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LE
GUIDE
O
cchio
a quel neo
che cresce!
Fondazione Federico Calabresi
O
cchio
a quel neo
che cresce!
A cura di
Ignazio Stanganelli
Oncologia Dermatologica
Ospedale Niguarda Ca' Granda, Milano
Istituto Tumori Romagna Meldola- Forli’
Con la collaborazione di
Paolo Ascierto
Istituto Nazionale Tumori, Napoli
Caterina Catricalà
IRCCS S. Gallicano, Roma
Vincenzo De Giorgi
Clinica Dermatologica, Firenze
Giuseppe Palmieri
Genetica Oncologica CNR Alghero
Paola Queirolo
Istituto Nazionale Tumori, Genova
Riccardo Rossi
Istituto Oncologico Veneto, Padova
Ruggero Ridolfi
Istituto Tumori Romagna Meldola- Forli’
Stefania Seidenari
Clinica Dermatologica, Modena
Alessandro Testori
Istituto Europeo Oncologia, Milano
Giusto Trevisan
Clinica Dermatologica, Trieste
Supportato dall’Intergruppo Melanoma Italiano (IMI)
COS’E’
IL MELANOMA?
I
l melanoma è un tumore molto aggressivo che deriva dalla trasformazione maligna dei melanociti (cellule che determinano
il colore della pelle).
Il melanoma può insorgere su cute apparentemente sana o dalla modificazione di un
neo preesistente.
La frequenza di tale neoplasia è in netto
aumento in tutto il mondo: negli ultimi 15
anni il numero dei casi di melanoma è praticamente raddoppiato.
Ogni anno nel mondo si registrano circa
100.000 nuovi casi.
In Italia in media si verificano 14 casi
ogni anno su 100.000 abitanti (dati
AIRTUM 2009)
L'età maggiormente a rischio per il melanoma è quella compresa tra i 25 e 50 anni e le
donne sono più colpite rispetto agli uomini.
3
Quali sono
i soggetti a
rischio di
melanoma ?
I
soggetti che hanno una o più delle seguenti
caratteristiche:
✔ modificazione evidente e progressiva di un neo;
✔ comparsa di un nuovo neo in età adulta;
✔ soggetti già trattati per melanoma;
✔ familiarità per melanoma (altri casi di mela
noma in famiglia);
✔ uno o più nevi di diametro superiore a
5 mm e di forma irregolare;
✔ presenza di uno o più nevi congeniti grandi;
✔ elevato numero di nei;
✔ capelli biondo-rossi, occhi chiari, carnagione particolarmente bianca ed estremamente sensibile al sole;
✔ presenza di efelidi
✔ precedenti scottature al sole soprattutto nell'infanzia e nell'adolescenza.
Programmi di prevenzione e diagnosi precoce
hanno dimostrato, soprattutto negli ultimi dieci
anni, che: di Melanoma si può guarire!!!
4
Infatti scoperto in anticipo ed eliminato con
una corretta asportazione chirurgica durante
la fase di sviluppo iniziale, questo tipo di
tumore è del tutto guaribile, perché il rischio
che abbia invaso altri organi bersaglio
(metastasi) è pressoché nullo.
La diagnosi precoce serve innanzitutto a
distinguere il melanoma dai nevi comuni.
La presenza sulla nostra pelle di nevi o nei
è normale: di solito si tratta di innocue macchie di forma rotondeggiante regolare, piane
o rilevate, di colore bruno o nerastro uniforme, dimensioni di pochi millimetri di diametro e crescita lenta e graduale.
I nevi possono essere già presenti alla nascita
(nevi congeniti), ma la maggior parte di essi
(98%) si sviluppa più tardi nel corso dei
primi 30 anni di vita (nevi acquisiti).
Invece è estremamente sospetto il cambiamento sulla superficie di un neo.
