manuale-livello-avanzato - Misericordia di Borgo San Lorenzo

Il SOCCORRITORE DI LIVELLO AVANZATO
Con il decreto n. 5371 del 4 Ottobre 2001 è stata approvata la Legge Regionale n° 25 che contiene le
tabelle relative ai requisiti del personale e alle attrezzature tecniche delle ambulanze. La stessa L.R
stabilisce che in caso di trasporto, di soccorso e rianimazione o trasporto assistito, sulle ambulanze di
tipo A-A1 è obbligatoria la presenza a bordo di:

Un autista in possesso della patente di guida come previsto dal c.s.

Due soccorritori di Livello Avanzato

Un Medico con attestato DEU o un Infermiere Professionale la cui
presenza non
è obbligatoria nel caso in cui la Centrale Operativa attiva la modalità organizzativa del cosiddetto
“Rendez Vous”.
Al corso di formazione si accede dopo il compimento del 18° anno di età previa presentazione di
certificato medico di idoneità psicofisica al servizio. Questo si sviluppa in una parte teorica, una
pratica ed un tirocinio da eseguire presso l’Associazione. Alla fine del corso è previsto un esame la cui
commissione è composta dal direttore del corso (Medico o Infermiere designato dall’Associazione), da
un delegato dell’Organismo Federativo e dal responsabile medico della C.O. 118. E’ prevista una prova
scritta con 20 test a risposta multipla e una pratica con l’esecuzione di tecniche manuali inerenti le
manovre del B.L.S. e del supporto vitale al traumatizzato. Ogni due anni l’Associazione
organizza un Retraining obbligatorio i cui risultati vengono trasmessi all’Organismo
Federativo che conferma modifica o revoca l’abilitazione di Livello Avanzato. Il personale
dipendente o volontario che presta servizio presso le Associazioni di Volontariato è
considerato Incaricato di Pubblico Servizio e la sua attività si deve limitare a :

Rimozione del casco, estricazione manuale o con dispositivi specifici di traumatizzati
imprigionati, emostasi diretta e indiretta, medicazione di ferite semplici ed ustioni, immobilizzazione
con presidi

Valutazione primaria del paziente, RCP, manovre di ventilazione artificiale, compressioni
toraciche esterne, disostruzione delle vie aeree

Somministrazione di ossigeno e misurazione della pressione arteriosa

Raccolta e trasferimento del malato sulla barella

Igiene personale, delle ambulanze e delle attrezzature

Collaborazione con il personale sanitario nella preparazione di strumenti elettromedicali, dei
loro accessori, del materiale per l’intubazione oro-tracheale e di farmaci.
Se il soccorritore supera tali limiti commette il REATO di “Esercizio Abusivo di Professione”.
ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI DI EMERGENZA
Ogni volta che viene effettuata una chiamata per una emergenza o urgenza sanitaria si
mette in funzione un sistema organizzato per l’ottimizzazione di tempi, risorse e
qualità. La Centrale Operativa del 1.1.8. ha a disposizione in tempo reale la
situazione dei mezzi di soccorso e delle strutture sanitarie e gestisce tutti i
trasporti primari e secondari. Nelle 24 ore sono sempre presenti Operatori tecnici,
Infermieri Professionali, un Medico e un Responsabile di Centrale. Questi per ogni
chiamata devono valutare la richiesta di soccorso, codificarla secondo codici di gravità
definiti dalla legislazione internazionale e attivare le risorse a disposizione di cui fa parte anche
l’Elisoccorso. Il controllo dei mezzi e delle abilitazioni del personale di soccorso è di competenza della
Centrale così come la divulgazione di tutte le notizie relative agli interventi sanitari. Dal ’92 un D.p.r. ha
vietato alle Associazioni di organizzare, ricevere e gestire in proprio le chiamate di soccorso per cui
ogni intervento deve essere richiesto al n° gratuito nazionale 1.1.8.
1
INTERVENTO A SUPPORTO DELL’ELISOCCORSO
L’attivazione dell’Elisoccorso è di esclusiva competenza della Centrale Operativa 118. Questa avviene
secondo criteri situazionali e clinici:

Incidente in luogo difficilmente raggiungibile

Collisione tra due mezzi pesanti

Collisione tra mezzi con vittime incarcerate o ribaltamento di autoveicoli

Caduta dell’autoveicolo in acqua

Coinvolgimento di sostanze pericolose o in presenza di pericoli attuali o evolutivi

Caduta di aeromobile e Macro-emergenze.
L’intervento dell’elisoccorso può essere richiesto, sempre alla C.O., anche dall’unità di soccorso giunta
sul posto o anche durante il trasporto verso le strutture sanitarie per:

Velocizzare l’accesso ad una struttura adeguata

Intervento complesso che ha reso necessario uno “stay & play” prolungato

Luogo dell’evento lontano

Pazienti con elevato grado di priorità

Ferite penetranti o sospette emorragie interne

Ustioni gravi e amputazioni

Pazienti con danni midollari
La responsabilità dell’atterraggio dell’elicottero è del pilota; l’equipaggio dell’ambulanza può rendersi
utile individuando un’area di circa 30 x 30 metri su terreno piano libera da fili sospesi torri o oggetti
mobili, e chiudere tutte le porte e i finestrini dell’ambulanza. Per l’avvicinamento all’elicottero è
obbligatorio attenersi alle istruzione del copilota che scende per primo e che dirige le operazione di
caricamento della vittima.
SUPPORTO VITALE di BASE (B.L.S.)
Prefazione
Il Corso Basic Life Support è volto a formare il maggior numero possibile di individui per il trattamento
d’urgenza dell’arresto Cardio Circolatorio. Alla fine del corso l’esecutore B.L.S. “Saprà” (attraverso
l’acquisizione delle conoscenze necessarie della materia), “Saprà Fare” (attraverso l’acquisizione di
manualità e protocolli d’intervento) e “Saprà Essere” (con l’acquisizione di schemi di comportamento). Il
corso è diviso in una parte teorica in cui si inquadrerà il problema, si esporranno le conoscenze sanitarie
e si spiegherà quello che poi sarà eseguito nella parte pratica. Quest’ ultima riguarda l’esecuzione della
Rianimazione Cardio Polmonare effettuata a uno o due soccorritori e la disostruzione delle vie aeree.
Alla fine del corso sarà effettuato un test di verifica teorico – pratico che ha lo scopo di valutare
l’efficacia del percorso formativo. Ogni 12 mesi è previsto un Retraining che consiste in 2 ore di
autoapprendimento, l’esecuzione di un questionario e di una prova pratica seguiti dall’istruttore.
Chiaramente esistono delle linee guida per la cura cardiaca in emergenza derivanti da esperienze
internazionali cui fanno riferimento anche i protocolli di questo corso dettati dall’ Italian Resuscitation
Council.
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Cenni di anatomia e fisiologia del sistema cardiovascolare
Il cuore è un organo cavo costituito da tessuto muscolare che si trova all’interno della gabbia toracica
tra lo sterno e la porzione toracica della colonna vertebrale. E’ diviso in 2 camere superiori (ATRI) e 2
inferiori (VENTRICOLI). Delle valvole regolano il flusso ematico tra ventricoli e atri dello stesso lato e
un setto ne impedisce il flusso tra lati diversi. Il sangue entra attraverso le vene cave e le vene
polmonari ed esce tramite l’Aorta e le arterie polmonari. Dal ventricolo sinistro attraverso l’Aorta e le
arterie il sangue viene spinto verso la periferia dove rilascia ossigeno alle cellule che rilasciano a loro
volta l’anidride carbonica che attraverso il sistema venoso raggiunge l’atrio destro. Dall’atrio passa al
ventricolo destro che lo spinge attraverso le arterie ai polmoni. Qui scambia l’anidride carbonica con
l’ossigeno torna alla parte sinistra del cuore e inizia un nuovo ciclo. Questo in un soggetto normale
succede dalle 60 alle 80 volte per minuto. Ogni contrazione del muscolo cardiaco viene provocata da un
impulso elettrico generato da cellule “pace maker”.
La malattia cardiovascolare rappresenta la prima causa di morte con una percentuale del 40% sul totale.
La miocardiopatia coronarica si può manifestare con due quadri clinici: l’attacco cardiaco e la morte
improvvisa.
L’attacco cardiaco è caratterizzato da dolore toracico transitorio o persistente. Il dolore viene
descritto come senso di oppressione in zona retrosternale che può irradiarsi alle spalle, al collo, alla
mandibola, al torace posteriore e all’addome superiore. Può essere accompagnato da sudorazione,
nausea, debolezza e dispnea. Può regredire con il riposo: in questo caso si può parlare di “Angina” che in
genere si manifesta in soggetti con malattia nota. Il dolore può essere invece persistente e non
regredire con il riposo: può indicare in questo caso l'infarto miocardico acuto che si manifesta in
soggetti con malattia nota o sconosciuta. In entrambi i casi bisogna saper riconoscere velocemente i
segni dell’attacco cardiaco, far sospendere ogni attività e far sedere o sdraiare il soggetto e
comunicare con la Centrale Operativa del 118.
La morte improvvisa è la cessazione brusca e inaspettata dell’attività respiratoria e cardiocircolatoria.
Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione di malattia coronarica in un
soggetto apparentemente sano. In Italia ogni anno il numero delle morti improvvise è stimato intorno
alle 60.000 (il 10% del totale).
L’arresto cardiaco rappresenta una condizione di Morte Clinica che comporta la cessazione di funzione
respiratoria e cardiocircolatoria che in ogni caso è una condizione reversibile. La Morte Biologica è
diversa dalla Morte Clinica solo per l’irreversibilità della condizione con la conseguente morte cerebrale
derivante dalla mancanza prolungata di ossigeno. La Rianimazione Cardio Polmonare (B.L.S.) instaurata
nei primi minuti di morte clinica arresta l’evoluzione in morte biologica. Infatti, il danno cerebrale
derivante da mancanza di ossigeno inizia dopo 4 - 6 minuti di arresto di circolo e diviene irreversibile
dopo 10. Il tempo di inizio di RCP influenza così la probabilità di sopravvivenza e la qualità di vita in caso
di ripristino di circolo valido e spontaneo. Gli interventi che, se condotti tempestivamente, esercitano
un ruolo chiave nella sopravvivenza all’arresto cardiaco sono quelli descritti nella
Catena della Sopravvivenza
La metaforica catena sta a sottolineare l’interdipendenza dei 4 interventi, ciascuno dei quali è
essenziale e condiziona l’efficacia degli altri.
1° Anello “Accesso precoce”: Comprende tutti gli eventi
che vanno dal momento del malore all’arrivo di personale
addestrato al B.L.S. In questa fase qualcuno deve
prontamente riconoscere i sintomi premonitori o l’evento
acuto e attivare tempestivamente il sistema di soccorso
chiamando il numero unico nazionale e gratuito 118. Deve
fornire il più esattamente possibile l’indirizzo, il n° di
3
telefono da dove sta chiamando, indicazioni utili al reperimento del luogo di chiamata, la descrizione
obiettiva dell’evento e del paziente e deve con calma rispondere all’intervista dell’operatore di centrale.
2° Anello “B.L.S. precoce”: La rianimazione cardio polmonare è tanto più efficace quanto prima viene
iniziata. Per questo si sta tentando la diffusione più capillare possibile nella popolazione delle tecniche
di B.L.S. Maggiore è il numero di cittadini formati, più probabilità ci saranno che qualche soccorritore
sia testimone di un arresto cardio circolatorio.
3° Anello “Defibrillazione precoce”: E’ la
manovra più importante per la sopravvivenza di
pazienti in Arresto Cardio Respiratorio. Nell’85%
dei casi l’Arresto Cardiaco viene preceduto da
Fibrillazione Ventricolare per la quale la
Defibrillazione Elettrica è l’unica manovra
efficace. Nei nuovi piani per l’emergenza
territoriale si sta studiando una distribuzione
più capillare possibile di defibrillatori automatici
che, facendo diagnosi automaticamente, possono
essere usati da personale “laico”. In alcune realtà l’uso di questi apparecchi ha triplicato la
sopravvivenza all’Arresto Cardiaco extraospedaliero.
4° Anello “A.L.S. precoce”: (Advanced Life Support) In molti casi il B.L.S. e la Defibrillazione
Precoce non bastano a ripristinare e soprattutto a mantenere un ritmo cardiaco valido e spontaneo per
cui c’è la necessità di un soccorso di secondo livello con mezzi che garantiscano la diagnosi
elettrocardiografica, l’intubazione, l’assistenza respiratoria e la somministrazione di farmaci.
La Rianimazione Cardio Polmonare nell’adulto
La Rianimazione Cardio Polmonare è necessaria in caso di Arresto Respiratorio e Arresto Cardiaco. Ogni
fase del soccorso è irrinunciabile e insostituibile, inizia con una fase di attenta valutazione e prosegue
con l'esecuzione di manovre appropriate.
L’Arresto Respiratorio
La causa di A.R. nel 95% dei casi è l’ostruzione delle vie aeree che avviene in seguito alla perdita di
coscienza che determina ipotonia muscolare con la conseguente caduta all’indietro della lingua. Altre
cause possono essere l’annegamento, l’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo, l’overdose da
oppiacei, la folgorazione, il soffocamento e il trauma. Nell’A.R. un cuore può mantenere la sua funzione
per un po’ di tempo ma inevitabilmente, se non viene velocemente riconosciuto e trattato, dopo 7-8
minuti porta all’Arresto Cardiaco.
L’Arresto Cardiaco
Quando il cuore si ferma il sangue non circola e l’ossigeno non raggiunge più il cervello. In 30 secondi si
determina la perdita di coscienza, la midriasi pupillare e l’ A.R.
La Rianimazione Cardio Polmonare è composta di tre fasi fondamentali, A-B-C, ognuna delle quali è
preceduta da una fase di attenta valutazione. Infatti, le manovre di R.C.P. sono invasive e cruente per
cui nessuna vittima deve essere sottoposta a tali manovre finché non sia stata accertata l’effettiva
necessità mediante appropriate valutazioni.
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Fasi della Rianimazione Cardiopolmonare
a
Airways – Pervietà delle Vie Aeree
Valutazione dello stato di Coscienza
Ripristino della pervietà delle Vie Aeree


