Modulo Richiesta Contributo - Cassa Rurale Alta Vallagarina
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Modulo Richiesta Contributo - Cassa Rurale Alta Vallagarina
Richiesta di contributo alla Cassa Rurale Alta Vallagarina BCC per l’attività di associazioni, comitati ed enti no profit L’organizzazione ___________________________________________________ nella persona del legale rappresentante _________________________________ chiede un contributo a sostegno dell’attività di seguito illustrata. In caso di concessione del contributo si impegna, se richiesto, a fornire resoconti consuntivi e documentazione di quanto di seguito dichiarato. Si impegna inoltre a collaborare con la Cassa Rurale Alta Vallagarina per iniziative promozionali e commerciali sui propri tesserati e/o associati. Dichiara sotto la propria responsabilità che quanto di seguito affermato corrisponde al vero. Data,___________________ Firma e timbro Note per la compilazione Il modulo è predisposto con tutti i campi editabili. Si invitano i richiedenti a compilare il modulo nel modo più dettagliato possibile. E' possibile stampare il modulo compilato. Cassa Rurale Alta Vallagarina BCC Richiesta contributo ver. 1.2012 Pag. 1 INFORMAZIONE SULL’ENTE Dati generali Denominazione Indirizzo Città Codice Fiscale Telefono Email Sito web Numero dei soci Numero dei volontari Iban Conto Corrente Referenti Legale rappresentante Telefono Referente per i rapporti con la Cassa Rurale Telefono Email Composizione del direttivo dell’Associazione o dei componenti del Comitato Nome Cognome Anno di Nascita Socio Cliente Nome Cognome Anno di Nascita Socio Cliente Descrizione sintetica dell’organizzazione o del comitato (Cosa viene fatto, destinatari, territorio in cui si opera, attività promozionali svolte, struttura dell’organizzazione, persone coinvolte, obiettivi sociali ecc.) Cassa Rurale Alta Vallagarina BCC Richiesta contributo ver. 1.2012 Pag. 2 INFORMAZIONI SUL PROGETTO, SULL’ATTIVITA’ O SULL’AZIONE Ambito di intervento Arte, cultura, musica Assistenza sanità Solidarietà Scuola, istruzione, formazione Promozione del territorio, attività ricreative Sport Religione e culto Manutenzione del territorio, protezione civile Ricerca scientifica Ristrutturazione immobili di interesse pubblico Beneficiari delle azioni giovani anziani e pensionati ammalati immigrati comunità altro …………………………………………… Informazioni su attività o progetti per i giovani (nr. ragazzi per fascia d’età e comune di residenza) Fascia età (0 - 5, 6 - 10, 11 - 14, 15 - 20, 21 - 25) Numero Comune Numero Descrizione del progetto o dell’azione per cui si richiede il contributo (da non compilare se la richiesta di contributo è a sostegno dell’attività istituzionale dell’ente) (indicare data evento, organizzazione, luogo di svolgimento, persone coinvolte nell’organizzazione, persone a cui è rivolto, descrizione dell’evento, promozione e comunicazione dell’evento, ecc..) Cassa Rurale Alta Vallagarina BCC Richiesta contributo ver. 1.2012 Pag. 3 PIANO FINANZIARIO DELL’ATTIVITÀ ISTITUZIONALE, DEL PROGETTO O DELL’AZIONE Periodo di riferimento (anno o periodo dell’attività) Entrate Importo 0,00 Totale entrate € Uscite Importo Totale uscite € 0,00 Disavanzo Importo richiesto per il progetto, l’attività o l’azione Eventuali note aggiuntive Euro NB. E' gradita documentazione fotografica dell'attività o della manifestazione Informativa e consenso al trattamento dei dati ai sensi del D.l. 196/2003 I dati raccolti nella presente richiesta vengono utilizzati per la valutazione delle domande di contributo, a fini statistici e per eventuali attività promozionali legate a prodotti e servizi della Cassa Rurale su associati e partecipanti concordate con l’associazione o il comitato. Cassa Rurale Alta Vallagarina BCC Richiesta contributo ver. 1.2012 Pag. 4