5
ABCDE:
La regola per
identificare
le macchie
sospette
P
er riconoscere le modificazioni
sospette di un neo o di una macchia
scura di recente insorgenza si fa riferimento
ad un messaggio educativo sintetizzato dalla
sigla ABCDE:
A sta per Asimmetria : il melanoma è una
macchia irregolare nella quale non è possibile
identificare due metà simili tra loro. La gran
parte dei nei benigni sono invece regolari;
B significa Bordi irregolari e frastagliati a
"carta geografica";
C come Colore a varie tinte: nero, rosso-bruno, rosa che sono distribuiti all'interno della
macchia in modo non uniforme;
6
D come Dimensione superiore a 6 mm;
E come Evoluzione progressiva: raramente il
melanoma resta identico a se stesso in quanto
la lesione tende a crescere e allargarsi rapidamente.
La E può anche significare Eritema che indica
il rossore diffuso, a carattere persistente e continuo, che può manifestarsi intorno ad un neo.
La presenza di 2 o più di questi caratteri può far
sospettare il melanoma e deve indurre un intervento tempestivo dal medico di famiglia e
l'eventuale invio presso il centro di riferimento
specialistico.
Questa sigla tuttavia risulta di scarso aiuto nei
melanomi piani di piccola taglia, ancora simmetrici e nei casi di melanomi nodulari.
In ogni caso di variazione inattesa di un nevo,
o comparsa di un nevo con colore e forma
diversa dagli altri, è sempre buona regola
sottoporre il problema all'attenzione dello specialista.
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Quali sono
i caratteri
clinici del
melanoma?
L
e caratteristiche cliniche di questo
tumore variano in rapporto alla sua fase
di sviluppo; si distinguono pertanto le seguenti
forme: melanoma piano, melanoma piano-cupoliforme, melanoma cupoliforme o nodulare.
Melanoma piano
È la forma più frequente (80% dei casi). Appare
come una macchia, talora piana (melanoma
piano non palpabile), talora lievemente rilevata
(melanoma piano palpabile), di colore variabile
dal bruno scuro al nero irregolarmente distribuito, a contorni frastagliati, di forma irregolare
ed asimmetrica. Può essere piccolo, ma di solito ha dimensioni di 5-6 mm di diametro e
tende ad estendersi orizzontalmente, raggiungendo anche dimensioni di alcuni centimetri di
diametro (fase di crescita orizzontale).
Può insorgere in qualunque parte del corpo
anche sul letto ungueale, ma predilige il dorso
nel maschio e gli arti inferiori nella femmina.
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Melanoma piano-cupoliforme
Più che una forma a sé stante, rappresenta
una fase di progressione del melanoma piano.
Dopo una fase di crescita orizzontale che può
durare mesi o anche anni, il melanoma piano
può cominciare a crescere in altezza (fase di
crescita verticale), assumendo una conformazione nodulare-cupoliforme.
Melanoma cupoliforme
Rappresenta il 15-20% dei casi. Si localizza
soprattutto a capo, collo e dorso.
Appare su cute indenne come una formazione
nodulare a rapida crescita in altezza, di colorito bruno-nerastro, a superficie liscia, a contorni netti e regolari, che talora si ulcera e si ricopre di croste ematiche. Il melanoma nodulare,
anche se raramente, può apparire privo di
pigmento, come un rilievo di colorito roseo
(melanoma amelanico).
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Nuove armi
per la diagnosi
precoce:
La DIAGNOSTICA
STRUMENTaLE
D
urante la visita dermatologica contemporaneamente all'osservazione
diretta, ad occhio nudo, delle macchie scure
pigmentate, si possono effettuare esami strumentali che consentono di identificare meglio
la natura della lesione.
A cosa serve l'esame strumentale delle
lesioni pigmentate?
Gli strumenti aiutano l'occhio a vedere di più,
perché 1) ingrandiscono la lesione e 2) impiegano dispositivi che consentono di evidenziare aspetti morfologici relativi a strutture che
sono situate al di sotto della superficie della
cute.
Posizionando quindi gli strumenti sulla lesione (con o senza realizzare un contatto con
essa, a seconda del sistema impiegato), appaiono all'occhio esperto aspetti morfologici,
sui quali, con maggiore sicurezza rispetto
all'esame obiettivo, si può porre la diagnosi.
I principali aspetti che vengono evidenziati
riguardano la simmetria della lesione (o la sua
10
asimmetria = A), la regolarità dei bordi (B),
i colori (C) e le strutture differenziali (D).
