CASO N°1 - PharmaDay
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CASO N°1 - PharmaDay
«Red flags» in medicina cardio-vascolare Giannini Olivier PharmaDay, 11 giugno 2016, Vezia «Geco satanico dalla coda a foglia» (Uroplatus phantasticus), Madagascar «Trappole della medicina» CASO N°1 Uomo di 35 anni, sportivo, atletico, si presenta alla farmacia di turno alle 19.00. Improvviso dolore toracico costrittivo 5/10 con irradiazione ad entrambe le braccia apparso dopo 25 minuti di squash. Fa una breve pausa, il dolore svanisce. Riprende l’attività, riappaiono i sintomi Dolore toracico; cosa chiedere • Quando è iniziato il dolore? • Dove è localizzato ? Irradia ? (spalla, braccia, mascella, schiena, addome) • Caratteristica (pressione, bruciore, dolore lancinante), estensione (ampia, puntiforme), riproducibile, quale attività provoca o ne aumenta il dolore ? • Sintomi associati (sudorazione, dispnea, nausea, vomito, malessere) • Antecedenti: fattori di rischio cardiovascolare, precedenti di infarto, dolori simili CASO N°1 Brusco dolore toracico costrittivo 5/10 con irradiazione ad entrambe le braccia, 25 minuti di squash; fa una breve pausa, dolore svanisce; riprende l’attività, riappaiono i sintomi. • Tipo di dolore • Irradiazione del dolore • Ricomparsa del dolore con un nuovo sforzo CASO N°1 Brusco dolore toracico costrittivo 5/10 con irradiazione ad entrambe le braccia, 25 minuti di squash; fa una breve pausa, dolore svanisce; riprende l’attività, riappaiono i sintomi. • 15’000 infarti/anno in Svizzera • A 35 anni infarto raro, soprattutto negli uomini • Rischio più grande in farmacia: banalizzare e sottovalutare il problema Cosa fare? • Lo invito a chiamare il medico di guardia • Lo mando a casa con un’aspirina e lo rassicuro riguardo la sua età. Lo invito comunque a prendere contatto con il proprio medico di famiglia nei prossimi giorni • Chiamo il 144 poiché l’anamnesi mi spinge a pensare ad un’insufficienza coronarica acuta I gesti del paziente I gesti del paziente • In genere poco specifici • Dolore «puntiforme» (indica con un dito) poco specifico per problema coronarico • Dolore che si estende (indica con un palmo), parla piuttosto a favore di un problema coronarico CASO N°1 Brusco dolore toracico costrittivo 5/10 con irradiazione ad entrambe le braccia, 25 minuti di squash; fa una breve pausa, dolore svanisce; riprende l’attività, riappaiono i sintomi. 1. Lo invito a chiamare il medico di guardia 2. Lo mando a casa con un’aspirina e lo rassicuro riguardo la sua età. Lo invito comunque a prendere contatto con il suo medico di famiglia nei prossimi giorni 3. Chiamo il 144 poiché l’anamnesi mi spinge a pensare ad un’insufficienza coronarica acuta CASO N°2 Uomo di 75 anni, attivo, viaggia molto in moto con la compagna, nessun fattore di rischio personale ma anamnesi famigliare positiva per problemi cardiaci. Primo volo in parapendio, senza problemi. La sera, dolori costrittivi al petto 4/10 per un’ora. Non irradiante. Ha avuto già qualche piccolo sintomo il giorno precedente. Si presenta in farmacia la mattina all’apertura e domanda un analgesico. Non ha dolore. Cosa fare? 1. Chiamo l’ambulanza 2. Lo rassicuro dicendogli che è stata l’emozione. Il dolore è apparso solamente dopo sforzi insoliti ed in più si era già presentato il giorno prima 3. Chiamo il suo dottore e lo invito a visitare il paziente d’urgenza 4. Invito il paziente a contattare il medico curante CASO N°2 Primo volo in parapendio, senza problemi. La sera, dolori costrittivi 4/10 per un’ora. Ha avuto già qualche piccolo sintomo il giorno precedente. Si presenta in farmacia e domanda un analgesico. Non ha dolore. • Fattore di rischio • Dolore costrittivo • Durata • Dolore già noto Fattori di rischio cardiovascolare www.swisshypertension.ch Cosa fare? 1. Chiamo l’ambulanza 2. Lo rassicuro dicendogli che è stata l’emozione. Il dolore è apparso solamente dopo sforzi insoliti ed in più si era già presentato il giorno prima 3. Chiamo il suo dottore e lo invito a visitare il paziente d’urgenza 4. Invito il paziente a contattare il medico curante CASO N°3 Donna di 73 anni, mai ammalata e grande viaggiatrice. L’unico fattore di rischio è un problema cardiaco in due dei suoi fratelli. CASO N°3 • Andata a letto sabato sera alle ore 22:00, improvvisamente avverte un bruciore allo stomaco e nausea che le impediscono di dormire • Cerca di dormire seduta e rifiuta la proposta del marito di accompagnarla in ospedale • Si presenta in farmacia il mattino della domenica dopo le 10.00 e chiede Alucol e un farmaco per la nausea Cosa fare? 1. Chiamo l’ambulanza