B
Breathing - Respiro
Valutazione Assenza / Presenza di Respiro

C
Circulation - Circolazione
Compressioni Toraciche Esterne
Ventilazioni


A
Airways – Vie aeree
Sicurezza: in ogni situazione il soccorritore deve prioritariamente garantire a se stesso e al paziente la
sicurezza dello scenario. In caso di scena non sicura o sospetta si devono chiamare le forze preposte
allo scopo (Vigili del fuoco, Carabinieri, Polizia Stradale……). NON INTERVENIRE fino alla totale messa
in sicurezza dello scenario e rivalutare periodicamente, nelle fasi successive, la permanenza della
stessa.
Valutazione dello Stato di Coscienza: è il primo passo nel soccorso ad una persona apparentemente
priva di vita. Si scuote per le spalle e si chiama ad alta voce. Se la vittima
risponde va lasciata dove si trova, se non ci sono pericoli, si cerca di capire cosa è
successo e, se serve, si chiede aiuto.
Attivazione del sistema di soccorso: se la vittima NON risponde è necessario
attivare la catena della sopravvivenza facendo una richiesta di aiuto generico
gridando e alzando una mano per attirare l’attenzione se siamo soli; se sono presenti dei testimoni
bisogna individuarne uno e invitarlo a chiamare la Centrale Operativa del 118 comunicandole la presenza
di una persona “NON COSCIENTE”.
Posizionamento: il paziente deve essere posto assolutamente in posizione supina (a pancia su) sopra un
piano rigido. Se il paziente si trova in posizione prona (a faccia giù) deve essere
girato con le dovute ed indispensabili precauzioni se si sospetta un trauma. Una volta
posizionato si scopre il torace liberandolo dai vestiti.
Posizione del soccorritore: esso deve posizionarsi in ginocchio a fianco del paziente
all’altezza delle spalle.
Pervietà delle Vie Aeree: un paziente incosciente può
avere le vie aeree ostruite dalla lingua. Di seguito è descritta la tecnica per
ripristinare la pervietà:

Porre una mano sulla fronte del paziente;

Posizionare due dita (indice e medio) dell’altra mano sotto la parte
ossea della mandibola;

Controllare ed eventualmente svuotare il cavo orale da corpi estranei;

Spingere la testa all’indietro;
5

Spingere il mento verso l’alto.
In caso di sospetto trauma è assolutamente vietata questa manovra da sostituire come vedremo più
avanti.
Cannula Orofaringea: Per mantenere la pervietà delle
vie aeree può essere utilizzata una Cannula Orofaringea
chiamata anche di “Guedel” o di Majo”. Ne esistono diverse
misure da scegliere appoggiandola sulla guancia del paziente in
modo da coprire la distanza che va dal margine della bocca al
lobo dell’orecchio. Per posizionarla bisogna inserirla nella bocca con la punta rivolta verso l’alto e, una
volta arrivata alla parte morbida del palato, ruotarla di 180° portando la punta
verso il mento in modo da catturare e mantenere la lingua in posizione tale da
garantire il passaggio di aria. Attenzione! La presenza di riflessi faringei può
stimolare il vomito che complicherebbe in modo importante l’ostruzione delle vie
aeree, per cui è assolutamente controindicata l’applicazione di Cannule Orofaringee
in pazienti che reagiscono allo stimolo.
B
BREATHING - RESPIRO
1.
Valutazione della presenza / assenza di respiro
Per determinare l’assenza di respiro è fondamentale aver completato le fasi precedenti. Infatti
sarebbe inutile valutare il respiro senza avere garantito la pervietà
delle vie aeree. Questa valutazione non ha bisogno di strumenti ma si
effettua con una semplice manovra detta G.A.S.
Guarda se il torace si alza e si abbassa
Ascolta la presenza di rumori respiratori
Senti il flusso dell’aria sulla guancia
Il soccorritore infatti a questo punto in ginocchio a fianco del paziente,
avvicina la propria guancia al volto della vittima e per non più di 10
secondi Guarda, Ascolta e Sente la presenza / assenza di attività
respiratoria.
Questa manovra viene compiuta simultaneamente alla valutazione del polso carotideo descritta
successivamente.
2. Posizione Laterale di Sicurezza
Se il paziente respira ma non è cosciente il soccorritore deve garantirgli la
pervietà delle vie aeree mantenendolo con la testa iperestesa e mettendolo in
posizione laterale di sicurezza, impedendo così alla lingua di tornare ad ostruire le
vie aeree:
a)
Posizionare il braccio della vittima dal lato del soccorritore disteso ad
angolo retto rispetto al tronco con il palmo della mano rivolto verso l’alto;
b)
Flettere l’altro braccio in modo che il dorso della mano si posi sulla guancia
del paziente dal lato del soccorritore;
c)
Sollevare la gamba del lato opposto del soccorritore mantenendo il piede
appoggiato per terra;
d)
Con l’altra mano prendere il
paziente per la spalla del lato opposto
al soccorritore e ruotarlo sul fianco;
e)
Aggiustare
la
gamba
appoggiando il ginocchio per terra;
6
f)
g)
h)
i)
Controllare l’iperestensione della testa in modo da garantire la pervietà delle vie aeree;
Aggiustare la mano sotto la guancia del paziente in modo da tenergli ferma la testa;
Controllare periodicamente polso e respiro.
Girare la vittima dal lato opposto se deve essere lasciata in P.L.S. per più di 30 minuti.
3. GASPING (Respiro Agonico)
Durante la fase di valutazione del respiro può essere presente soltanto l’escursione toracica ma senza
flusso respiratorio valido. E’ una respirazione totalmente inefficace da trattare come l’arresto
respiratorio.
4. Respiro assente
Se la vittima NON respira, o se non si è certi che lo faccia normalmente, è necessario far chiamare il
servizio di emergenza o, se si è da soli, allontanarsi dalla vittima per attivare il 118 e al ritorno iniziare
le compressioni toraciche. Se qualcuno ha già chiamato i soccorsi il soccorritore laico inizia la
rianimazione cardiopolmonare che può essere interrotta soltanto dall’utilizzo di un defibrillatore
semiautomatico esterno, dalla ripresa di una respirazione efficace, dall’arrivo di un’equipe avanzata,
dall’esaurimento fisico del soccorritore o dall’arrivo di un medico.
5. Valutazione del circolo
Durante la valutazione GAS l’operatore sanitario valuta anche i segni di circolo: colpi di tosse,
movimenti e polso carotideo. L’assenza di respiro e di segni di circolo impone l’inizio dell’ RCP. La tecnica
per la ricerca del polso carotideo prevede di:

Mantenere la testa iperestesa con la mano lato testa

Con l’indice e il medio dell’altra mano individuare il “pomo d’Adamo” e far scivolare le dita verso
di sé fino a trovare una fossetta posta tra i muscoli laterali del collo

Sostare in questo punto esercitando una modesta pressione con i polpastrelli.
Se sono presenti segni di circolo ma non è apprezzabile un polso carotideo il circolo è da considerare
presente. Se il polso o i segni di circolo sono presenti si inizia la ventilazione mantenendo una frequenza
di 10 atti/minuto (una ventilazione ogni 6 secondi). Se il polso e i segni di circolo sono assenti DEVE
ESSERE ATTIVATO IL SOCCORSO AVANZATO e bisogna iniziare l’RCP con 30 massaggi alternati a 2
ventilazioni.
5. Posizione del soccorritore

In ginocchio a fianco del paziente;

Gomiti bloccati e braccia tese;

Spalle esattamente perpendicolari al punto di compressione
toracica;

L’articolazione delle anche diventa il fulcro del movimento;

Le spinte devono essere perpendicolari allo
sterno.
6. Compressioni Toraciche Esterne (massaggio cardiaco)
Se è indicato iniziare la RCP (la vittima non è cosciente, non respira e non ha
circolo), il soccorritore deve prepararsi per effettuare il massaggio cardiaco:

Porre la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace
facendo attenzione ad appoggiarla sullo sterno e non sulle coste.

Sovrapporre l’altra mano alla prima e intrecciare le dita facendo
attenzione a non appoggiarsi sopra l’addome o l’estremità dello sterno.

La frequenza delle compressioni deve essere di 100/minuto, poco meno di
2 compressioni/secondo.
7

Esercitare una pressione che faccia abbassare il torace della vittima di almeno 5-6 centimetri.

Consentire al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione.

Assicurare approssimativamente lo stesso tempo per compressioni e
rilasciamento.

Ridurre al minimo le interruzioni nelle CTE.

Ogni volta che si riprendono le compressioni il soccorritore dovrebbe porre le
mani senza indugi al centro del torace (posizione originale).