In pratica, si utilizzano per la valutazione delle
immagini microscopiche di superficie parametri
analoghi a quelli usati per la valutazione clinica.
QUALI SONO
GLI STRUMENTI UTILIZZATI?
Il dermatoscopio è uno strumento di piccole
dimensioni, portatile, con una sorgente luminosa costituita da una lampada alogena, localizzata
ad una estremità, dove è situata anche una lente
d'ingrandimento.
Dopo aver applicato una goccia d'olio sulla
lente d'ingrandimento, la si poggia sulla lesione
e si osservano le strutture microscopiche.
Il videomicroscopio è costituito da una sonda,
contenente una telecamera collegata ad un
computer. La sonda viene poggiata direttamente sulla lesione e manipolando il filtro si può
decidere se osservare la lesione solo in superficie o anche sotto.
La telecamera riprende la lesione, la cui immagine è visibile sul monitor a colori del computer.
I vantaggi che derivano dall'uso dello strumento
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consistono nella possibilità di usare ingrandimenti
variabili e di analizzare rapidamente pazienti con
numerose lesioni. Inoltre, il computer è dotato di
un sistema di archiviazione, che consente di registrare le immagini e qualora la lesione non venga
asportata, di seguirne l'evoluzione nel tempo
(mappatura).
Tuttavia per questo tipo di valutazione è opportuno rivolgersi presso centri di riferimento specialistico.
Lo stereomicroscopio è uno strumento costituito da un supporto snodabile montato su un particolare microscopio, dotato di due oculari, che utilizza diversi ingrandimenti e può essere collegato
per mezzo di una telecamera con la possibilità di
avere le stesse funzioni del videomicroscopio.
Una nuova diagnostica tecnica non invasiva è la
microscopia confocale che produce immagini
tessutali in vivo con una risoluzione quasi istologica (biopsia ottica digitale). Tale strumento è attualmente utilizzato solo in pochi centri
.
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QUANDO È INDICATO
L'ESAME STRUMENTALE DEI NEI?
E’ sempre molto utile l’esame clinico integrato
all’esame demoscopico nella valutazione di
tutte le lesioni pigmentate e parzialmente
pigmentate della cute.
CON QUALE CERTEZZA SI PUÒ FARE
DIAGNOSI CON QUESTI STRUMENTI?
Un esaminatore esperto riuscirà ad interpretare
gli aspetti morfologici a volte estremamente
complessi visibili con queste metodiche ed
individuare melanomi in fase iniziale.
Tuttavia bisogna ricordare che la diagnosi certa
può basarsi solo un riscontro istologico.
Pertanto è sempre consigliabile fare asportare
le lesioni che il dermatologo considera dubbie.
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Prevenzione
Primaria:
Evitare
le scottature
solari
C
hi si è scottato frequentemente, soprattutto da bambino, e possiede fattori
predisponenti, ha maggiori possibilità di sviluppare il melanoma.
IL SOLE È VERAMENTE NOCIVO?
Sì e No.
SI', se l'esposizione ai raggi solari avviene in
modo eccessivo ed intermittente e senza
un'adeguata protezione.
NO, se si conoscono i possibili danni del sole e
si evitano con appropriate precauzioni.
QUALI SONO
GLI EFFETTI NOCIVI DEL SOLE?
Sono di due tipi:
1. Effetti immediati osservabili in breve tempo
dopo l'esposizione ai raggi solari come l'arrossamento della pelle accompagnato da prurito o
bruciore.
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2. Effetti ritardati che compaiono dopo lungo
tempo, anche molti anni dall'esposizione, quali:
• fotoinvecchiamento: invecchiamento precoce
che si manifesta con la comparsa di rughe e macchie sulle zone più esposte come il viso, il collo,
la regione più alta del tronco ed il dorso delle
mani;
• fotocarcinogenesi: induzione di tumori sulla
pelle.
COS'È IL FOTOTIPO?
L'insieme di alcune caratteristiche fisiche e la
risposta ai raggi solari
Fototipo 1: capelli biondo-rossi, occhi chiari,
carnagione chiara con efelidi, estremamente sensibile al sole, si scotta sempre, non si abbronza
mai.
