Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli
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Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli
Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli interventi realizzati dalle Unità di Cura Cerebrovascolare: studio multicentrico lombardo PROGETTI INNOVATIVI PER L’APPLICAZIONE DELLA D.G.R. 11/2/2005, n. VII/20592 – interventi per la prevenzione, la diagnosi e la cura della patologia cardiocerebrovascolare. Centri partecipanti IRCCS San Raffaele, Milano - U.O. di Neurologia-Neuroriabiltiazione Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano - Divisione di Neurologia Ospedale San Carlo, Milano - Unità di Neurologia IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano - UO Neurologia I e Stroke Unit Ospedale San Gerardo, Monza - Clinica Neurologica Ospedale Civile, Vimercate - U.O. di Neurologia IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano Ospedale S. A. Abate, Gallarate - U.O. di Neurologia Ospedale Sant'Anna, Como - Unità di Neurologia Ospedale “L. Mandic” Azienda Ospedaliera di Lecco ASL Città di Milano Comitato scientifico Prof. Giancarlo Comi (responsabile scientifico) IRCCS San Raffaele Dott.ssa Savina Bordoni, ASL Città di Milano Prof. Vittorio Crespi, Ospedale Civile Vimercate Prof. Carlo Ferrarese, Ospedale San Gerardo di Monza Dott. Roberts Mazzucconi, Sovrintendenza Sanitaria IRCCS San Raffaele Dott. Giuseppe Micieli, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano Dott. Luca M. Munari, Direzione Sanitaria, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano Dott.ssa Maria Sessa, IRCCS San Raffaele Dott. Roberto Sterzi, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano Background e Razionale • • E’ ormai ampiamente documentato che la Stroke Unit (SU) migliora l’outcome del paziente con ictus sia in termini di mortalità che di disabilità residua. La regione Lombardia ha pertanto identificato sul territorio le strutture sanitarie deputate alla gestione del paziente cerebrovascolare, suddividendole, in funzione delle caratteristiche dei servizi diagnostici forniti, in unità di primo e secondo livello. Ad oggi, tuttavia, non vi sono ancora evidenze certe sul livello di complessità in termini di percorso diagnosticoterapeutico che l’Unità deve garantire al fine di ottimizzare il rapporto costo-beneficio. Nell’ottica di una “continuità” piuttosto che di una “competitività” fra questi due modelli organizzativi, questo Progetto si prefigge lo scopo di valutare quali indicatori di processo e di esito devono contraddistinguere l’operatività all’interno di una UCV migliorandone gli outcome maggiori come, appunto, mortalità intra ed extraospedaliera e disabilità residua. Criteri di inclusione Sono inclusi nello studio tutti i pazienti che si presentino con attacco ischemico transitorio o ictus cerebri il cui esordio non sia superiore alle dodici ore dall’accettazione presso il Pronto Soccorso, consecutivamente ricoverati nel corso di 6 mesi di reclutamento, che acconsentano al trattamento dei propri dati personali. Metodi • Indicatori di processo volti a rispondere al quesito se esistano o meno differenze di procedure e di efficienza fra le due tipologie di ricovero oggetto dello studio, in termini di tempi o di livello di procedure, soprattutto nella fase iperacuta • Indicatori di esito volti a rispondere al quesito se esistono differenze di efficacia fra le due tipologie di ricovero, in termini di end-point mortedisabilità combinato o disgiunto Indicatori di processo Fase pre-ospedaliera - pronto soccorso • Valutazione tempi di accesso – – – – – • casa-pronto soccorso primo contatto col neurologo esecuzione TAC somministrazione terapia tempi di ricovero Modalità di arrivo in ospedale – – – – 118 mezzo pubblico mezzo proprio piedi Indicatori di processo Fase ospedaliera iperacuta • Valutazione procedure diagnostiche in PS – – – – • ECG, ecocardiografia transesofagea e transtoracica TAC, RM con sequenze convenzionali e diffusione/perfusione EcoColorDoppler TSA e Doppler TC, AngioRMN, AngioTAC, Angiografia consulenze specialistiche (cardiologia, NCH, chirurgo vascolare, altro) Valutazione trattamenti in PS – – – – – – – – – – terapia antitrombotica trombolisi sistemica trombolisi intraarteriosa chirurgia vascolare procedure di tipo intervenzionistico (PTCA+stent) clippaggio/embolizzazione aneurisma; aspirazione ematoma; emicraniectomia; partecipazione a protocolli sperimentali assistenza intensiva Indicatori di processo Fase di ricovero • Ricovero – area di degenza specializzata per la cura dell’ictus – neurologia – altro • Valutazione accertamenti e consulenze attivate – – – – – screening trombofilico ECG, Ecocardiogramma TT, Ecocardiogramma TE EcoColorDopper TSA e TC, angioTC, angio-RMN, angiografia TC, RMN encefalo