Le C.T.E. possono anche provocare danni se non fatte correttamente. Infatti,
se non vengono fatte sul punto giusto o se troppo brusche, si possono rompere coste,
perforare polmoni, fratturare lo sterno, lacerare il fegato; se sono troppo superficiali
(profonde meno di 5-6 cm) il circolo risulta insufficiente (se fatte correttamente si
dovrebbe palpare il polso carotideo durante l’esecuzione).
7. Respirazione artificiale
E’ necessario praticare la respirazione artificiale in modo da far affluire ossigeno al cervello cercando
di prevenire così i danni anossico cerebrali. Una persona adulta compie circa 14-16 atti respiratori al
minuto, inspirando il 21% di ossigeno presente nell’aria ambiente. La RCP prevede l’esecuzione di due
ventilazioni, da effettuare con le vie aeree pervie, della durata di circa 1 secondo con un volume d’aria
sufficiente a far espandere il torace evitando insufflazioni troppo veloci o energiche che potrebbero
determinare distensione gastrica. Questo potrebbe causare vomito con inalazione nell’albero
respiratorio peggiorando sensibilmente il quadro clinico della vittima.
Respirazione “Bocca a Bocca”
E’ la tecnica più semplice e rapida da praticare dal
soccorritore “laico”.
Il soccorritore in ginocchio a fianco del paziente
mantiene iperestesa la testa e con il pollice e l’indice
della mano appoggiata sulla fronte chiude le narici. Dopo
aver inspirato profondamente, fa aderire la propria
bocca a quella dell’infortunato, dopo aver messo una
qualche barriera protettiva, e insuffla osservando che il torace si alzi. Infine sposta la propria testa da
quella del paziente e lascia libero il naso in modo da favorire la fuoriuscita dell’aria valutando sempre il
movimento del torace.
Respirazione “Bocca – Naso”
Questa è raccomandata quando, per qualsiasi motivo, risulta impossibile aprire la bocca del paziente. Il
soccorritore, sempre in ginocchio nella stessa posizione, mantiene iperestesa la testa. Con la mano
sotto il mento lo solleva fino a chiudere perfettamente la bocca. Dopo avere inspirato profondamente
fa aderire la propria bocca al naso della vittima e insuffla osservando che il torace si sollevi. Infine
sposta la testa dalla vittima e libera la bocca valutando sempre il movimento del torace che dovrebbe
tornare in posizione di riposo.
Respirazione “Bocca – Stoma”
Questa è da praticare alle persone cui è stata rimossa la laringe per cui la trachea è stata raccordata
direttamente alla cute del collo. E’ sufficiente insufflare facendo aderire la bocca allo stoma in quanto
non c’è più collegamento tra trachea, naso e bocca. Bisogna comunque valutare l’espansione toracica.
Respirazione assistita con mezzi ausiliari
Esistono mezzi ausiliari studiati per la respirazione artificiale che garantiscono notevoli vantaggi e
aumentano l’efficacia del soccorso.
8
Maschere Facciali: una valida alternativa al
metodo Bocca a Bocca è la maschera facciale che è
appunto una maschera trasparente che copre la bocca e
il naso del paziente. Il soccorritore non ha contatto
diretto con la vittima, ma insuffla in un tubo con una
valvola unidirezionale che impedisce il riflusso dell’aria
respirata. Altro importante vantaggio è quello di poter
raccordare una fonte di ossigeno.
b)
Pallone – Maschera: tale sistema è utilizzabile
solo nella R.C.P. a due soccorritori che fanno parte di una equipe di soccorso vera e propria. Si tratta di
utilizzare un pallone autoespandibile raccordato ad una maschera
facciale che può essere di diverse misure che vanno da quella
pediatrica a quella per adulti. Il pallone, prima di tutto,
garantisce una più alta concentrazione di ossigeno. Infatti, con il
semplice uso di questo ausilio, facciamo salire la percentuale di
ossigeno insufflato dal 16% al 21% che è la percentuale
normalmente presente nell’aria ma non impoverita dal fabbisogno
del soccorritore che fa la respirazione Bocca a Bocca. Inoltre,
collegato il pallone ad una fonte di ossigeno, la percentuale
raggiunge il 50-60%, e infine, se il pallone è dotato di reservoir, garantiamo alla vittima il 90-95% di
ossigeno, con i vantaggi facilmente immaginabili per la prevenzione dei danni anossico-cerebrali.
Tecnica di ventilazione con pallone Autoespandibile
1)
Il soccorritore si posiziona in ginocchio dietro la testa del paziente;
2)
Garantisce l’iperestensione della testa;
3)
Posiziona la maschera facciale della giusta misura in modo da coprire la bocca e il naso della
vittima;
4)
Facendo una “C” con il pollice e l’indice comprime la maschera
sulla faccia;
5)
Con le restanti 3 dita uncina la mandibola e tira il mento in
modo da garantire l’iperestensione e la conseguente pervietà delle vie
aeree;
6)
Schiaccia il pallone in modo da insufflare una quantità di aria
tale da far sollevare il torace della vittima;
Controllare continuamente che la ventilazione provochi l’escursione toracica o eventualmente
ricontrollare la pervietà delle vie aeree.
a)
8. Rapporto Compressioni/Ventilazioni
La Rianimazione Cardiopolmonare prevede l’esecuzione di 30 Compressioni Toraciche Esterne alternate
a 2 ventilazioni artificiali in modo da fornire il compromesso migliore tra il flusso ematico e l’ossigeno
somministrato. Come detto in precedenza il soccorritore “laico” non interrompe la sequenza di RCP fino
all’utilizzo di un defibrillatore semiautomatico, fino alla ripresa di una respirazione efficace e
spontanea, all’arrivo del soccorso avanzato o di un medico, o allo sfinimento fisico del soccorritore
stesso.
Riassumendo la Rianimazione Cardiopolmonare – un soccorritore



SICUREZZA SEMPRE !!!!!!
Valutazione stato coscienza
SE LA VITTIMA NON RISPONDE:
Richiesta di aiuto generico o se presenti testimoni chiamata al 118
9


Posizionamento paziente (allineamento e scopertura torace)
Pervietà Vie Aeree (sollevamento mento, iperestensione testa, asportazione corpi estranei
visibili)

Valuta per non più di 10 secondi la presenza di respiro e dei segni di circolo

Se respiro presente Posizione Laterale di Sicurezza
SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO NON APPREZZABILI:
Se non ancora fatto, chiamare 118 personalmente e al ritorno:
Iniziare RCP con rapporto 30/2
SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO PRESENTI
Se non ancora fatto, chiamare 118 personalmente e al ritorno:
Inizia le ventilazioni artificiali ad una frequenza di 10 al minuto (1 ogni 6 secondi)
Riassumendo la Rianimazione Cardiopolmonare – due soccorritori
IL PRIMO SOCCORRITORE
Valuta la sicurezza ambientale
Valuta la coscienza della vittima
SE LA VITTIMA NON RISPONDE
Chiama aiuto posiziona e allinea la vittima e ne scopre il torace
Pervietà Vie Aeree (sollevamento mento, iperestensione testa, asportazione corpi estranei visibili)
Valuta per non più di 10 secondi la presenza di respiro e dei segni di circolo
SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO NON APPREZZABILI:
Il secondo soccorritore chiama l’ALS e conferma l’arresto cardiaco
Il primo soccorritore inizia l’RCP alternando 30 CTE a 2 insufflazioni
Al suo ritorno il secondo soccorritore passa a praticare il massaggio mentre il primo continua con le
ventilazioni.
SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO PRESENTI
Il secondo soccorritore chiama l’ALS e conferma l’arresto cardiaco
Il primo soccorritore inizia le ventilazioni ad una frequenza di 10/minuto.
In presenza di 2 soccorritori è necessario eseguire uno scambio di ruoli ogni 2 minuti (5 cicli di 30/2) in
quanto il massaggio è più faticoso e diventa inefficace nel tempo. La giusta tecnica è la seguente: dopo
il 4° ciclo, dopo aver ventilato, il primo soccorritore passa al lato della vittima di fronte a chi sta
massaggiando e lo sostituisce a partire dal 16°, il soccorritore che stava massaggiando passa alla
testa della vittima e si prepara a ventilare dopo la 30° compressione.
Il BLS in situazioni particolari
In caso di TRAUMA, ANNEGAMENTO, INTOSSICAZIONE DA FARMACI o ALCOOL, SE LA
VITTIMA è UN BAMBINO, fai 5 insufflazioni e un minuto di RCP prima di andare a chiamare aiuto.
ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE
Si può presentare in diversi modi (alterazione della coscienza, della parola, della motilità, convulsioni …);
la pervietà delle vie aeree deve essere assicurata nei casi in cui il rilassamento muscolare e la riduzione
del livello di coscienza ne provocano l’ostruzione.
TRAUMA
Nessuna differenza tranne la posizione della testa che deve essere “NEUTRA”. Da considerare il
sollevamento del mento e la sublussazione della mandibola. La posizione laterale di sicurezza è
controindicata.
10
ELETTROCUZIONE – FOLGORAZIONE
L’esposizione a scariche elettriche può provocare l’arresto cardiaco immediato (per FV o altre aritmie
gravi)o apnea (per inibizione dei centri respiratori o paralisi muscolare prolungata). Le procedure di
BLS sono invariate dopo che il soccorritore ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza.
ANNEGAMENTO
Le possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell’ipossia pertanto è necessario iniziare al più
presto il BLS standard. NON ritardare le ventilazioni tentando di estrarre acqua dalle vie aeree: è
molto difficile che sia presente o comunque quasi sempre impossibile toglierla. Le CTE possono essere
fatte soltanto su un piano rigido, mai quindi in acqua. La manovra di Heimlich non è utile per estrarre
liquido dalle vie aeree. Nel ripristinare la pervietà delle vie aeree bisogna valutare la possibilità di
trauma cervicale.
Ostruzione delle Vie Aeree da corpo estraneo
In tutti i pazienti che troviamo in Arresto Respiratorio può essere ipotizzata l’ostruzione delle vie
aeree. Questa può essere favorita , soprattutto durante i pasti, da fattori quali:

protesi dentarie

difficoltà nella deglutizione per varie patologie

grossi pezzi di cibo poco masticati

presenza di livelli alcolici molto elevati.
L’ostruzione può essere parziale, quando il paziente mantiene ancora uno scambio
respiratorio tale da permettergli di tossire, ed è questo che inviteremo a fare.
Attiveremo il Sistema di soccorso se l’ostruzione persiste o peggiora fino a
diventare completa. In questo caso il paziente non riesce più né a parlare, né a
tossire, né a respirare. Il segnale universale di questa situazione è il paziente che
si porta le mani al collo e cerca aria, in genere verso una finestra o una porta.
L’evoluzione di questa situazione in mancanza di soccorsi adeguati sarà
inevitabilmente l’Arresto Respiratorio e Cardiaco. E’ indicata a questo punto
l’esecuzione delle manovre indicate per la disostruzione delle vie aeree, con cui si
cerca di provocare una tosse artificiale forzando l’uscita dell’aria dai polmoni. A
paziente cosciente, in piedi o seduto, bisogna porsi al suo fianco, sostenergli il
torace con una mano facendo in modo che si sporga in avanti appoggiandosi sul
nostro braccio e con l’altra mano si praticano fino a
5 “pacche” dorsali fra le scapole uscendo verso le
spalle; se l’ostruzione persiste si circonda il corpo del paziente con le
braccia, si stringe una mano a pugno e si appoggia la parte del pollice
sull’addome tra l’ombelico e il processo xifoideo. Con l’altra mano si
afferra il pugno e si praticano ripetute e brusche spinte sull’addome dal
basso verso l’alto nel tentativo di provocare una tosse artificiale
sfruttando l’aria residua nei polmoni. Se la vittima perde coscienza si
posiziona supina, si allerta la C.O. 118 e si iniziano le manovre di RCP; ogni
volta che si aprono le vie aeree prima della ventilazione bisogna guardare
nella bocca alla ricerca del corpo estraneo eventualmente dislocato.
L’ostruzione deve essere sospettata anche nel corso delle manovre rianimatorie in una vittima che,
trovata non cosciente, presenti difficoltà alla ventilazione (il torace non si espande nonostante la
corretta ventilazione).
11
Nozioni di Pronto Soccorso
LO SHOCK
E’ una condizione di insufficiente circolazione sanguigna con conseguente inadeguato apporto di
ossigeno agli organi vitali. Può essere causato da importanti emorragie interne o esterne, da ferite, da
ustioni, intossicazioni, reazioni allergiche, insufficienza cardiaca, danni cerebrali. I segni che fanno
presupporre uno stato di shock sono pallore, polso debole e accelerato, brividi, agitazione psicomotoria
fino a disturbi psichici e infine coma.
Nello shock cardiogeno possiamo riscontrare dolori precordiali, polso irregolare, dispnea e cianosi.
Prima di tutto bisogna intervenire sulle cause dello shock, (es. tamponare un’emorragia esterna),
bisogna controllare continuamente le funzioni vitali ed essere pronti nel mantenerle e ripristinarle; si
deve posizionare la vittima in posizione “Trendelemburg” (Antishock) cioè in posizione supina con le
gambe sollevate in modo da favorire la circolazione del sangue verso il cervello; cercare di ridurre il
dolore se presente perché questo contribuisce ad aggravare il quadro del paziente; non somministrare
liquidi per bocca, né alcool, né fumo; proteggere dal freddo con un telino termico e sostenerlo
psicologicamente.
LA LIPOTIMIA
E’ nota come “svenimento”, è una sensazione improvvisa di debolezza che non comporta la completa
perdita di coscienza. Avviene in seguito alla insufficiente ossigenazione del cervello a causa di notevole
affaticamento, calore eccessivo, dolore intenso, permanenza in luoghi chiusi e poco areati, digiuno, ecc.
I sintomi possono essere pallore con sudorazione fredda, disturbi della vista, vertigini, perdita di
equilibrio, polso debole e lento. In questo caso il paziente va posto in posizione “Trendelemburg” o, se
impossibile, fargli mettere la testa tra le ginocchia, slacciare indumenti stretti, portarlo in un ambiente
fresco e ventilato e non somministrare alcolici.
LA SINCOPE
E’ una generalizzata debolezza muscolare che porta alla caduta e alla perdita completa e improvvisa di
coscienza con gravi alterazioni delle funzioni vitali fino all’Arresto Cardio Respiratorio. Oltre alle
misure adottate per la lipotimia, si agirà con il controllo delle funzioni vitali e il B.L.S. in caso di A.C.R.
L’ICTUS CEREBRALE
Nessuna variazione sui protocolli se il paziente si presenta in arresto cardiaco. In caso di alterazione
dello stato di coscienza bisogna far attenzione alla pervietà delle vie aeree che può venir meno. E’
buona norma somministrare Ossigeno durante il trasporto in ospedale comunicandolo alla C.O.
LA CRISI EPILETTICA
E’ una manifestazione neurologica caratterizzata da una prima fase in cui si ha una perdita di coscienza
con rigidità e serrata della bocca seguita da una seconda fase in cui tutti i muscoli si scuotono. Il
paziente in questa fase può provocarsi lesioni in tutto il corpo e soprattutto alla lingua. La fase
successiva è caratterizzata dall’incoscienza della vittima che lentamente si risveglierà dopo qualche
minuto ma è possibile anche dopo alcune ore. Il soccorritore durante le prime fasi non deve fare niente
se non cercare di proteggere il paziente da mobili e oggetti che possano ferirlo durante la crisi.
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Successivamente l’approccio dovrà essere quello del B.L.S. E’ fondamentale somministrare ossigeno
(comunicandolo alla C.O.) poiché il fabbisogno durante la crisi aumenta fino al 300%.
DONNA IN GRAVIDANZA
In questo particolare tipo di soccorso bisogna considerare in modo particolare il forte coinvolgimento
emotivo dei soccorritori e dei testimoni. Bisogna posizionare la donna ruotandola sul fianco sinistro
alzando il fianco destro di 10-15 cm (inserendo per esempio una coperta) poiché l’utero gravido tende a
comprimere l’aorta addominale e la vena cava inferiore impedendo il ritorno del sangue verso il cuore da
cui deriva un improvviso e importante crollo pressorio.
FERITE
Le ferite possono essere semplici ma possono anche interessare le arterie o vene provocando delle
emorragie. Le emorragie venose sono più semplici da gestire e in genere si risolvono senza richiedere
particolari manovre che comunque prevedrebbero il tamponamento con materiale sterile. Quelle
arteriose sono davvero pericolose poiché in brevissimo tempo possono provocare uno shock che
addirittura può portare alla morte del soggetto. Intanto si riconoscono facilmente dal fatto che il
sangue, di colore chiaro, “zampilla” spinto dalla pressione presente nelle arterie necessaria per
trasportarlo nella periferia del corpo. La prima cosa da fare è tamponare applicando una pressione
diretta sulla ferita usando materiale preferibilmente sterile o comunque pulito. Ci possiamo aiutare
sollevando l’arto interessato per sfavorire il flusso verso la periferia; se ancora persiste possiamo
ricercare a monte l’arteria interessata e comprimerla interrompendo la circolazione a valle; se
l’emorragia persiste e solo dopo averlo comunicato alla C.O. è il momento di applicare il LACCIO
EMOSTATICO da considerare veramente come ultima spiaggia. E’ buona norma annotare l’ora esatta
dell’applicazione che servirà in seguito al personale specializzato che provvederà alla rimozione. NON
rimuovere mai l’oggetto, se ancora presente, l’oggetto che ha determinato la ferita provocando
l’emorragia.
L’USTIONE
In caso di ustione la vittima va avvolta in una coperta per soffocare il fuoco, se ancora presente, e
allontanata dalla fonte di ustione. Chiamare la C.O. 118
comunicando l’estensione, la profondità dell’ustione e l’agente che
l’ ha determinata, e, in attesa dei soccorsi, procedere come segue:
SE POSSIBILE togliere gli indumenti
Lavare la zona interessata con acqua distillata sterile o soluzione
fisiologica
Ricoprire la zona con materiale sterile se possibile.
Sicuramente sono da evitare applicazioni di olio, pomate o
medicazioni artigianali che addirittura possono provocare danni in
una vittima che già per l’accaduto va incontro a notevoli rischi di infezioni e non solo.
AVVELENAMENTO
L’avvelenamento è provocato dall’ingestione volontaria o accidentale di sostanze tossiche per
l’organismo. In ogni caso bisogna attivare il 118 comunicando (se possibile) la sostanza dando loro la
possibilità di pianificare un soccorso adeguato coinvolgendo il Centro Antiveleno. In attesa dei soccorsi
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sicuramente non dobbiamo somministrare liquidi come latte o altro che potrebbero far vomitare il
paziente.
TRAUMA
La rianimazione al traumatizzato è lo scenario più complesso da affrontare che prevede algoritmi e
procedure che non possono essere trattate in questo corso. In ogni caso si deve sapere che il testimone
tassativamente non dovrà spostare la vittima e, alla fase “A”, non dovrà iperestendere la testa fino
all’arrivo delle squadre di soccorso.
Per quanto riguarda invece i traumi che si possono riscontrare normalmente se ne possono elencare
alcuni come la distorsione, la lussazione o la frattura.
Distorsione: è un temporaneo spostamento di capi ossei senza la perdita dei rapporti articolari. In
questo caso basta tenere fermo e sollevato l’arto interessato applicando delle pomate e del ghiaccio. Un
controllo sarà opportuno nel caso in cui il dolore persista e la cute abbia una reazione esagerata.
Lussazione: è uno spostamento permanente di capi ossei articolari con perdita di rapporto. Nel caso
della spalla (per es.) la troveremo visibilmente spostata e molto dolorante. E’ indispensabile recarsi in
Pronto Soccorso dove, dopo controllo radiografico, verrà riposizionata.
Frattura: si tratta di una interruzione di continuità di un osso. Questa può essere COMPOSTA,
SCOMPOSTA o ESPOSTA. Il paziente manifesta:

Dolore

Impossibilità di compiere normali movimenti

Deformità dell’arto interessato, gonfiore, accorciamento, extra - intrarotazione

Al tatto si avvertono rumori di scroscio e crepitii.
Il quadro del paziente può complicarsi perché la frattura può provocare:

Infezione

Lesioni viscerali

Lesioni vascolari

Lesioni nervose

Emorragie
Esageriamo sempre nella valutazione e sospettiamo una frattura appena il soggetto manifesta uno dei
segni descritti e, nell’attesa dei soccorsi, possiamo cercare di immobilizzare l’arto interessato con
l’obiettivo di rendere trasportabile il ferito, attenuare il dolore e soprattutto impedire l’aggravamento
delle probabili lesioni. Si possono improvvisare delle stecche con vari materiali quali legno, cartone,
coperte arrotolate. La lunghezza deve comprendere, oltre al moncone fratturato, il moncone non
interessato dalla frattura. Bisogna preparare materiale per il fissaggio come cravatte, cinghie o nastri
adesivi. Infine un soccorritore tiene in leggera trazione l’arto leso e un altro soccorritore applica la
stecca. Il materiale scelto per il fissaggio non deve venire a contatto diretto con eventuali ferite
presenti. Sarebbe buona norma ricercare i polsi periferici per controllare che l’immobilizzazione non sia
troppo stretta. In mancanza di materiale adeguato, in attesa dei soccorsi, possiamo temporaneamente
immobilizzare il segmento osseo fissandolo ad una parte del corpo (es. un braccio al torace o una gamba
all’altra gamba). Il ghiaccio istantaneo è utile ad alleviare il dolore e a diminuire la formazione di edemi.
14
ADVANCED LIFE SUPPORT
Come sappiamo dal corso di livello base, la sopravvivenza all’Arresto Cardiaco e il miglioramento della
qualità della vita del sopravvissuto aumentano se vengono eseguiti in maniera corretta e precoce gli
interventi descritti dalla “Catena della Sopravvivenza”. In molti casi, anche quando il BLS o la
defibrillazione hanno ripristinato un ritmo di perfusione, questo può non essere sufficiente a sostenere
il circolo e si manifesta l’esigenza di un ulteriore trattamento avanzato eseguito da una equipe avanzata,
che nel nostro sistema è rappresentata dal medico dell’ambulanza o dell’elisoccorso, volto alla
stabilizzazione del paziente e all’aumento della sopravvivenza a lungo termine. E’ essenziale che la
squadra sia ben organizzata e che tutti i componenti conoscano il proprio ruolo ed eseguano
correttamente le manovre previste per le singole figure.
Algoritmo universale dell’ALS
ARRESTO CARDIACO
ALGORITMO B.L.S.
CONNESSIONE MONITOR DEFIBRILLATORE
VALUTAZIONE RITMO
=
RITMO DEFIBRILLABILE (FV/TV)
o
RITMO NON DEFIBRILLABILE
VALUTAZIONE DEL RITMO CARDIACO: In emergenza il monitoraggio viene fatto in un primo
momento attraverso l’appoggio delle piastre sul torace del paziente mentre il soccorritore comincia a
posizionare gli elettrodi. Al soccorritore volontario in questa fase è richiesta una buona conoscenza del
monitor defibrillatore a disposizione che deve essere operativo e ben mantenuto.
RITMO DEFIBRILLABILE: L’unica manovra per risolvere la Fibrillazione Ventricolare e la Tachicardia
Ventricolare senza polso è la defibrillazione. Se la valutazione del ritmo manifesta uno dei due casi il
soccorritore deve prepararsi ad assistere il personale sanitario che effettuerà uno shock elettrico a
360 joule con gli apparecchi monofasici o a 150/200 joule con gli apparecchi bifasici. Dopo lo shock,
qualunque sia il ritmo di uscita dalla defibrillazione, sono previsti due minuti di RCP. Al termine dei due
minuti si controlla il ritmo e, se persiste FV/TV, si ripete uno shock seguito da due minuti di RCP. Il
ciclo è quindi così articolato: “Shock – RCP per due min. – controllo del ritmo – shock – RCP per due min.
– controllo del ritmo ecc… In questa fase il soccorritore deve avere a disposizione un flacone di gel
conduttore, collaborare con il personale sanitario nel garantire la sicurezza dello scenario durante gli
shock, conoscere il Pacing Esterno e, una volta terminato il servizio, ripristinare la piena operatività del
defibrillatore.
RITMO NON DEFIBRILLABILE: L’Asistolia e la “PEA” (Attività Elettrica senza Polso) sono ritmi per i
quali sono previsti inizialmente 2 minuti di RCP seguiti da una nuova valutazione del monitor. Hanno
15
prognosi più spesso infausta dei ritmi defibrillabili. Il soccorritore in questa fase deve saper eseguire il
BLS.
DURANTE LA RCP: Mentre viene effettuato il BLS a due soccorritori qualcuno deve preoccuparsi del
posizionamento degli elettrodi, di controllare le connessioni del monitor o l’adesione delle piastre.
Bisogna organizzarsi per la gestione delle vie aeree e per un accesso venoso. Secondo i ruoli stabiliti
nelle fasi di preparazione il soccorritore che assiste il medico nella gestione delle vie aeree deve
conoscere e avere a disposizione tutto il materiale relativo all’intubazione e il soccorritore che assiste
il medico nella gestione dell’accesso venoso tutto il materiale per il reperimento della vena periferica o
centrale.
DEFIBRILLAZIONE: Nell’ 85 % dei casi, di fronte all’arresto cardiaco, si trova un ritmo defibrillabile
(Fibrillazione Ventricolare – Tachicardia Ventricolare senza polso). La Rianimazione Cardiopolmonare
praticata nell’attesa dell’arrivo del defibrillatore prolunga senz’altro la durata della FV e ossigena il
cervello prevenendo i danni anossico cerebrali, ma da sola NON può ripristinare un ritmo di pompa
efficace. La Defibrillazione è una corrente elettrica di intensità adeguata che in un brevissimo tempo
attraversa una parte di cuore interrompendo la FV e producendo una Asistolia per consentire al
Pacemaker fisiologico di ripristinare un ritmo cardiaco organizzato. L’efficacia della Defibrillazione
dipende da alcuni fattori:

La disponibilità del miocardio nel lasciarsi defibrillare. Questo dipende da:
1.
la durata della FV.
2.
lo stato del cuore
3.
il tempo trascorso
4.
la somministrazione di farmaci

La quantità di energia erogata nello shock: questa deve essere il risultato di un
compromesso fra le probabilità di successo e il rischio di un danno ulteriore (troppo elevata
converte la FV in Asistolia e troppo bassa fa permanere FV).