perché ha molto male, è pallida e sudata 2. Le somministro un protettore gastrico e la rassicuro dicendo che il dolore deriva dallo stomaco e probabilmente ha fatto un’indigestione. Le auguro un buon «weekend» 3. Le dico di andare dal medico curante il più presto possibile Donne & Uomini Donne & Uomini Il cuore delle donne • Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di decesso nelle donne: 35% delle cause di mortalità nel 1995 24% delle cause di mortalità nel 2004 • I decessi per malattie cardiache sono 4 volte maggiori rispetto ai decessi per tumore al seno • Tra i 45 ed i 64 anni, 1 donna/ 9 presenta una malattia cardiovascolare • TABAGISMO associato alla maggior parte degli eventi coronarici Terkelsen C et al. Eur Heart J 2005; 26: 18 Donna 76 enne con sintomi tipici Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio Titolo presentazione / Data / Pag. 37 Aspirazione di materiale trombotico Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio Gentile concessione: Dr.Fulvio Bomio Il fattore di rischio «Domenica» Cosa fare? 1. Chiamo l’ambulanza perché ha molto male, è pallida e sudata 2. Le somministro un protettore gastrico e la rassicuro dicendo che il dolore deriva dallo stomaco e probabilmente ha fatto un’indigestione. Le auguro un buon «weekend» 3. Le dico di andare dal medico curante il più presto possibile Dolori toracici in cifre 5% dei pazienti che consulta in urgenza il Pronto Soccorso lamenta dolori toracici (dati EOC 2015) 30% delle cause di chiamata al 144 1/3 dei casi «vere urgenze», rischio vitale 2/3 dei casi «non urgenze» Cause di dolore toracico Urgenza vitale • • • • • Sindrome coronarica Embolia polmonare Dissezione aortica Pneumotorace esteso Mio- e/o pericardite Urgenza relativa • Spasmo esofageo • Origine muscolo-scheletrica S.Tietze • Stato ansioso, iperventilazione • Pleuro-polmonite • Pneumotorace di piccola taglia • Pericardite semplice Segni clinici considerati A. Alopecia fronto-parietale B. Alopecia areata occipitale C. Incisura lobulo auriculare D. Arcus corneae E. Xanthelasmi Xanthelasma palpebrarum Arcus lipoides corneae (arco adiposo o arcus juvenilis qualora si verifichi in soggetti in giovane età) Alopecia Earlobe crease Tempi di riperfusione - Solo il 25% dei pazienti riconosce i sintomi di ischemia miocardica - Il 23% fa una chiamata di emergenza - Door-to-balloon-time - Ogni tranche di 30 min. supplementari aumenta del 7,5% il rischio di mortalità ad un anno - American College of Cardiology ha concluso che la rivascolarizzazione (PCI) inf. 90 min. è la prima scelta di trattamento - Il periodo più lungo è l'aspettativa del paziente prima di attivare i soccorsi CASO N°4 Paziente di 32 anni, buona salute abituale, ex eroinomane, portatore di epatite C. • Il paziente si è recato presso il Pronto Soccorso di un ospedale per violenti cefalee pulsanti inaugurali temporali a destra. L'esame neurologico era normale. È stato dimesso con un trattamento analgesico su sua insistenza poiché non vuole rimanere in ospedale. • Il paziente si presenta chiedendo un farmaco poiché da 2 giorni ha problemi di vista all’occhio di sinistra con mal di testa persistente, ma mitigato. Cosa fare ? 1. Lo rassicuro dicendo che il mal di testa passerà. È già stato in ospedale e le prove sono risultate normali. 2. Gli do un’aspirina dicendo che è un’emicrania e gli consiglio di chiamare il suo medico se continua così nei prossimi giorni. 3. Lo mando d’urgenza all'ospedale, mi hanno detto che 3 giorni di evoluzione per un’emicrania è un po’ troppo quindi devono escludere una causa neurologico. CASO N°4 Il paziente si è recato presso il Pronto Soccorso di un ospedale per delle violente cefalee pulsanti inaugurali temporali a destra. L'esame neurologico è normale. È stato rilasciato con un trattamento analgesico, dopo sua insistenza, poiché non vuole rimanere in ospedale. Il paziente si presenta chiedendo un farmaco poiché da 2 giorni ha problemi di visione sinistra con mal di testa persistente, ma mitigato. 1. Lo rassicuro dicendo che il mal di testa passerà. È già stato in ospedale e le prove sono risultate normali. 2. Gli do un’aspirina dicendo che è un’emicrania e gli consiglio di chiamare il suo medico se continua così nei prossimi giorni. 