Fototipo 2: capelli biondi o castano chiaro,
occhi chiari, carnagione chiara, spesso presenza
di efelidi, sensibile al sole, cioè si scotta con facilità e si abbronza con difficoltà.
Fototipo 3: capelli castani, occhi marroni o chiari, carnagione moderatamente scura, può scottarsi, ma si abbronza.
Fototipo 4: capelli castano scuro o neri, occhi
scuri, carnagione olivastra, si scotta di rado, si
abbronza con facilità.
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Fototipo 5: capelli neri, occhi scuri, carnagione bruno olivastra, si abbronza intensamente.
Fototipo 6: capelli neri, occhi neri, carnagione nera, non si scotta mai, soggetto di razza
negra.
Una volta identificato il proprio fototipo è più
semplice adeguare i propri comportamenti
per una corretta esposizione al sole, godendo
dell'aria aperta e delle vacanze al mare o in
montagna senza correre i rischi.
QUALI SONO, DUNQUE, LE REGOLE PER
UN CORRETTA ESPOSIZIONE AL SOLE?
✔ Evita le esposizione eccessive e le conse-
guenti scottature soprattutto se hai un fototipo 1 o 2.
✔ Esponiti gradualmente per consentire alla tua pelle di sviluppare la naturale abbron-
zatura.
✔ Proteggi soprattutto i bambini, quelli al di sotto dei 6 mesi non devono essere espo-
sti al sole.
✔ Evita di esporti al sole nelle ore centrali della giornata 11-15 ( 12-16 ora legale).
✔ Utilizza indumenti: cappello con visiera, 16
camicia, maglietta ed occhiali.
✔ Approfitta dell'ombra naturale o di ombrel-
loni, tettoie, etc…
✔ Usa creme solari adeguate al tuo fototipo con filtri per i raggi UVA e UVB; in caso di allergia o intolleranza al sole consulta il dermatologo.
✔ Le creme antisolari devono essere applicate
in dosi adeguate e più volte durante l'espo-
sizione.
✔ Alcune sedi sono da proteggere in modo particolare: naso, orecchie, petto, spalle, cuoio capelluto se calvi.
✔ Evita l'abbronzatura artificiale ovvero le lampade UVA, che, invecchiano ancor più precocemente la pelle.
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Le creme
antisolari
ti proteggono
dal rischio del
melanoma ?
U
tilizzare una crema con filtri solari
non deve essere considerato un passaporto per stare al sole raddoppiando o triplicando il tempo di esposizione.
COME ORIENTARSI NELLA SCELTA
DI UNA CREMA ANTISOLARE?
È soprattutto importante valutare i filtri antisolari in essa contenuti, che sono sia fisici
cioè sostanze in grado di riflettere i raggi
solari come uno specchio, sia chimici cioè
capaci di assorbire e bloccare l'energia solare.
CHE COS'È IL FATTORE
DI PROTEZIONE SOLARE O SPF
(SUN PROTECTION FACTOR)?
È il numero che compare sull'etichetta del
prodotto e che corrisponde al grado di protezione che la crema antisolare dovrebbe garan18
tire per la nostra pelle. Indica, teoricamente,
quante volte possiamo prolungare l'esposizione al sole senza scottature.
Per esempio se normalmente ci scottiamo
dopo 20 minuti di esposizione, con un SPF 6
dovremmo scottarci dopo 2 ore
(20 minuti X 6 = 120 minuti).
Secondo la normativa europea i filtri vengono differenziati in fasce di protezione (bassa,
media, alta e molto alta).
Questi prodotti per essere efficaci, devono
essere stabili, idratanti, per prevenire la secchezza cutanea e dermatologicamente testati.
Tuttavia molte condizioni influiscono sulla
capacità di protezione e l'uso di tali creme
non deve comunque indurre ad esposizioni
prolungate e sconsiderate.
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LUOGHI COMUNI:
E' VERO CHE...
A
lcuni luoghi comuni che creano cattiva informazione sugli effetti del sole
sul nostro organismo.
Il sole è importante per evitare
il rachitismo nei bambini?
E’ vero, ma per fissare la vitamina D sono sufficienti pochi minuti al giorno di esposizione.
