Modulo di Adesione

Collocatore
Convenzione
8510
2207
Polizza collettiva n.
Numero Adesione
400976
MODULO DI ADESIONE ALL’ASSICURAZIONE COLLETTIVA (CONVENZIONE)
“PROTEZIONE PER LA CESSIONE DEL QUINTO PENSIONATI”
“TEMPORANEA IN CASO DI MORTE” ABBINATA A PRESTITI PERSONALI RIMBORSABILI MEDIANTE CESSIONE “PROSOLVENDO” DI QUOTE MENSILI DI PENSIONE
ASSICURATO:
Nome e Cognome: ...........................................................
Codice Fiscale: ………………………………………………………………...
Sesso: ..............................................................................
Età assicurativa: .................................................................... …………...
Comune di nascita: ..........................................................
Data di Nascita: ………………………………………………………………..
Indirizzo:...........................................................................
Provincia: .............................................................................. ……………
CAP: ................................................................................
Comune: ................................................................................ ……………
Professione: Pensionato/a………………………………….
Recapito: ……………………………………………………………………….
Numero cell.: …………………………………………………
Indirizzo e-mail: ...................................................................... ……………
Numero documento: ………………………………………… Tipo documento: ………………………………………………………………..
Ente rilascio: ………………………………………………….
Luogo di rilascio:………………………………………………………………..
Data di rilascio: ……………………………………………….
Data di scadenza:………………………………………………………………
BENEFICIARI:
In Caso di Morte: ……………………………………………..
CARATTERISTICHE CONTRATTUALI
Contratto di finanziamento numero: ………………………..
Data Decorrenza:……………………………………………. Data Scadenza: ……………………..
Durata (mesi): ……………………
Numero rate: ………………………………………………...
Importo rata mensile: ………………………………………………………....
Montante: …………………………………………………….
Premio unico per la garanzia Vita: ………………………………………….
Tasso Annuo Nominale (T.A.N) applicato al Contratto di Finanziamento al momento della stipula: …………………………………….
I costi di acquisizione, gestione ed incasso vengono trattenuti dalla Compagnia, che li detrae dall’importo del premio unico
corrisposto.
Ogni onere sostenuto per la visita medica ed eventuali ulteriori accertamenti medici rimarrà esclusivamente a carico dell’Assicurato.
In caso di estinzione anticipata o di trasferimento del finanziamento, la Compagnia trattiene dall’importo del premio da rimborsare
all’Assicurato 50,00 Euro a titolo di spese per il rimborso.
Nella tabella di seguito riportata è data evidenza, in valore assoluto, dei costi effettivamente sostenuti dall’Assicurato e della quota
parte degli stessi percepita dagli Intermediari con riferimento a ciascuna tipologia di costo.
Tipo costo
Ammontare costo
Costi gravanti sul premio
Spese per il rimborso del premio
50,00 Euro
Euro
Provvigioni percepite dagli
Intermediari (quota parte dei costi)
Euro
0,00 Euro
L’ASSICURATO, avendo chiesto un prestito personale al Contraente da estinguersi mediante cessione di quote mensili di
pensione ai sensi del D.P.R. del 5 gennaio 1950 n. 180 e successive integrazioni e modifiche,
1.
2.
3.
DICHIARA:
Di prestare il proprio consenso, ai fini di quanto previsto dall’Art. 1919 del Cod. Civ., all’assicurazione sulla propria vita
denominata “Protezione per la cessione del quinto pensionati”, a seguito della convenzione (polizza collettiva) n° 400976,
stipulata tra Società Cattolica di Assicurazione – Società Cooperativa con sede in Lungadige Cangrande, 16 – 37126 Verona,
Italia e Finsab.
Di autorizzare l’Intermediario a trattenere dall’importo erogato l’importo del premio unico da versarsi alla Compagnia,
contestualmente all’erogazione del Contratto di Finanziamento collegato all’adesione all’Assicurazione Collettiva.