3. Lo mando d’urgenza all'ospedale, mi hanno detto che 3 giorni di evoluzione per un’emicrania è un po’ troppo quindi devono escludere un problema neurologico. Cefalea: segni d’allarme («red flags») ©2011 by British Medical Journal Publishing Group Non-contrast computed tomogram of head showing diffuse subarachnoid blood in basal cisterns (arrow). Aneurisma a.cerebri anteriore NEJM 2006; 354,44 Titolo presentazione / Data / Pag. 67 CASO N°5 Uomo di 54 anni abituale in buona salute, dopo una relazione sessuale ha sentito forte dolore alla nuca non irradiato, dolore «esplosivo». CASO N°5 • Nessun mal di testa in passato. Il paziente pensa che ha un dolore reumatico poiché fa un lavoro di forza. Non ha mai sentito dolori alla nuca • Si reca in farmacia per chiedere una pomata contro i reumatismi Cosa fare? 1. Gli do una pomata e gli consiglio di farsi visitare da un osteopata 2. Lo invio d’urgenza in ospedale poiché ha ancora molto dolore alla nuca. Penso che sia una persona che non si ascolta e che non viene per niente 3. Gli dico di andare al più presto dal proprio medico curante CASO N°5 Nessun mal di testa. Il paziente pensa che à un dolore reumatico poiché fa un lavoro di forza. Non ha mai sentito dolori alla nuca. Si reca in farmacia per chiedere una pomata contro i reumatismi. 1. Gli do una pomata e gli consiglio di farsi visitare da un’osteopata 2. Lo invio d’urgenza in ospedale poiché ha ancora molto dolore alla nuca. Penso che sia una persona che non si ascolta e che non viene per niente 3. Gli dico di andare al più presto dal proprio medico curante Angle-Closure Glaucoma. Leibowitz HM. N Engl J Med 2000;343:345-351. Findings on Temporal-Artery Biopsy. Towns K et al. N Engl J Med 2011;365:1329-1334. CASO N°6 Vi chiama una vostra amica, 58 anni, avvocatessa, leggera fumatrice. Emicranica nota. • Sensazione di malessere al risveglio, proseguita durante la doccia seguito da formicolio al braccio ed alla gamba sinistra. Si sente un po’ instabile ma poi dopo 30 minuti tutto si sistema • Vi chiede se deve preoccuparsi Cosa fare ? 1. Le dico che probabilmente ha fatto una doccia troppo calda e le si è abbassata la pressione. Le consiglio di tenere d’occhio la situazione e farmi sapere 2. Le dico di prendere l’auto e di andare all’ospedale per un controllo 3. Le dico di chiamare l’ambulanza CASO N°6 Sensazione di malessere al risveglio, proseguita sotto la doccia, seguita da formicolio al braccio sinistro ed alla gamba sinistra. Si sente un po’ instabile ma poi tutto si sistema. Ti chiede se deve preoccuparsi. Emicranica. Fuma. 1. Le dico che probabilmente ha fatto una doccia troppo calda e gli si è abbassata la pressione. Le consiglio di tenere d’occhio la situazione e farmi sapere 2. Le dico di prendere l’auto e di andare all’ospedale per un controllo 3. Le dico di chiamare l’ambulanza ICTUS - 3° causa di mortalità dopo malattie cardiovascolari e cancro - 1° causa di disabilità dopo 65 anni - Grazie ad un migliore controllo dei fattori di rischio vi è stata una diminuzione della mortalità - Necessità di un trattamento acuto efficace - Trombolisi inibitore di trombociti-aggregazione Primi segni - Paralisi del viso - Plegia di un arto - Disturbo alla parola - Violenti mal di testa Signora TL, 1989 Titolo presentazione / Data / Pag. 81 BMJ 2016; 353 Titolo presentazione / Data / Pag. 83 CASO N°7 Giovane ragazza di 18 anni, obesa. Le hai rilasciato dei contraccettivi orali prescritti dal suo ginecologo qualche mese fa. Giovane ragazza di 18 anni, obesa. Le hai rilasciato dei contraccettivi orali prescritti dal suo ginecologo qualche mese fa. - È stata accompagnata dal nonno. È ansiosa e fa fatica a respirare. La conoscete bene e non volete chiamare il suo medico per niente - Vorrebbe un consiglio poiché si fida di voi - L’ospedale le fa paura e non vuole assolutamente andarci Cosa fare? 1. Chiamo l’ambulanza perchè penso che é a rischio, mi ha detto che respira male ed é cianotica 2. La accompagno con la mia macchina all’ospedale così la posso convincere più facilmente ad andarci 3. Dico al nonno di portarla il più rapidamente possibile in ospedale Titolo presentazione / Data / Pag. 89 Embolia polmonare - Embolia polmonare 100’000 casi all’anno in Francia - Fatali nel 20% dei casi Sintomi embolia polmonare Variabili: - Assenza di sintomi Dispnea Dolori toracici, pleurici, respiro dipendenti Angoscia Raramente arresto cardiaco Titolo presentazione / Data / Pag. 92 Titolo presentazione / Data / Pag. 93 Cause di embolia pomonare - Spesso flebite alle gambe Post-operatorio, immobilizzazione prolungata Trauma Malattia neoplastica Trombofilie ereditarie o acquisite Sovrappeso Idiopatica (40%) TAKE HOME MESSAGE - Le grandi emergenze non si riscontrano in farmacia ma…. - …un sintomo minore può trasformarsi in un problema più grande; - Ascoltare, osservare e porre le domande corrette; - Meglio una consultazione medica in più che rassicurare erroneamente il paziente.