Al contrario è dimostrato che troppo sole nell'infanzia e nell’adolescenza aumenta il rischio
di sviluppare un melanoma in età adulta.
L’abbronzatura rende più sani?
E’ falso, soprattutto, se non si seguono le
regole di una corretta esposizione. Si rischia,
infatti, di abbassare momentaneamente le proprie difese immunitarie e di creare danni permanenti alle nostre cellule.
Negli ultimi anni il sole è "malato"?
E’ falso, è il nostro comportamento sbagliato
che aumenta il rischio degli effetti indesiderati
del sole.
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Il buco dell’ozono è l’unico
responsabile dei tumori della pelle?
E’ falso. L’assottigliamento dello strato di
ozono, rilevante per l’impatto sul clima e su
vari ecosistemi in alcune aree del nostro pianeta, sembra trascurabile alle nostre latitudini nell’indurre maggior rischio di melanoma.
Il tumore della pelle è una malattia
dell’anziano?
E’ vero che alcuni tipi di tumore come gli
epiteliomi sono più frequenti nell’anziano,
ma il melanoma cutaneo, il più maligno dei
tumori della pelle, può comparire anche nei
giovani adulti e si deve prevenire con comportamenti corretti fin dall’infanzia.
Asportare un neo è pericoloso?
È falso. In presenza di una lesione sospetta è
indispensabile e necessaria una corretta exeresi chirurgica.
21
Trattamento
CHIRURGICO
del melanoma
cutaneo
N
el caso in cui lo specialista ha
evidenziato una lesione sospetta o
maligna viene effettuata la biopsia escissionale.
La biopsia escissionale viene generalmente
eseguita in anestesia locale con un margine
di 2 mm. Essa permette in ogni caso l’asportazione completa della neoformazione e la
corretta esecuzione dell’esame istologico.
In presenza di melanoma di spessore di
Breslow inferiore a 2 mm si esegue un
ampliamento chirurgico a distanza di
1 cm dal margine della cicatrice.
Invece il melanoma con uno spessore di
Breslow superiore a 2 mm necessita di una
più ampia exeresi a distanza di 2 cm dal
margine della cicatrice. In entrambi i casi
l’exeresi deve raggiungere il piano della
fascia muscolare sottostante.
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COS'È IL LINFONODO SENTINELLA?
È il linfonodo che per primo drena dalla
sede del melanoma.
Una tecnica di recente applicazione serve
ad individuarlo tramite una sonda che
durante l'intervento consente di localizzare una sostanza tracciante (albumina colloidale marcata con il tecnezio) preventivamente iniettata nella sede del melanoma, e
che da qui si diffonda selettivamente al linfonodo sentinella.
Questa tecnica va usata solo in casi selezionati di melanoma ed ancor meno quando viene attuata una diagnosi precoce.
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TRATTAMENTO
MEDICO DEL
MELANOMA
CUTANEO
TERAPIA MEDICA
Per terapia medica dei tumori si intende
un trattamento eseguito con farmaci, che
hanno il compito di uccidere le cellule
tumorali (chemioterapia) o di stimolare le
difese immunitarie specifiche (immunoterapia). Nei confronti del melanoma i chemioterapici che si sono dimostrati efficaci sono:
la Dacarbazina; la Temozolomide, somministrato per via orale, e la Fotemustina.
Vi sono inoltre farmaci che possono essere
associati a questi in schemi di combinazione
(Cisplatino, Carboplatino, Vinblastina,
Tassolo). Non ancora in uso terapeutico,
ma in avanzato stato di sperimentazione,
sono alcuni farmaci “target” , che agiscono
avendo per bersaglio singole molecole proprie del DNA tumorale (oncogeni) e che
appaiono molto promettenti.
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TERAPIE IMMUNOLOGICHE
Da diversi anni sono in uso terapeutico
alcune citochine che hanno il compito di
"aiutare" le difese immunitarie dell'organismo (alfa- Interferone, Interleuchina-2).
Esse possono essere usate singolarmente o
in associazione alle chemioterapie.