L’impedenza toracica. La resistenza al passaggio dell’energia dipende da:
1.
l’energia erogata
2.
la grandezza e il posizionamento delle piastre
3.
il numero degli shock e l’intervallo tra questi
4.
la pressione esercitata sulle piastre
5.
la conformazione della vittima
PROCEDURA PER LA DEFIBRILLAZIONE:
a.
SICUREZZA!!!
b.
Il torace del paziente deve essere asciutto e, se necessario, depilato
c.
Porre il Gel Conduttore sulle piastre prima di farle impugnare al medico
d.
Impostare i Joule (energia da erogare) richiesti dal medico
e.
Al segnale del medico chiudere l’ossigeno, non toccare il paziente o la struttura dove giace e
assicurarsi che nessuno lo faccia.
f.
Il MEDICO posiziona le piastre sul torace, una sotto la clavicola destra e l’altra sotto la
mammella sinistra del paziente (è la posizione che garantisce il massimo flusso di energia attraverso il
miocardio)
g.
Il MEDICO defibrilla.
INTUBAZIONE OROTRACHEALE: E’ una manovra che il medico effettua su pazienti incoscienti per
mantenere il controllo delle vie aeree che devono essere pervie. Permette una ventilazione
ottimale con percentuali di ossigeno pari al 100%. Dal tubo ben posizionato è possibile
aspirare materiale inalato dal paziente e somministrare farmaci in alternativa all’accesso
venoso che può risultare difficile.
PROCEDURA PER L’INTUBAZIONE:
a.
Il paziente deve essere iperventilato per 15 sec. poiché, durante le manovre per
l’intubazione, che dovrebbero durare massimo 30 secondi, rimane senza ossigeno.
16
b.
La testa deve essere iperestesa e si deve passare al medico il Laringoscopio con la lama della
misura richiesta montata con la luce accesa (controllare che la lampada sia stretta).
c.
Tenere a portata di mano l’aspiratore di secreti con sondini di grosso calibro.
d.
Passare il Tubo Oro Tracheale della misura richiesta dopo averlo mandrinato se necessario. Il
mandrino è un presidio di materiale semirigido che aiuta l’operatore nell’inserimento e posizionamento
del tubo in trachea.
e.
Cuffiare il T.O.T. con una siringa da 10 ml controllando che anche la cuffia esterna alla bocca
sia gonfia.
f.
Passare un fonendoscopio al medico che controllerà il buon posizionamento del T.O.T. valutando
l’epigastrio e i 4 campi polmonari mentre il soccorritore ventila.
g.
Fermare il T.O.T. con cerotto o sistema di fissaggio “Endofix”.
h.
Posizionare il Catheter Mount o raccordo corrugato tra il pallone e il TOT. Questo ci consente
una maggiore libertà di movimento e di aspirare o somministrare farmaci per via tracheale senza
staccare il pallone.
i.
Può essere utilizzato al posto del pallone il “Va e Vieni” o Unità Respiratoria Manuale.
Durante le fasi dell’intubazione può risultare utile la “Pinza di Magyl” che è una pinza semicurva studiata
per aiutarsi nell’inserimento del tubo o per togliere materiale presente nelle cavità orali.
ACCESSO VENOSO E SOMMINISTRAZIONE FARMACI: nell’ALS è prevista anche la
somministrazione di farmaci per stabilizzare le funzioni vitali mantenute fino a quel momento. Il
soccorritore che assiste il personale sanitario in questa fase deve preparare:
1.
2.
3.
4.
5.
laccio da prelievo
materiale per disinfettare la cute
materiale sterile
agocannula della misura richiesta
cerotto per mantenere posizionata la cannula
6.
7.
infusione della sostanza richiesta
deflussore
farmaci richiesti
8.
siringa per farmaci
Quando tutto il materiale è stato preparato deve comunicare al medico che inizierà le manovre per il
reperimento della vena periferica o centrale.
Per preparare il flacone si deve togliere il tappo – inserire il deflussore nel flacone avendo prima chiuso
il “rubinetto” – aprire lo sportellino per far entrare l’aria – pinzare il pozzetto per farlo riempire fino a
circa la metà – aprire tutto il rubinetto del deflussore fino a che il liquido non raggiunge l’altra
estremità in modo da far uscire tutta l’aria – chiudere di nuovo il rubinetto – quando il medico ha
reperito la vena togliere il tappino all’estremità e passare il deflussore al medico che ci farà togliere il
mandrino della cannula.
TUBO LARINGEO
E’ un dispositivo in dotazione dei mezzi avanzati (Alfa, India, Mike) e
viene utilizzato esclusivamente da personale sanitario. Il soccorritore
Dipendente o volontario dell’Associazione deve essenzialmente
conoscere il suo utilizzo, saperlo individuare, conoscere la collocazione
sul mezzo o nello zaino, saper rilevare la misura e aiutare il personale
sanitario nella gestione una volta posizionato al paziente. E’ un presidio
di ventilazione sopraglottico, pratico e semplice che necessita di una
breve formazione. Non può essere un’alternativa all’intubazione oro
tracheale perché non protegge in maniera ottimale le vie aeree ma può
essere utilizzato quando sia impossibile o particolarmente difficile intubare se non perdendo troppo
tempo. Il paziente deve avere un basso livello di coscienza. La squadra deve tenere a disposizione il
17
tubo, la sua siringa e il suo fermatubo o cerotto, l’aspiratore con relative sonde, il Luan o gel
lubrificante, il pallone, l’ossigeno, il fonendoscopio, il saturimetro, sondino naso-gastrico ed
eventualmente la sonda per la rilevazione della CO2. La misura va in base all’altezza del paziente:
 GIALLO – altezza < 155 cm
 ROSSO – altezza fra 155 e 180 cm
 VIOLA – oltre 180 cm
CPAP (ventilazione a pressione positiva continua)
E’ un metodo di ventilazione non invasivo che non necessita
dell’intubazione. E’ in dotazione dei mezzi avanzati sul territorio
fiorentino.
Il
soccorritore
Dipendente
o
volontario
dell’Associazione deve essenzialmente conoscere il suo utilizzo,
conoscere la collocazione sul mezzo, collaborare con il personale
sanitario per il posizionamento e la gestione della maschera.
Questa maschera a tenuta ermetica viene posizionata al paziente
dal personale sanitario e collegata con l’apposita valvola
all’ossigeno che deve avere un erogatore da 30 lt/min. Per questo
motivo si utilizza la CPAP con le bombole della centrale
dell’ambulanza o con bombole portatili particolari. La squadra deve tenere a disposizione la valigetta e
tutto il materiale che contiene che raccomandiamo di conoscere prima, l’ossigeno, il monitor, il saturi
metro e il materiale per l’accesso venoso perché potrebbe in certi casi essere necessaria una blanda
sedazione se il paziente non collabora.
INCANNULAMENTO INTRAOSSEO
Si tratta di un metodo alternativo per reperire un accesso
nell’impossibilità di utilizzare vene periferiche visto che sul
territorio sono altamente sconsigliate le vie centrali. Il personale
dipendente o volontario dell’associazione deve conoscere il
dispositivo, conoscere il collocamento sul mezzo e nello zaino,
collaborare con il personale sanitario per il reperimento e la
gestione durante il trasporto. Deve quindi tenere a disposizione il
kit dell’intraosseo, le infusioni, disinfettante, sistemi di fissaggio
(cerotto ecc.), spremi sacca, farmaci. Una volta posizionato tutta
la squadra deve fare attenzione a non sposizionare il presidio durante le fasi di movimentazione del
paziente.
APPARECCHI RELATIVI ALL’A.L.S.
MONITOR DEFIBRILLATORE:
E’ un apparecchio con una batteria che deve essere rimessa in carica ogni volta che la macchina su cui è
alloggiato staziona in garage. Ha una serie di funzioni tra le quali:
1.
Valutare il ritmo cardiaco in emergenza tramite la derivazione “Piastre” appoggiandole
direttamente sul torace.
2.
Monitorare l’attività cardiaca durante tutte le fasi del soccorso compreso il trasporto con le
tre derivazioni D 1-2-3.
3.
Impostare degli allarmi che avvertono in caso di superamento dei limiti preimpostati.
4.
Stampare le tre derivazioni su carta.
5.
Defibrillare manualmente un ritmo defibrillabile (ha una autonomia di 30 – 50 shock secondo i
modelli).
6.
Regolare l’energia degli shock in manuale.
18
7.
Pacing Esterno: è possibile posizionare e utilizzare un Pace Maker esterno impostandone la
frequenza e l’energia da erogare in pazienti in bradicardie marcate anche durante il trasporto. Va
sostituita la frusta degli elettrodi con quella apposita delle piastre adesive multifunzione.
8.
Cardioversione elettrica con il dispositivo “Sincro”. Serve ad interrompere una fibrillazione
atriale o una tachiaritmia ventricolare. Consente di erogare lo shock esattamente sull’onda “R” del QRS
riducendo il rischio di provocare una fibrillazione ventricolare. Il paziente cosciente dovrebbe essere
sedato con a disposizione tutto il materiale per la RCP.
9.
E’ possibile tenere in memoria un diario degli eventi in modo da rianalizzare l’attività svolta.
ASPIRATORE PORTATILE DI SECRETI:
E’ un apparecchio con batteria da tenere in carica che, con i sondini da aspirazione di varie misure, ci
consente di aspirare liquidi nelle fasi del ripristino della pervietà delle vie aeree.
ELETTROCARDIOGRAFO:
E’ uno strumento con batteria da tenere in carica che consente di valutare il ritmo cardiaco analizzando
tutte e 12 le derivazioni permettendo al medico di fare diagnosi. Ci sono dei filtri che attenuano i
disturbi elettrici o di tremolio del paziente.
Posizione degli elettrodi periferici:
ROSSO: braccio destro
GIALLO: braccio sinistro
VERDE: gamba sinistra
NERO: gamba destra
Posizione degli elettrodi precordiali:
V1 ROSSO: 4° spazio intercostale a destra dello sterno
V2 GIALLO: 4° spazio intercostale a sinistra dello sterno
V3 VERDE: 5° costa sinistra
V4 MARRONE: 5° spazio intercostale sulla linea mediana della clavicola
V5 NERO: all’altezza di V4 sotto la piega ascellare anteriore
V6 VIOLA: all’altezza di V4 V5 sulla linea medio-ascellare.
RESPIRATORE AUTOMATICO:
Può funzionare a batteria ricaricabile o direttamente a ossigeno. Consente di impostare la frequenza
respiratoria e la quantità di ossigeno somministrata in maniera automatica e libera il soccorritore
dedicato alla ventilazione.
GLUCOTEST: E’ un apparecchio a pile con cui si può facilmente e velocemente rilevare i valori della
glicemia. Nella confezione deve sempre essere presente una quantità di strisce sufficiente, una penna
con lance per pungere la cute, disinfettante e materiale sterile.
SFIGMOMANOMETRO:
E’ uno strumento che, insieme al fonendoscopio, permette la rilevazione dei valori pressori sistolici e
diastolici.
PULSIOSSIMETRO o SATURIMETRO:
E’ uno strumento a pile atto alla rilevazione della percentuale di ossigeno nel sangue e alla frequenza
cardiaca. E’ una monitorizzazione di base.
19
Paediatric Basic Life
Support
Le
emergenze
pediatriche
extraospedaliere non sono molte,
anche perché troppo spesso il bambino
viene portato direttamente in Pronto
Soccorso dai familiari che non
attivano nemmeno il Sistema di
Emergenza
Territoriale.
Infatti
nessun’altra situazione crea tanta
ansia quanta ne provoca un bambino in
condizioni critiche.
Le cause dell’Arresto Cardiaco nell’età
evolutiva sono molto diverse da quelle
che lo determinano nell’adulto. Infatti
l’Arresto Respiratorio e Cardiaco in
genere non sono improvvisi, ma sono il
momento terminale di una situazione di
progressiva gravità derivante da
patologia respiratoria, neurologica,
traumatica o infettiva iniziata magari
da ore o giorni precedenti. Le tachicardie o le fibrillazioni ventricolari e le aritmie in genere sono rare
in età pediatrica.
Il P.B.L.S. ha come obiettivo primario, come del resto il B.L.S., la preven zione del danno anossico
cerebrale derivante da mancanza di ossigeno nel paziente in Arresto Respiratorio e/o Cardiaco tramite:

il pronto riconoscimento

il tempestivo allarme

la precoce Rianimazione Cardio Polmonare

il riconoscimento e trattamento dell’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo

la prevenzione degli incidenti.
Catena della sopravvivenza pediatrica
Gli interventi che, se condotti
tempestivamente,
possono
aumentare le possibilità di successo
nel supporto vitale di base in età
pediatrica sono descritti nella
metaforica
“Catena
della
Sopravvivenza”.
1° Anello “Riconoscimento e Prevenzione”
Il primo anello prevede la prevenzione sanitaria, il riconoscimento del problema acuto da trattare e la
chiamata d’aiuto con l’obiettivo di prevenire l’arresto cardiaco.
2° Anello “P.B.L.S. precoce”
Il secondo anello rappresenta l’inizio precoce delle manovre di rianimazione cardio-polmonare di base
(RCP precoce) con l’obiettivo di sostenere subito il paziente in attesa del soccorso avanzato.
20
3° Anello “Defibrillazione Precoce”
Il terzo anello è relativo alla defibrillazione precoce applicata nei casi indicati con l’obiettivo di far
ripartire il cuore.
4° Anello “ EPILS - EPLS”:
Il quarto anello riguarda il supporto rianimatorio avanzato e il successivo trattamento ospedaliero postrianimatorio con l’obiettivo di ripristinare la qualità di vita che il bambino aveva prima dell’evento acuto.
Il P.B.L.S. segue, come nel B.L.S., lo schema dell’ ”A-B-C”.
A
Airways – pervietà delle vie aeree
B
Breathing - respiro
C
Circulation - circolazione
Bisogna a questo punto distinguere nel bambino 3 fasce di età da cui dipenderà il tipo di soccorso da
prestare:

LATTANTE: da 0 a 1 anno (fino a 10 kg e circa 75 cm di altezza)


BAMBINO: da 1 anno di vita alla pubertà
BAMBINO GRANDE: dopo la pubertà che va trattato con i soliti protocolli previsti per l’adulto.

Frequenza Respiratoria Lattante 30 – 60/min.

Frequenza Respiratoria Bambino 20 – 40/min.

Frequenza Cardiaca Lattante 80 – 200/min.

Frequenza Cardiaca Bambino 60 – 140/min.
Come per il B.L.S. “adulti” ogni azione che faremo nel soccorso pediatrico va eseguito soltanto dopo una
attenta fase di valutazione dell’assenza dei parametri vitali del bambino.
SEQUENZA P.B.L.S.
Sicurezza: come in ogni altra situazione il soccorritore deve prioritariamente garantire a se stesso e al
paziente la sicurezza dello scenario o farla ripristinare dalle forze preposte e soltanto dopo può
avvicinarsi al paziente.
Valutazione dello stato di coscienza: la prima cosa da fare nel soccorso è quella di valutare la
coscienza attraverso uno stimolo verbale chiamando il bambino a voce alta, e uno stimolo doloroso
pizzicandolo sul bordo anteriore del muscolo trapezio. Lo stato di incoscienza induce subito il
soccorritore a compiere 3 azioni:
1.
Chiedere aiuto
2.
Posizionare il bambino su un piano rigido
3.
Ripristinare la pervietà delle vie aeree.
A
AIRWAYS – VIE AEREE
Per ottenere la pervietà delle vie aeree si deve:

Sollevare il mento con una o due dita di una mano.

Ispezionare il cavo orale e rimuovere eventuali corpi estranei solo se
sicuri di poterlo fare senza peggiorare la situazione.

Formare una “C” con l’indice e il pollice dell’altra mano e spingere
indietro la fronte. L’estensione deve essere moderata nel bambino. Nel
21
lattante è sufficiente mettere la testa in “Posizione neutra” poiché l’iperestensione potrebbe
determinare un collasso della trachea per la debolezza di quest’organo nelle prime fasi di vita.

In caso di trauma chiaramente non estenderemo la testa ma potremo sollevare il mento
tirandolo per la mandibola, oppure
potremo praticare la sublussazione
della mandibola stessa. Possiamo
anche garantire la pervietà delle vie
aeree tramite l’applicazione delle
cannule orofaringee accertandosi che non vi siano riflessi
che potrebbero provocare vomito.
B
BREATHING – RESPIRO
La valutazione della presenza / assenza di respiro si esegue
attraverso la manovra del GAS che deve durare 10 secondi. Ricordarsi
che il lattante durante la
respirazione
solleva
prevalentemente
l’addome,
quindi è lì che “Guarderemo”.
Se il paziente respira si deve
garantire la pervietà delle vie
aeree; il bambino e il lattante, in assenza di trauma, possono
essere messi in posizione laterale di sicurezza. Se il paziente non
respira si eseguono 5 insufflazioni di soccorso lente e progressive
della durata di 1 – 1.5 secondi, verificando che il torace (l’addome nel lattante)si sollevi. L’obiettivo è
quello di praticare almeno 2 insufflazioni efficaci. Se non fosse possibile bisogna riposizionare la testa
e ripetere le 5 insufflazioni. Se non fosse ancora possibile si passerà alla disostruzione delle vie aeree
probabilmente chiuse da un corpo estraneo.
Respirazione Assistita
Lattante: (Tecnica Bocca/Bocca - Naso)
Applicare la propria bocca sulla bocca e naso del paziente facendola aderire
perfettamente.
Bambino: (Tecnica Bocca – Bocca)
Porre le labbra sulla bocca del paziente e mantenere con l’indice e il pollice
il naso chiuso come nell’adulto. E’ importante disporre di un mezzo di
barriera (garza o fazzoletto) e metterlo fra la nostra bocca e quella del
paziente per ridurre il rischio di trasmissione di malattie infettive.
Insufflazioni eccessive, brusche o troppo rapide possono provocare distensione gastrica peggiorando il
quadro clinico.
22
Come per gli adulti esistono mezzi aggiuntivi che ci possono aiutare nella ventilazione e sono al solito le
maschere facciali e il pallone autoespandibile con le maschere.
C
CIRCULATION – CIRCOLAZIONE
Dopo le 5 insufflazioni si valuta la presenza/assenza di attività cardio – circolatoria attraverso la
palpazione di un vaso arterioso centrale e dei segni di circolo “MO – TO – RE” (Movimenti Tosse Respiro)
per non più di 10 secondi.

Nel lattante si ricerca il polso “brachiale” ruotando verso
l’esterno il braccio e palpandolo tra il gomito e la spalla. Nel bambino si
ricerca il polso carotideo come per l’adulto.
Se il polso è presente si continua solo con 20
insufflazioni al minuto (una ogni 3 secondi)
rivalutando il polso ogni minuto.
Se il bambino non ha polso e/o segni di
circolo (movimenti, tosse, attività respiratoria regolare) oppure ha una
frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm con segni di scarsa perfusione, si
procede con le Compressioni Toraciche Esterne con un ritmo di 100 al
minuto associandole alle ventilazioni con rapporto 30:2( oppure 15:2 in presenza del sanitario della
centrale 118).
La sede corretta per praticare le Compressioni Toraciche Esterne corrisponde al 3° inferiore dello
sterno. E’ consigliato trovare l’angolo d’incontro dell’arcata costale con lo sterno e comprimere lo stesso
sterno circa 1-2 cm al di sopra di tale punto. Nel lattante il massaggio
si effettua con due dita per un soccorritore e con la tecnica a due
mani sul lattante prematuro. Nel bambino si usa la tecnica a una o due
mani a seconda della preferenza del soccorritore e della taglia del
bambino. Si continua con la RCP fino all’arrivo dei soccorsi avanzati,
allo sfinimento dei soccorritori o alla ricomparsa dei segni vitali.
Rivalutare il polso ogni minuto solo in caso di arresto respiratorio isolato.
L’Ostruzione delle Vie aeree da corpo estraneo
Un corpo estraneo può ostruire le vie aeree in modo parziale (con sufficiente passaggio d’aria) o in
modo completo (con insufficiente passaggio d’aria). Quando l’ostruzione è parziale non dobbiamo
eseguire nessuna manovra per la disostruzione, ma
incoraggiare il paziente a tossire, se possibile
somministrare ossigeno e, se
l’ostruzione persiste, attivare il
Sistema
di
Emergenza
e
trasportare il paziente in pronto
soccorso.
Se l’ostruzione e completa e il lattante o il bambino non piangono, non tossiscono,
non riescono a parlare con presenza di cianosi è indispensabile attivare il Sistema
23
di Emergenza. Se il soccorritore è solo eseguirà per un minuto tutte le manovre necessarie e poi
attiverà il 118. Per disostruire le vie aeree del lattante in presenza di corpo estraneo si praticano 5
vigorose pacche interscapolari posizionandolo sull’avambraccio appoggiato sulla coscia, poi si gira supino
e si eseguono 5 Compressioni Toraciche Esterne come per il massaggio cardiaco con una frequenza di
una ogni 3 secondi.
Nel bambino cosciente, dopo le pacche dorsali, in piedi o seduto si può eseguire la manovra di Heimlich.
Se il paziente diventa incosciente si deve:

Posizionarlo su un piano rigido

Sollevare la lingua/mandibola ed eseguire lo svuotamento digitale del cavo orale (corpo estraneo
affiorante)

Instaurare la pervietà delle vie aeree

5 tentativi di ventilazione riposizionando il capo dopo ogni insufflazione se inefficace

