Modulo d`iscrizione - Rievocazione storica della corsa in
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Modulo d`iscrizione - Rievocazione storica della corsa in
Team San Luca a.s. N° 2° RIEVOCAZIONE STORICA CORSA IN SALITA BOLOGNA-LOIANO 02/10/2016 Manifestazione A.S.I. turistica con prove. Chiusura iscrizioni 20/09/2016. PILOTA Cognome: Via: CAP: Tess. ASI: Nome: Num: Tel: Prov: Città: Club: Scadenza: Patente N°: NAVIGATORE Cognome: Nome: AUTOVETTURA Marca: Targa: Modello: Anno: ASI N°: Assicurazione: Polizza: Abbonati alla newsletter Scadenza: Pubblica la vettura tra le vetture iscritte QUOTE ISCRIZIONE Sab. 1 e Dom. 2 Ottobre 2016: Equipaggio di 2 persone - compreso pernottamento in albergo - 185,00€ - (Senza pernottamento 130,00€) Club con almeno 3 equipaggi iscritti: 165,00€ ciascun equipaggio - compreso pernottamen to in albergo. Solo Dom. 2 Ott. 2016: Equipaggio di 2 persone - 95,00€. Club con almeno 3 equipaggi iscritti: 80,00€ ciascun equipaggio. PAGAMENTI - Direttamente presso il Team San Luca Via dell'Artigiano 4/4 San Giorgio di Piano (BO) - Bonifico bancario - Emil Banca - IBAN: IT 08C 0707 2370 5000 90000 72443 N.B. L'iscrizione alla manifestazione deve essere accompagnata dal versamento della relativa quota. Per il fatto stesso della sua iscrizione, ciascun partecipante dichiara per se stesso e per i suoi passeggeri di conoscere ed accettare le disposizioni del regolamento e dichiara altresì di rinunciare ad azioni legali, o ricorso a Tribunali, e di ritenere sollevati il TEAM SAN LUCA, A.S.I. nonchè Enti ed Associazioni e Società che collaborano o patrocinano l'iniziativa, come pure il Comitato organizzatore e tutte le persone addette all'organizzazione, da ogni responsabilità per danno occorso durante la manifestazione. Ciascun partecipante dichiara inoltre di esprimere il consenso al trattamento dei dati personali e di quelli relativi all'autovettura usata nella manifestazione, ai sensi della legge D.L.196/2003 art.13 comma 1, lettera b e c. Firma partecipante .................................................................. Data ........................... Si prega di inviare il presente modulo compilato a:[email protected]