Mod.tt2119
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OPERAZIONE TT2119 TARGA [DD-C 0 AI Dipartimento per i Trasporti, la Navigazione ed i Sistemi Informativi e Statistici Ufficio Provinciale Motorizzazione di TIMBRO O CODICE IMPRESA 01 CONSULENZo, . 'Cb Il sottoscritto Chiede:'[h e, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000: (1) di essere . DATI ANAGRAFICI COGNOME NOME I O DENOMINAZIONE DEL PROPRIETARiO OPPURE SEGUE OENO~IINAZIONE 6[ 7(:n I I I 91 DATA Di NASCITA 81 RESIDENTE 12! STATO EST [ ! Il'TTI NASC I PRO" COMUNE 111~ CODICE [OENOM. DI NASCITA 13DJ:i NEL COMUNE 01 VIA PROVo DI REStO. I Ì'I. ALTRI CAUSALE AGGIORNA!'v\. 16DJ PAOP. '5ì[l I , I "I ~ FASBRICA DATI uso E TIFO DEL 19FC~~S~SI~F~IC=AZ~I~ON~E~ ,, ,""T A""RG"'A OiPR""EC";;EmOE'<CNT"'E -'---'--'--'---'--'---'--'---'--'-----'--'-- n NUMERO D n é!J D TARA (Kg) I r (m) I 1 Ò 'TERASSE I (mi l'V E TIFO· iOSTITOTALII 1/ r'Fi" I INTERASSE {ml I I FABBRICA ~T=' I POSTI ì'ASSA CCMPL. (Kg) JI INTERASSE 2"ICODICE VEICOLC <--1-,----,---, COD. LlJ 220 27. LJ COD. ,, ,, rOR'«T' rUNGHT"m; (mi DENOiIJUNAZIONE raTo N. PATENT.E POST I [ L...'::::::================= N, AL PONTE ,"ASSA RfiLLA imm) RI.,. (K'=g;-I ~---'--~AVANZ. POTENZ!ALE (X,I i l INTEGRATIVO I J ASSI D I [ VISITA E PRO'JA AU ~ I I OFiIZ. O N. i i DA:A 1 IREG lRffil UI Igc.=J rRIP.ll D DATA 0l GANCIO - I LJCENZA E SERVILI DATA RIL~SCIC I Q3 [ l" DI ,RAINO,. IDI. COSE - NOLEGGI I ,CAT. SENZIN"I~IETANO ALIMENTAZIONE '-' BENZINA/GPL [ E OPERATRICI 33[]' i : AZIENDA ! .... TIPO ZJENOA SEGUE Ot:NOI\JIlf\/A..ZIONEAZIENDA COMUNE SEDE DELL'AZIENDA 3siSOIi. :,01RESi : I NW/1EFiQ VIA 36r==,:.::::..--,--,-----,------,----------- FIRMA DEL FUNZIONARIO CHE HA CONTROLUITO UI DOCUMENTAZIONE COPiA UFFiCIO . I DICHIARAZIOI\JE 01 TITOLMìlTÀ f'·UIVIE=tO /"'1' .. DATA IL DICHiARANTE (iirmer:2 ; fogii 1 ALI~IENTAZIONE U PUBBLICI - LICENZA. NOLEGGIO MACCHINE AGRICOLE ATTN! I A TRASPORTO COSE O AUTOAITA CCNCi:OENTE IL TITOLO IVIACCHINF' AGRICOLE DENOMJr·IAZlONE i I ReVISIONE [ I I ,qASPORTO E5EÌ'l' E - N: (mi ",ATOFERATI'JA 4 ,...,IARCA OP. OELL:l, PREC. I INTEMASSE DI 0),1. I COG. 23aDJ SI ATO EST. 2Sn I uso [ 23DJ I I _L._"'! __ -' N.A2. I i ! ""'o 20[ -r-""--' , , ! T. 18 N. OI\;IOLO"'G"'A~~I"'O"'N"'E-------------------;C"'A""T/;c''''IA--'''CO ~--, N. 01 TELAIO 21 VEICOLO (SE .. T .. SPECIFICARE) 17~ 31 i ~--'---'-~---'------'-~----:---;---7---'----'---' I NUMERO. j DEL VEICOLO I SOC. ENTI ECC, .= .:!-)