francese/français MODULO PER DELEGA FORMULAIRE DE

francese/français
MODULO PER DELEGA
FORMULAIRE DE PROCURATION
Io sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________
Je soussigné/e (prénom et nom)
Documento ________________________N. ____________________________________________
Document d’identité
N.
Rilasciato da ____________________________ in data ___________________________________
Délivré par
le
rec. telefonico fisso _________________________ rec. telefonico mobile ____________________
téléphone fixe
portable
Padre/Madre di (nome e cognome) _________________________________________________
Père/mère de (prénom et nom)
nato il _________________a ________________________________________________________
né/e le
à
DELEGO
DÉLÉGUE
Il/la Sig./ra (nome e cognome) ______________________________________________________
Mr /Mme (prénom et nom)
Documento ________________________N. ____________________________________________
Document d’identité
N.
Rilasciato da ____________________________ in data ___________________________________
Délivré par
le
AD ACCOMPAGNARE MIO FIGLIO/A
Á ACCOMPAGNER MON FILS/MA FILLE
(nome e cognome) _________________________________________________________________
(prénom et nom)
All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010
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AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MILANO
(Struttura/servizio/Ufficio proponente) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Indirizzo) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ – (Città) MILANO (Cap) _ _ _ _ - Tel. _ _ _ _ _ _ _ _ fax _ _ _ _ _ _ _ _
e-mail: [email protected]
Codice fiscale e P.IVA 12319130154 - sito: http://www.asl.milano.it
PER ESEGUIRE LE SEGUENTI VACCINAZIONI
POUR EFFECTUER LES VACCINATIONS SUIVANTES
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e per la quale/i ho espresso il Consenso.
pour lesquelles j’ai donné mon consentement.
La persona delegata è in grado di fornire le notizie sullo stato di salute riguardanti mio
figlio/a.
La personne susdite est à même de fournir les renseignements nécessaires sur l’état de
santé de mon enfant.
Data ____________________
Date
Firma del genitore
Signature du parent
__________________________________________
Nota per i genitori:
Note pour les parents:
In caso di situazioni cliniche particolari, il medico vaccinatore può contattare
telefonicamente il/i genitore/i e/o richiederne la convocazione.
Dans le cas de situations cliniques particulières, le médecin peut contacter par téléphone
les parents et/ou les convoquer.
All. 15 / IOSp PercorsoVacc. Rev 01del 15/07/2010
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