Attualmente (2010-11) sta per entrare in
uso clinico, dopo ampia sperimentazione,
un anticorpo monoclonale (anti-CTLA-4),
che ha il compito di “liberare” le difese
immunitarie nei confronti dei tumori e che
ha già dimostrato notevole efficacia contro
il melanoma.
TERAPIE VACCINICHE
Negli anni ’90 sono state sperimentate terapie “adottive”, che prevedevano un prelievo dal paziente di linfociti specifici (in
grado cioè di riconoscere il tumore), una
loro attivazione e moltiplicazione in vitro,
ed infine una reinfusione terapeutica al
paziente stesso. Recentemente, però,
l’obiettivo principale è quello di far conoscere direttamente al sistema immunitario
quali sono gli elementi da combattere e di
fare in modo che l'attacco si scateni violentemente in maniera specifica (Terapia
Vaccinica).
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Numerose tecniche si stanno sperimentando,
con l’uso di singole proteine che possano far
riconoscere il tumore o con terapie “cellulari”
che sfruttano l’attività delle cellule preposte al
controllo del sistema immunitario (cellule
dendritiche). Nonostante vi siano ancora
numerose variabili tecnologiche e conoscitive
da mettere a punto, a tutt’oggi si può affermare che nei pazienti che mostrano capacità di
risposta immunitaria specifica si può ottenere
un controllo duraturo della malattia.
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APPUNTI
Opuscoli pubblicati
Combattere il dolore per combattere senza il dolore
E. Arcuri
Consigli alimentari durante il trattamento oncologico
M. Antimi, A. M. Vanni
Radioterapia. Guida pratica per il paziente
U. De Paula
Quello che è importante sapere sul carcinoma del
colon-retto
G. Mustacchi, R. Ceccherini
Ipertrofia prostatica benigna: guida per il paziente
M. Lamartina, M. Rizzo, G. B. Ingargiola,
M. Pavone Macaluso
Trapianto di midollo osseo o di cellule staminali
periferiche
M. Vignetti, A. P. Iori
La dieta nel paziente con insufficienza renale cronica
B. Cianciaruso, A. Capuano, A. Nastasi
Chemioterapia... se la conosci, non la temi
T. Gamucci, S. De Marco
Sopravvivere al cancro infantile. Tutto è bene quel
che finisce bene
J. E. W. M. Van Dongen - Melman
Mieloma Multiplo
A. Nozza, A. Santoro
Neoplasie del colon-retto. Una terapia per ogni paziente
G. Beretta, R. Labianca, A. Sobrero
Occhio... alla bocca
F. Cianfriglia, A. Lattanzi
Occhio a quel neo che cresce!
I. Stanganelli
Tumori e AIDS: prevenzione e terapia
G.D. Vultaggio, U. Tirelli
La terapia ormonale nel carcinoma mammario
Giovanna Masci, Armando Santoro
Il tumore del pancreas
Roberto Labianca, Giordano D. Beretta, Alberto Zaniboni,
Luigina Rota
I tumori dei giovani adulti - La mammella
Eugenio Cammilluzzi, Antonio Maria Alberti et al.
Perché devo smettere di fumare
Massimo Pasquini, Cora N. Sternberg
Perché proprio a me? - Come affrontare il disagio
emotivo quando si ha un tumore
Barbara Barcaccia, Teresa Gamucci
Nausea e vomito da chemioterapia: cosa fare?
Sonia Fatigoni, Mara Picciafuoco, Fausto Roila
Un aiuto al paziente con reazioni cutanee in corso
di terapia con Cetuximab
Olga Martelli, Andrea Mancuso, Samantha Marenda,
Roberto Labianca
Un gioco da ragazze - Prevenire il carcinoma della
cervice uterina con il vaccino Anti Papilloma Virus (HPV)
Rosa Giuliani, Leonardo Emberti Gialloreti,
Cora N. Sternberg
Insieme, contro il tumore del polmone
Alain Gelibter, Anna Ceribelli
L’ascite neoplastica: come, quando e perché
Giovanni Scambia, Domenica Lorusso,
Maria Claudia Masi, Antonella Pietragalla
E’ possibile stampare le Guide in formato pdf
dal sito http:///www.accmed.org/ffc
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