In assenza di segni vitali (senza controllare polso) iniziare CTE

Eseguire 1 minuto di RCP

Allertare il 118 se non ancora fatto

Proseguire RCP fino all’arrivo del soccorso avanzato.
Valutazione e gestione del paziente
Con patologia medica
Questa parte di corso non è precisamente codificata dai protocolli formativi ma è di fondamentale
importanza per garantire al paziente un soccorso adeguato alle sue esigenze. L’obbiettivo è quello di
valutare la coscienza ed i parametri vitali come in maniera scontata ogni soccorritore fa, ma è anche
quello di valutare il sintomo in maniera focalizzata sul paziente responsivo, effettuare un esame testa
piedi del paziente non cosciente e raccogliere informazioni sulla storia pregressa, sui farmaci assunti e
su tutto ciò che può risultare utile al passaggio di consegne con l’equipe avanzata o con il Pronto
Soccorso. L’approccio deve essere il solito garantendo la sicurezza dello scenario per la squadra e per il
paziente. Passeremo quindi alla valutazione iniziale che comprenderà:
 Impressione generale del paziente: da lontano il soccorritore si fa una prima impressione visiva;
un paziente che ci aspetta con le gambe incrociate, la sigaretta accesa e il giornale fra le mani
non è in pericolo imminente. Al contrario un paziente che vediamo seduto nella posizione a
“tripode”, cianotico e agitato ci deve allarmare ancor prima di avvicinarci.
 Ancora da lontano siamo in grado di “vedere” e “sentire” la presenza di ostruzione delle vie
aeree, ferite aperte del torace o emorragie massive da controllare prima di qualsiasi altra cosa.
 Arrivati sul paziente valuteremo il livello di coscienza con il metodo AVPU
 Valuteremo le vie aeree e ne garantiremo la pervietà, valuteremo la qualità del respiro
somministrando all’occorrenza Ossigeno fino a 4 lt/min salvo diversa indicazione della C.O.
 Valuteremo il circolo controllando eventuali sanguinamenti maggiori, la presenza e simmetria dei
polsi e lo stato della cute (colore, temperatura e refill capillare).
Cerchiamo ora di valutare il sintomo. Un paziente responsivo è in grado di darci e farci capire tutte le
informazioni necessarie a stabilire (o farlo fare dalla C.O.) la necessità o meno di equipaggi sanitari di
livello superiore. Il metodo per la valutazione potrebbe essere sintetizzato dalla sigla “O-P-Q-R-S-T”.
O: in inglese ONSET, “COME E QUANDO” è iniziato il sintomo. E’ importante sapere se è iniziato
improvvisamente in maniera acuta o gradualmente così come è importante sapere quanto tempo è
passato e cosa stava facendo (uno sforzo-riposando…..).
24
P: PROVOCATION; proviamo a capire se c’è qualcosa (posizione, movimento, digitopressione, farmaci…..)
che fa modificare il sintomo. Posizionare un paziente con difficoltà respiratoria in posizione seduta con
le gambe fuori dal letto può risultare di grande aiuto in attesa di soccorsi più qualificati.
Q: QUALITY; facciamoci descrivere il sintomo, per esempio un dolore toracico può essere di tipo
oppressivo, lancinante, sordo……
R: RADIATION; localizzare il dolore e capire se ci sono delle irradiazioni, se il dolore si sposta.
Ricordiamo i segni e sintomi del probabile attacco cardiaco, di una colica renale o della dissecazione
dell’aorta o………
S: SEVERITY; un dolore troppo forte non può e non deve essere gestito
da personale non sanitario quindi usare la scala VAS da 0 a 10 e
osservare bene il paziente può farci capire la necessità di soccorsi
diversi. Per i bambini piccoli sarebbe utile avere una scala illustrata.
T: TIME; Stabilire da quanto tempo è iniziato il sintomo è fondamentale soprattutto per certe
patologie come l’infarto o l’ictus per i quali siamo “Tempodipendenti”.
Valutato il sintomo formuliamo un minimo di “anamnesi”, cioè raccogliamo tutte quelle informazioni
relative alle condizioni precedenti del paziente. Il metodo S-A-M-P-L-E può esserci di grande aiuto.
S: SINTOMO che abbiamo già valutato in precedenza.
A: ALLERGIE a farmaci o trattamenti che potrebbero mettere a rischio il paziente.
M: MEDICINE assunte regolarmente per terapia.
P: PASSATA storia clinica. Chiedere eventuali cartelle cliniche da portare eventualmente in PS.
L: L’ultimo pasto. E’ importante saperlo per la gestione del trasporto ma anche per eventuali farmaci o
intubazione.
E: EVENTO scatenante la patologia se c’è.
Se ancora non fatta (la squadra è composta da minimo due soccorritori) è il momento della raccolta dei
parametri vitali
 AVPU – controllare le pupille
 Frequenza Respiratoria/minuto – qualità del respiro (profondo-superficiale-rumoroso-faticoso)
 Saturazione
 Frequenza Cardiaca e Ritmo su polso radiale (ritmico/aritmico)
 Pressione Arteriosa
 Stato della Cute (colore-congestione-temperatura-refill capillare)
 Glucotest (Riferito??)
P.V.
NORMALE
ALTERATO
F.R.
10 - 20
> 20 TACHIPNOICO
< 10 BRADIPNOICO
SAT. %
95 – 100 NEI SANI
90 – 92 IN BPCO
< 90
F.C.
60 - 100
> 100 TACHICARDICO
< 60 BRADICARDICO
P.A.
> 100
< 100 IPOTESO
GLICEMIA
60 – 110
> 120 IPERGLICEMIA
< 50 IPOGLICEMIA
25
A questo punto possiamo comunicare alla C.O. la nostra valutazione e l’operatore concorderà con noi il
trasporto o l’invio di risorse di livello superiore. Durante il trasporto il paziente deve essere
monitorizzato e controllato costantemente. Riprendere i parametri ogni 15 minuti al pz stabile e ogni 5
minuti al pz instabile.
Approccio diverso deve esser fatto in caso di paziente non responsivo per il quale ovviamente va dato
l’allarme alla C.O. non appena stabilita la sicurezza e confermata la non coscienza. E’ importante
osservare bene lo scenario che non solo può indicarci la presenza per esempio di un paziente cronico
(letto da ospedale, bombola di ossigeno…..), ma potremmo trovare presenza di farmaci, alcool, droga o
altri elementi che potrebbero indirizzarci verso approcci diversi. Nell’attesa del soccorso avanzato
impieghiamo il tempo alla ricerca di tutto ciò che può tornare utile alla gestione successiva e quindi
procediamo con un esame testa/piedi procedendo con l’Ispezione e la Palpazione dei vari distretti
corporei (Testa-Faccia-Collo-Torace-Addome-Bacino-Arti). E’ possibile “vedere” sotto i vestiti ferite,
ematomi o qualsiasi cosa che può indicare una probabile patologia, così come è possibile che un paziente
non cosciente reagisca ad uno stimolo doloroso durante la palpazione del torace o dell’addome o di altri
distretti. Procediamo anche con l’ispezione e la palpazione della regione posteriore del tronco, dopo
aver fatto il Log Roll del paziente, alla ricerca di lesioni, sanguinamenti, edemi o dolorabilità. A questo
punto raccogliamo i parametri vitali come nel paziente cosciente e, all’arrivo del personale sanitario,
saremo in grado di fornire tutte le indicazioni necessarie.
In caso di intervento su paziente pediatrico ricordiamo che è di fondamentale importanza non
stressare più del dovuto il bambino che possiamo inizialmente valutare anche fra le braccia della
mamma. Da lontano è possibile valutare lo stato mentale osservando la posizione del corpo e la tonicità
muscolare, il lavoro respiratorio osservando i movimenti lo sforzo e ascoltando il rumore, e la
circolazione osservando lo stato della cute.
IL SUPPORTO VITALE DI BASE AL TRAUMATIZZATO
ALLARME
&
DISPATCH
TRATTAMENTO
OSPEDALIERO
TRIAGE
PRELIMINARE
TRATTAMENTO
PRE OSPEDALIERO
CENTRALIZZAZ
IONE
IL METODO:
ANTICIPAZIONE: in questa fase è necessario verificare i
materiali a disposizione, organizzare la squadra e attribuire i ruoli ai
soccorritori che la compongono. Tra le altre cose è’ fondamentale che sia
presente una scorta di ossigeno sufficiente. Per calcolare l’autonomia
bisogna procedere come segue: Controllare i litri di ossigeno a disposizione
verificando sulla fascia superiore il numero dei litri che la bombola può
contenere e moltiplicare questo dato per il numero delle Atmosfere
riportato sul manometro della bombola. Per calcolare l’autonomia in minuti
1.
26
dividere i litri di ossigeno presenti nella bombola per i litri che vengono somministrati al minuto.
Es. Se abbiamo una bombola che sulla fascia riporta una capacità di 10 litri e sul manometro si rileva
una pressione di 100 atmosfere, significa che abbiamo 1000 litri. Supponendo di dover
somministrare al paziente 10 litri minuto significa che disponiamo di ossigeno sufficiente per 100
minuti ossia 1,40 ora.
2.
VALUTAZIONE DELLO SCENARIO: il Team Leader in questa fase dovrà verificare la
sicurezza ambientale richiedendo, se necessario, l’intervento delle forze preposte e fare un triage
preliminare in presenza di più feriti.
3.
PRIMARY & SECONDARY SURVEY
4.
COMUNICAZIONE CON C.O. 118
5.
MONITORAGGIO CONTINUO DURANTE IL TRASPORTO
6.
TRATTAMENTO DEFINITIVO OSPEDALIERO
PRIMARY SURVEY:

Ricezione della Chiamata: prendere i dati, l’indirizzo e tutte le notizie possibili fornite dalla C.O.
118 e annotarle complete dell’ora di chiamata.

Attribuzione dei ruoli: nelle fasi di avvicinamento al luogo d’intervento, devono essere attribuiti
i ruoli e i compiti della equipe di soccorso; il “Team Leader”, scelto in base all’esperienza di soccorso,
dovrà stabilire il materiale da portare fuori dall’ambulanza e chi lo deve fare.

SICUREZZA AMBIENTALE: prima di avvicinarsi al ferito la scena deve essere resa
assolutamente sicura; in caso contrario o sospetto pericolo di devono chiamare le forze preposte alla
messa in sicurezza della scena ( Vigili del Fuoco, Polizia, Carabinieri ….). NON INTERVENIRE fino alla
totale messa in sicurezza della scena e rivalutare periodicamente, nelle fasi successive, la permanenza
della stessa.

Rapida valutazione dello stato di coscienza: raggiunto il ferito, tenendogli ferma la testa, si
chiama a voce alta il ferito toccandogli le spalle evitando di compiere movimenti bruschi.
FERITO COSCIENTE – CONFUSO – INCOSCIENTE ??????
A
AIRWAYS – PERVIETA’ DELLE VIE AEREE

Paziente incosciente: si mette in pratica il protocollo del B.L.S. – D e A.L.S. chiamando la C.O.
del 118 con l’eccezione di NON IPERESTENDERE la testa e applicando un collare cervicale rigido dopo
aver controllato che non sia presente turgore delle giugulari. Per garantire la pervietà delle vie aeree si
può praticare (se sufficientemente addestrati) la sublussazione della mandibola o applicare una cannula
orofaringea (da non mettere assolutamente in caso di presenza di riflessi faringei).

Paziente incosciente: in caso di equipe avanzata in presenza di un sanitario è fortemente
indicata l’ intubazione endotracheale sul posto al fine di garantire in maniera ottimale la pervietà delle
vie aeree, l’ossigenazione e l’eventuale somministrazione di farmaci per R.C.P.

Paziente cosciente: dopo aver verificato che non sia presente turgore delle giugulari, si procede
con l’applicazione del collare cervicale rigido e la somministrazione di ossigeno ad elevate
concentrazioni con l’applicazione di maschera e reservoir.
QUANDO CHIAMARE IL 118?
Una volta completate le operazioni relative alla fase A si allerta la C.O. soltanto se si riscontrano i
seguenti problemi:
1.
Compromissione delle Vie Aeree: presenza di corpi o materiali estranei non rimovibili in modo
definitivo in pazienti con coscienza alterata – trisma della mandibola.
27
2.
Rischio grave di Ostruzione: gravi traumi facciali o del collo - emorragia massiva dal cavo orale –
ustioni del volto con presenza di edema.
3.
Turgore delle giugulari o sbandieramento della trachea
B
BREATHING - RESPIRO

Se in apnea ventilare con ambu + ossigeno come da protocollo B.L.S.
VALUTAZIONE RESPIRO:

Osservare il torace del ferito alla ricerca di ferite e verificare l’espansione che deve essere
simmetrica.

Palpare il torace del ferito alla ricerca di eventuali cedimenti o enfisemi sottocutanei.