consulenze (cardiologo, NCH, chirurgo vascolare, altro) • Procedure attivate – monitoraggio di parametri vitali – mobilizzazione precoce e visita riabilitativa – applicazione protocolli infermieristici (nutrizione, catetere, mobilizzazione, prevenzione decubiti) • Trattamenti Indicatori di processo Fase di dimissione • Progetto di dimissione personalizzato riunione multidisciplinare) (discusso in • Modalità di dimissione – – – – – – – – domicilio solo domicilio assistito riabilitazione specialistica riabilitazione generale riabilitazione in day-hospital RSA trasferito presso altro reparto deceduto • Contatto personalizzato con IDR, RSA o familiari a 1 mese Indicatori di esito - alla prima settimana • Eventi sentinella – – – – – Trombosi venose profonde (TVP) Infezioni Vie Urinarie (IVU) Polmoniti Piaghe da decubito Cadute accidentali • Complicanze – – – – – – – – – – Ipertensione endocranica Crisi comiziali Crisi ipertensive Fibrillazione/flutter atriale Aritmie ventricolari Infarto miocardico Ipertermia Ipossiemia Iperglicemia Altro (specificare) Indicatori di esito - a lungo termine • Residenza – – – – – • • • casa autonomo casa assistito riabilitazione intensiva riabilitazione ambulatoriale lungodegenza Eventi sentinella ad 1 mese Mortalità 1, 3, 6 mesi Disabilità 1, 3, 6 mesi – Rankin – Barthel • Impairment 1, 3, 6 mesi – NIHSS • Indicatori efficacia riabilitazione – FIM all’ingresso riabilitazione – ΔFIM alle dimissioni da riabilitazione post-acuta • Autovalutazione pz – completa – parziale – nulla - Reintegrazione nello stile di vita precedente Pazienti reclutati ID Descrizione Centro Approvazione CE Pazienti Ultimo follow up 306 IRCCS Ist Auxologico Italiano, Milano 06.02.2007 18 Gennaio 2008 410 Az Osped Niguarda Ca’ Granda, Milano 13.04.2007 91 Maggio 2008 411 Az Osped Sant’Anna, Como 18.10.2007 0 505 Az Osped Sant’Antonio Abate, Gallarate 17.04.2007 65 Ottobre 2008 510 Az Osped Lecco, Presidio Mandic Merate 04.07.2007 3 Ottobre 2008 511 IRCCS San Raffaele, Milano 01.02.2007 160 Settembre 2008 513 Az Osped San Carlo, Milano 30.03.2007 144 Marzo 2008 514 Az Osped San Gerardo, Monza 20.04.2007 108 Giugno 2008 519 Az Osped Osp Civile, Vimercate 18.04.2007 113 Luglio 2008 530 IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano 20.02.2007 185 Maggio 2008 Totale 887 Follow up completato in 8 centri nell’ottobre 2008 L’ analisi statistica dei dati raccolti inizierà a gennaio 2009 e sarà completata a aprile 2009 Sottoprogetto 1 - Utilizzo in fase acuta dell’ EcoColor-Doppler tronchi sovraortici Uno studio Eco TSA in urgenza modifica il percorso diagnostico terapeutico ospedaliero di un ictus ischemico? Sono stati studiati 171 pazienti consecutivi (HSR: 100; S. Gerardo 71). In un periodo di 6 mesi, sottoposti a studio Eco TSA urgente entro 24 ore dall’arrivo in reparto. Analisi di confronto rispetto ad un gruppo di controllo incluso nel SUN. Modulo raccolta dati Sottoprogetto 2 - Caratterizzazione della placca carotidea mediante imaging e studio istologico Studio monocentrico HSR. Obiettivo: Identificare i fattori neuroradioologici/neurosonologici predittori di instabilità della placca carotidea. Eco TSA RMN placca Analisi istologica Color-coded 13 13 11 Power-coded 21 19 Contrast enhancement 5 3 Obiettivo 45 pazienti. la prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolari nell’area geografica della provincia di Lecco : integrazione tra medicina generale del territorio e medicina specialistica ospedaliera Elio Agostoni Dipartimento di Neuroscienze A.O.”Ospedale di Lecco” Università degli Studi di Mi-Bicocca Obiettivo del progetto: • Realizzazione e sviluppo di una rete integrata ospedale-territorio per la gestione del rischio cerebro e cardiovascolare nell’area geografica della Provincia di Lecco Modalità generali di attuazione del progetto – Strategie di “massa” o “strategia di massa nella popolazione” con il fine di diminuire il livello medio dei fattori di rischio principali; – Strategia individuale sul rischio, selezionando i soggetti più esposti e stratificandoli in fasce graduali di rischio L’integrazione Ospedale-territorio Gestione differenziata della popolazione sulla base del rischio cardiocerebrovascolare Stato di avanzamento del progetto • Il progetto è entrato in fase operativa: -Prosegue l’arruolamento dei pazienti da parte dei MMG -E’ iniziato il follow-up nell’ambulatorio “malattie cerebrovascolari dedicato al progetto (prima visita in data 13/11/08) - E’ stata effettuata una prima revisione della struttura del software e del database dedicato Risultati preliminari del progetto • Totale pazienti inseriti nel database: n° 216 • Distribuzione in fasce di rischio: – – – – Gruppo 1 (rischio molto basso): Gruppo 2 (rischio basso): Gruppo 3 (rischio moderato): Gruppo 4 (rischio elevato): n° 28 n° 117 n° 70 n° 1