Di aver preso atto che la copertura assicurativa relativa a ciascun singolo Assicurato produce i propri effetti, a seguito della
sottoscrizione da parte dell’Assicurato stesso del presente Modulo di Adesione, nel giorno di erogazione del Finanziamento
concesso a ciascun Assicurato, sempre che sia stato pagato il premio. Qualora il premio unico non venga versato, la copertura
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assicurativa avrà effetto dalle ore 24:00 del giorno di pagamento. Qualora nel Modulo di Adesione sia prevista una data di
decorrenza successiva, l’assicurazione non può entrare in vigore prima delle ore 24:00 del giorno di decorrenza.
Di aver ricevuto l’informativa relativa al trattamento dei dati personali e di autorizzare il Contraente, ai sensi del D. Lgs.
196/2003 “Codice in Materia di Protezione dei Dati”, a trasmettere a Società Cattolica di Assicurazione – Società Cooperativa e
ad altri soggetti (quali società a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, e/o riassicuratori) le
informazioni necessarie per l’esecuzione del contratto di assicurazione di cui alla Polizza.
•
AI FINI DELLA SUSSISTENZA DEI REQUISITI DI ASSICURABILITÀ’ DICHIARA:
di avere un’età assicurativa compresa tra i 50 anni ed i 81 anni, fermo restando che l’età assicurativa alla scadenza della
copertura assicurativa non può essere superiore ad anni 82.
•
L’ASSICURATO DICHIARA ALTRESÌ’:
di aver ricevuto dall’Intermediario attraverso il quale ha aderito alla presente polizza collettiva la documentazione
precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni. Accetta integralmente il contenuto della stessa ove non in
contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la
piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della vigente normativa antiriciclaggio.
Luogo e data: ____________________________________
Firma dell’Assicurato: ____________________________
L’Assicurato dichiara, ai sensi degli Artt. 1341 e 1342 del cod. civ., di approvare specificatamente le seguenti disposizioni riportate
nelle Condizioni di Assicurazione: Art. 1 – Oggetto e limiti di indennizzo.
Luogo e data: ____________________________________
Firma dell’Assicurato: ____________________________
DICHIARAZIONE SULLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURATO
AVVERTENZE SULLA DICHIARAZIONE DI STATO DI SALUTE
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la
conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione della dichiarazione
sullo stato di salute, l'Assicurato deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate. In ogni caso l’Assicurato può
chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute (ogni eventuale onere rimarrà
esclusivamente a carico dell'Assicurato).
Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità:
− di non essere stato ricoverato in ospedale o in casa di cura negli ultimi cinque anni (salvo in caso di appendicectomia, ernia
inguinale, adenotonsillectomia, emorroidectomia, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori, meniscectomia,
chirurgia estetica, parto);
− di non essere in attesa di ricovero e di non aver in previsione di sottoporsi ad esami clinici o di consultare un medico specialista
nel prossimo futuro;
− di non soffrire e di non aver sofferto di tumori, ipertensione cronica, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto
miocardio, epatite, cirrosi epatica, diabete, malattie renali o genitourinari croniche, malattie croniche dell’apparato respiratorio,
malattie neurologiche, malattie croniche dell’apparato muscoloscheletrico, infezione da HIV;
− di non percepire pensione o assegno di invalidità per infortunio o malattia o di non aver presentato domanda per ottenerla;
− di prosciogliere dal segreto professionale e legale tutti i medici che possono averlo curato e/o visitato nonché le altre persone,
ospedali, case di cura ed istituti in genere ai quali la Compagnia ritenesse in ogni tempo di rivolgersi per informazioni.
Luogo e data: ____________________________________
Età assicurativa dell’Assicurando
Firma dell’Assicurato: ____________________________
NORME SUGLI ACCERTAMENTI SANITARI
Montante finanziato all’Assicurato
(Importo rata mensile x Numero rate)
Non superiore a 55.000,00 Euro
Fino a 81 anni
Superiore a 55.000,00 Euro e fino a
80.000,00 Euro
Accertamenti Sanitari
Dichiarazione sullo Stato di Salute
dell’Assicurato
Dichiarazione sullo Stato di Salute
dell’Assicurato
+
Rapporto di visita medica
+
Analisi completa delle urine
Cognome e nome dell’Intermediario (in stampatello):
________________________________________________
Firma leggibile dell’Intermediario:
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