Contare, ponendo un pugno sul torace, la frequenza respiratoria che deve essere comprese tra i
10 e i 30 atti/minuto.

Saturimetria: si applica il pulsossimetro per controllare la percentuale di ossigeno presente nel
sangue; un ferito che nonostante l’applicazione di ossigeno ha una saturazione inferiore al 90% è in
imminente pericolo di vita.

(E’ possibile assistere in presenza di personale sanitario addestrato alla decompressione
toracica; è quindi opportuno conoscere il materiale necessario).
QUANDO CHIAMARE IL 118?
Una volta completate le operazioni relative alla fase B si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i
seguenti problemi:
1.
Dispnea evidente
2.
Asimmetrie toraciche
3.
Volet costale (lesione della parete toracica in cui 3 o più coste adiacenti sono fratturate in due
punti a costituire una porzione di gabbia toracica svincolata dai normali movimenti respiratori) o
enfisema sottocutaneo (effetto “neve fresca”)
4.
F.R. > 29/min.
5.
Saturimetria > 90% con ossigeno 12 – 15 lt/min e maschera con
reservoir
6.
Ferite penetranti
Questi segni potrebbero far sospettare la presenza di Pneumotorace Iperteso (PNX): è una raccolta
d’aria sotto pressione tra i due foglietti pleurici che avvolgono i polmoni che può determinare una
compressione del polmone sottostante e uno stiramento dei grandi vasi toracici riducendo il ritorno del
sangue al cuore provocando rapidamente l’arresto cardiaco.
In caso di Pneumotorace aperto non dobbiamo rimuovere l’oggetto che ha
determinato la ferita penetrante ma ancorarlo per quanto possibile al torace.
In caso di ferita aperta applicare una medicazione sterile non permeabile
all’aria chiusa su tre lati; in questo modo si permette all’aria raccolta tra le
pleure di uscire nelle fasi di espirazione e si impedisce, nelle fasi di
inspirazione, l’ingresso di nuova aria evitando un PNX iperteso.
C
CIRCULATION – CIRCOLAZIONE

EMORRAGIE: prima di tutto, arrivati a questo punto, si deve verificare, per quanto possibile,
la presenza di evidenti foci emorragici. Se presenti si deve intervenire mediante la compressione
diretta sulla ferita con garze sterili, sollevamento dell’arto, compressione dell’arteria a monte della
ferita e, come ultima risorsa, l’applicazione del laccio emostatico prendendo nota dell’ora esatta da
riferire al personale sanitario che ci riceverà in Pronto Soccorso.
28

Polso Radiale: se presente il ferito ha una pressione arteriosa sistolica (massima) di almeno 80
mm/mercurio. Se assente significa che c’è stata una perdita volemica del 30% e va ricercato
immediatamente il polso carotideo.

Frequenza Cardiaca: si controlla la frequenza e la consistenza del polso che deve essere
compresa tra i 50 e i 100 battiti/minuto. Una tachicardia superiore ai 100 battiti o un polso debole
possono essere associati ad una situazione di shock, mentre una bradicardia inferiore ai 50 battiti può
essere associata ad un trauma midollare.

Posizione “Trendelemburg” (Antishock): tenere, per quanto possibile, i piedi più in alto della
testa; non alzare soltanto le gambe del ferito che potrebbe avere un trauma spinale.

Misurare la pressione arteriosa: valutare la ipo (< 100) – ipertensione.

In presenza di personale sanitario è necessario preparare il materiale per incannulamento
venoso.
QUANDO CHIAMARE IL 118?
Una volta completate le operazioni relative alla fase C si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i
seguenti problemi:
1.
Polso radiale assente con carotideo presente.
2.
PAS < 100.
3.
Se non è possibile misurare la Pressione Arteriosa l’associazione di pallore, tachicardia con
polso piccolo, frequenza respiratoria alta (polipnea), raffreddamento delle estremità e agitazione o
stato confusionale.
Questi segni potrebbero far sospettare la presenza di SHOCK: si tratta di una situazione in cui si
verifica una riduzione di circolazione sanguigna e quindi di ossigeno agli organi non compensata
dall’organismo.
D
DISABILITY – ESAME NEUROLOGICO

Valutazione dello stato di coscienza: a questo punto si effettua un rapido esame neurologico
del ferito richiamandolo e chiedendo notizie. Per farlo in maniera un po’ più rapida e precisa si può
seguire la scala “A.V.P.U.” dove A – Alert sta per paziente sveglio, V – Verbal sta per paziente che
risponde a stimoli verbali, P – Pain sta per paziente che risponde a stimoli dolorosi e U – Unresponsive
sta per paziente che non risponde. (Personale medico o addestrato dovrebbe attribuire un punteggio
seguendo la scala del G.C.S.).
QUANDO CHIAMARE IL 118?
Si allerta la C.O. con paziente da collocare in P o U.
E
EXPOSURE – ESPOSIZIONE (Valutazione TESTA – PIEDI)

Esporre per quanto possibile il corpo del ferito alla ricerca di ferite o emorragie non viste
finora.

Cambiare i guanti e controllare la testa alla ricerca di ferite o segni di trauma cranico.

Osservare la faccia del ferito alla ricerca di segni di probabile frattura della base cranica
( lividi intorno agli occhi o dietro le orecchie - segno del procione o di Battle – oto – rinorragia) o
probabili fratture facciali.

Valutare sul collo la presenza di turgore delle giugulari o sbandieramento della trachea.

Osservare torace e addome.

Valutare asimmetrie o dolorabilità bacino.

Verificare motilità e sensibilità degli arti.

Controllo e trattamento di eventuali fratture (perdita di allineamento e deformità dell’arto con
dolore, edema, accorciamento, extra-intrarotazione).
29

In caso di fratture esposte detergere la zona con abbondante soluzione fisiologica e
proteggerla con materiale TNT sterile immobilizzando l’arto per quanto possibile senza trazionarlo.

Controllo polsi periferici (pedidio o radiale) e valutare ipotermia e pallore delle estremità da
associare a lesioni arteriose.

Ricoprire il ferito con il telino termico e con coperte di lana per evitare il sopraggiungere di
ipotermia; una temperatura inferiore ai 31° può provocare aritmie cardiache fino alla fibrillazione
ventricolare e all’arresto cardiaco.
QUANDO CHIAMARE IL 118?
Una volta completate le operazioni relative alla fase E si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i
seguenti problemi:
1.
Deficit di sensibilità o motilità.
2.
Addome dolente.
3.
Asimmetria e dolorabilità del bacino.
4.
Amputazioni.
5.
Otorragia o segni di probabile frattura della base cranica.
6.
Indicazioni all’analgesia.
Finite le operazioni relative alla Primary Survey, è necessario rivalutare i parametri vitali (Frequenza
Respiratoria, Saturimetria, Frequenza Cardiaca, Pressione Arteriosa) e monitorizzare il paziente.
LE TRE REGOLE D’ORO:
1.
L’ABCDE va sempre eseguito in quest’ordine, mai invertire l’approccio!!!
2.
Durante l’ABCDE l’identificazione delle situazioni che mettono il paziente in pericolo di vita e il
loro trattamento sono contemporanei (finire la fase A prima di passare alla fase B, riconoscere e
risolvere il problema riscontrato)
3.
Se durante l’ABCDE la situazione peggiora ritornare alla A e ricominciare da capo.
SECONDARY SURVEY:
Al soccorritore in questa fase è richiesta la raccolta di informazioni relative a:

DINAMICA DELL’EVENTO (indicatori situazionali)

ANAMNESI DEL PAZIENTE.
QUANDO CHIAMARE IL 118?
Una volta completate la Valutazione secondaria si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i seguenti
problemi:

caduta da oltre 5 metri;

presenza di feriti deceduti nello stesso veicolo;

proiezione dal motoveicolo;

eiezione all’esterno del veicolo;

pedone investito;

estricazione prolungata che richiede un tempo maggiore ai venti minuti;

età inferiore ai 5 anni;

gravi danni ai veicoli coinvolti nell’incidente.
Tener conto durante l’intervista al paziente e segnalare alla C.O. eventuali problemi relativi a malattie
cardiorespiratorie, diabete, assunzione di anticoagulanti (Coumadin – Sintrom), allergie e recenti
interventi chirurgici maggiori.
USTIONI
Per un soccorso adeguato in caso di pazienti ustionati in primo
luogo è necessario classificare l’entità delle ustioni, quindi
identificare gli elementi che possono indicare una evoluzione
negativa e infine applicare un protocollo uniforme di
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trattamento preospedaliero. La “Regola del NOVE” ci permette sommariamente di calcolare la
percentuale di superficie corporea interessata dall’ustione.

Ustioni di primo grado: il danno è a carico della sola epidermide, il paziente presenta eritema e
dolore.

Ustioni di secondo grado: il danno è esteso all’epidermide e al derma. Il paziente presenta
dolore, eritema, flittene e necrosi superficiale.

Ustioni di terzo grado: necrosi a tutto spessore , carbonizzazione.
INDICI DI GRAVITA’

Possibile compromissione delle prime vie aeree (ustioni al volto, alla cavità orale e al collo).

Possibile compromissione dell’albero respiratorio (tosse stizzosa, dispnea, espettorato
carbonaceo o emoftoe).

Inalazione di fumi (lesioni all’apparato respiratorio e intossicazioni).

Traumi correlati (scoppio, esplosione, trauma associato all’ustione.
PROTOCOLLO D’INTERVENTO

Garantire la sicurezza (indossare i presidi di autoprotezione, interrompere l’energia elettrica,
estinguere eventuali fiamme, evitare il contatto con agenti corrosivi e garantire un efficace ricambio
d’aria)

Garantire una efficace ventilazione al paziente e somministrare ossigeno ( ripristinare la
pervietà delle vie aeree, somministrare ossigeno, valutare OPACS, e preparare il materiale relativo
all’intubazione orotracheale).

Reperire un accesso venoso che può risultare particolarmente difficile ( il personale sanitario
dovrà prediligere gli accessi più difficoltosi anche sulla superficie ustionata poiché all’ospedale vengono
sostituiti con nuovi accessi reperiti in ambiente protetto; per l’infusione preparare soluzione fisiologica
o ringer).

Raffreddare il paziente con acqua o soluzione fisiologica, eliminare i tessuti non adesi alla cute,
coprire gli altri con impacchi freddo-umidi, proteggere la superficie corporea con materiale TNT
sterile e combattere la dispersione termica con copertura termica.
I pazienti adulti con superficie corporea ustionata > 30% e i bambini > 20% vanno centralizzati poiché
necessitano prioritariamente di Terapia Intensiva o altri trattamenti specialistici. Una volta
stabilizzati possono accedere al Centro Ustionati.
…isbar…..
E infine proviamo a individuare un metodo per il passaggio di consegne fra soccorritori e altri
soccorritori o infermieri o medici o strutture per non lasciare nulla al caso. Troppo spesso informazioni
importanti come quelle che raccogliamo sul territorio non seguono il paziente in pronto soccorso o nei
reparti di degenza dove vengono redatte le cartelle cliniche. Non conosciamo le reali conseguenze o i
motivi effettivi di quello che succede ogni volta che il soccorritore “consegna” il paziente ma proviamo a
trovare un sistema che ci metta al riparo da attacchi e che contribuisca ad una corretta gestione del
paziente. Ricordiamo che quasi mai le condizioni all’arrivo in pronto soccorso corrispondono a quelle
trovate sul territorio dal soccorritore quindi diventa fondamentale procedere come descritto di
seguito dal metodo “ISBAR”.
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Identificazione
. Il tuo nome
. Il nome del paziente
. Età del paziente
situazione
. Stabile miglioramento/peggioramento
. Motivo chiamata
. Quadro clinico
. Valutazione ABCDE
. Manovre effettuate
Background
. Precedenti clinici
. Terapie domiciliari
. Allergie
Assestment
PARAMETRI VITALI:
FR-SpO2-FC-PA-REFILL-T°-GLICEMIA
Raccomandazioni
. Richieste e raccomandazioni
. Verifica comprensione, condivisione e accettazione
delle informazioni trasmesse
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