123754 E-mail: [email protected] Website: http://www.chinamed.com.cn/iusti 20th International Papillomavirus Conference Paris, 4-9 October 2002, France Contact information: Institute Pasteur Fax: 0140613405 Web: http://www.pasteur.fr/infosci/conf/hpv2002form.html EUROGIN 2003. 5th International Multidisciplinary Congress Global Challenges and Opportunities in Cervical Cancer Prevention: Human papillomavirus, genital Infections and Neoplasia Paris, 16-18 April 2003, France Contact information: Eurogin, 174 rue de Courcelles, 75017 Paris Tel: +33-(0)1.44.40.01.20 Fax: +33-(0)1.47.66.74.70 Email: [email protected] Website: http://www.eurogin.com IUSTI World General Assembly, 8th World STD/AIDS Congress Uruguay, 30 November - 5 December 2003 Corsi di formazione MST XXI Cours International en Langue Francaise sur les MST et le SIDA Parigi, Institute Alfred Fournier Segreteria organizzativa: Institute Alfred Fournier 25 Bd Saint Jacques 75680 Paris Cedex 14 Tel: 0033.3.40782600 Fax: 0033.1.45897405 Master Degree in Sexually Transmitted Diseases London School of Hygiene and Tropical Medicine Segreteria organizzativa: Dr. Frances Cowan Department of Sexually Transmitted Diseases University College London Mortimer Market Centre - Off Capper street London WC1E 6AU Tel: 0044.171.3809660 Fax: 0044.171.3809669 Le infezioni sessualmente trasmesse Nuovi orizzonti dalla clinica alla ricerca Opening invited lectures • STI: epidemiological trends in the opening of the 3rd millenium • NAATs in STI diagnosis: the new frontier • • • • Epidemiologia Le infezioni emergenti Le nuove tecniche di biologia molecolare Il ruolo dei modificatori della risposta immune nella terapia dei condilomi e dell’herpes • Management delle infezioni virali e batteriche • MST e HIV • Focus on: Novità dal fronte dei vaccini per le MST • Uretriti, vaginiti e vaginosi • Determinanti di rischio della popolazione • Aggiornamenti sul Sarcoma di Kaposi • Nuove frontiere nella terapia della malattia da HIV-1 • I virus oncogeni a trasmissione sessuale • MST ed infertilità • Linee guida MST nazionali ed internazionali Istituto Dermatologico S.Gallicano IRCCS-Roma Chairman: Aldo Di Carlo Comitato Scientifico: Consiglio Direttivo SIMaST Comitato Organizzatore: Unità Operativa MST - AIDS S.Gallicano Segreteria Scientifica: tel. 06.58543707 15 ✁ SCHEDA DI ADESIONE SIMAST SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI Prof./Dott. Chiedo di essere iscritto alla SIMAST in qualità di Socio Ordinario ....................................................................... ....................................................................................... Istituto di appartenenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................... Indirizzo ISCRIZIONE .......................................................................... La quota di iscrizione è di Lit. 50.000 da versare con: A. bonifico bancario c/o Banca Popolare di Brescia,ag. 9 di via Galilei n. 112, c/c 212 intestato a SIMAST - Cod. ABI 5437 - Cod. CAB 11209 oppure con B. assegno bancario non trasferibile intestato a SIMAST e indirizzato a SIMAST, c/o Clinica di Malattie Infettive di Brescia ....................................................................................... Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIRMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INVIARE A: SIMAST - Clinica di Malattie Infettive e Tropicali - P.le Spedali Civili, 1 - 25125 Brescia A proposito di MST… CME Journal of Gynecologic Oncology. “Management of Abnormal Smears. Update And State of the Art” April 2000, 92 pages Prezzo: FF300; Euro 46 Autori: J. Monsonego, J. Patnick, R Syrjänen, M.C.Vacher-Lavenu, M. Hutchinson, C. Meijer, L. Rozendaal, R.M. Verheijen, J.Walboomers, M. Coppleson, K. Canfell,V. Skladnev, A. Singer, K.L. Liaw, M. Schiffman, J. Cope, A. Glass, M. Manos, M. Sherman, R. Burk, A. Hildesheim, A. Lorincz, E. Diakamanolis, G. De Palo, H. Kitchener, J.C. Boulanger, C.Vergne,T. Freeman-Wang, P.Walher, S. Dexeus, M. Cararach, J. Surls, I. Etherington, D.M. Luesley, J. Monagban,W. Prendiville La rivista presenta la gestione della citologia anormale secondo i metodi di screening convenzionali e innovativi: test per l’identificazione di HPV, citologia a base liquida, colposcopia. Inoltre, discute il miglior trattamento e follow-up delle donne con lesioni displastiche moderate o severe. Infine affronta un tema forse ancora poco conosciuto in ambito medico: il counselling. STD STD NEWS ORGANO UFFICIALE DELLA SIMAST, SOCIETÀ INTERDISCIPLINARE PER LO STUDIO DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI Anno 6, N. 16, dicembre 2001 Reg.Trib. di Brescia N. 15/1996 del 17/4/96 Direttore responsabile: Sabrina Smerrieri Coordinatore scientifico: Giampiero Carosi 16 Comitato scientifico: Gianpiero Carosi, Elvio Alessi, Giuliano Zuccati, Enrico Magliano, Sergio Cosciani-Cunico, Marco Cusini,Aldo Di Carlo, Massimo Giuliani, Vincenzo Gentile, Brunella Guerra, Giorgio Palù, Francesco Starace, Mario Pieroni, Eligio Pizzigallo, Mario Soscia, Barbara Suligoi Redazione: Alberto Matteelli, Mauro Boldrini, Anna Beltrame Editore: Intermedia, via Cefalonia 24, 25124 Brescia Tel. 030.226105;Tel/Fax 030.2420472 Impaginazione: Grafo spa Stampa: Officine Grafiche Staged, San Zeno Naviglio (BS)